sk indikator area klinis.doc

(1)

KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARA NOMOR : 445/ /2016

TENTANG

INDIKATOR AREA KLINIS

RSU CUT MEUTIA KABUPATEN ACEH UTARA

DIREKTUR RSU CUT MEUTIA KABUPATEN ACEH UTARA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara, diperlukan Indikator Area Klinis yang dijadikan sebagai tolak ukur peningkatan mutu pelayanan RSU Cut Meutia Kabupaten aceh Utara;

b. bahwa untuk maksud tersebut diatas, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Keistimewaan Provinsi Daerah Istimewa Aceh;

4. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit; 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012 Tahun 2012 tentang

Akreditasi Rumah Sakit;

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

8. Permenkes Nomor 1691/Menkes/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

9. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 1994 tentang Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit;

10.Peraturan Gubernur Nanggroe Aceh Darussalam Nomor 46 Tahun 2008 tentang Rincian Tugas Pokok dan Fungsi Pemangku Jabatan Struktural di Lingkungan Rumah Sakit Umum dan Rumah Sakit Khusus Daerah Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam;

11.Qanun Kabupaten Aceh Utara Nomor 03 Tahun 2008 tentang susunan organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara;

12.Keputusan Bupati Aceh Utara Nomor 499 Tahun 2001 tentang Teknik dan Prosedur Penetapan Produk Hukum di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Aceh Utara.

(2)

Menetapkan :

Pertama : Keputusan Direktur RSU Cut Meutia tentang Indikator Area Klinis RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara;

Kedua : Indikator Area Klinis RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara sebagaimana tercantum dalm lampiran keputusan ini;

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan pelaksanaan Indikator Area Klinis RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara dilaksanakan oleh Wakil Direktur Penunjang Pelayanan RSU Cut Meutia;

Ketujuh : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan disampaikan kepada pihak terkait untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lhokseumawe Pada tanggal : 21 Januari 2016

Direktur RSUD Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara

Drg. NURHAIDA, MPH Pembina Utama Muda Nip. 196103251988122001

(3)

Lampiran : SK Direktur RSUD Cut Meutia Aceh Utara Nomor 445 / /2016 Tanggal 21 Januari 2016 IAK 1. ASSESMEN PASIEN NO PENGUKURAN/ INDIKATOR

ANGKA KELENGKAPAN PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN DI IGD

1 DIMENSI MUTU Ketepatan waktu. Kesinambungan

2 TUJUAN Mengetahui kepatuhan dokter dalam melakukan dokumentasi pengkajian awal pasien baru di IGD.

3 DEFINISI

OPERASIONAL Kelengkapan pengkajian awal medis adalah keterisiansemua unsur dalam format pengkajian awal medis pada pasien baru di IGD secara lengkap mulai tanggal, jam, anamnese, diagnosis, pemeriksaan fisik / penunjang sampai tanda tangan dan nama dokter jaga dan DPJP. 4 DASAR

PEMIKIRAN

Pengkajian awal medis sebagai dasar penentuan diagnostik dan atau terapi yang akan diberikan pada pasien selanjutnya. 5 Frekuensi PENGUMPULAN DATA Bulanan 6 METODOLOGI PENGUMPULAN DATA

Melalui sensus harian 7 PERIODE ANALISA Triwulan

8 NUMERATOR Jumlah pengkajian awal medis pasien baru di IGD yang lengkap pada periode waktu tertentu.

9 DENOMINATOR Jumlah seluruh pengkajian awal medis pasien baru di IGD pada periode waktu yang sama.

10 SUMBER DATA Kriteria inklusi Kriteria eksklusi

Dokumen Rekam Medik Pasien Semua pasien baru di IGD

(4)

outcome 12 STANDAR 90 % 13 PJ PENGUMPUL

DATA Ka. Instalasi Gawat Darurat 14 FORMAT

PENCATATAN _{ANGKA KELENGKAPAN PENGKAJIAN AWAL MEDIS}CHECK LIST PASIEN DI IGD TG L NO. REKAM MEDIK

PENGKAJIAAN AWAL MEDIS PASIEN DI IGD

LENGKAP TIDAK LENGKAP

IAK 2.

