Perbub nomor 36 Tahun 2013

(1)

TENTANG

a. bahwa

untuk

menjamin

ketersediaan,

keterjangkauan dan kualitas pelayanan

umum/dasar yang diberikan oleh rumah sakit

umum daerah Bima kepada masyarakat secara

merata, perlu ditetapkan standar pelayanan

minimal;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan

Peraturan Bupati tentang Standar Pelayanan

Minimal pada Rumah Sakit Umum Daerah Bima;

1. UndangUndang Nomor 69 Tahun

1958 tentang Pembentukan DaerahDaerah Tingkat II

Dalam Wilayah DaerahDaerah Tingkat I Bali, Nusa

Tenggara barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 1655);

2. UndangUndang Nomor 17 Tahun

2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3. UndangUndang Nomor 1 Tahun 2004

(2)

sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir

dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008

(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 59,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 4484);

5. UndangUndang Nomor 33 Tahun

2004 tetang Perimbangan Keuangan Antara

Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004

Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 3348);

6. UndangUndang Nomor 32 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2009 Nomor, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor);

7. UndangUndang Nomor 44 Tahun

2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2009 Nomor, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 23

Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan

Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4502) ;

9. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun

2006 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Pemerintah Nomor 38 Tahun 2008;

10. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun

2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri

Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan

Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah kedua

kali dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21

Tahun 2011;

(3)

Menetapkan

:

14. Peraturan Menteri Keuangan Nomor

08/PMK.02/2006 tentang Kewenangan Pengadaan

Barang jasa pada Badan Layanan Umum;

15. Keputusan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 703/ MENKES/SK/IX/2006

tentang Petunjuk Pelaksanaan Pengadaan

Barang/Jasa pada Instansi Pemerintah Pola

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum di

Lingkungan Departemen Kesehatan;

16. Peraturan Daerah Kabupaten Bima

Nomor 6 Tahun 2008 tentang PokokPokok Pengelolaan

Keuangan Daerah;

17. Peraturan Daerah Kabupaten Bima

Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan

Daerah Kabupaten Bima (Lembaran Daerah Kabupaten

Bima Tahun 2008 Nomor 2,Tambahan Lembaran

Daerah Kabupaten Bima Nomor 25);

18. Peraturan Daerah Kabupaten Bima

Nomor 3 Tahun 2008 tentang Pembentukan Susunan,

Kedudukan, Tugas Pokok dan Fungsi Organisasi

Perangkat Daerah Kabupaten Bima (Lembaran Daerah

Kabupaten Bima Tahun 2008 Nomor 3 Tambahan

Lembaran Daerah Kabupaten Bima Nomor 26)

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah

Nomor 7 Tahun 2010;

19. Peraturan Bupati Bima Nomor 27

Tahun 2013 tentang Sistem dan Prosedur Pengelolaan

Barang Milik Daerah;

MEMUTUSKAN:

PERATURAN BUPATI

BIMA

TENTANG STANDAR

PELAYANAN MINIMAL PADA RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH BIMA.

(4)

3. Sekretaris Daerah adalah sekretaris daerah Kabupaten

Bima.

4. Rumah Sakit Umum Daerah adalah rumah sakit

umum daerah Bima yang menerapkan PPKBLUD di

lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Bima.

5. Badan Layanan Umum Daerah, yang selanjutnya

disebut BLUD, adalah Rumah Sakit Umum Daerah

sebagai satuan kerja perangkat daerah yang

menerapkan PPKBLUD.

6. Standar Pelayanan Minimal, yang selanjutnya disebut

SPM adalah spesifikasi teknis tentang tolak ukur

layanan minimal yang diberikan oleh rumah sakit

umum daerah kepada masyarakat.

7. Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum

Daerah, yang selanjutnya disebut PPKBLUD, adalah

pola pengelolaan keuangan yang memberikan

fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan

praktekpraktek bisnis yang sehat untuk

meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam

rangka memajukan kesejahteraan umum dan

mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai

pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan

negara pada umumnya.

8. Rencana Bisnis dan Anggaran BLUD, yang selanjutnya

disebut RBA, adalah dokumen perencanaan bisnis dan

penganggaran yang berisi program, kegiatan, target

kinerja, dan anggaran suatu BLUD.

9. Pejabat pengelola BLUD adalah pimpinan BLUD yang

bertanggung jawab terhadap kinerja operasional BLUD

yang terdiri atas pemimpin, pejabat keuangan dan

pejabat teknis yang sebutannya disesuaikan dengan

nomenklatur yang berlaku pada BLUD yang

bersangkutan.

(5)

(1) SPM disusun dengan maksud untuk menjamin

ketersediaan, keterjangkauan dan kualitas pelayanan

umum/dasar yang diberikan oleh RSUD kepada

masyarakat secara merata.

(2) SPM sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus

mempertimbangkan kualitas layanan, pemerataan,

dan kesetaraan layanan serta kemudahan untuk

mendapatkan layanan.

(6)

s. Pencegahan Pengendalian Infeksi; dan

t. Pelayanan lainnya.

(3) Untuk jenis pelayanan lainnya sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) huruf t meliputi pelayanan keamanan,

laundry, dan pelayanan pemulasaran jenazah.

(4) SPM untuk jenis pelayanan sebagaimana dimaksud

pada ayat (3) diatur lebih lanjut dengan keputusan

direktur.

Pasal 5

SPM untuk jenis pelayanan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 4 ayat (1) tercantum dalam lampiran yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dengan peraturan

Bupati ini.

BAB IV

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 6

(1) Bupati melakukan pembinaan pada RSUD dalam

penerapan SPM.

