Profil Indikator Mutu Kunci Tahun 2018

(1)

1.

1. Instalasi Rawat InapInstalasi Rawat Inap

Kepatuhan skrining nyeri pasien Rawat Inap Kepatuhan skrining nyeri pasien Rawat Inap Judul

Judul Kepatuhan skrining nyeri pasien Rawat InapKepatuhan skrining nyeri pasien Rawat Inap saat asesmensaat asesmen awal keperawatan

awal keperawatan Dimensi mutu

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatanKesinambungan pelayanan dan keselamatan Tujuan

Tujuan Semua pasien Rawat Inap dilakukan skrining nyeri saat asesmenSemua pasien Rawat Inap dilakukan skrining nyeri saat asesmen awal keperawatan awal keperawatan Definisi Definisi operasional operasional

Untuk melakukan asesmen nyeri pada pasien Rawat Inap maka Untuk melakukan asesmen nyeri pada pasien Rawat Inap maka semua pasien Rawat Inap yang baru dilakukan skrining nyeri semua pasien Rawat Inap yang baru dilakukan skrining nyeri saat asesmen awal keperawatan sebagai acuan dilakukan saat asesmen awal keperawatan sebagai acuan dilakukan asesmen nyeri lanjutan.

asesmen nyeri lanjutan. Frekuensi Frekuensi pengumpulan data pengumpulan data 1 bulan 1 bulan Periode analisis

Periode analisis 3 bulan3 bulan Numerator

Numerator Jumlah pasien yang dilakukan skrining nyeri saat asesmen awalJumlah pasien yang dilakukan skrining nyeri saat asesmen awal keperawatan

keperawatan Denominator

Denominator Jumlah semua pasien Rawat Inap baruJumlah semua pasien Rawat Inap baru Sumber data

Sumber data Data Rekam MedisData Rekam Medis Standar

Standar 100%100% Penanggung jawab

(2)

2. Instalasi Laboratorium

Kepatuhan Penulisan Diagnosa pada Form Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Judul Kepatuhan Penulisan Diagnosa pada Form Permintaan

Pemeriksaan Laboratorium

Dimensi mutu Efektifitas, efisien, kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien

Tujuan Semua permintaan pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi Definisi

operasional

Permintaan Pemeriksaan Laboratorium harus sesuai dengan indikasi penyakit pasien, sehingga perlu dilengkapi dengan penulisan diagnosa pasien pada Form Permintaan Pemeriksaan Laboratorium, baik pasien IGD, Rawat Inap, maupun Rawat Jalan.

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah form permintaan pemeriksaan laboratorium yang dilengkapi diagnosa pasien

Denominator Jumlah semua form permintaan pemeriksaan laboratorium pada bulan disurvey

Sumber data Form Permintaan Pemeriksaan Laboratorium

Standar 100%

(3)

3. Instalasi Bedah ... Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

(4)

4. Darah

Kepatuhan monitoring pemberian darah pada pasien yang dilakukan Transfusi

Judul Kepatuhan monitoring pemberian darah pada pasien yang dilakukan Transfusi

Dimensi mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Tergambarnya jumlah kolf transfusi yang ditransfusikan pada pasien dan termonitoring

Definisi operasional

Dalam proses pemberian transfusi darah perlu dilakukan monitoring untuk mengantisipasi terjadi reaksi yang mungkin timbul pada saat pemberian transfusi

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan

Numerator Jumlah kolf transfusi yang dilakukan monitoring pada saat pemberian transfusi darah

Denominator Jumlah kolf transfusi yang ditransfusikan pada pasien dalam bulan tersebut

Sumber data Data Rekam Medis

Standar 100%

(5)

5. Instalasi Gizi

Pencatatan Asuhan Gizi Pasien Risiko Nutrisi dalam Rekam Medik

Judul Pencatatan Asuhan Gizi Pasien Risiko Nutrisi dalam Rekam Medik

Dimensi mutu Keamanan, ketepatan asuhan gizi, efisiensi

Tujuan Tergambarnya pelayanan asuhan gizi pasien berisiko nutrisi Definisi

operasional

Prosentase antara pasien berisiko nutrisi yang mendapat asuhan gizi dan tercatat dalam Rekam Medik dibandingkan dengan semua pasien yang berisiko nutrisi

