SK Kamus Indikator Mutu

(1)

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN ACEH TAMIANG KABUPATEN ACEH TAMIANG

NOMOR : NOMOR :

TENTANG TENTANG

KETETAPAN KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS AREA KLINIS KETETAPAN KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS AREA KLINIS

DAN FORMULIR PENCATATAN SERTA PENILAIANNYA DAN FORMULIR PENCATATAN SERTA PENILAIANNYA

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG, DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG,

Menimbang Menimbang Mengingat Mengingat :: :: a.

a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan danBahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD Kabupaten ACeh Tamiang perlu keselamatan pasien di RSUD Kabupaten ACeh Tamiang perlu ditetapkan atau dibuat kamus indikator mutu prioritas area ditetapkan atau dibuat kamus indikator mutu prioritas area klinis dan formulir pencatatan serta penilaiannya;

klinis dan formulir pencatatan serta penilaiannya; b.

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksudBahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a , perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur dalam huruf a , perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Tamiang Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Tamiang tentang kamus indikator mutu prioritas area klinis dan tentang kamus indikator mutu prioritas area klinis dan formulir pencatatan serta penilaiannya;

formulir pencatatan serta penilaiannya;

1.

1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2002 tentang PembentukanUndang-Undang Nomor 4 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kabupaten Aceh Barat Daya, Kabupaten Gayo Lues, Kabupaten Aceh Barat Daya, Kabupaten Gayo Lues, Kabupaten Aceh Jaya, Kabupaten Nagan Raya dan Kabupaten Aceh Jaya, Kabupaten Nagan Raya dan Kabupaten Aceh Tamiang di Provinsi Naggroe Aceh Kabupaten Aceh Tamiang di Provinsi Naggroe Aceh Darussalam;

Darussalam; 2.

2. Undang-Undang Undang-Undang Nomor Nomor 11 11 Tahun Tahun 2006 2006 tentangtentang Pemerintahan Aceh;

Pemerintahan Aceh; 3.

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah SakitUndang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

5072);

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN ACEH TAMIANG KABUPATEN ACEH TAMIANG Jl.Kesehatan

Jl.Kesehatan Kec.Karang Baru Kec.Karang Baru - 24476 Telp/Fax : 06- 24476 Telp/Fax : 0641-33298341-332983 IGD

(2)

4.

4. Undang-Undang Undang-Undang Nomor Nomor 23 23 Tahun Tahun 2014 2014 tentangtentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

Tahun 2014 2014 Nomor Nomor 224,Tambahan 224,Tambahan Lembaran Lembaran NegaraNegara Republik

Republik Indonesia Indonesia Nomor Nomor 5587)sebagaimana 5587)sebagaimana telah bebetelah beberaparapa kali diubah terakhir dengan Undang-undang No.9 Tahun kali diubah terakhir dengan Undang-undang No.9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang No. 23 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang No. 23 Tahun 2014 tentang

Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Pemerintahan Daerah (Lembaran NegaraNegara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran N

Lembaran Negara Regara RepublikIndonesia epublikIndonesia Nomor Nomor 5679);5679); 5.

5. Undang-Undang Undang-Undang Nomor Nomor 36 36 Tahun Tahun 2014 2014 tentang tentang TenagaTenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 298,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);

Nomor 5607); 6.

6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 TentangPeraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;

Pengelolaan Keuangan Daerah; 7.

7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentangPeraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara

Lembaran Negara Republik Republik Indonesia Indonesia Nomor Nomor 5340);5340); 8.

8. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2006 tentangPeraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagai mana telah Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagai mana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;

Tahun 2011; 9.

9. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2011 tentangPeraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2011 tentang Penilaian Prestasi Kerja Pegawai (Lembaran Negara Republik Penilaian Prestasi Kerja Pegawai (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 121)

(3)

4.

4. Undang-Undang Undang-Undang Nomor Nomor 23 23 Tahun Tahun 2014 2014 tentangtentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

Tahun 2014 2014 Nomor Nomor 224,Tambahan 224,Tambahan Lembaran Lembaran NegaraNegara Republik

Republik Indonesia Indonesia Nomor Nomor 5587)sebagaimana 5587)sebagaimana telah bebetelah beberaparapa kali diubah terakhir dengan Undang-undang No.9 Tahun kali diubah terakhir dengan Undang-undang No.9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang No. 23 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang No. 23 Tahun 2014 tentang

Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Pemerintahan Daerah (Lembaran NegaraNegara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran N

Lembaran Negara Regara RepublikIndonesia epublikIndonesia Nomor Nomor 5679);5679); 5.