(2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat

berupa fasilitasi, pemberian orientasi umum, petunjuk

teknis, bimbingan teknis, pendidikan dan pelatihan

atau bantuan teknis lainnya yang mencakup:

a. perhitungan sumber daya dan dana yang

dibutuhkan untuk mencapai SPM, termasuk

kesenjangan pembiayaannya;

b. penyusunan rencana pencapaian SPM dan

penetapan target tahunan pencapaian SPM;

c. penilaian prestasi kerja pencapaian SPM; dan

d. pelaporan prestasi kerja pencapaian SPM;

Pasal 7

(7)

PENGKAJIAN ULANG, EVALUASI, DAN PELAPORAN

Pasal 8

Bupati melaksanakan pengkajian ulang dan evaluasi atas

penerapan SPM oleh RSUD dalam rangka menjamin akses

dan mutu pelayanan dasar kepada masyarakat.

Pasal 9

Direktur memberikan laporan atas penerapan SPM kepada

Bupati melalui sekretaris Daerah minimal 1 (satu) kali

dalam 6 (enam) bulan.

BAB VI

PENGHARGAAN DAN SANKSI

Pasal 10

(1) Bupati memberikan penghargaan pada RSUD yang

berhasil mencapai SPM dengan baik dalam batas

waktu yang ditetapkan berdasarkan hasil evaluasi yang

dilakukan oleh Sekretaris daerah.

(2) Bupati dapat memberikan sanksi pada RSUD yang

tidak berhasil mencapai SPM dengan baik dalam batas

waktu yang ditetapkan berdasarkan hasil monitoring

dan evaluasi yang dilakukan oleh Sekretaris Daerah.

BAB VII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 9

(8)

diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya,

memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini

dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten

Bima.

Ditetapkan di

: Bima

pada tanggal

: 30 Desember 2013

BUPATI BIMA,

ttd

H. FERRY ZULKARNAIN

Diundangkan di Bima

pada tanggal 30 Desember 2013

Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BIMA

ttd

Drs. H. ABDUL WAHAB

NIP.195712221986111001

PEMBINA UTAMA MUDA (IVc)

BERITA DAERAH KABUPATEN BIMA TAHUN 2013 NOMOR 228

LAMPIRAN : PERATUARAN BUPATI BIMA NOMOR : 2013

TANGGAL : 2013

STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD BIMA

(9)

3. Pelayanan rawat inap 4. Pelayanan bedah

5. Pelayanan persalinan dan perinatologi 6. Pelayanan intensif

7. Pelayanan radiologi

8. Pelayanan laboratorium patologi klinik 9. Pelayanan rehabilitasi medik

10. Pelayanan farmasi 11. Pelayanan gizi

12. Pelayanan transfusi darah 13. Pelayanan keluarga miskin 14. Pelayanan rekam medis 15. Pengelolaan limbah

16. Pelayanan administrasi manajemen 17. Pelayanan ambulans/kereta jenazah

(10)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 1. Gawat Darurat Input 1. Kemampuan menangani life saving

anak dan dewasa

100 % 3 tahun Kepala IGD

2. Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat

ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

100% 3 tahun Kasi Diklat

3. Ketersediaan tim penanggulangan bencana

1 (satu) tim 3 Bulan Kepala IGD

Proses 4. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam 1 Bulan Kepala IGD

5. Kecepatan pelayanan Dokter di Instalasi Gawat Darurat (respons time)

≤5 menit terlayani setelah pasien datang

1 tahun Kepala IGD

6. Tidak adanya keharusan membayar uang muka

100% 1 Bulan Kepala IGD

(11)

Output 8. Kematian pasien di IGD (≤ 8 jam) ≤ 2 perseribu 3 tahun Kepala IGD 2. Rawat Jalan Input 1. Pemberi Pelayanan di Poliklinik

Spesialis dokter spesialis

100 % 3 tahun Kepala IRJ

2. Ketersediaan Pelayanan di Poliklinik Sesuai dengan jenis dan Klasifikasi RS

5 tahun Kepala IRJ

Proses 3. Buka pelayanan sesuai ketentuan 08.00 s/d 13.00 Wita Setiap hari kerja kecuali Jum’at : 08.00 – 11.00 Wita

100% 1 tahun Kepala IRJ

4. Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit 1 tahun Kepala IRJ

5. Penegakkan diagnosis TB di rawat jalan melalui pemeriksaan mikroskop TB

 60 % 2 tahun Kepala IRJ

6. Ketersediaan Pelayanan VCT (HIV) Tersedia dengan tenaga terlatih

1 tahun Kepala IRJ

Output 7. Peresepan obat sesuai formularium 100 % 2 tahun Kepala IRJ

(12)

Outcome 9. Kepuasan Pelanggan ≥90 % 2 tahun Kepala IRJ 3. Rawat Inap Input 1. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap 1. a. Anak

b. PenyDalam c. Kebidanan d. Bedah

1 tahun Kepala IRI

2. Pemberi pelayanan di Rawat Inap (dokter spesialis dan tenaga perawat yang minimal berijazah D3)

100 % 1 tahun Kabid

Pelayanan

3. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

100 % 1 tahun Kepala IRI

4. Tempat tidur dengan pengaman 100 % 5 tahun Kepala IRI

5. Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan

100 % 5 tahun Kepala IRI

Proses 6. Jam Visite Dokter Spesialis sesuai ketentuan (Jam 08.00 -14.00 wita)

(13)

7. Kejadian Infeksi Nosokomial ≤1,5 % 5 tahun Kabid Keperawatan

8. Kejadian infeksi paska operasi ≤1,5 % 5 tahun Kabid

pelayanan 9. Tidak adanya kejadian Pasien jatuh

yang berakibat kecacatan /kematian

90 % 3 tahun Kabid

keperawatan 10. Pasien rawat inap tuberculosis yang

ditangani dengan strategi DOTS

100 % 3 tahun Kepala

instalasi rawat inap

11. Pencatatan dan pelaporan TB di RS ≥ 60% 3 tahun Kepala instalasi rawat inap

Output 12. Kematian pasien > 48 jam ≤ 0,24 % 3 tahun Kabid

pelayanan

13. Kejadian pulang paksa ≤ 5 % 3 tahun Kepala

(14)