PELAYANAN LABORATORIUM

NO PENGUKURAN/ INDIKATOR

ANGKA TIDAK TERJADINYA KERUSAKAN SAMPEL DARAH

1 DIMENSI MUTU Ketepatan waktu, manfaat dan efektifitas

2 TUJUAN Mencegah dilakukannya pemeriksaan laboratorium ulang karena kerusakan sampel darah sebelum dilakukan pemeriksaan laboratorium.

3 DEFINISI

OPERASIONAL Kerusakan sampel darah adalah terjadinya kerusakansampel darah yang diambil sebelum dilakukan pemeriksaan laboratorium.

4 DASAR

PEMIKIRAN Kerusakan sampel menyebabkan pengambilan ulangspesimen pada pasien yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan pasien. Pencegahan diperlukan untuk pengendalian mutu pelayanan laboratorium.

5 Frekuensi PENGUMPULAN DATA Bulanan 6 METODOLOGI PENGUMPULAN DATA

Metode dengan cek dokumen 7 PERIODE

ANALISA Triwulan

8 NUMERATOR Jumlah sampel darah yang tidak rusak sebelum dilakukan pemeriksaan laboratorium pada periode tertentu.

9 DENOMINATOR Jumlah sampel darah yang dilakukan pemeriksaan laboratorium pada periode waktu yang sama.

(5)

Metode dengan cek dokumen

Semua sampel darah yang dilakukan pemeriksaan laboratorium

-11 TIPE INDIKATOR □ Struktur □ Proses Outcome •□ Proses dan outcome

12 STANDAR 90 % 13 PJ PENGUMPUL

DATA Ka. Instalasi Laboratorium 14 FORMAT

PENCATATAN _{ANGKA TIDAK TERJADINYA KERUSAKAN SAMPEL}CHECK LIST DARAH NO TG L JUMLA H SAMPEL DARAH YANG DI AMBIL

SAMPEL DARAH YANG RUSAK KET JENIS

SAMPEL JENIS PEMERIKSAA N RUANGAN NAMA PASIEN NORM IAK 3. PELAYANAN RADIOLOGI N O PENGUKURAN/ INDIKATOR

ANGKA KETEPATAN WAKTU PENYERAHAN HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI CITO

1 DIMENSI MUTU Efektifitas dan efesiensi

2 TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi cito 3 DEFINISI

OPERASIONAL Waktu penyerahan hasil pemeriksaan radiologi cito adalahtenggang waktu mulai penerimaan surat permintaan foto cito sampai dengan penyerahan hasil dengan standar waktu 30 menit.

4 DASAR

PEMIKIRAN Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan radiologicito menunjukkan kualitas pelayanan radiologi dalam memberikan pelayanan . 5 Frekuensi PENGUMPULAN DATA Bulanan 6 METODOLOGI

(6)

DATA 7 PERIODE

ANALISA Triwulan

8 NUMERATOR Jumlah penyerahan hasil pemeriksaan radiologi cito yang tepat ( < 30 menit ) pada periode waktu tertentu.

9 DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi cito pada periode waktu yang sama.

Metode dengan cek dokumen penyerahan hasil pemeriksaan radiologi cito.

Permintaan pemeriksaan radiologi dengan indikasi cito

-11 TIPE INDIKATOR □ Struktur □ Proses • Outcome □ Proses dan outcome

DATA Ka. Instalasi Radiologi 14 FORMAT

PENCATATAN _{KETEPATAN WAKTU PENYERAHAN HASIL}CHECK LIST PEMERIKSAAN RADIOLOGI CITO NO TG

L NAMA PASIEN NO RM NO FOTO JENIS PEMERIK SAAN JAM TERIMA PERMINTAAN FOTO (PK...) JAM PENYERAHAN HASIL FOTO (PK...) RENTANG WAKTU KOLOM 7&8 (MENIT) KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 IAK 4. PROSEDUR BEDAH NO PENGUKURAN/ INDIKATOR

ANGKA KETEPATAN WAKTU PELAKSANAAN OPERASI 1 DIMENSI MUTU Ketepatan waktu, efektifitas

2 TUJUAN Terlaksananya operasi sesuai dengan jadwal yang direncanakan, menghindari penundaan operasi

3 DEFINISI

OPERASIONAL Ketepatan waktu pelaksanaan operasi adalahterlaksananya operasi sesuai dengan jadwal yang direncanakan.

