PENETAPAN REVISI INDIKATOR MUTU PELAYANAN
RS SEHAT SEJAHTERA
LATAR BELAKANG
Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah rumah sakit. Langkah awal dalam melakukan proses manajemen mutu adalah penetapan indikator mutu. Indikator mutu kemudian akan dimonitoring secara berkala dan menjadi parameter dalam mengukur dan menilai suatu pelayanan yang diberikan.
Untuk itulah maka RS Sehat Sejahtera (RSSS) menetapkan Indikator Mutu
PENGERTIAN
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut.
TUJUAN
1. Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di RSSS. 2. Untuk meningkatkan mutu pelayanan (quality improvement) di RSSS
TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR
Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer melakukan analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit.
Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari pelayanan-pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator dengan menggunakan diagram berikut:
T I D A K D I P I L I H Apakah indikator
sejalan dengan visi dan misi rumah sakit?
Apakah indikator telah divalidasi atau dipakai di Indonesia ?
Apakah indikator ini aplikasi dari prinsip-prinsip mutu? Apakah ada bukti adanya gap dalam pelaksanaan? Atau Apakah hal tsb penting? Contohnya: Berkontribusi kepada morbidity dan mortality? Berhubungan dengan utilisasi yang tinggi? Membutuhka n biaya tinggi? Apakah indikator bisa dikendali kan oleh petugas rumah sakit? Apaka h indikat or akan bisa diukur denga n upaya yang cukup ?
D
I
P
I
L
I
H
ALGORITMA PEMILIHAN INDIKATOR
MUTU
Ya Ya Ya Ya Ya Tida k Tida k Tida k Tida k Tida k Tida kDalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses, diantaranya : 1. Duduk bersama diantara para pimpinan
2. Rekomendasi dari tim konsultan JCI 3. Keputusan dari Direktur
Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara bersama-sama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode analisa, rentang nilai yang diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit / departemen / direktorat terkait.
Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari : 1. Data dari RSSS seiring berjalannya waktu.
2. Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan. 3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai. 4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama.
RUANG LINGKUP
Untuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan RSSS menetapkan dua puluh satu (21) aspek pelayanan maupun proses klinis dan manajerial yang harus memiliki indikator mutu, sebagai berikut :
1. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pengkajian pasien 2. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pelayanan laboratorium
3. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pelayanan radiologi dan diagnostik imaging 4. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek prosedur pembedahan
5. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penggunaan antibiotika dan obat-obatan lain 6. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pemantauan atas kesalahan-kesalahan pengobatan
dan kejadian nyaris celaka (KNC).
7. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek anestesi dan sedasi
8. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penggunaan darah dan produk-produk darah 9. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik
pasien
10. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pengendalian infeksi, pengawasan, dan pelaporan 11. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penelitian klinis
12. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pengadaan obat-obatan dan bahan habis pakai yang penting bagi pasien serta cadangan-cadangan yang dibutuhkan
13. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pelaporan kegiatan-kegiatan demi kepentingan hukum dan peraturan
14. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen risiko
15. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen penggunaan peralatan-peralatan 16. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
pasien
17. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek harapan dan kepuasan karyawan 18. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek demografi pasien dan diagnosis klinis 19. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen keuangan
20. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pencegahan dan pengendalian kejadian-kejadian yang mengancam keselamatan pasien, keluarga pasien dan karyawan, termasuk International Patient Safety Goals.
KEBIJAKAN
Untuk pelaksanaan monitoring mutu di setiap unit pelayanan, akan dibentuk tim Safety, Quality dan Infection Control
Pelaksanaan analisa hasil monitoring indikator mutu, rekomendasi perbaikan dan pengawasan pelaksanaan hasil perbaikan dikoordinasikan oleh Departemen Resiko, Mutu & Keselamatan serta Satuan Pengawas Internal RS Sehat Sejahtera
URAIAN INDIKATOR MUTU
Pengkajian Nyeri (QPS 3.1)
Judul Pengkajian Nyeri Pasien Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Definisi
Operasional • Pengkajian nyeri adalah pengkajian untuk menilai nyari yang dialami oleh pasien
• Dalam monitoring ini yang dilihat adalah pengkajian nyeri pada saat masuk ke ruang perawatan (Pengkajian Awal Keperawatan), UGD (Formulir Medik UGD) dan rawat jalan (Formulir Catatan Poliklinik)
• Jumlah Sample : 85 Frekuensi
Pengumpulan Data
Tiap bulan Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang diamati yang mendapatkan pengkajian nyeri dalam periode satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diamati dalam bulan yang sama Sumber Data Rekam Medik
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Keperawatan
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (QPS 3.2)
Judul Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium DefinisiOperasional • Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rawat jalan non cito untuk darah rutin (Routine Blood Count) dan kimia darah.