Outcome 14. Kepuasan pelanggan ≥ 90 % 1 tahun Kepala instalasi rawat inap

4. Bedah Sentral Input 1. Ketersediaan tim operator Sesuai dengan

klasifikasi rumah sakit

1 tahun Ka. Ruang Operasi

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang operasi

Sesuai dengan klasifikasi rumah sakit

3 tahun Ka Bid Penunjang dan SDM

3. Kemampuan melakukan tindakan operatif

Sesuai dengan klasifikasi rumah sakit dan unggulan rumah sakit

1 tahun Ka. Ruang Operasi

Proses 4. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari 2 tahun Ka . Bid

(15)

5. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

100 % 2 tahun Ka. Ruang

Operasi 6. Tidak adanya kejadian operasi salah

orang

Operasi

7. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Operasi 8. Tidak adanya kejadian tertinggalnya

benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi

Operasi

9. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube

≤ 6 % 2 tahun Koordinator

Anestesi

Output 10. Kejadian kematian di meja operasi ≤ 1 % 2 tahun Ka. Ruang Operasi

Outcome 11. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % Ka. Ruang

(16)

5. Persalinan dan Perinatologi

Input 1. Pemberi pelayanan persalinan normal (dokter spesialis.Obtestri Ginekolog, dokter umum terlatih asuhan persalinan normal dan bidan)

100 % 2 tahun Ka Instalasi

Rawat Inap

2. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

Tim PONEK 3 tahun Ka SMF

Obsgyn

3. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi : (dokter Sp.OG, dokter Sp.A, dokter Sp.An)

100 % 3 tahun Ka. Instalasi

Rawat Inap

4. Kemampuan menangani BBLR1500 -2500 gr

100% 3 tahun Kepala Ruang

anak

Proses 5. Pertolongan Persalinan normal Sesuai APN 3 tahun Kepala Kamar

Bersalin

6. Pertolongan persalinan melalui seksio caesaria non rujukan

≤ 20 % (untuk pasien bukan rujukan), ≤

3 tahun Ka SMF

(17)

35 % total

7. Keluarga Berencana

a. Persentase KB (vasektomi & tubektomi) dilakukan oleh dr.Sp.Og dan dr Umum terlatih

b. Persentase peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap bidan terlatih

100 % Output 8. Kejadian kematian ibu persalinan

karena :

2 tahun Kabid

pelayanan

Outcome 9. Kepuasan Pasien ≥ 80% 1 tahun Ka. Ruang

Kamar Bersalin 6. Perawatan

Intensif

Input 1. Pemberi pelayanan Sesuai klasifikasi

rumah sakit dan standar ICU

(18)

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang ICU

Sesuai klasifikasi rumah sakit dan standar ICU

5 tahun Kabid Penunjang dan SDM 3. Ketersediaan tempat tidur dengan

monitoring dan ventilator

Sesuai klasifikasi rumah sakit dan standar ICU

5 tahun Kabid Penunjang dan SDM 4. Kepatuhan terhadap hand hygiene 100 % 5 tahun Kepala Bidang

Keperawatan

5. Kejadian infeksi nosokomial Masukan dari IDSAI atau PPI RS ≤ 1,5%

5 tahun Kepala Bidang Keperawatan Output 6. Rata-rata Pasien yang kembali ke

perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

≤ 3 % 2 tahun Kepala Bidang

Pelayanan

Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 70 % 2 tahun Dokter

(19)

7. Radiologi Input 1. Pemberi pelayanan radiologi Dokter spesialis radiologi

Radiografer (sesuai persyaratan kelas rumah sakit)

2 tahun Kabid

Pelayanan

Proses 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan radiologi

Sesuai persyaratan kelas rumah sakit

2 tahun Kabid Penunjang dan SDM 3. Waktu tunggu hasil pelayanan foto

thorax

≤ 3 jam 1 tahun Ka Instalasi

Radiologi

4. Kerusakan foto ≤ 2 % 3 tahun Ka Instalasi

Radiologi 5. Tidak terjadinya kesalahan pemberian

label

Radiologi Output 6. Pelaksana Ekspertisi hasil

pemeriksaan radiologi

Dokter spesialis radiologi

3 tahun Kabid

(20)

Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 2 tahun Ka.Radiologi 8. Laboratorium

Patologi Klinik

Input 1. Pemberi pelayanan laboratorium patologi klinik

3 tahun Kabid

Pelayanan

2. Fasilitas dan peralatan laboratorium patologi klinik

3 tahun Kabid Penunjang dan SDM Proses 3. Waktu tunggu hasil pelayanan

laboratorium patologi klinik

≤ 140 menit 3 tahun Kepala

Laboratorium 4. Tidak adanya kejadian tertukar

specimen pemeriksaan

100% 1 tahun Kepala

Laboratorium Laboratorium 5. Kemampuan melakukan pentapisan

(screening) HIV – AIDS

100% 3 tahun Kepala UTD

(21)

konseling

6. Kemampuan Mikroskopis TB Paru Tersedia tenaga, peralatan, dan reagen untuk pemeriksaan mikroskopis tuberculosis

2 tahun Kepala

Laboratorium

Output 7. Ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Dokter spesialis patologi klinik

4 tahun Kabid

Pelayanan 8. Tidak adanya kesalahan pemberian

hasil pemeriksaan laboratorium

100 % 1 tahun Kepala

Laboratorium

9. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal

100% 5 tahun Kepala

Laboratorium

Outcome 10. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 3 tahun Kepala

(22)

rahabilitasi medik

kelas rumah sakit Pelayanan

2. Fasilitas dan peralatan rehabilitasi medik

5 tahun Kabid

Penunjang dan SDM Proses 3. Tidak adanya kejadian kesalahan

tindakan rehabilitasi medik

100 % 3 tahun Ka

Rehabilitasi Medik 4. Kejadian Drop Out pasien terhadap

pelayanan Rehabilitasi Medik yang direncanakan

≤ 50 % 4 tahun Ka.