5. Undang-Undang Undang-Undang Nomor Nomor 36 36 Tahun Tahun 2014 2014 tentang tentang TenagaTenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 298,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);

Nomor 5607); 6.

6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 TentangPeraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;

Pengelolaan Keuangan Daerah; 7.

7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentangPeraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara

Lembaran Negara Republik Republik Indonesia Indonesia Nomor Nomor 5340);5340); 8.

8. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2006 tentangPeraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagai mana telah Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagai mana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;

Tahun 2011; 9.

9. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2011 tentangPeraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2011 tentang Penilaian Prestasi Kerja Pegawai (Lembaran Negara Republik Penilaian Prestasi Kerja Pegawai (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 121)

(4)

10.

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 Tentang

Tentang Pedoman Pedoman Teknis Teknis Pengelolaan Pengelolaan Keuangan Keuangan BadanBadan Layanan Umum Daerah;

Layanan Umum Daerah; 11.

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentangPeraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Perijinan dan Klasifikasi Rumah Sakit.

Perijinan dan Klasifikasi Rumah Sakit. 12.

12. Qanun Kabupaten Aceh Tamiang Nomor 5 Tahun 2008Qanun Kabupaten Aceh Tamiang Nomor 5 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Aceh Tamiang;

Daerah Kabupaten Aceh Tamiang; 13.

13. Keputusan Bupati Aceh Tamiang Nomor 1181 Tahun 2015Keputusan Bupati Aceh Tamiang Nomor 1181 Tahun 2015 tentang

tentang Penetapan Penetapan Penerapan Penerapan Pola Pola Pengelolaan Pengelolaan KeuanganKeuangan Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit Umum Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Tamiang Tahun Anggaran 2015.

Daerah Kabupaten Aceh Tamiang Tahun Anggaran 2015.

MEMUTUSKAN : MEMUTUSKAN : Menetapkan Menetapkan KESATU KESATU KEDUA KEDUA KETIGA KETIGA :: :: :: ::

Memberlakukan kamus indikator mutu prioritas area Memberlakukan kamus indikator mutu prioritas area klinis dan formulir pencatatan serta penilaiannya sesuai klinis dan formulir pencatatan serta penilaiannya sesuai kesepakatan dari masing-masing bidang/unit terkait kesepakatan dari masing-masing bidang/unit terkait dengan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk dengan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk dijalankan di RSUD Kabupaten Aceh Tamiang;

dijalankan di RSUD Kabupaten Aceh Tamiang;

Kamus indikator mutu prioritas area klinis dan formulir Kamus indikator mutu prioritas area klinis dan formulir pencatatan serta penilaiannya sebagaimana dimaksud pencatatan serta penilaiannya sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU bertujuan sebagai ketetapan dalam diktum KESATU bertujuan sebagai ketetapan indikator mutu prioritas area klinis yang akan dinilai indikator mutu prioritas area klinis yang akan dinilai dan dievaluasi serta akan dilaporkan kepada Direktur dan dievaluasi serta akan dilaporkan kepada Direktur oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Kabupaten Aceh Tamiang.

Kabupaten Aceh Tamiang.

Susunan ketetapan kamus indikator mutu prioritas area Susunan ketetapan kamus indikator mutu prioritas area klinis sebagaimana dimaksud diktum KESATU terlampir klinis sebagaimana dimaksud diktum KESATU terlampir yang

yang merupakan merupakan bagian bagian tidak tidak terpisahkan terpisahkan dalamdalam keputusan ini;

(5)

KEEMPAT

KELIMA

:

Ketetapan kamus indikator mutu prioritas area klinis sebagaimana dimaksud diktum KESATU mempunyai formulir penilaian terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam keputusan ini;

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Karang Baru

Pada tanggal 4 Januari 2016 M 23 Jumadil Awwal 1437 H DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG,

(6)

URAIAN KAMUS INDIKATOR MUTU KLINIS

A. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

Lampiran I : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

NOMOR TANGGAL

: TAHUN 2016

: 4 JANUARI 2016 M

23 JUMADIL AWWAL 1437 H

Judul Pengkajian Awal Risiko Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap dalam Waktu 24 jam.