• Yang dimaksud pasien rawat jalan adalah pasien dari unit rawat jalan (OPD), rujukan dari dokter luar RSSS, dan pasien atas permintaan sendiri (APS)
• Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample darah sampai dengan hasil pemeriksaan tersedia dan terekspertise
• Jumlah sample : 300 Frekuensi
Pengumpulan Data
Tiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium pasien rawat jalan yang diamati dalam periode satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat jalan dengan pemeriksaan laboratorium yang diamati dalam bulan yang sama
Sumber Data Formulir Pemeriksaan Laboratorium dan Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium Standar ≤140 menit Penanggung jawab Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Laboratorium
Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen (QPS 3.3)
Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensiTujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi Definisi
Operasional • Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca diakibatkan oleh kesalahan posisi • Kesalahan posisi adalah kesalahan yang diakibatkan kurang sempurnanya posisi obyek ketika difoto dan atau salah obyek yang akan difoto
Frekuensi Pengumpulan Data
Tiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca karena salah posisi dalam periode satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam bulan yang sama Sumber Data Formulir Rekapitulasi Kegagalan Pelayanan Rontgen
Standar ≤ 2 %
Penanggung jawab Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Radiologi
Analisa Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, SPI, Unit Radiologi
Angka Kejadian ILO (Infeksi Luka Operasi) (QPS. 3.4)
Judul Angka Kejadian Infeksi Luka OperasiDimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit Definisi
Operasional • Infeksi Luka Operasi (ILO) yang dimaksud adalah infeksi yang terjadi pada daerah insisi dalam waktu 30 hari pasca operasi bersih dan hanya meliputi kulit, sub kutan, atau jaringan lain di atas fascia.
• Yang termasuk operasi bersih :
− Operasi dilakukan pada daerah/ kulit yang pada kondisi pra bedah tidak terdapat peradangan
− Tidak membuka traktus respiratorius, traktus gastrointestinal, orofaring, traktus urinarius atau traktus biller
− Operasi berencana dengan penutupan kulit primer, dengan atau tanpa pemakaian drain tertutup
• Dinyatakan ILO bila terdapat paling sedikit 1 keadaan berikut : − Keluar cairan purulen dari luka insisi atau drain di atas fascia − Biakan positif dari cairan atau jaringan yang diambil secara aseptik − Jahitan sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan,
kecuali bila hasil biakan negatif
− Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi
• Yang tidak termasuk superficial insisional ILO : − Transudasi/abses luka jahitan
− Infeksi jahitan episiotomi − Infeksi luka bakar Frekuensi
Pengumpulan Data
Tiap bulan Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien pasca operasi bersih yang mengalami infeksi dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi bersih dalam bulan yang sama
Sumber Data Laporan KPPI, Rekam Medik
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung
Pengumpul Data
Analisa KPPI, QS, Manajer departemen terkait Penggunaan Antibiotik di rumah sakit (QPS 3.5) Judul Penggunaan antibiotik di rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efesiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kuantitas penggunaan obat antibiotik sesuai dengan WHO drug class
Definisi
Operasional • Penggunaan antibiotik adalah kuantitas penggunaan antibiotik sistemik menurut DDD (Defined Daily Dosed) / 1000 hari rawat.
• Antibiotik yang dimonitor penggunaannya adalah golongan Carbapenem (ATC Code J01DH)
• DDD adalah perkiraan rata-rata dosis pemeliharaan harian untuk obat-obatan tertentu sesuai dengan indikasi utamanya.
• Hari rawat adalah jumlah seluruh hari perawatan pasien dalam periode tertentu.
(Sumber: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, Guidelines for ATC classification and DDD assignment 2010. Oslo, 2009) Frekuensi
Pengumpulan Data
Tiap bulan Periode Analisa Tiga bulan
Numerator DDD antibiotik yang dimonitor dalam periode satu bulan x 1000 Denominator Jumlah hari rawat pasien dalam bulan yang sama
Sumber Data Santosa Hospital Information System
Standar Carbapenem (ATC Code J01DH): 27.2 DDD/ 1000 hari rawat
(sumber: DANMAP 2008. Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, foods and humans in Denmark-p23).
Penanggung jawab Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL IT, Finance & Accounting, Marketing & CCD
Eeeeeeeeeeeeeeeeeee
Kesalahan peresepan dokter untuk pasien rawat jalan (QPS 3.6) Judul Kesalahan peresepan dokter untuk pasien rawat jalan Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah terjadinya keselahan pemberian obat ke pasien Definisi
Operasional
Penulisan resep dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah penulisan resep yaitu:
• Memenuhi persyaratan administrasi resep meliputi :
- Identitas pasien (nama, nomor rekam medik, umur, jenis kelamin pasien)
- Identitas dokter penulis resep (nama dan paraf dokter) - Tanggal resep.