Rehabilitasi Medik

Outcome 5. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 3 tahun Ka

Rehabilitasi Medik 10. Pelayanan

Farmasi

Input 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai persyaratan kelas rumah sakit

1 tahun Ka Instalasi Farmasi 2. Fasilitas dan peralatan pelayanan

farmasi

(23)

3. Ketersediaan formularium Tersedia dan updated paling lama 3 thn

1 tahun Ka Instalasi Farmasi

Proses 4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit 1 tahun Ka Instalasi Farmasi 5. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 60 menit 1 tahun Ka Instalasi

Farmasi Output 6. Tidak adanya kejadian kesalahan

pemberian obat

Farmasi

Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 1 tahun Ka Instalasi

Farmasi 11. Pelayanan Gizi Input 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai dengan

penghitungan pola ketenagaan

2 tahun Ka Instalasi Gizi

(24)

Proses 3. Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien

≥ 90 % 1 tahun Ka Instalasi

Gizi Output 4. Tidak adanya kejadian kesalahan

pemberian diit

Gizi 5. Sisa makanan yang tidak dimakan oleh

pasien

≤ 20 % 3 tahun Ka Instalasi

Gizi

Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 3 tahun Ka Instalasi

Gizi 12. Pelayanan

Transfusi darah

Input 1. Tenaga penyedia pelayanan bank darah rumah sakit

Sesuai standar BDRS

1 tahun Kabid

Pelayanan 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan

bank darah rumah sakit

Sesuai standar BDRS

1 tahun Kabid

Penunjang dan SDM

Proses 3. Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01 % 1 tahun Ka.Instalasi

Rawat Inap

(25)

pelayanan transfuse di rumah sakit

Outcome 5. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 1 tahun Kepala UTD

13. Pelayanan pasien keluarga miskin

Input 1. Ketersediaan pelayanan untuk keluarga miskin

Tersedia 1 tahun Kabid

Pelayanan 2. Adanya kebijakan RS untuk pelayanan

keluarga miskin

Ada 1 tahun Kepala Tata

Usaha Proses 3. Waktu tunggu verifikasi kepesertaan

pasien keluarga miskin

≤ 15 menit 1 tahun Koordinator

verifikator Output 4. Tidak adanya biaya tambahan yang

ditagihkan pada keluarga miskin

100% 2 tahun Kabid

Pelayanan 5. Semua pasien keluarga miskin yang

dilayani

100% 1 tahun Kabid

Pelayanan

Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 2 tahun Kabid

Pelayanan 14. Pelayanan

Rekam Medik

Input 1. Pemberi pelayanan rekam medis Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit

3 tahun Ka Rekam

(26)

Proses 2. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan

≤ 10 menit 1 tahun Ka Rekam

Medik 3. Waktu penyediaan dokumen rekam

medik pelayanan rawat inap

≤ 15 menit 3 tahun Ka Rekam

Medik Output 4. Kelengkapan pengisian rekam medik

24 jam setelah selesai pelayanan

100 % 2 tahun Kabid

Pelayanan 5. Kelengkapan Informed Concent

setelah mendapatkan informasi yang jelas

100 % 1 tahun Kabid

pelayanan

Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 2 tahun Ka Rekam

Medik 15. Pengelolaan

Limbah

Input 1. Adanya penanggung jawab pengelola limbah rumah sakit

Adanya SK Direktur sesuai persyaratan klasifikasi RS

1 tahun Kabid

Penunjang dan SDM 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan

pengelolaan limbah rumah sakit:padat, cair

Sesuai peraturan perundangan

3 tahun Kabid

(27)

Proses 3. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan perundangan

5 tahun Kepala

Kesling 4. Pengelolaan limbah padat Sesuai peraturan

perundangan

5 tahun Kepala

Kesling Output 5. Baku mutu limbah cair a.BOD < 30 mg/l

b.COD < 80 mg/l c.TSS < 30 mg/l d.PH 6-9

5 tahun Kepala

Kesling

16. Administrasi dan Manajemen

Input 1. Kelengkapan pengisian jabatan sesuai persyaratan jabatan dalam struktur organisasi

≥ 90 % 2 tahun Ka Tata

Usaha

2. Adanya peraturan internal rumah sakit Ada 1 tahun Ka Tata Usaha 3. Adanya peraturan karyawan rumah

sakit

Ada 1 tahun Ka Tata

(28)

4. Adanya daftar urutan kepangkatan karyawan

Ada 1 tahun Ka Tata

Usaha 5. Adanya perencanaan strategi bisnis

rumah sakit

Ada 1 tahun Kasubag

Program dan Perencanaan 6. Adanya perencanaan pengembangan

SDM

Ada 1 tahun Ka Sie Diklat

Proses 7. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi

100 % 1 tahun Ka Tata

Usaha 8. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan

pangkat

100 % 1 tahun Kasubag

Kepegawaian

9. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

100 % 1 tahun Kasubag

Kepegawaian 10. Pelaksanaan rencana pengembangan

SDM

≥ 90 % 3 tahun Kabid

(29)

11. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

100 % 2 tahun Ka Sub Bag

Keuangan 12. Kecepatan waktu pemberian informasi

tagihan pasien rawat inap

≤ 2 jam 1 tahun Ka Sub Bag

Keuangan

Output 13. Cost recovery ≥ 60 % 1 tahun Ka Sub Bag

Keuangan 14. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas

kinerja

Keuangan 15. Karyawan mendapat pelatihan minimal

20 jam pertahun

≥ 60 % 4 tahun Kasi Diklat

16. Ketepatan waktu pemberian insentif sesuai kesepakatan waktu

Keuangan 17. Pelayanan

Ambulan dan Mobil Jenazah

Input 1. Ketersediaan pelayanan ambulans dan mobil jenazah

24 jam 2 tahun Kabid

Penunjang dan SDM 2. Penyedia pelayanan ambulans dan

mobil jenazah

Supir ambulan terlatih

1 tahun Kabid

(30)

dan SDM 3. Ketersediaan mobil ambulans dan

mobil jenazah

Mobil Ambulans dan mobil jenazah terpisah

2 tahun Kabid

Penunjang dan SDM Proses 4. Kecepatan memberikan pelayanan

ambulans/mobil jenazah di rumah sakit

≤ 30 menit 2 tahun Koordinator

supir ambulans 5. Waktu tanggap pelayanan ambulans

kepada masyarakat yang membutuhkan

≤ 30 menit 5 tahun Kabid

Penunjang dan SDM Output 6. Tidak terjadinya kecelakaan

ambulans/mobil jenazah yang menyebabkan kecacatan atau kematian

100 % 2 tahun Koordinator

supir ambulans

Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 3 tahun Kabid

(31)

