1
KAMUS INDIKATOR MUTU PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
1. Kelengkapan Identitas Pasien/Sampel
Judul Indikator Kelengkapan Identitas Pasien/Sampel
Dasar pemikiran Kelengkapan identitas menjadi sangat penting untuk menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah insiden keselamatan
pasien.
Dimensi Mutu Aman
Tujuan Menjamin kelengkapan identitas setiap pasien/sampel yang akan diperiksa
Definisi Operasion al
• Identitas pasien/sampel minimal meliputi:
Klinis :
1. Tanggal permintaan
2. Tanggal dan jam pengambilan spesimen
3. Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat/ruang) termasuk rekam medik.
4. Identitas pengirim (nama, alamat, nomor telepon)
5. Nomor laboratorium
6. Diagnosis/keterangan klinik
7. Pemeriksaan laboratorium yang diminta
8. Jenis spesimen 9. Volume spesimen
10. Nama pengambil spesimen Non Klinis/Lingkungan :
11. Nama pengirim,
12. Nomor registrasi/sampel, 13. sumber,
14. Jenis ,
15. Waktu (tanggal dan Jam) Pengambilan atau penerimaan
• Identitas pasien/sampel disebut lengkap jika semua komponen identitas pasien/sampel
terpenuhi Jenis Indikator Proses
2
Satuan Pengukura n
Persentase
Numerator Jumlah pasien/sampel dengan identitas yang
(pembilang) lengkap Denominat
or
(penyebut)
Jumlah seluruh pasien/sampel yang diamati
Target Pencapaian100
% Kriteria:
- Inklusi -
Eksklusi
Seluruh formulir identitas Tidak ada ekslusi
Formula Jumlah pasien/sampel dengan identitas yang lengkap
Desain
Pengumpulan data
X 100%
Jumlah seluruh pasien/sampel yang diamati Survey harian(concurrent)
Sumber data Data primer Instrumen
Pengambilan Data
Formulir observasi
Besar sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai
dengan referensi yang digunakan di laboratorium
Frekuensi
pengumpulan data Periode Pelaporan data
Periode analisis data
Harian Bulanan Bulanan
Penyajian data Run chart Control Chart
Grafik lain
Penanggung Jawab Bagian yang bertanggungjawab terhadap Pendaftaran dan PPC
2. Kepatuhan identifikasi pasien/sampel
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien/Sampel
Dasar pemikiran Kepatuhan identifikasi Pasien/sampel merupakan
sasaran keselamatan pasien. Kepatuhan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien. Untuk menjamin kepatuhan identifikasi maka diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan proses identifikasi. Sehingga pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin dalam proses pelayanan.
DTuim j ue
an ns i M
ut
u MA
Mm ena
in
ngkatkan kepatuhan pemberi layanan dalam
melaksanakan proses identifikasi
pasien/sampel dalam pelayanan.
Definisi Operasional 1. Identifikasi pasien/sampel secara benar adalah
proses mencocokkan identitas pasien/sampel menggunakan minimal dua untuk pemeriksaan klinis yaitu nama dan tanggal lahir, minimal dua untuk pemeriksaan lingkungan yaitu nama
pengirim, jenis sampel, dari identitas yang tercantum pada form permintaan pemeriksaan,
2. Proses identifikasi pasien/sampel oleh petugas dilakukan secara aktif dengan visual dan atau verbal.
3. Peluang adalah indikasi dilakukan identifikasi pasien/sampel secara benar pada saat :
a. Pengambilan/penerimaan sampel b. Penyerahan hasil
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase Numerato
r
(pembilan g)
Denominat or
Jumlah proses identifikasi pasien/sampel yang dilakukan secara benar (tahap pengambilan sampel
dan penyerahan hasil)
Jumlah total peluang yang di observasi
(penyebut)
Target Pencapaian 100% Kriteria:
- Inklusi -
Eksklusi
Semua pasien/sampel yang mendapatkan pelayanan
di Laboratorium Kesehatan.