• Memenuhi persyaratan farmasi, meliputi : - Simbol R/
- Nama obat - Bentuk
- Kekuatan sediaan (untuk obat tunggal). - Dosis dan jumlah obat
- Signatura yang berisi aturan penggunaan
• Untuk dosis dituliskan dengan angka arab (1,2,3,dst), dalam unit yang bisa diukur seperti ; mililiter, miligram, gram (kecuali obat campuran)
• Kesalahan penulisan resep adalah penulisan resep yang tidak mengikuti semua ketentuan tersebut diatas
Frekuensi Pengumpulan Data
Tiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah resep rawat jalan yang ditulis tidak sesuai ketentuan penulisan resep dalam satu bulan
Denominator Jumlah resep rawat jalan dalam bulan yang sama Sumber Data Observasi
Standar 0 %
Penanggung jawab Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Farmasi
Komplikasi selama pemberian sedasi (
QPS 3.7) Judul Komplikasi selama pemberian sedasi Dimensi Mutu KeselamatanTujuan Menggambarkan tingkat keamanan selama proses pemberian sedasi di unit khusus
Definisi
Operasional • Sedasi adalah turunnya kesadaran seseorang oleh pengaruh obat-obatan dimana pasien masih dapat memberikan respon terhadap instruksi verbal atau rangsangan taktil ringan. Tidak dibutuhkan intervensi dalam menjaga patensi jalan nafas, pernafasan spontan pasien masih mencukupi dan fungsi kardiovaskuler tetap terpelihara.
• Sedasi yang dimaksud adalah sedasi yang dilakukan oleh praktisi sedasi non anestesiologis di unit Endoscopy dan di Cath Lab. Untuk pasien berumur diatas 12 tahun
• Komplikasi sedasi adalah kejadian tidak diharapkan yang disebabkan oleh pemberian obat-obatan sedasi dan terjadi dalam waktu 12 jam sejak pemberian sedasi yang ditandai paling sedikit salah satu keadaan berikut :
− Penurunan saturasi oksigen (≤ 94 %)
− Aspirasi
− Adanya sumbatan jalan nafas
− Penurunan tekanan darah (BP sistolik > 20 %)
− Adanya pemberian reversal agent
− Dipanggilnya staf anestesi ( dokter spesialis anestesi atau perawat anestesi )
Frekuensi Pengumpulan Data
Tiap bulan Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pemberian sedasi yang ditemukan komplikasi dalam perode satu bulan
Denominator Jumlah semua pemberian sedasi dalam periode satu bulan yang sama Sumber Data Rekam medik
Standar < 6 % Penanggung
jawab Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Unit Hemodialisa, Endoscopy & Cathab
Rasio Cross Match - Transfusi (QPS 3.8)
Judul Rasio Cross Match - TransfusiDimensi Mutu Efisien si dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya pengelolaan darah untuk pemenuhan kebutuhan pasien Definisi
Operasional Cross match adalah suatu proses mereaksikan sample darah pasien dengan darah donor yang sama golongan darahnya Rasio Cross Match Transfusi adalah perbandingan antara jumlah labu darah yang dilakukan cross match dengan jumlah labu darah yang ditransfusikan pada bulan yang sama
Frekuensi Pengumpulan Data
Tiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator jumlah labu darah yang dilakukan cross match dalam satu bulan Denominator Jumlah labu darah yang ditransfusikan pada bulan yang sama Sumber Data Bank Darah
Standar ≤ 2
Penanggung jawab Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Laboratorium
Analisa Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, Unit Laboratorium , SPI, pihak terkait
Kelengkapan Pengisian
Resume Pasien Pulang
.(QPS 3.9)
Judul Kelengkapan pengisian resume pasien pulangDimensi Mutu Kesinambungan pelayanan & keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik
Definisi
Operasional • Resume pasien pulang yang lengkap adalah resume pasien pulang yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah pasien rawat inap pulang.
• Resume pasien pulang ditaruh di berkas rekam medik Frekuensi
Pengumpulan Data
Tiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah rekam medik dalam 1 bulan yang resume pasien pulangnya diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik pasien pulang dalam 1 bulan yang sama Sumber Data Catatan Rekam Medik
Standar 100 %
jawab Pengumpul Data
Medik
Analisa Dept. Mutu, Dept. Medicolegal, Komdik, SPI, pihak terkait
Angka Ventilator Associated Pneumonia (QPS. 3.11)
Judul Angka Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Dimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit Definisi
Operasional VAP didefinisikan sebagai penomonia nosokomial yang terjadi pada pasien setelah 48 jam pemasangan ventilasi mekanik melalui trachea atau tracheastomy tube.