Sarana Rumahsakit

usaha

2. Ketersediaan bengkel kerja Tersedia 1 tahun Kabid

Penunjang dan SDM Output 3. Waktu tanggap kerusakan alat ≤ 15

menit

≥ 80 % 1 tahun Kepala IPRS

Proses 4. Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai jadwal pemeliharaan

100 % 3 tahun Kepala IPRS

5. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100 % 3 tahun Kabid

Penunjang dan SDM Output 6. Alat ukur dan alat laboratorium yang

dikalibrasi tepat waktu

100 % 3 tahun Kabid

Penunjang dan SDM 19 Pencegahan

pengendalian

Input 1. Adanya anggota tim PPI yang terlatih 75 % 3 tahun Kabid

(32)

infeksi 2. Ketersediaan APD di setiap instalasi/departemen

≥60 % 3 tahun Kabid

Keperawatan

3. Rencana program PPI Ada 2 tahun Kabid

Keperawatan Proses 4. Pelaksanaan program PPI sesuai

rencana

100 % 2 tahun Kabid

Keperawatan 5. Penggunaan APD saat melaksanakan

tugas

100% 2 tahun Kabid

Keperawatan Output 6. Kegiatan pencatatan dan pelaporan

infeksi nosokomial/health care associated infection (HAI) di rumah sakit.

≥ 75% 1 tahun Kabid

Keperawatan

(33)

Judul Kemampuan menangani life saving di Gawat darurat Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan Pelayanan Gawat Darurat

Definisi Operasional Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia melalui proses Airway, Breath, Circulation berdasarkan hasil triase dengan kategori merah dan kuning

Frekuensi Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode Analisa Tiap 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat Darurat

Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life saving di Unit Gawat Darurat

Sumber Data Rekam Medik di Gawat Darurat

Standar 100 %

Penanggung jawab Pengumpulan data

Kepala Instalasi Gawat Darurat

2. Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih berlaku ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

Judul Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

Dimensi Mutu Kompetensi teknis

Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang ke gawat daruratan

Definisi Operasional Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/PPGD Frekuensi

Pengumpulan Data

Setiap 6 bulan

Periode Analisa 1 tahun

Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat

daruratan

Sumber Data Kepegawaian, Diklat

Standar 100 %

Kasi Diklat

3. Ketersediaan tim penanggulangan bencana

(34)

1 tahun

Periode Analisa Setiap 1 tahun

Numerator Kelengkapan Tim Penanggulangan Bencana Denominator Tidak ada

Sumber Data SK Tim Penanggulangan Bencana

Standar Satu tim

4. Jam buka Pelayanan Gawat Darurat

Judul Jam buka pelayanan Gawat darurat Dimensi Mutu Keterjangkauan

Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di setiap Rumah Sakit

Definisi Operasional Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24 jam penuh. Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa Setiap 3 bulan

Numerator Tidak ada

Denominator Tidak ada

Sumber Data Laporan harian pasien, jadwal jaga

Standar 24 Jam

(35)

mendapat pelayanan dokter (menit) Frekuensi

Pengumpulan Data

3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter

Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50) Sumber Data Hasil survey Respon Time Instalasi Gawat Darurat

Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang Penanggung jawab

Pengumpulan data

6. Tidak Adanya Keharusan Membayar Uang Muka

Judul Tidak Adanya Keharusan Untuk Membayar Uang Muka Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat

Definisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumahsakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan

3 bulan

Periode Analisa 6 bulan

Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka

Denominator Jumlah Seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat Sumber Data Laporan Keuangan Pasien IGD

Standar 100 %

(36)

Setiap 6 bulan

Periode Analisa Setiap 6 bulan sekali

Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survey

Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n = 50)

Sumber Data Survey

Standar ≥ 80 %

8. Kematian pasien ≤ 8 Jam

Judul Kematian Pasien ≤ 8 jam di Gawat Darurat Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi Operasional Kematian ≤ 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 8 jam sejak pasien datang

Setiap 1 bulan

Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien datang

Denominator Jumlah Seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat Sumber Data Rekam Medik, Rekapitulasi Laporan Harian IGD

Standar ≤2 perseribu

(37)

kompeten

Definisi Operasional Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di

rumahsakit yang dilayani oleh dokter spesialis sesuai jadwal pelayanan

1 bulan

Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan

Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan Sumber Data Daftar Hadir Dokter Spesialis

Standar 100 %

Kepala instalasi rawat jalan

2. Ketersediaan Pelayanan rawat jalan

Judul Ketersediaan pelayanan rawat jalan

Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten di rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit Definisi Operasional Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat

jalan spesialistis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan klasifikasi rumah sakit.