Tidak ada ekslusi
Formula Jumlah proses identifikasi pasien/sampel yang dilakukan secara benar (tahap
pengambilan sampel dan pengeluaran hasil) Jumlah total peluang yang di observasi
Desain
Pengumpulan data
Survey harian (concurrent)
Sumber data Data primer Instrumen
Pengambilan Data
Formulir Observasi
Besar sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai dengan referensi yang digunakan di Laboratorium Frekuensi
pengumpulan data Periode Pelaporan
data
Ke sehatan. Harian
Bulanan Periode analisis dataBulanan
Penyajian data Run chart Control Chart
Grafik lain
Penanggung Jawab Tim yang bertanggungjawab terhadap Pendaftaran dan
PPC
perlindungan konsumen
Permenkes No11tahun 2017tentang 3. Kepatuhan Pelaporan Nilai Kritis
Judul Indikator Kepatuhan pelaporan nilai kritis Dasar
pemikiran • Perundangan dan aturan yang berlaku, Daftar Nilai Kritis
Laboratorium, PMK NO.
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien RS, Patien
safety,
keselamatan pasien.
• Pelaporan nilai kritis tepat waktu,
akan meningkatkan keselamatan pasien Dimensi Mutu Integrasi, Aman
Tujuan Meningkatkan kepatuhan pemberi layanan dalam
melaksanakan pelaporan nilai kritis untuk mempercepat pengambilan keputusan dan tindak lanjut terhadap pasien/sampel
Definisi Operasional Nilai Kritis adalah Hasil pemeriksaan
laboratorium yang abnormal atau kondisi yang mengalami penurunan/peningkatan drastis dan mengindikasikan kelainan atau gangguan yang dapat mengancam jiwa dan memerlukan
perhatian/tindakan.
• Pelaporan Nilai Kritis adalah
mekanisme pelaporan hasil laboratorium yang dianggap
kritis.
• Hasil nilai kritis harus dilaporkan kepada dokter
pengirim.
• Jika dokter pengirim tidak dapat dihubungi maka petugas laboratorium harus menginformasikan kepada petugas kesehatan terkait di fasyankes pengirim
• Jika dokter dan fasyankes pengirim tidak dapat
dihubungi, maka petugas laboratorium
harus menghubungi
pasien/keluarga
dan menginformasikan bahwa hasil pemeriksaan telah selesai dan harus segera di sampaikan ke
dokter pengirim
• Mekanisme pelaporan dilakukan secara langsung oleh petugas laboratorium kepada
dokter pengirim/fasyankes atau melalui telepon
• Nilai Kritis ditetapkanoleh masing- masing
fasyankes berdasarkan acuan yang telah ditetapkan oleh
organisasi profesi.
Jenis Indikator Proses Satuan Pengukuran
Persentase Numerator (pembilang) Denominato r
(penyebut)
Jumlah hasil pemeriksaan dengan nilai kritis yang
dilaporkan tepat waktu
Jumlah seluruh hasil pemeriksaan yang termasuk
dalam kategori Kritis Target Pencapaian
100% Kriteria:
- Inklusi -
Eksklusi
Seluruh laporan hasil dengan Nilai Kritis Tidak ada eksklusi
Formula Jumlah hasil pemeriksaan dengan nilai kritis yang dilaporkan tepat waktu
Desain
Pengumpulan data
X100%
Jumlah seluruh hasil pemeriksaan yang termasuk
dalam kategori Kritis
Retrosfektif Sumber data Data sekunder Instrumen
Pengambilan Data
Hasil Pemeriksaan dan atau Logbook/buku pencatatan Nilai Kritis
Besar sampel Populasi Frekuensi
pengumpulan data Periode Pelaporan data
Bulana n
B ulanan
Periode analisis data Bulanan
Penyajian data Run chart Control Chart
Grafik lain
Penanggung Jawab Kepala Instalasi dan Customer Service
4. Persentase Jenis Parameter/Pemeriksaan Yang Mengikuti PME Judul Indikator Persentase Jenis Parameter/Pemeriksaan Yang
Mengikuti PME Dasar pemikiran PMK 411 Thn 2010
Pasal 6; a melaksanakan pemantapan mutu
internal dan mengikuti kegiatan
Pemantapan Mutu Eksternal yang diakui oleh Pemerintah
• KMK 298 Thn 2008, S7 P2
a. Setiap laboratorium harus mengikuti secara
teratur program pemantapan mutu yang diselenggarakan secara periodik oleh pihak di
luar laboratorium yang bersangkutan untuk menilai penampilan sesaat laboratorium tersebut.
b. Kegiatan Pemantapan Mutu External yang harus diikuti sekurang-kurangnya adalah program-program PME yang sesuai dengan
jenis laboratorium tersebut dan yang diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan.