Dimensi Mutu Keselamatan pasien.

Tujuan Tergambarnya usaha pencegahan terjadinya risiko pasien jatuh. Alasan Pengukuran Indikator/ Dasar Pemikiran/ Literatur

Sesuai amanat dari standar akreditasi RS dari komponen Sasaran Keselamatan Pasien.

Definisi Operasional

Pengkajian awal risiko pasien jatuh adalah pengkajian yang dilakukan untuk menilai risiko pasien jatuh pada saat pasien masuk rawat inap dalam waktu 24 jam.

Kriteria :

- Inklusi Pasien baru rawat inap baik pasien dewasa maupun pasien anak-anak.

- Eksklusi Pasien rawat jalan.

(7)

Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah pasien baru yang masuk ke ruang perawatan dan mendapatkan pengkajian risiko jatuh dalam periode satu bulan.

Denominator Jumlah seluruh pasien baru yang masuk ke ruang perawatan dalam bulan yang sama.

Cara Pengukuran / Formula Numerator x 100% Denominator Target Pengukuran Indikator 100%

Sumber Data Rekam Medik

Target Sampel dan Ukuran Sampel (n)

Seluruh populasi pasien baru dalam 1 bulan.

Tempat

Pengambilan Data

Unit Rawat Inap

Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul Data / Validator / PIC

Penanggung jawab PMKP di Unit Rawat Inap

Frekuensi Penilaian Data

(8)

IAK 1. A S S E S ME NT PASIEN

IAK 2. PELAYANAN LABORATORIUM Periode Waktu

Pelaporan

Tiap bulan

Rencana analisis : Analisis dilakukan tiap 3 bulan. Bagaimana

hasil-hasil data akan disebarluaskan pada staf :

Hasil data indikator disosialisasikan dalam acara rapat koordinasi KMKP dengan manajemen dan semua unit pelayanan terkait.

Judul Pelaporan Hasil Nilai Kritis Laboratorium

Dimensi Mutu Keselamatan dan Mutu pelayanan, kesinambungan pelayanan, efektifitas dan efisiensi.

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelaporan hasil nilai kritis untuk penanganan pasien segera.

Alasan

Pengukuran Indikator/

Dasar Pemikiran/ Literatur

Dipilih karena emergency dan high risk

Pelaporan hasil nilai kritis laboratorium yang dimaksud adalah pelaporan hasil pemeriksaan nilai kritis laboratorium yang telah disepakati dan dilaporkan dalam waktu kurang dari 30 menit setelah hasil diverifikasi.

Kriteria :

- Inklusi - Nilai kritis yang disepakati : a. Hematologi dewasa :

- Hb < 7 dan > 20 gr/dL - Hematokrit < 20 dan > 60% - Trombosit < 60.000 / mm - PT > 3 detik dari kontrol

(9)

- PTTK > 7 detik dari kontrol b. Hematologi anak:

- Hb < 7 gr/dL

- Trombosit < 50.000 / mmk c. Hematologi untuk newborn :

-

Hb < 12 gr/dL

-

Trombosit <50.000 d. Kimia klinik untuk dewasa :

-

Glukosa < 70 mg/dL

-

Natrium < 120 mmol/dL

-

Kalium < 2.5 dan > 6.2 mmol/dL e. Kimia klinik untuk anak dan neonatus

-

Glukosa < 50 mg/dL

-

Bilirubin total > 10 mg/dL

- Eksklusi Bukan termasuk kategori nilai kritis yang telah disepakati.

Tipe Indikator Hasil

Jenis Indikator Rate based

Numerator Jumlah nilai kritis yang dilaporkan < 30 menit.

Denominator Jumlah seluruh kasus nilai kritis.

Sumber Data Catatan hasil pemeriksaan laboratorium.