Setiap 6 Bulan

Periode Analisa 1 Tahun

Numerator Tidak ada

Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis

Standar 100%

(38)

sesuai kebijakan yang berlaku Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan

Numerator Jumlah jam buka pelayanan yang tidak sesuai jadwal dalam 1 bulan

Denominator Jumlah jam buka pelayanan yang sesuai jadwal dalam 1 bulan Sumber Data Daftar Hadir Dokter

Standar 100 %`

4. Waktu tunggu di rawat jalan

Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan

Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien

Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis

1 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey (n=50)

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey Sumber Data Hasil Survei

Standar ≤60 menit

(39)

pemeriksaan mikroskopis Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan

Numerator Jumlah pasien tuberculosis yang didiagnosis tuberculosis ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskopis

Denominator Jumlah seluruh pasien tersangka tuberculosis yang diperiksa Sumber Data Register Pasien TB

Standar ≥ 60%

6. Ketersediaan pelayanan VCT

Judul Ketersediaan Pelayanan VCT

Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya Pelayanan VCT di rumah sakit untuk pemeriksaan sukarela HIV/AIDS

Definisi Operasional Pelayanan Voluntary Concelling and Testing adalah pelayanan di rumah sakit kepada masyarakat yang secara sukarela untuk melakukan test dan konseling HIV/AIDS

1 bulan

Numerator Tidak Ada

Sumber Data Sertifikat Pelatihan, SK, Register Pasien Konseling Standar Tersedia dengan tenaga terlatih

(40)

Pengumpulan Data

Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai dengan formularium dalam enam bulan

Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam enam bulan (minmal 50 sampel)

Sumber Data Resep dokter

Standar 100%

Kepala Instalasi Rawat Jalan

8. Pencatan dan Pelaporan TB di RS

Judul Terlaksananya Kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS

Dimensi Mutu Efektivitas

Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat

rawat jalan ke RS Frekuensi

Pengumpulan Data

Setiap 1 bulan

Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkan

Denominator Seluruh kasus TB rawat jalan di RS Sumber Data Register Pasien TB dan Rekam Medik

Standar ≥ 60%

(41)

Setiap 6 bulan

Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvey

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50)

Sumber Data Survey

Standar ≥ 90 %

(42)

Definisi Operasional Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan klasifikasi rumah sakit.

1 bulan

Numerator Tidak ada

Sumber Data Register rawat

Standar Anak, Penyakit Dalam,Kebidanan, Bedah Penanggung jawab

Pengumpulan data

Kepala instalasi rawat inap

2. Pemberi pelayanan di Rawat Inap

Judul Pemberi pelayanan rawat inap

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten Definisi Operasional Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter spesialis atau

dokter dan tenaga perawat yang kompeten (minimal D3) sesuai dokumen medical staff bylaw

6 bulan

Numerator Tidak Ada

Denominator Tidak Ada

Sumber Data Data Kepegawaian dan SK penempatan

Standar 100 %

(43)

kebutuhan pasien Frekuensi

Pengumpulan Data

6 bulan

Numerator Tidak Ada

Denominator Tidak Ada

Sumber Data SK Direktur

Standar 100 %

4. Tempat tidur dengan pengaman

Judul Tempat tidur dengan pengaman

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur

Definisi Operasional Pengaman adalah peralatan yang dipasang pada tempat tidur pasien agar tidak jatuh dari tempat tidur

6 bulan

Numerator Jumlah tempat tidur rawat inap yang mempunyai pengaman Denominator Jumlah seluruh tempat tidur rawat inap yang ada di rumah

sakit

Sumber Data Daftar inventaris Barang

Standar 100 %

(44)

6 bulan

Periode Analisa 1 Tahun

Numerator Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai pengaman

Denominator Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat inap yang ada di rumah sakit

Sumber Data Inventarisasi Barang

Standar 100 %

6. Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Jam visite dokter spesialis Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan

Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiaphari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00

1 bulan

Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvey

Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey

Sumber Data Survey

Standar 100 %

(45)

1 bulan

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber Data Laporan Indikator mutu klinik pelayanan

Standar ≤ 1,5 %

Kabid Keperawatan

8. Kejadian infeksi pasca operasi

Judul Kejadian infeksi pasca operasi Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar

Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor),

kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam

1 bulan

Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan Sumber Data Laporan Indikator mutu klinik pelayanan

Standar ≤ 1,5 %

(46)

dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan

Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut

Sumber Data Laporan KTD

Standar 100 %

Kabid Keperawatan

10. Pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS Judul Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan

Strategi DOTS Dimensi Mutu Akses, efisiensi

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis dengan strategi DOTS

Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi

penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakaan

diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang diobati dirujuk balik kepada puskesmas pengirim untuk dievaluasi dan pengobatan selanjutnya.

3 bulan

Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan

Sumber Data Register rawat inap, register TB 03

Standar 100 %

(47)

1 bulan

Numerator Jumlah Pencatatan dan pelaporan tuberculosis yang lengkap dan tepat waktu bulan

Denominator Jumlah seluruh pencatatan dan pelaporan pasien TB di RS setiap bulan

Sumber Data Register TB-03

Standar ≥ 60%

12. Kematian Pasien > 48 Jam

Judul Kematian Pasien > 48 Jam Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif

Definisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit

1 bulan

Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber Data Rekam Medis, Register pasien rawat inap

Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)

Kabid Pelayanan

13. Kejadian pulang paksa

Judul Kejadian pulang paksa

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit

Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter Frekuensi

Pengumpulan Data

(48)

14. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Dimensi Mutu Kenyamanan

Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap

Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap

6 bulan

Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey (dalam prosen)

Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Sumber Data Hasil survei

Standar ≥ 90 %

(49)

Definisi Operasional Tim operator adalah tim yang yang siap untuk melaksanakan pelayanan bedah sesuai kebutuhan dan sesuai kelas rumah sakit baik cito maupun elektif, yang terdiri dari dokter spesialis, perawat, dan petugas instrument sesuai ketentuan yang berlaku

Tidak ada

Numerator Tidak Ada

Sumber Data SK Tim Operator

Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit dan kebutuhan Penanggung jawab Kepala Ruang Operasi

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang operasi

Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang operasi Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk memberikan pelayanan bedah sentral

Definisi Operasional Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah ruang, mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan bedah sentral baik cito maupun elektif sesuai dengan kelas rumah sakit

3 bulan

Numerator Tidak ada

(50)

Tidak ada

Numerator Tidak Ada

Sumber Data Daftar jenis tindakan operatif di RS Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit Penanggung jawab Kepala Ruang Operasi

4. Waktu tunggu operasi elektif

Judul Waktu tunggu operasi elektif

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan

1 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber Data Hasil survei

Standar ≤ 2 hari

(51)

dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya

1 bulan dan sentinel event

Periode Analisa 3 bulan dan sentinel event

Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Standar ≤ 100 %

Penanggung jawab Kepala Ruang Operasi 6. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien

Definisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah

dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Standar ≤ 100 %

(52)

mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan

Numerator Jumlah pasien yang mengalami kejadian salah tidakan yang dioperasi dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala Ruang Operasi

8. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi

Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan

Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan

dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Standar ≤ 100 %

(53)

Tujuan tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien selama proses pembedahan berlangsung Definisi operasional Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan

sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain karena

overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube.