Kriteria diagnostik pneumonia :
1. Chest X Ray ditemukan adanya infiltrat, konsolidasi baru atau progresif; DAN 2. Paling sedikit dua dari keadaan di bawah :
• Demam ≥ 38o C
• Lekositosis atau lekopenia
• sputum purulen
• Turunnya oksigenasi (Saturasi Oksigen)
Monitoring dilakukan terhadap semua pasien dengan riwayat terpasang ventilator (atau mechanical ventilation), 48 jam pasca pemasangan (intubasi) sampai 48 jam pasca pencabutan (extubasi) di ICU, CVCU, HCU, PICU.
Frekuensi Pengumpulan Data
Tiap bulan Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah kasus VAP dalam satu bulan dikalikan 1000
Denominator Jumlah hari pemasangan alat ventilator dalam periode yang sama Sumber Data Laporan KPPI, Rekam Medik
Standar ≤ 2.2 Penanggung jawab Pengumpul Data KPPI
Analisa KPPI, QS, Manajer departemen terkait
Angka obat yang mencapai kadaluarsa (QPS 3.12)
Judul Angka obat yang mencapai kadaluarsaDimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan unit pelayanan pasien dalam mengelola obat-obatan
Definisi
Operasional • Angka obat yang mencapai kadaluarsa adalah obat yang telah mencapai batas akhir penggunaan yang telah ditentukan
• Monitoring angka obat yang mencapai kadaluarsa dilakukan di unit OT, UGD dan Intensif (ICU, CVCU, Perinatal Resiko Tinggi)
Frekuensi Pengumpulan Data
Tiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah item obat-obatan yang mencapai kadaluarsa dalam periode satu bulan
Denominator Jumlah seluruh item obat-obatan dalam bulan yang sama Sumber Data Observasi
Standar ≤ 1% Penanggung
jawab Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Farmasi
Analisa Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, SPI, Unit farmasi, Pihak terkait
Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Rumah Sakit (QPS 3.13)
Judul Pencatatan dan pelaporan kegiatan di rumah sakit Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan kegiatan di rumah sakit Definisi
Operasional Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Rumah Sakit adalah pencatatan dan pelaporan kegiatan yang wajib dilaporkan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan sesuai dengan SK Menkes No 1410/MENKES/SK/X/2003 secara tepat waktu
Frekuensi Pengumpulan Data
Tiap bulan Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah laporan yang disampaikan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan dalam periode satu bulan
Denominator Jumlah laporan yang wajib dilaporkan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan dalam bulan yang sama
Sumber Data Laporan unit Rekam medik
Standar 100 %
Penanggung jawab Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Rekam Medik
Analisa Dept. Mutu, Dept. Medicolegal, SPI, pihak terkait
Angka Laporan Insiden Keselamatan Pasien (QPS 3.14)
Judul Jumlah Laporan Insiden Keselamatan Pasien Dimensi Mutu KeselamatanTujuan Tersedianya data jumlah laporan insiden Definisi
Operasional Jumlah laporan insiden keselamatan pasien adalah jumlah laporan insiden yang berhubungan dengan keselamatan pasien rawat inap (biasa dan intensif) yang diterima oleh Komite Keselamatan Pasien & Manajemen Resiko Klinik (KKPRK) dalam periode tertentu.
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah laporan insiden keselamatan pasien rawat inap dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari rawat pasien dalam bulan yang sama Sumber Data Laporan Insiden
Standar ≤ 1.85 / 1000 hari rawat pasien
(from Reporting of Adverse Drug Events: Examination of a Hospital Incident Reporting System. Radhika Desikan, et all. Department of Medicine, Washington University School of Medicine). Penanggung jawab Pengumpul Data KKP & MRK
Analisa Dept. Mutu, SPI, pihak terkait
Angka Penggunaan Kamar Operasi (QPS 3.15) Judul Angka Penggunaan Kamar Operasi Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi penggunaan fasilitas rumah sakit sesuai dengan rencana yang ditetapkan
Definisi
Operasional Angka penggunaan kamar operasi adalah jumlah tindakan operasi pada periode waktu tertentu. Frekuensi
Pengumpulan Data
Tiap bulan Periode Analisa 3 bulan
Numerator jumlah tindakan operasi pada periode waktu tertentu. Denominator
-Sumber Data Catatb kamar operasi
Standar 50 %
Penanggung jawab Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL UGD
Analisa Dept. Mutu, SPI, Supervisor UGD, pihak terkait
Kepuasan Pelanggan Rawat Inap QPS 3.16)
Judul Kepuasan pelanggan rawat inap pelayanan rumah sakit Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan rawat inap terhadap mutu pelayanan rumah sakit
Definisi
Operasional • Kepuasan adalah pernyataan puas pelanggan rawat inap terhadap pelayanan rumah sakit.