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan

Numerator Jumlah pasien berisiko nutrisi yang mendapat asuhan gizi dan tercatat dalam Rekam Medik

Denominator Jumlah semua pasien berisiko nutrisi yang mendapat asuhan gizi Sumber data Survey

Standar 100%

(6)

6. Instalasi RT & IPSRS

Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat

Judul Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat

Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat

Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode pemeliharaan/ service untuk tiap-tiap alat sesuai

ketentuan yang berlaku. Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan

Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan

Sumber data Register pemeliharaan alat

Standar 100%

(7)

7. Petugas Keamanan/ Securi ty

Petugas Keamanan melakukan pengawasan keliling RS

Judul Petugas Keamanan melakukan pengawasan keliling RS Dimensi mutu Keamanan, kesinambungan pelayanan kesehatan

Tujuan Terciptanya rasa aman bagi pasien dan keluarganya serta pengunjung dan petugas rumah sakit

Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling RS adalah kegiatan mengelilingi fasilitas RS setiap jam dalam rangka kewaspadaan terhadap kondisi keamanan rumah sakit

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan

Numerator Jumlah hari yang dilakukan pengawasan keliling sesuai kriteria definisi operasional dalam 1 bulan

Denominator Jumlah hari dalam 1 bulan Sumber data Laporan petugas keamanan

Standar 100%

(8)

8. Instalasi Rekam Medis

Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Judul Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan serta melengkapi fungsi dan manfaat Dokumen Rkam Medis dalam aspek hukum

Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan

medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut Frekuensi

pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan

Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber data Survey

Standar 100%

(9)

9. Instalasi Keuangan ... Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

(10)

10. Instalasi Sterilisasi & Laundry

Ketepatan jumlah pengembalian linen ke Rawat Inap

Judul Ketepatan jumlah pengembalian linen ke Rawat Inap Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi

Tujuan Tergambarnya jumlah pengembalian linen ke Rawat Inap sesuai dengan standar stok yang ditetapkan sehingga pelayanan kebutuhan linen ke Rawat Inap berjalan lancar tidak terjadi kekurangan

Pelayanan linen adalah penyediaan linen bersih dan kering di Rawat Inap sesuai dengan standar stok yang ditetapkan, sesuai dalam Pedoman Pelayanan Linen RS yaitu 3 ½ par.

Frekuensi

Numerator Jumlah linen yang didistribusikan ke Rawat Inap Denominator Jumlah semua linen yang diterima dari Rawat Inap Sumber data Daftar checklist

Standar 100%

(11)

11. Fisioterapi ... Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

(12)

12. Humas dan Pemasaran

Kepuasan Pelanggan Pasien Rawat Jalan

Judul Kepuasan Pelanggan Pasien Rawat Jalan Dimensi mutu Kenyamanan pasien dan mutu pelayanan

Tujuan Tergambarnya pasien yang merasa puas dengan pelayanan di Rawat Jalan RS Banyumanik Semarang

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan di Rawat Jalan khususnya Poli Anak, Obsgyn, Syaraf, Penyakit Dalam, Mata, Kulit & Kelamin, dan Gigi yang disurvey

Frekuensi

Numerator Jumlah pasien Rawat Jalan yang menyatakan puas dari pasien yang disurvey

Denominator Jumlah kumulatif pasien Rawat Jalan yang disurvey Sumber data Survey

Standar ≥ 80%

Penanggung jawab Ka. Seksi Humas dan Pemasaran

Kepuasan Pelanggan Pasien IGD

Judul Kepuasan Pelanggan Pasien IGD

Dimensi mutu Kenyamanan pasien dan mutu pelayanan

Tujuan Tergambarnya pasien yang merasa puas dengan pelayanan di IGD RS Banyumanik Semarang

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan di IGD yang disurvey

Frekuensi

Numerator Jumlah pasien IGD yang menyatakan puas dari pasien yang disurvey

Denominator Jumlah kumulatif pasien IGD yang disurvey Sumber data Survey

Standar ≥ 80%

(13)

13. Instalasi Radiologi

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Definisi

operasional

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi

Frekuensi

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan.

Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut. Sumber data Register Radiologi

Standar ≤ 3 jam

(14)

14. Tim HIV

Kepatuhan pemeriksaan HIV kepada pasien hamil

Judul Kepatuhan pemeriksaan HIV kepada pasien hamil Dimensi mutu Keselamatan pasien

Tujuan Terlaksananya program Pemerintah dalam mendeteksi dini pasien dengan diagnosa HIV

Setiap pasien ibu hamil dalam periode kehamilannya diperiksa HIV 1 (satu) kali

Frekuensi

Numerator Jumlah pasien hamil yang diperiksa HIV Denominator Jumlah semua pasien hamil

Standar 100%

(15)

15. Tim TB DOTS

Kepatuhan pemeriksaan HIV kepada pasien TB

Judul Kepatuhan pemeriksaan HIV kepada pasien TB Dimensi mutu Keselamatan pasien

Tujuan Terlaksananya program Pemerintah dalam mendeteksi dini pasien dengan diagnosa HIV

Setiap pasien terdiagnosa TB diperiksa HIV 1 (satu) kali

Frekuensi

Numerator Jumlah pasien terdiagnosa TB yang diperiksa HIV Denominator Jumlah semua pasien terdiagnosa TB

Standar 100%

(16)

16. Instalasi Farmasi

Kepatuhan Telaah Resep

Judul Kepatuhan Telaah Resep

Dimensi mutu Kesinambungan Pelayanan, Keamanan

Tujuan Tergambarnya kepatuhan apoteker dalam penelaahan resep untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat.

Kepatuhan telaah resep adalah kepatuhan apoteker dalam mengkaji setiap resep meliputi kejelasan tulisan resep, tepat nama pasien, tepat nama obat, tepat dosis, tepat waktu & frekuensi pemberian, tepat cara pemberian, ada tidaknya polifarmasi, ada tidaknya duplikasi, dan interaksi obat yang

mungkin terjadi. Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan

Numerator Jumlah kumulatif resep obat yang telah dilakukan telaah.

Denominator Jumlah kumulatif resep yang masuk ke instalasi farmasi setiap hari.

Sumber data Pendataan

Standar 100 %

(17)

17. Instalasi Gawat Darurat

Kepatuhan Pengisian Catatan Medis Gawat Darurat pad a pasien Gawat Darurat

Judul Kepatuhan Pengisian Catatan Medis Gawat Darurat pada pasien Gawat Darurat

Dimensi mutu Efektifitas dan Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya jumlah pasien Gawat Darurat terdokumentasi dalam Catatan Medis Gawat Darurat

Seluruh pasien Gawat Darurat terdokumentasi dalam Catatan Medis Gawat Darurat

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan

Numerator Jumlah pasien Gawat Darurat terdokumentasi dalam Catatan Medis Gawat Darurat

Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat Sumber data Data Catatan Medis Gawat Darurat

Standar 100%

(18)

18. Tim PPI ... Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

(19)

19. Tim SKP

SKP 1 : Ketepatan identifikasi pasien IGD dengan menggunakan sticker identitas pasien dalam resep obat pasien

Judul Ketepatan identifikasi pasien IGD dengan menggunakan sticker identitas pasien dalam resep obat pasien

Dimensi mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya resep pasien IGD dengan identifikasi menggunakan sticker identitas pasien

Salah satu identifikasi pasien untuk keselamatan pasien di IGD adalah dengan menggunakan sticker identitas pasien pada resep obat pasien.

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan

Numerator Jumlah resep pasien IGD yang menggunakan sticker identitas pasien sebagai identifikasi yang disurvey dalam 1 bulan

Denominator Jumlah resep pasien IGD yang disurvey dalam 1 bulan Sumber data Data Rekam Medis

Standar 100%

Penanggung jawab Ka. Tim SKP

SKP 5 : Tidak adanya kejadian pasien jatuh Rawat Inap

Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh Rawat Inap Dimensi mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien terutama untuk pasien jatuh

Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb.

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan

Numerator Jumlah pasien yang tidak jatuh dalam bulan tersebut Denominator Jumlah pasein Rawat Inap dalam bulan tersebut Sumber data Data Rekam Medis

Standar 100%