(10)

Pelaporan hasil nilai kritis laboratorium Tempat Pengambilan Data Instalasi Laboratorium Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul Data / Validator / PIC

Penanggung jawab PMKP di Instalasi Laboratorium

Frekuensi Penilaian Data Tiap hari Periode Waktu Pelaporan Tiap bulan

Rencana analisis : Analisis dilakukan tiap 3 bulan.

Bagaimana hasil-hasil data akan disebarluaskan pada staf :

(11)

Judul Waktu Tunggu Pelayanan Rontgen Thorax

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi.

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi.

Alasan

Standar Pelayanan Minimal Radiologi

Waktu tunggu hasil pelayanan rontgen thorax adalah tenggang waktu mulai pasien mendaftar di instalasi radiologi untuk dilakukan pemeriksaan rontgen thorax sampai dengan hasil pemeriksaan tersedia (rontgen basah).

Kriteria :

- Inklusi Pasien yang melakukan pemeriksaan rontgen thorax

- Eksklusi Pasien yang tidak melakukan pemeriksaan rontgen thorax

Tipe Indikator Proses

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan rontgen thorax kurang dari sama dengan 60 menit yang diamati dalam periode satu bulan.

Denominator Jumlah pasien dengan pemeriksan rontgen thorax yang diamati dalam bulan yang sama.

Cara Pengukuran / Formula

Numerator

x 100% Denominator

(12)

IAK 3. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAG NOSTIC IMAG ING Target

Pengukuran Indikator

100%

Sumber Data Laporan waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax.

Seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan rontgen thorax.

Tempat Pengambilan Data Instalasi Radiologi Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul Data / Validator / PIC

Penanggung jawab PMKP di Instalasi Radiologi

Frekuensi Penilaian Data Tiap hari Periode Waktu Pelaporan Tiap bulan Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis :

Analisis dilakukan tiap 3 bulan.

Mohon dijelaskan bagaimana hasil-hasil data akan disebarluaskan pada staf :

(13)

IAK 4. PROSEDUR BEDAH

Judul Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO)

Dimensi Mutu Keselamatan pasien.

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial RSUD Kabupaten ACeh Tamiang.

Alasan

Salah satu indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit.

- Infeksi luka operasi (ILO) yang dimaksud adalah infeksi yang terjadi pada daerah insisi dalam waktu 30 hari pasca prosedur operasi bersih dan hanya meliputi kulit, sub kutan, atau jaringan lain diatas fascia.

- Yang termasuk prosedur operasi bersih :

a. Operasi dilakukan pada daerah/kulit yang pada kondisi prabedah tidak terdapat peradangan.

b. Tidak membuka traktus respiratorius, traktus gastrointestinal, orofaring, traktus urinarius atau traktus billier.

c. Operasi berencana dengan penutupan kulit primer, dengan atau tanpa pemakaian drain tertutup.

Keterangan :

Sehubungan dengan keterbatasan sumber daya yang dimiliki oleh RSUD Kabupaten ACeh Tamiang sehingga penegakkan diagnosis infeksi luka operasi hanya berdasarkan pemeriksaan klinis oleh DPJP (tanpa dilakukan kultur).

Kriteria :

- Inklusi - Dinyatakan ILO bila terdapat paling sedikit 1 keadaan sebagai berikut:

a. Keluar cairan purulen dari luka insisi atau drain di atas fascia.

b. Biakan positif dari cairan atau jaringan yang diambil secara aseptik.

(14)

peradangan, kecuali bila hasil biakan negatif.

d. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi.

- Eksklusi - Yang tidak termasuk ILO :

a. Potensial kontaminasi prosedur. b. Prosedur operasi kotor.

Numerator Jumlah pasien pasca operasi bersih yang mengalami infeksi dalam satu bulan.

Denominator Jumlah seluruh pasien yang di operasi bersih dalam bulan yang sama. Cara Pengukuran / Formula Numerator x 100% Denominator Target Pengukuran Indikator < 2%

Sumber Data Laporan Sub Komite PPI

Seluruh pasien yang dioperasi bersih.