• Pelayanan rumah sakit yang dimaksud adalah pelayanan dokter, pelayanan perawat, pelayanan obat, pelayanan makanan, dan kebersihan lingkungan ruang rawat
• Pelanggan rawat inap yang dimaksud adalah : pasien rawat inap mulai hari ke-2 perawatan.
• Jumlah Sample : minimal 100 Frekuensi
Pengumpulan Data
Tiap bulan sekali Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah pelanggan rawat inap yang di survey yang menyatakan puas Denominator Jumlah seluruh pelanggan rawat inap yang di survey
Sumber Data Survey
Standar ≥ 80 % menyatakan puas dari masing-masing pelayanan Penanggung
Pengumpul
Data Shops
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, SPI & pihak terkait
Angka Turn Over Karyawan (QPS 3.17) Judul Turn over karyawan Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya motivasi karyawan terhadap rumah sakit Definisi
Operasional • Turn over karyawan adalah angka keluar karyawan dalam periode tertentu
• Karyawan yang dimaksud adalah karyawan RSSS yang berstatus tetap maupun kontrak.
Frekuensi Pengumpulan Data
Tiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah karyawan yang keluar dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh karyawan dalam bulan yang sama Sumber Data HRD Standar ≤ 1,5 % Penanggung jawab Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
Departemen GA, Staff Development & HRD (termasuk area parkir lt dasar & B1)
Analisa Dept. Mutu, Dept. HR, SPI & pihak terkait
Prosentase Jenis Pembiayaan Pasien Penyakit Jantung Yang Berkunjung Ke RSSS (QPS 3.18)
Judul Prosentase Jenis Pembiayaan Pasien Penyakit Jantung Yang Berkunjung Ke RSSS
Dimensi Mutu Akses dan kesinambungan pelayanan
Tujuan •Mengetahui prosentase jenis pembiayaan pasien pasien dengan diagnosa penyakit jantung
•Meningkatkan kunjungan pasien ke rumah sakit (RSSS) Definisi
Operasional •Jenis pembiayaan pasien dibagi menjadi dua, antara lain: umum dan bukan umum (asuransi dan corporate/ perusahaan).
•Pasien penyakit jantung yang dimaksud adalah pasien rawat jalan dan rawat inap dengan diagnosa penyakit sesuai International Statistical Clasification of Desease and Related Health Problem/ ICD 10 Kode I.00 s/d I.52.
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah pasien penyakit jantung dengan jenis pembiayaan bukan umum (asuransi dan corporate) yang berobat ke RSSS dalam periode 1 bulan Denominator Jumlah pasien penyakit jantung dengan jenis pembiayaan umum yang
berobat ke RSSS dalam periode yang sama Sumber Data Rekam Medik
Standar ≥ 0.5
Penanggung jawab Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL IT, Finance & Accounting, Marketing & CCD
Return On Investment (QPS 3.19) Judul Return On Investment
Dimensi Mutu Kesehatan keuangan rumah sakit
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam berinvestasi Definisi
Operasional Rasio yang digunakan untuk mengukur kemampuan dari modal yangdiinvestasikan oleh rumah sakit dalam keseluruhan akvita untuk menghasilkan laba bersih.
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap tahun Periode Analisa 1 (satu) tahun
Numerator Total aktiva rumah sakit Denominator Jumlah laba bersih rumah sakit Sumber Data Laporan keuangan rumah sakit Standar 1 (satu)
Penanggung jawab Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL IT, Finance & Accounting, Marketing & CCD
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keuangan, SPI, dan pihak terkait
Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar (QPS 3.20)
Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar Dimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien Definisi
Operasional • Identifikasi pasien dengan benar adalah identifikasi yang dilakukan dengan menggunakan sedikitnya dua identifikator yaitu nama lengkap dan nomor rekam medik ATAU nama lengkap dan tanggal lahir pasien.
• Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan pemberian obat-obatan (perolar, intravena, intramuscular, atau rute lainnya), sebelum pemberian darah atau produk darah, sebelum pengambilan darah atau spesiemen lain untuk tes klinis, sebelum melakukan proses pengobatan atau prosedur lainnya.
• Proses identifikasi dilakukan oleh semua staf yang bertanggungjawab dalam melakukan semua prosedur di atas.
• Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar adalah tingkat kepatuhan staf dalam melaksanakan proses identifikasi pasien dengan benar sesuai ketentuan di atas.
• Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan
• Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL yang terkait mengamati minimal 50 proses identifikasi pasien perbulan
Frekuensi Pengumpulan Data
Tiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah proses yang diamati yang melakukan identifikasi pasien dengan benar dalam satu bulan
Denominator Jumlah proses yang yang diamati dalam bulan yang sama Sumber Data Observasi
Standar 100 %
Penanggung
Pengumpul Data
Departemen Pelayanan Rawat Jalan
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik Dept. Medik Rawat Jalan, SPI & pihak terkait
Kepatuhan Komunikasi Verbal Yang Efektif (QPS 3.20)
Judul Kepatuhan komunikasi verbal yang efektifDimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan instruksi, pelaporn hasil pemeriksaan Definisi
Operasional • Komunikasi verbal yang dimaksud adalah :- Komunikasi via telepon maupun secara langsung.
- Komunikasi dalam memberikan instruksi (baik terapi, prosedur/tindakan, diit, dll)
- Komunikasi dalam melaporkan hasil pemeriksaan (fisik maupun penunjang: laboratorium, radiologi, imaging dll)
- Komunikasi dalam hal konsultasi antar dokter (dr. jaga, DPJP, konsulen dll)
• Persyaratan komunikasi verbal:
- Penerima informasi mencatat informasi yang diberikan (di form yang ditujukan untuk penulisan tersebut atau di secarik kertas untuk kemudian disalin di form yang semestinya)
- Setelah informasi dicatat, dilakukan pembacaan ulang terhadap informasi tadi.
- Setelah pembacaan ulang, pemberi informasi mengkonfirmasikan kebenaran hasil pembacaan ulang
- Di form pencatatan ditulis identitas pemberi informasi, penerima informasi dan waktu (tanggal & jam).
• Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif adalah tingkat kepatuhan staf dalam melakukan komunikasi verbal yang efektif sesuai ketentuan di atas
• Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan
• Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL yang terkait mengamati minimal 50 proses komunikasi verbal perbulan
Frekuensi Pengumpulan Data
Tiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah proses yang melakukan komunikasi verbal efektif dengan benar dalam satu bulan
Denominator Jumlah proses yang diamati dalam bulan yang sama Sumber Data Observasi
Standar 100 %
Penanggung jawab Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik Dept. Medik Rawat Jalan, SPI & pihak terkait
Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi (QPS 3.20)
Judul Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi Dimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Mencegah kesalahan pemberian elektrolit terkonsentrasi Definisi
Operasional • Elektrolit terkonsentrasi adalah KCl (2mEq/ml atau lebih pekat), Kalium fosfat, NaCl lebih pekat dari 0,9 %, dan Mg SO4 (50% atau lebih pekat).
• KCL tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan pasien kecuali di unit OK dan unit perawatan intensif.
• NaCl tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan pasien kecuali di UGD dan unit perawatan intensif.
• Elektrolit terkonsentrasi harus berada dalam kemasan asli dan disimpan dalam lemari yang SELALU terkunci, kecuali saat mengambil elektrolit terkonsentrasi. Kunci dipegang oleh penanggung jawab ruangan / shift.
• Penataan harus dipisahkan antar Elektrolit terkonsentrasi satu dengan yang lain, tidak boleh berada dalam satu kompartemen. Pemisah diberi identitas, isi sesuai identitas.
• Kepatuhan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi adalah tingkat kepatuhan unit dalam melakukan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi sesuai dengan ketentuan di atas
• Monitoring dilakukan di unit-unit di bawah Departemen Keperawatan dan Departemen Pelayanan Medik
Frekuensi Pengumpulan Data
Tiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah unit yang melakukan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah unit yang diamati dalam satu bulan Sumber Data Observasi
Standar 100 %
Penanggung jawab Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Internal Control, Internal Audit, Purchasing, Logistik umum
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak terkait
Angka Kepatuhan Melakukan Time Out Dalam Prosedur Pembedahan
(
QPS 3.20)
Judul Angka Kepatuhan Melakukan Time Out dalam prosedur pembedahanDimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah terjadinya salah pasien, salah prosedur dan salah lokasi dalam prosedur pembedahan
Definisi
Operasional • Prosedur pembedahan yang dimaksud adalah prosedur pembedahan yang dilaksanakan di seluruh kamar operasi lantai 3 • Kepatuhan melakukan time out adalah kepatuhan tim pembedahan dalam
melaksanakan semua persyaratan time out.
• Persyaratan Time Out :
- Dilakukan di kamar operasi sebelum insisi dilakukan
- Dipimpin oleh petugas yang ditunjuk oleh Spv. Unit Kamar Bedah - Diikuti oleh seluruh tim pembedahan
- Berisi konfirmasi kebenaran identifikasi pasien, lokasi pembedahan dan prosedur pembedahan
- Didokumentasikan dalam bentuk check list.