•PMK 43 Thn 2013 (hal 126)
Setiap Laboratorium Kesehatan wajib mengikuti program Pemantapan Mutu Eksternal yang diselenggarakan secara teratur dan periodik meliputi semua bidang pemeriksaan
laboratorium.
•Kepesertaan laboratorium yang mengikuti PME
masih rendah.
Dimensi Mutu Integrasi
Tujuan Meningkatkan kepesertaan laboratorium dalam mengikuti PME sehingga dapat mengevaluasi kinerja laboratorium dalam rangka meningkatkan
ketepatan hasil pemeriksaan.
Definisi Operasional PME (pemantapan mutu eksternal) adalah
kegiatan yang diselenggarakan secara periodik, serentak dan berkesinambungan oleh pihak lain
diluar laboratorium yang bersangkutan (penyelenggaraan PME) untuk memantau dan menilai mutu hasil pemeriksaan suatu laboratorium dalam bidang pemeriksaan tertentu dan pada saat tertentu
• Jenis PME yang dapat dilakukan adalah : Uji
Profisiensi (tes panel), Uji Silang (cross check)
• Semua jenis parameter/pemeriksaanYang dilakukan di laboratorium harus mengikuti PME.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase Numerator
(pembilang) Denominato r
(penyebut)
Jumlah jenis parameter pemeriksaan yang mengikuti PME
Jumlah seluruh jenis parameter pemeriksaan yang
dilakukan Target Pencapaian 100 %
-K - r
Init ke
lr uia
s:
i Semua jenis parameter pemeriksaan yang
-
Eksklusi
dilakukan di laboratorium tersebut -
Formula Jumlah jenis parameter pemeriksaan yang mengikuti PME
X100%
Jumlah seluruh jenis parameter pemeriksaan yang dilakukan
Desain
Pengumpulan data
Retrospektif
Sumber data Data sekunder Instrumen
Pengambilan Data Laporan pelaksanaan PME Besar sampel Populasi
Frekuensi
pengumpulan data Periode Pelaporan data
Semest er
Semest er
Periode analisis data Semester
Penyajian data Run chart Control Chart
Grafik lain
Penanggung Jawab Kasie Pemantapan Mutu
5. Kepatuhan Pelaporan Pemeriksaan Cito
Judul Indikator Kepatuhan pelaporan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium Cito
Dasar pemikiran Permenkes No. 43 tahun 2013 tentang Penyelenggaaan Laboratorium yang Baik,
pph ea
ml.
erik6 s9
a, a
n yP ao
nin gt
d iin2
g.
i nkaK
necepatan hasil
• Permenkes No 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien.
• Hasil pemeriksaan laboratorium cito harus dilaporkan tepat waktu.
Dimensi Mutu Integrasi, Aman
Tujuan Meningkatkan kepatuhan pemberi layanan dalam melaporkan hasil pemeriksaan laboratorium cito untuk mempercepat pengambilan keputusan dan tindak lanjut terhadap pasien.
Definisi Operasional 1. Cito adalah istilah yang merujuk pada tindakan
yang harus segera dilakukan karena dalam keadaan darurat.
2. Pemeriksaan laboratorium yang bertuliskan cito, artinya hasil pemeriksaan itu harus segera didapatkan karena membutuhkan
tindakan yang segera oleh dokter dan tenaga medis lainnya.
3. Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium cito adalah mekanisme pelaporan hasil laboratorium
yang tertulis cito.
4. Hasil pemeriksaan laboratorium cito harus dilaporkan kepada dokter
pengirim.