Tempat

Pengambilan Data

Unit rawat inap dan rawat jalan (Bedah, THT, Urologi, Gigi, Mata, Kandungan)

Metodologi Pengumpulan Data

(15)

IAK 5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN OBAT LAINNYA Pengumpul Data /

Validator / PIC

Penanggung jawab PMKP di Unit Rawat Inap dan Rawat Jalan Frekuensi Penilaian Data Tiap hari Periode Waktu Pelaporan Tiap bulan

Judul Peresepan Analgetik Pasien Rawat Jalan

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya peresepan analgetik terhadap pasien rawat jalan sesuai dengan manajemen pengelolaan obat.

Alasan

Penghematan biaya untuk pengeluaran obat analgetik (high cost).

Peresepan analgetik ditandai dengan

prn (bila perlu) dan

ditulis indikasi serta jumlah maksimal dalam 1 hari.

(16)

Kriteria :

- Inklusi Peresepan analgetik rawat jalan.

- Eksklusi Peresepan analgetik rawat inap.

Numerator Jumlah resep yang bertanda

prn, indikasi serta jumlah

maksimal dalam 1 hari.

Denominator Jumlah resep rawat jalan yang berisi analgetik.

Sumber Data Resep Rawat Jalan

Seluruh resep rawat jalan yang berisi analgetik.

Tempat

Pengambilan Data

Instalasi Farmasi Rawat Jalan

Metodologi Pengumpulan Data

(17)

IAK 6. KESALAHAN PENGOBATAN ( ME DI CA TION E R R OR) DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Pengumpul Data / Validator / PIC

Penanggung jawab PMKP di Instalasi Farmasi Rawat Jalan

Judul Kejadian Kesalahan dan Kejadian Nyaris Cedera yang terkait dengan Kesalahan Pengobatan di Rawat Inap.

Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pemberian obat ke pasien.

Alasan

Salah satu elemen penilaian di PMKP.

Medication error atau kesalahan pengobatan merupakan setiap peristiwa yang menyebabkan kesalahan/ketidaktepatan penggunaan obat sehingga membahayakan pasien.

(18)

- Kesalahan nama obat, dosis obat, jumlah obat atau instruksi pemberian obat, rute obat, bentuk obat, kekuatan obat.

- Kesalahan dalam menimbang obat.

- Kesalahan dalam penyerahan obat, contoh obat diberikan kepada orang yang salah atau bangsal yang salah.

a. Jumlah resep adalah jumlah total resep dalam 1 bulan. b. Monitoring dilakukan pada seluruh area yag menggunakan

obat.

c. Pelaporan berdasarkan laporan insiden.

Kriteria :

- Inklusi Semua insiden yang terkait dengan medication error.

- Eksklusi Insiden selain medication error.

Numerator Angka kejadian yang terkait dengan kesalahan pengobatan dalam waktu satu bulan.

Denominator Jumlah keseluruhan resep dalam satu bulan yang sama.

(19)

IAK 7. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI Target Sampel dan

Ukuran Sampel (n)

Seluruh resep dalam satu bulan yang sama.

Tempat

Pengambilan Data

Unit Rawat Inap, Instalasi Farmasi

Penanggung jawab PMKP di Unit Rawat Inap dan Instalasi Farmasi Frekuensi Penilaian Data Tiap hari Periode Waktu Pelaporan Tiap bulan

(20)

Judul Pengkajian Pre Anastesi General Sebelum Pembedahan

Tujuan Peningkatan mutu pelayanan anastesi

Alasan

Elemen Penilaian wajib PMKP

- Pengkajian pre anastesi adalah pengkajian yang dilakukan oleh dokter anastesi sebelum dilakukan prosedur pembedahan - Dokter anastesi yang melakukan pengkajian tersebut adalah

dokter anastesi yang akan melakukan pembiusan atau dokter yang bertugas jaga saat itu

- Pengkajian yang dilakukan tertuang dalam berkas rekam medik pada lembar verifikasi dan penandaan lokasi pasien pra operasi pada saat melakukan kunjungan preoperasi

- Waktu pelaksanaan kunjungan tercantum di lembar verifikasi dan penandaan lokasi pasien pra operasi di rekam medis.

Waktu operasi adalah waktu rencana prosedur pembedahan yang tercantum di appointment operasi.

Kriteria :

- Inklusi Semua pengkajian pre anestesi general sebelum pembedahan.

- Eksklusi Pengkajian anestesi lainnya.