• Jumlah sampel : minimal 50 Frekuensi
Pengumpulan Data
Tiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah prosedur pembedahan yang diamati yang disertai dengan time out sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah prosedur pembedahan yang diamati dalam bulan yang sama Sumber Data Observasi
Standar 100 %
Penanggung jawab Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Kamar Operasi
Angka Kepatuhan Cuci Tangan (QPS 3.20)
Judul Angka Kepatuhan Cuci Tangan Dimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Menegah dan mengurangi infeksi terkait pelayanan kesehatan Definisi
Operasional • Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik melepaskan kotoran dan debris dari kulit tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau menggunakan Alkohol based handrub
• Indikasi Cuci tangan :
− sebelum & sesudah ontak dengan pasien;
− Sebelum menangani alat infasif dengan pasien
− Setelah kontak dengan cairan tubuh atau eskresi pasien
− Bila berpindah dari bagian tubuh pasien yang terkontaminasi kebagian tub uh pasien lainnya selama perawatan pasien yang sama
− Setelah kontak dengan benda-benda dan permukaan lingkungan sekitar pasien
− Setelah melepaskan sarung tangan steril dan non steril
− Setelah keluar dari kamar mandi/WC
• Angka kepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan staf dalam melakukan cuci tangan sesuai kondisi diatas
• Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan
• Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL yang terkait mengamati minimal 50 proses kepatuhan cuci tangan perbulan Frekuensi
Pengumpulan Data
Tiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah proses yang melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur dalam satu bulan
Denominator Jumlah proses yang yang diamati dalam satu bulan Sumber Data Observasi
Standar 100 %
Penanggung jawab Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak terkait
Pengkajian Resiko Pasien Jatuh (QPS 3.20)
Judul Pengkajian resiko pasien jatuh Dimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Definisi
Operasional • Pengkajian resiko pasien jatuh adalah pengkajian untuk menilai resiko pasien jatuh • Dalam prosedur Pengkajian Pasien Jatuh, seluruh pasien harus dikaji / di-assess mengenai resiko jatuh pada saat : saat masuk ke ruang perawatan (baik intensif maupun biasa), setiap hari dan setiap ada perubahan status klinis.
• Tapi dalam monitoring ini yang dilihat adalah pengkajian pasien jatuh pada saat masuk ke ruang perawatan.
Frekuensi Pengumpulan Data
Tiap bulan Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang baru masuk ke ruang perawatan dan mendapatkan pengkajian resiko jatuh dalam periode satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang baru masuk ke ruang perawatan dalam bulan yang sama
Sumber Data Rekam Medik
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Rawat Inap Biasa & Intensif
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, SPI, dan pihak terkait
Jumlah Staf Tertusuk Jarum (Safety)
Judul Jumlah staf tertusuk jarum
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tersedianya data jumlah staf tertusuk jarum Definisi
Operasional • Jumlah staf tertusuk jarum adalah berapa banyak staf yang tertusuk jarum dalam periode tertentu • Yang dimaksud dengan staf adalah staf dokter, perawat, nurse aid, radiografer, analis laboratorium, staf laundry, staf cleaning service (ISS)
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah seluruh staf yang tertusuk jarum dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh staf dalam bulan yang sama
Sumber Data Laporan Insiden, Laporan K3, Laporan UGD
Standar 0 %
jawab Pengumpul Data
Keperawatan & Direktorat Keperawatan Analisa Dept. Mutu, SPI, pihak terkait
Ketaatan Kontrol Area (Security) Judul Ketaatan Kontrol Area Dimensi Mutu Keamanan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas security dalam melakukan patroli ke seluruh area yang beresiko di RS Sehat Sejahtera
Definisi
Operasional Ketaatan Kontrol Area adalah kegiatan patroli petugas security ke seluruh area setiap 3 jam yang ditandai dengan watchman clock. Frekuensi
Pengumpulan Data
Tiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah watchman clock yang dilakukan oleh petugas security dalam satu bulan
Denominator Jumlah watchman clock yang seharusnya dilakukan oleh petugas security dalam bulan tersebut
Sumber Data Alat Watchman clock
Standar ≥95%
Penanggung jawab
Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
Departemen GA, Staff Development & HRD (termasuk area parkir lt dasar & B1)
Analisa Dept. Mutu, Dept. GA, SPI & pihak terkait
Prosentase karyawan yang BLS certified (Emergency) Judul Prosentase karyawan yang BLS certified Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tujuan Tergambarnya kesiapan karyawan dalam menangani kasus kegawatdaruratan di RSSS
Definisi
Operasional Prosentase karyawan yang BLS certified adalah seluruh karyawan RSSS yang mengelola pasien (dokter fungsional, perawat, nurse aid, radiografer, analis laboratorium, driver ambulance) yang telah mengikuti pelatihan BLS dan dibuktikan dengan sertifikasi. Sertifikasi berlaku untuk 2 tahun.