Frekuensi

pengumpulan data

Periode analisis 3 bulan dan sentinel event

Numerator jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu bulan

Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber data Laporan KTD

Standar ≤6 %

Penanggung jawab Koordinator Anestesi

10. Kejadian kematian dimeja operasi

Judul Kejadian kematian dimeja operasi Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas

Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien

Definisi Operasional Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan dengan asa I-II

Numerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan

(54)

(55)

Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan instalasi bedah sentral

Frekuensi

pengumpulan data

6 bulan

Periode analisis 6 bulan

Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)

Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Sumber data Hasil survei

Standar ≥ 80 %

(56)

Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp,OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan Periode analisis 3 bulan

Numerator Tidak Ada

Sumber data Laporan Persalinan

Standar Dokter Sp.OG, Dokter umum, dan bidan Penanggung jawab Ka Instalasi Rawat Inap

2. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Dimensi mutu Kompetensi teknis

Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenaga yang kompeten

Definisi operasional Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp.OG, dengan dokter umum, bidan dan perawat yang terlatih)

Penyulit dalam persalinan antara lain meliputi partus lama, ketuban pecah dini, kelainan letak janin, berat badan janin diperkirakan kurang dari 2500 gr, kelainan panggul,

perdarahan ante partum, eklampsia dan preeklampsia berat, talipusat menumbung

Frekuensi

pengumpulan data

Numerator Tersedianya tim dokter SpOG, dokter umum, bidan dan perawat terlatih

Sumber data Laporan AMP, Laporan Persalinan

Standar Tersedia

(57)

anastesi Frekuensi

pengumpulan data

Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi.

Sumber data Kepegawaian, rekam medis, Laporan VK

Standar Tim yang terdiri dari dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi.

Penanggung jawab Kepala Bidang Pelayanan 4. Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 Gr

Judul Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR

Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr – 2500 gr

Frekuensi

pengumpulan data

Numerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani

Sumber data Laporan BBLR

Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala Ruang anak 5. Pertolongan persalinan normal

Judul Pertolongan persalinan normal Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien

Definisi operasional Persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara spontan, beresiko rendah pada awal persalinan dan tetap demikianselama proses persalinan,bayi lahir secara spontan dalam presentasi belakang kepala pada usia kehamilan 37-42 minggu lengkap dan setelah persalinan ibumaupun bayi berada dalam kondisi sehat.

Frekuensi

pengumpulan data

(58)

Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien

Definisi operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi diluar permintaan pasien

Frekuensi

pengumpulan data

Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan

Sumber data Laporan AMP, Rekam Medis

Standar ≤ 20 % (untuk pasien bukan rujukan), ≤ 35 % total Penanggung jawab Ka SMF Obsgyn

7. a. Pelayanan kontrasepsi mantap yang dilakukan oleh tenaga kompeten

Judul Pelayanan kontrasepsi mantap yang dilakukan oleh tenaga kompeten

Dimensi mutu Kompetensi teknis, keselamatan

Tujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi mantap

Definisi operasional Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi. Tenaga yang kompeten adalah dokter spesialis obsgyn, dan dokter umum yang terlatih.

Frekuensi

pengumpulan data

Numerator Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang ditangani oleh tenaga yang kompeten dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam satu bulan

Sumber data Laporan Peserta KB Mantap

Standar 100 %

Penanggung jawab Kabid Pelayanan

7. b. Pelayanan Konseling Pada Akseptor Kontrasepsi Mantap

Judul Pelayanan konseling pada akseptor kontrasepsi mantap Dimensi mutu Kompetensi tehnis, keselamatan

Tujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi mantap

Definisi operasional Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi. Konseling dilakukan minimal oleh tenaga bidan terlatih Frekuensi

pengumpulan data

(59)

Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap 8. Kejadian kematian ibu karena persalinan

Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan.

Definisi operasional 1. Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis.

2. Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas.

3. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua, pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :

o Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg

o Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati

o Oedem tungkai

4. Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. 5. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat

penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong. Frekuensi

pengumpulan data

1 Bulan Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia, sepsis (masing-masing penyebab) Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan,

pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis

Sumber data Laporan AMP

Standar Pendarahan ≤1 %, pre-eklampsia ≤30%, Sepsis ≤ 0,2 % Penanggung jawab Kabid Pelayanan

9. Kepuasan Pelanggan

Judul Kepuasan Pelanggan

Dimensi mutu Kenyamanan

(60)

disurvei (dalam prosen)

Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Sumber data Survei

Standar ≥ 80%

(61)

umum dan perawat yang mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit

Frekuensi

pengumpulan data

1 tahun Periode analisis 1 Tahun

Numerator Tidak ada

Sumber data Data Kepegawaian

Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit Penanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM

2. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Ruang ICU

Judul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Ruang ICU Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk memberikan pelayanan ICU

Definisi operasional Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah ruang, mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan intensif baik sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit Frekuensi

pengumpulan data

Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan intensif

Sumber data Daftar Inventaris Alat ICU

Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit Penanggung jawab KaBid Penunjang dan SDM

3. Ketersediaan tempat tidur dengan monitoring dan ventilator

Judul Ketersediaan Tempat Tidur Dengan Monitoring Dan Ventilator Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk memberikan pelayanan bedah sentral

Definisi operasional Tempat tidur ruang intensif adalah tempat tidur yang dapat diubah posisi yang dilengkapi dengan monitoring dan ventilator

