PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
CERDAS
Jl. Slamet Ryadi Rt. 015/016 Rw.003 Kel. 11 Ilir Kec. Ilir Timur II Telepon (0711) 9369699
Website : www.paudcerdasku.blogspot.com email : paudcerdas2013@gmail.com
FORMULIRPENDAFTARAN CALON SISWA/I BARU PAUD CERDAS
TAHUN AJARAN 2014 /2015
A. IDENTITAS CALON SISWA/I
1. Nama Lengkap : ……… 2. Nama Panggilan : ……… 3. Tempat Tanggal Lahir : ……… 4. Jenis Kelamin : ……… 5. Agama : ……… 6. Anak Ke- : ……… 7. Jumlah Saudara : ……… 8. Status dalam keluarga : ……… 9. Kewarganegaraan : ………
B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI 1. Ayah Kandung/tiri/angkat/wali*)
a. Nama : ……… b. Tempat Tanggal Lahir : ……… c. Agama : ……… d. Kewarganegaraan : ……… e. Pekerjaan : ……… f. Pendidikan : ………
2. Ibu kandung /tiri/angkat/wali*)
a. Nama : ……… b. Tempat Tanggal Lahir : ……… c. Agama : ……… d. Kewarganegaraan : ……… e. Pekerjaan : ……… f. Pendidikan : ………
Palembang, ………2015 Orang Tua Siswa/i