4 DASAR

(7)

meningkatkan utilisasi dan menghindari pembatalan pelaksanaan operasi pada pasien bukan karena alasan medic. 5 Frekuensi PENGUMPULAN DATA Bulanan 6 METODOLOGI PENGUMPULAN DATA

Metode dengan cek dokumen pelaksanaan operasi 7 PERIODE ANALISA Triwulan

8 NUMERATOR Jumlah pasien yang pelaksanaan operasinya sesuai dengan jadwal yang direncanakan pada periode waktu tertentu.

9 DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada periode waktu yang sama.

Metode dengan cek dokumen pelaksanaan operasi Semua pasien yang tepat pelaksanaan operasi

Pasien operasi yang masih dalam perbaikan keadaan umum / perlu penatalaksanaan / konsultasi khusus 11 TIPE INDIKATOR □Struktur • Proses □ Outcome □ Proses dan

outcome 12 STANDAR 90 % 13 PJ PENGUMPUL

DATA Ka. Kamar Operasi 14 FORMAT

PENCATATAN _{KETEPATAN WAKTU PELAKSANAAN OPERASI}CHECK LIST

NO TG

L NAMA PASIEN RUANG NO.RM PELAKSANAAN OPERASI ALASAN TIDAK TEPAT JADWAL OPERASI KET PK… TEPAT / TIDAK TEPAT IAK 5.

PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN MEDIKASI LAIN

NO PENGUKURAN/

INDIKATOR

ANGKA PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA EMPIRIS LEBIH DARI 7 HARI PADA PASIEN TB PARU DIRUANG RAWAT INAP

(8)

1 DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

2 TUJUAN Untuk menggambarkan lama pemberian antibiotika empiris pada pasien TB paru di ruang rawat inap.

3 DEFINISI

OPERASIONAL Dianggap suatu kejadian apabila ada pasien TB Paru yangmendapatkan antibiotika empiris tidak berdasarkan hasil kultur selama lebih dari 7 hari.

4 DASAR

PEMIKIRAN Sesuai nilai – nilai akreditasi rumah sakit ada kebijakanAutomatic Stop Order terhadap penggunaan antibiotika. Apabila sudah digunakan selama 7 hari, antibiotika dapat dilanjutkan sesuai hasil kultur, hal ini untuk meminimalkan resistensi antibiotika.

5 Frekuensi PENGUMPULAN DATA Bulanan 6 METODOLOGI PENGUMPULAN DATA • Concurrent

• Sampel 20 % dari populasi 7 PERIODE ANALISA Triwulan

8 NUMERATOR Jumlah pasien TB Paru yang mendapat antibiotika empiris selama lebih dari 7 hari

9 DENOMINATOR Jumlah pasien TB Paru yang menjadi sampel 10 SUMBER DATA

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi

Dokumen Rekam Medik Pasien

Pasien TB Paru di ruang rawat inap yang mendapat antibiotika

Pasien TB Paru di ruang rawat inap yang tidak mendapat antibiotik

11 TIPE INDIKATOR □ Struktur • Proses Outcome Proses dan□ □ outcome

12 STANDAR < 10 % 13 PJ PENGUMPUL

DATA Ka. Instalasi Farmasi 14 FORMAT

PENCATATAN _{ANGKA PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA EMPIRIS PADA}CHECK LIST PASIEN TB PARU LEBIH DARI 7 HARI DI RUANG

RAWAT INAP

TG L

NAMA PASIEN

LAMA PEMBERIAN ANTIBIOTIKA

EMPIRIS KETERANGAN _{( DIISI NAMA} ANTIBIOTIKA YANG LEBIH DARI 7 HARI ) KURANG 7

(9)

IAK 6.

KESALAHAN MEDIKASI ( MEDICATION ERROR ) DAN KEJADIAN NYARIS CIDERA ( KNC )

NO PENGUKURAN/

INDIKATOR

ANGKA KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN INJEKSI ANTIBIOTIKA PADA PASIEN RAWAT INAP

1 DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

2 TUJUAN Meningkatkan kepatuhan petugas dalam pemberian injeksi antibiotika secara tepat waktu

3 DEFINISI

OPERASIONAL Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotika adalahketepatan petugas yang merawat pasien dalam memberikan injeksi antibiotika .