Frekuensi

pengumpulan data

6 bulan Periode analisis 1 tahun

Numerator Jumlah tempat tidur yang dilengkapi dengan peralatan monitoring dan ventilator

Sumber data Inventaris ICU

(62)

ketentuan 7 langkah cuci tangan Frekuensi

pengumpulan data

Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian ketaatan semua petugas terhadap 7 langkah hand hygiene

Denominator Jumlah total petugas yang disurvei Sumber data Hasil Survei

Standar 100 %

Penanggung jawab Kabid Keperawatan 5. Kejadian infeksi nosokomial

Judul Kejadian Infeksi Nosokomial Dimensi mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial di ruang ICU

Definisi operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumahsakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, dan infeksi luka operasi

Frekuensi

pengumpulan data

Numerator Jumlah pasien rawat inap di ICU yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber data Laporan indikator mutu klinik

Standar ≤ 1,5 %

(63)

dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam Frekuensi

pengumpulan data

Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan.

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan.

Sumber data Rekam medis

Standar < 3%

7. Kepuasan Pelanggan

Judul Kepuasan Pelanggan

Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan ICU Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

terhadap pelayanan ICU Frekuensi

pengumpulan data

Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)

Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Sumber data Survei

Standar ≥70 %

(64)

dan radiographer sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit

Frekuensi

pengumpulan data

1 tahun Periode analisis 1 tahun

Numerator Jenis tenaga yang memberikan pelayanan radiologi

Sumber data Kepegawaian, Instalasi Radiologi

Standar Dokter spesialis radiologi dan radiografer sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan radiografi

Judul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Radiografi Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk memberikan pelayanan radiografi

Definisi operasional Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah ruang, mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan radiografi baik cito maupun elektif sesuai dengan kelas rumah sakit Frekuensi

pengumpulan data

6 bulan Periode analisis 1 tahun

Numerator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan pelayanan radiogrfi

(65)

Frekuensi

pengumpulan data

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan.

Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut. Sumber data Register pasien radiologi

Standar ≤ 3 jam

Penanggung jawab Kepala instalasi radiologI 4. Kerusakan foto

Judul Kerusakan Foto

Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen Definisi operasional Kerusakan foto adalah foto hasil pemeriksaan yang tidak

dapat dibaca Frekuensi

pengumpulan data

Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan

Sumber data Register radiology

Standar ≤ 2 %

Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi 5. Tidak terjadinya kesalahan pemberian label

Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Label Dimensi mutu keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pelabelan foto Definisi operasional Kejadian kesalahan pemberian label meliputi kesalahan

identitas dan/atau kesalahan penandaan kanan/kiri. Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan dan sentinel event Periode analisis 3 bulan dan sentinel event

Numerator jumlah pasien di instalasi radiologi yang difoto dengan pelabelan benar

Denominator jumlah pasien yang difoto dalam satu bulan

Sumber data Laporan KTD

Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi 6. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan

Judul Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rontgen Dimensi mutu Kompetensi tehnis

(66)

tangan dokter spesialis radiology pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta. Frekuensi

pengumpulan data

Numerator Jumlah foto roentgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiology dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto roentgen dalam satu bulan Sumber data Register di instalasi radiology

Standar 100 %

Penanggung jawab Kabid Pelayanan 7. Kepuasan pelanggan

Judul Kepuasan pelanggan

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi

Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan radiology

Frekuensi

pengumpulan data

Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Hasil Survei

Standar ≥ 80 %

Perbub nomor 36 Tahun 2013

TENTANG

a. bahwa

untuk

menjamin

ketersediaan,

keterjangkauan dan kualitas pelayanan

umum/dasar yang diberikan oleh rumah sakit

umum daerah Bima kepada masyarakat secara

merata, perlu ditetapkan standar pelayanan

minimal;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan

Peraturan Bupati tentang Standar Pelayanan

Minimal pada Rumah Sakit Umum Daerah Bima;

1.

Undang­Undang Nomor 69 Tahun

1958 tentang Pembentukan Daerah­Daerah Tingkat II

Dalam Wilayah Daerah­Daerah Tingkat I Bali, Nusa

Tenggara barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 1655);

2.

Undang­Undang Nomor 17 Tahun

2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3.

Undang­Undang Nomor 1 Tahun 2004

sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir

dengan Undang­Undang Nomor 12 Tahun 2008

(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 59,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 4484);

5.

Undang­Undang Nomor 33 Tahun

2004 tetang Perimbangan Keuangan Antara

Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004

Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 3348);

6.

Undang­Undang Nomor 32 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2009 Nomor, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor);

7.

Undang­Undang Nomor 44 Tahun

2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2009 Nomor, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor);

8.

Peraturan Pemerintah Nomor 23

Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan

Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4502) ;

9.

Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun

2006 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Pemerintah Nomor 38 Tahun 2008;

10.

Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun

2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;

11.

Peraturan Menteri Dalam Negeri

Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan

Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah kedua

kali dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21

Tahun 2011;

Menetapkan

:

14.

Peraturan Menteri Keuangan Nomor

08/PMK.02/2006 tentang Kewenangan Pengadaan

Barang jasa pada Badan Layanan Umum;

15.

Keputusan Menteri Kesehatan

UndangUndang Nomor 69 Tahun

1958 tentang Pembentukan DaerahDaerah Tingkat II

Dalam Wilayah DaerahDaerah Tingkat I Bali, Nusa

UndangUndang Nomor 17 Tahun

UndangUndang Nomor 1 Tahun 2004

dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008

UndangUndang Nomor 33 Tahun

UndangUndang Nomor 32 Tahun

UndangUndang Nomor 44 Tahun

Nomor 6 Tahun 2008 tentang PokokPokok Pengelolaan

umum daerah Bima yang menerapkan PPKBLUD di

menerapkan PPKBLUD.

Daerah, yang selanjutnya disebut PPKBLUD, adalah

praktekpraktek bisnis yang sehat untuk