Tipe Indikator Proses Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah pengkajian pre anastesi general dokter anastesi ke pasien sebelum prosedur pembedahan yang terdokumentasi

(21)

dalam rekam medis pasien dalam satu bulan.

Denominator Jumlah pasien yang dilakukan operasi dengan general anaestesi dalam waktu satu bulan yang sama.

Sumber Data Rekam medik

Seluruh pasien yang akan dioperasi.

Tempat

Pengambilan Data

Unit Rawat Inap

Penanggung jawab PMKP Unit Rawat Inap

(22)

PMKP 7c. REAKSI OBAT TIDAK DIHARAPKAN YANG SERIUS

Judul Pelaporan Efek Samping Obat

Tujuan Mencegah terjadinya insiden akibat efek samping obat yang tidak diharapkan Alasan Pengukuran Indikator/ Dasar Pemikiran/ Literatur

- Efek samping obat adalah segala sesuatu khasiat yang tidak diinginkan untuk tujuan terapi pada dosis yang dianjuran.

- Efek samping obat secara umum dikelompokkan menjadi 2 : 1. Efek samping yang dapat diperkirakan, meliputi :

Efek farmokologi yang berlebihan (disebut juga efek toksik) dapat disebabkan karena pemberian dosis relatif yang terlalu besar bagi pasien yang bersangkutan (terutama kelompok pasien dengan risiko tinggi, seperti bayi, usia lanjut, pasien dengan penurun fungsi ginjal atau hati, trombositopenia, neutropenia, (an).

2. Efek samping yang tidak dapat diperkirakan : - Reaksi alergi

- Demam

- Ruam kulit (skin rashes) - Penyakit jaringan ikat

- Gangguan sistem darah, trombositopenia, neutropenia (atau agranulosis), anemia hemolitika, dan anemia aplasia.

- Gangguan pernafasan - Reaksi idiosinkratik

(23)

Kriteria :

- Inklusi Semua obat-obatan di gudang Apotek RSUD Kabupaten ACeh Tamiang.

- Eksklusi

-Tipe Indikator Proses

Numerator Insiden efek samping obat dalam satu yang sama

Denominator -Cara Pengukuran / Formula Numerator Target Pengukuran Indikator 100%

Sumber Data Pelaporan insiden

Seluruh pasien yang menggunakan obat-obatan di RSUD Kabupaten ACeh Tamiang

Tempat Pengambilan Data Instalasi Farmasi Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul Data / Validator / PIC

(24)

PMKP 7e. KETIDAKCOCOKAN

(DISCREPANCY)

ANTARA DIAGNOSIS PRA DAN PASCA OPERASI

Frekuensi Penilaian Data Tiap bulan Periode Waktu Pelaporan Tiap bulan

Judul Kesesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi

Tujuan Mencegah kesalahan tindakan operasi

Alasan

- Kesesuaian diagnosa pre dan post operasi adalah kesesuaian

catatan dokter yang ditulis antara diagnosa pre dan post operasi.

- Diagnosa pre dan post operasi harus sesuai dengan catatan

dokter.

- Diagnosa pre dan post operasi harus tercatat dalam catatan

dokter dan laporan operasi.

- Dalam prosedurnya, dokter operator wajib menuliskan diagnosa

(25)

- Catatan diagnosa pre dan post operasi tercatat di rekam medis.

Kriteria :

- Inklusi Semua tindakan operasi/pembedahan di IBS.

- Eksklusi Tindakan operasi/pembedahan selain di IBS.

Numerator Jumlah kejadian ketidak sesuaian diagnosa pre dan post operasi dalam satu bulan.

Denominator Jumlah operasi dalam satu bulan

Sumber Data Pelaporan insiden, Rekam Medik

Tempat Pengambilan Data IBS Metodologi Pengumpulan Concurrent

(26)

PMKP 7f. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) SELAMA ANESTESI Data

Pengumpul Data / Validator / PIC

Penanggung jawab PMKP IBS

Judul Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Selama Anastesi

Tujuan Mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan selama anastesi. Alasan Pengukuran Indikator/ Dasar Pemikiran/ Literatur

- Kejadian yang tidak diharapkan selama anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan dalam proses anastesia.

- Dokter anastesi yang memantau selama proses anastesi. - Monitoring selama anastesia tercatat dalam catatan anastesia.