4 DASAR

PEMIKIRAN Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotika sangatmempengaruhi tingkat kesembuhan pasien dalam proses perawatan. 5 Frekuensi PENGUMPULAN DATA Bulanan 6 METODOLOGI PENGUMPULAN DATA • Concurrent

• Sampel 20 % dari populasi 7 PERIODE ANALISA Triwulan

8 NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang tepat waktu pada pemberian injeksi antibiotika dalam periode waktu tertentu.

9 DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap yang mendapatkan injeksi antibiotika pada periode waktu yang sama.

Dokumen keperawatan

Pasien yang mendapat injeksi antibiotika tepat waktu

-11 TIPE INDIKATOR □ Struktur • Proses Outcome □ □ Proses dan outcome

(10)

14 FORMAT

PENCATATAN _{ANGKA KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN INJEKSI}CHECK LIST ANTIBIOTIKA PADA PASIEN RAWAT INAP

TG

L NAMA PASIEN NO.RM ANTIBIOTIKNAMA A

WAKTU INJEKSI KET

TEPAT TIDAK

TEPAT

IAK 7.

PENGGUNAAN ANASTESI DAN SEDASI

NO PENGUKURAN/

INDIKATOR

ANGKA KELENGKAPAN ASSESMEN PRE ANASTESI OLEH DOKTER AHLI ANASTESI

1 DIMENSI MUTU Ketepatan waktu. Kesinambungan

2 TUJUAN Mengetahui kepatuhan dokter ahli anastesi dalam melakukan dokumentasi assesmen pre anastesi pasien. 3 DEFINISI

OPERASIONAL Kelengkapan assesmen pre anastesi adalah keterisiansemua unsur dalam format assesmen anastesi sebelum dilakukan proses anastesi pada pasien mulai dari tanggal, nilai fungsi nafas, satus fisik, analisa operasi, jenis tehnik anastesi dan tanda tangan dokter anastesi.

4 DASAR

PEMIKIRAN Assesmen pre anastesi yang lengkap menggambarkankualitas pendokumentasian rekam medic laporan anastesi dan sebagai komunikasi antar tim kesehatan.

Metode cek dokumen laporan anastesi 7 PERIODE

ANALISA Triwulan

8 NUMERATOR Jumlah laporan anastesi yang terisi lengkap pada periode waktu tertentu.

9 DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan operasi pada periode waktu yang sama.

10 SUMBER DATA

(11)

Kriteria eksklusi

DATA Ka. Kamar operasi 14 FORMAT

PENCATATAN _{ANGKA KELENGKAPAN ASSESMEN ANASTESI OLEH}CHECK LIST DOKTER AHLI ANASTESI

NO TGL NAMA

PASIEN NO.RM

LAPORAN ASSESMEN PRE

ANASTESI KET

LENGKAP TIDAK

LENGKAP

IAK 8.

PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH N

O

PENGUKURAN/ INDIKATOR

ANGKA KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI DARAH 1 DIMENSI MUTU Efektifitas

2 TUJUAN Tergambarnya manajemen resiko pada proses transfusi darah.

3 DEFINISI

OPERASIONAL Reaksi transfuse darah adalah kejadian tidak diharapkan ( KTD ) yang terjadi akibta transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfuse, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan system imun sebagai dampak pemberian transfuse darah.

4 DASAR

PEMIKIRAN Kejadian reaksi karena transfuse darah dapatmenghambat penatalaksanaan dan pengobatan selanjutnya pada pasien tersebut dan merupakan salah satu dari insiden keselamatan pasien.