Frekuensi Pengumpulan Data
Tiap Bulan Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah staf yang mengelola pasien (dokter fungsional, perawat, nurse aid, radiografer, analis lab, driver ambulance) yang telah mengikuti pelatihan BLS dan dibuktikan dengan sertifikasi.
Denominator Jumlah staf yang mengelola pasien (dokter fungsional, perawat, nurse aid, radiografer, analis lab, driver ambulance)
Sumber Data Catatan HRD & Departemen Staff Development
Standar 100%
Penanggung jawab
Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Komite Medik
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak terkait
Penguasaan Prosedur Kebakaran (Fire Prevention & Control) Judul Penguasaan Prosedur Kebakaran
Dimensi Mutu Keselamatan dan kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kesiapan karyawan dalam prosedur penanggulangan kebakaran
Definisi
Operasional • Penguasaan prosedur kebakaran adalah kemampuan karyawan untuk menyebutkan prosedur kebakaran
• Sampling dilakukan terhadap minimal 100 karyawan per bulan, dengan sampling harian ke minimal 3 unit yang berbeda.
Frekuensi Pengumpulan Data
Tiap Bulan Periode Analisa Tiga Bulan
Numerator Jumlah karyawan yang disurvey dan mampu menyebutkan prosedur kebakaran pada bulan tersebut
Denominator Jumlah karyawan yang disurvey pada bulan yang sama Sumber Data Survey lapangan
Standar 75%
Penanggung jawab
Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL CDC (Child Development Centre), Secure Parking, ISS (Basement 2) Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept.
Penunjang Medik, SPI & pihak terkait
Ketepatan Pemilahan Sampah (Hazard Material) Judul Ketepatan Pemilahan Sampah Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan staf dalam membuang sampah pada tempat yang ditentukan
Definisi
Operasional • Ketepatan pemilahan sampah adalah ketepatan penggunaan tempat sampah sesuai dengan peruntukannya.
• Monitoring ketepatan pemilahan sampah dilakukan di unit-unit di bawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan
• Sampling dilakukan terhadap minimal 200 tempat sampah per bulan, dengan sampling harian ke 2 unit yang berbeda minimal 4 tempat sampah berbeda tiap unit
• Monitoring dilakukan setiap hari kerja minimal 2 tempat sampah secara sampling
Frekuensi Pengumpulan Data
Harian Periode Analisa Tiga Bulan
Numerator Jumlah tempat sampah yang diamati dan isinya sesuai ketentuan pada bulan tersebut.
Sumber Data Observasi
Standar 100%
Penanggung jawab
Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Departemen Housekeeping (termasuk seluruh taman & seluruh area yang tidak tercover oleh TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL lain)
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak terkait
Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator (Medical Equipment) Judul Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kegiatan pemeliharaan defibrillator untuk memastikan alat tersebut selalu dalam keadaan siap pakai bila dibutuhkan
Definisi
Operasional • Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator adalah ketepatan petugas penanggung jawab troli emergensi dalam melakukan pemeliharaan berupa discharge harian defibrillator yang didokumentasikan dalam log pemeliharaan alat tersebut.
• Setiap defibrillator akan diinspeksi seminggu sekali. Frekuensi
Pengumpulan Data Tiap bulan Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah defibrillator yang diinspeksi dan terdokumentasi telah dilakukan discharge harian pada bulan tersebut
Denominator Jumlah defibrillator yang diinspeksi dalam bulan tersebut Sumber Data Log pemeliharaan defibrillator (maintenance card defibrillator?)
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Dept. Maintenance Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, SPI & pihak terkait Ketepatan Preventive Maintenance Utility (Utility System)
Judul Ketepatan Preventive Maintenance (PM) Utility Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat-alat dalam sistem utility
Definisi
Operasional • Ketepatan Preventive Maintenance Utility adalah ketepatan waktu petugas dalam melakukan Preventive Maintenance sesuai dengan rencana untuk alat-alat sebagai berikut:
− Genset & UPS
− Boiler
− AC (khusus di Ruang MRI dan CT Scan Radiologi)
− Pompa Air
• Kegiatan PM tersebut didokumentasikan pada maintenance card untuk setiap alat.
Frekuensi
Pengumpulan Data
Bulanan Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah seluruh alat utility yang dilakukan PM tepat waktu pada bulan tersebut Denominator Jumlah seluruh alat utility yang memiliki jadwal PM pada bulan tersebut Sumber Data Rencana PM & Maintenance Card / SAM
Standar 100%
Penanggung jawab
Pengumpul Data TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Departemen Housekeeping (termasuk seluruh taman & seluruh area yang tidak tercover oleh TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL lain)
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, SPI & pihak terkait