(27)

- Kejadian tidak diharapkan meliputi pasien jatuh, kesalahan pemberian obat, alergi dan ketidak sesuaian antara rencana anastesia dengan pelaksanaannya.

- Untuk pencegahan terjadinya KTD (kejadian yang tidak diharapkan) dokter anastesi melakukan pengkajian preanastesi.

Kriteria :

- Inklusi Semua tindakan operasi/pembedahan di IBS.

- Eksklusi Tindakan operasi/pembedahan selain di IBS.

Numerator KTD (kejadian yang tidak diharapkan) yang terjadi dalam

periode 1 bulan.

Denominator Jumlah operasi dalam satu bulan.

Sumber Data Pelaporan insiden

(28)

IAK 8. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH Pengambilan Data Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul Data / Validator / PIC

Penanggung jawab PMKP IBS

Judul Angka reaksi transfusi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, dan kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya angka kejadian reaksi transfusi

Alasan

(29)

Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.

Kriteria :

- Inklusi Kejadian akibat reaksi transfusi.

- Eksklusi Kejadian bukan reaksi transfusi.

Tipe Indikator Outcome

Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi darah atau produk darah lainnya yang dilaporkan dalam satu bulan.

Denominator Jumlah pasien yang menggunakan transfusi darah atau produk darah lainnya dalam bulan yang sama.

Cara Pengukuran / Formula Numerator x 100% Denominator Target Pengukuran Indikator ≤ 0,01%

Sumber Data Laporan insiden

(30)

IAK 9. KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN CATATAN MEDIK Tempat

Pengambilan Data

Unit Rawat Inap

Penanggung jawab PMKP Unit Rawat Inap

Judul Kelengkapan Pengisian

Informed Consent

pada Tindakan Pembedahan.

Dimensi Mutu Legalitas hukum tindakan medik

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dan tenaga kesehatan lain dalam kelengkapan informed consent pada tindakan pembedahan.

Alasan

Terkait dengan hak pasien dalam pelayanan tindakan pembedahan.

(31)

- Informed consent lengkap adalah informed consent yang telah diisi lengkap oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sebelum tindakan pembedahan dilakukan.

- Form informed consent disimpan di dalam berkas rekam medis.

Kriteria :

- Inklusi Informed consent tindakan pembedahan.

- Eksklusi Informed consent selain tindakan pembedahan (inform consent pemberian obat, inform consent intervensi injeksi intra articular).

Numerator Jumlah pengisian informed consent pada tindakan pembedahan yang lengkap dalam 1 bulan.

Denominator Jumlah pengisian informed consent pada tindakan pembedahan dalam 1 bulan yang sama.

(32)

IAK 10. PENCEGAHAN DAN KONTROL INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORAN Sumber Data Rekam medik

Seluruh informed consent tindakan pembedahan.

Tempat

Pengambilan Data

Unit Rawat Inap

Penanggung jawab PMKP Unit Rawat Inap, Bidang Rekam Medik Frekuensi Penilaian Data Tiap hari Periode Waktu Pelaporan Tiap bulan

(33)

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial.

Alasan

Termasuk standar penilaian pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.

Phlebitis adalah peradangan pada pembuluh darah vena yang ditandai dengan tanda peradangan (tumor, rubor, color, dolor dan fungtio laesa).

Keterangan :

Sehubungan dengan keterbatasan sumber daya yang dimiliki oleh RSUD Kabupaten ACeh Tamiang sehingga penegakkan diagnosis phlebitis hanya berdasarkan pemeriksaan klinis oleh DPJP (tanpa dilakukan kultur).

Kriteria :

- Inklusi Peradangan pada pembuluh darah vena .

- Eksklusi Peradangan selain di pembuluh darah vena.

Numerator Jumlah kasus phlebitis dalam satu bulan dikalikan 1000

Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter perifer (infuse line)

(34)

Cara Pengukuran / Formula Numerator x 100% Denominator Target Pengukuran Indikator < 2,2 ‰

Sumber Data Unit Rawat Inap

Semua pasien rawat inap dalam satu bulan yang sama.

Tempat

Pengambilan Data

Unit Rawat Inap

Penanggung jawab PMKP Unit Rawat Inap, Sub Komite PPI