5 Frekuensi

PENGUMPULAN DATA

Bulanan

(12)

PENGUMPULAN

DATA transfuse darah 7 PERIODE

ANALISA Triwulan

8 NUMERATOR Jumlah kejadian pasien yang mengalami reaksi transfusi pada periode waktu tertentu.

9 DENOMINATOR Jumlah pasien yang mendapatkan transfusi pada periode waktu yang sama.

Metode cek dokumen pencatatan transfuse dan reaksi transfuse darah

Jumlah darah donor yang cocok / compatible dengan darah resipien tidak tersedia

12 STANDAR < 0.01 % 13 PJ PENGUMPUL

DATA Ka. Rawat inap, Ka. IGD, Ka. Kamar operasi, Ka. Haemodialisa 14 FORMAT

PENCATATAN _{KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI DARAH}CHECK LIST

NO TG

L NAMA PASIENRMNO. JENISDARAH/ KOMPONEN DARAH YANG DIPESAN JENIS DARAH/ KOMPONEN DARAH YANG MENYEBABKAN REAKSI TRANSFUSI NO BAG DARAH BENTUK REAKSI TRANSF USI DARAH YANG DITIMBU LKAN KET IAK 9.

KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIK

NO PENGUKURAN/

INDIKATOR

ANGKA KELENGKAPAN CATATAN LAPORAN OPERASI 1 DIMENSI MUTU Efektifitas, Ketepatan waktu.

2 TUJUAN Untuk menghindari penundaan laporan operasi yang terisi lengkap sesuai dengan prosedur pembedahan.

3 DEFINISI

OPERASIONAL Kelengkapan catatan operasi adalah sudah adanyalaporan operasi yang terisi lengkap sebelum pasien meninggalkan ruang pulih sadar.

(13)

PEMIKIRAN kelengkapannya sebelum pasien pindah dari ruang pulih sadar akan memberikan informasi dan instruksi yang jelas dari operator kepada petugas kesehatan lain.

Metode cek dokumen laporan operasi 7 PERIODE

ANALISA Triwulan

8 NUMERATOR Jumlah pasien yang belum lengkap laporan operasinya pada periode waktu tertentu.

9 DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan operasi pada periode waktu yang sama.

Metode cek dokumen laporan operasi Semua pasien operasi

DATA Ka. Kamar operasi 14 FORMAT

PENCATATAN _{ANGKA KELENGKAPAN CATATAN LAPORAN OPERASI}CHECK LIST

NO TGL NAMA

PASIEN NO.RM

LAPORAN OPERASI _KET

LENGKAP TIDAK

LENGKAP

IAK 10.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORAN NO PENGUKURAN/ ANGKA KEJADIAN INFEKSI LUKA OPERASI ( ILO )

(14)

INDIKATOR PADA OPERASI BERSIH 1 DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

2 TUJUAN Terlindungnya pasien dari kejadian infeksi akibat peralatan yang tidak disterilkan.

3 DEFINISI

OPERASIONAL ILO adalah infeksi pada luka operasi bersih yangdilaksanakan di Rumah Sakit ditandai dengan rasa panas, kemerahan, pengerasan dan keluarnya pus dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam.

Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang tidak mengenai daerah yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi misalnya daerah pencernaan makanan, daerah ginjal dan saluran kencing, daerah mulut dan tenggorokan serta daerah saluran kelamin perempuan.

Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi yang dipersiapkan lebih dahulu ( bedah elektif ).

4 DASAR

PEMIKIRAN Infeksi luka operasi merupakan salah satu jenis infeksinosokomial yang menunjukkan mutu keperawatan / pelayanan bedah. Infeksi luka operasi dapat menimbulkan komplikasi yang dapat menghambat proses penyembuhan dan bisa memperburuk kondisi pasien

Metode cek dokumen rekam medik pasien 7 PERIODE

ANALISA Triwulan

8 NUMERATOR Jumlah infeksi luka operasi bersih dalam periode waktu tertentu

9 DENOMINATOR Jumlah seluruh operasi bersih dalam periode waktu yang sama

Dokumen rekam medic

Pasien yang dilakukan operasi bersih di Rumah Sakit Umum Cut Meutia.

Pasien yang dilakukan operasi di rumah sakit lain sebelumnya.

11 TIPE INDIKATOR □ Struktur • Proses Outcome □ □ Proses dan outcome

12 STANDAR < 1,5 %

(15)

14 DATAFORMAT PENCATATAN

ANGKA KEJADIAN INFEKSI LUKA OPERASI ( ILO ) PADA OPERASI BERSIH

NO TGL NAMA

PASIEN NO.RM