5. Jika dokter pengirim tidak dapat dihubungi maka petugas laboratorium harus
menginformasikan kepada petugas kesehatan
terkait di fasyankes pengirim
6. Jika dokter dan fasyankes pengirim tidak dapat dihubungi, maka petugas
laboratorium harus menghubungi
pasien/keluarga dan menginformasikan bahwa hasil pemeriksaan telah selesai dan harus segera di sampaikan ke dokter pengirim
7. Mekanisme pelaporan dilakukan secara langsung oleh petugas laboratorium kepada dokter pengirim/fasyankes atau melalui telepon
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase Numerator
(pembilang) Denominato r
(penyebut)
Jumlah pemeriksaan cito yang dilaporkan tepat waktu
Jumlah seluruh pemeriksaan cito
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi -
Eksklusi
Seluruh pemeriksaan cito Tidak ada eksklusi
Formula Jumlah pemeriksaan cito yang dilaporkan tepat waktu
Desain
Pengumpulan data
Jumlah seluruh pemeriksaan cito Retrosfektif
X100%
Sumber data Data sekunder Instrumen
Pengambilan Data
Laporan Pemeriksaan cito
Besar sampel Populasi Frekuensi
pengumpulan data Periode Pelaporan data
Bulanan Bulanan Periode analisis dataBulanan
Penyajian data Run chart Control Chart
Grafik lain
Penanggung Jawab Kepala Instalasi dan Customer Service
6. Jumlah Kejadian Sampel Hilang
Judul Indikator Jumlah Kejadian Sampel Hilang
Dasar pemikiran Kejadian sampel hilang dapat terjadi, sehingga
pemeriksaan bisa tertunda atau tidak bisa dilakukan.
Dimensi Mutu Aman
Tujuan Untuk menjamin tersedianya sampel yang akan
diperiksa
Definisi Operasional Kejadian sampel Hilang adalah tidak tersedianya
sampel pada saat akan dilakukan pemeriksaan oleh petugas
Jenis Indikator Proses Satuan Pengukuran Nominal Numerator
(pembilang) Denominato r
Jumlah sampel yang hilang
(penyebut) Jumlah seluruh sampel Target Pencapaian 0
Kriteria:
- Inklusi -
Eksklusi
Seluruh sampel Tidak ada eksklusi
Formula Nominal
Desain
Pengumpulan data
SISnusmtrbuem r e dnata
Pengambilan Data
Retrospektif
Laporan kejadian sampel yang hilang
Besar sampel Populasi
Frekuensi pengumpulan data Periode Pelaporan
data Bulanan
Bulanan Periode analisis data Bulanan
Penyajian data Run chart Control Chart
Grafik lain Penanggung Jawab Kepala Instalasi
7. Persentase Pengulangan Pengambilan Sampel
Judul Indikator Persentase Pengulangan Pengambilan sampel dan
Pemeriksaan
Dasar pemikiran Pengulangan pengambilan sampel dan pemeriksaan
bisa terjadi karena sampel tidak memenuhi syarat baik dari segi jenis, jumlah, kondisi serta metode
yang tidak sesuai dengan permintaan pemeriksaan sehingga harus dilakukan pengulangan pengambilan sampel atau pemeriksaan
laboratorium.
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Mencegah terjadinya pengulangan pengambilan
dan pemeriksaan laboratorium yang tidak semestinya.
Definisi Operasional Pengulangan pengambilan sampel dan atau
pemeriksaan adalah proses mengulang kembali pengambilan sampel dan pemeriksaan karena tidak memenuhi syarat baik dari segi jenis, jumlah, kondisi serta
metode yang tidak sesuai.
Jenis Indikator Proses Satuan Pengukuran
Persentase Numerator (pembilang) Denominato r
(penyebut)
Jumlah pengambila n sampel dan atau pemeriksaa n
yang diulang
Jumlah seluruh permintaan pemeriksaan
Target Pencapaian 0
% Kriteria:
- Inklusi -
Eksklusi
Semua pengambilan sampel dan pemeriksaan yang
diulang
Duplo sesuai SOP
Formula Jumlah pengambilan sampel dan pemeriksaan yang diulang
X 100%
Desain Pengumpulan
data Sumber data Instrumen
Jumlah seluruh sampel Retrospektif
Data sekunder
Laporan pengulangan pengambilan sampel dan Pengambilan Data
Besar sampel Frekuensi
pengumpulan data Periode Pelaporan data
Periode analisis data
pemeriksaan Populasi Bulanan
Bulanan
Penyajian data
Bulanan
Run chart Control Chart
Grafik lain Penanggung Jawab PPC
Judul Indikator Kepuasan Pelanggan Terhadap Pelayanan Laboratorium Kesehatan
Dasar pemikiranKeputusanMenteriPendayagunaanAparatur Negara Nomor 14 Tahun 2017 tentang Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik 8. Kepuasan Pelanggan Terhadap Pelayanan Laboratorium
Kesehatan
Dimensi Mutu Fokus kepada pasien
Tujuan Diperolehnya indeks kepuasan masyarakat terhadap pelayanan di Laboratorium Kesehatan
Definisi Operasional 1. Kepuasan pelanggan adalah pernyataan tentang
persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan yang diberikan oleh Laboratorium Kesehatan. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan
berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
2. Kepuasan pelanggan diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi
pelanggan selama dilayani di Laboratorium
Kesehatan
melalui metode kuesioner.
3. Jumlah responden berdasarkan sampling pelanggan.
4. Pelayanan diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pelanggan terhadap:
1) Fasilitas : sarana, prasarana dan alat 2) SDM : kecepatan, sikap petugas
dan penjelasan informasi 3) Pelayanan : pendaftaran,
kemudahan, pemeriksaan, ketepatan waktu, dan
kenyamanan
5. Survei kepuasan dilakukan minimal 6 bulan
sekali.
6. Metode survei kepuasan dilaksanakan berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 14 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan
Publik.
Jenis Indikator Output Satuan Pengukuran Nilai Indeks
Numerato r
(pembilan g)
Denominato r
(penyebut)
Sesuai dengan formula perhitungan survei kepuasan masyarakat berdasarkan Permenpan No.
14 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik
Sesuai dengan formula perhitungan survei kepuasan masyarakat berdasarkan Permenpan No. 14 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik Target Pencapaian
>76,61 Kriteria:
- Inklusi -
Eksklusi
Seluruh pelanggan Tidak ada eksklusi
Formula Sesuai dengan formula perhitungan survei kepuasan masyarakat berdasarkan Permenpan No. 14 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik
Desain Pengumpulan Melakukan survei kepuasan masyarakat.
SdSautma ber data Hasil survei kepuasan masyarakat.
Instrumen Pengambilan Data
Sesuai dengan instrument perhitungan survei kepuasan masyarakat berdasarkan Permenpan No. 14 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik
Besar sampel Sesuai dengan formula perhitungan jumlah sampel
dalam survei kepuasan masyarakat berdasarkan Permenpan No. 14 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Frekuensi
pengumpulan data Periode Pelaporan data
Penyelenggara Pelayanan Publik
Minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun Semester
Periode analisis data Semester
Penyajian data Run chart Control Chart
Grafik lain
Sesuai dengan formula analisa dalam survei kepuasan masyarakat berdasarkan Permenpan No. 14 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik Penanggung Jawab Seksi Pemantapan Mutu
Lampiran 1. Tabel Kreji Morgan
Populasi Sampel Populasi Sampel Populasi Sampel
(N) (n) (N) (n) (N) (n)
10 10 220 140 1200 291
15 14 230 144 1300 297
20 19 240 148 1400 302
25 24 250 152 1500 306
30 28 260 155 1600 310
35 32 270 159 1700 313
40 36 280 162 1800 317
45 40 290 165 1900 320
50 44 300 169 2000 322
55 48 320 175 2200 327
60 52 340 181 2400 331
65 56 360 186 2600 335
70 59 380 191 2800 338
75 63 400 196 3000 341
80 66 420 201 3500 346
85 70 440 205 4000 351
90 73 460 210 4500 354
95 76 480 214 5000 357
100 80 500 217 6000 361
110 86 550 226 7000 364
120 92 600 234 8000 367
130 97 650 242 9000 368
140 103 700 248 10000 370
150 108 750 254 15000 375
160 113 800 260 20000 377
170 118 850 265 30000 379
180 123 900 269 40000 380
Populasi Sampel Populasi Sampel Populasi
Sampel 190 127 950 274 50000
381
200 132 1000 278 75000 382
210 136 1100 285 1000000 384
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
NILA FARID MOELOEK
