Elemen Regulasi Ket Regulasi D O S W

(1)

R Regulasi kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah, sakit dan atau program. D Dokumen berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya O Observasi bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior

S Simulasi peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior

W Wawancara

Standar Regulasi Ket Regulasi D O S W

PKPO 1

EP 1 _{Kebijakan Pelayanan Farmasi Lengkap} _{Di Mutu}

Pedoman Pelayanan Farmasi Di Mutu

Pedoman Pengorganisasian Farmasi Di Mutu EP 2

SK Pengangkatan Kepala Instalasi (SPV) √ √ √ Catatan Supervisi √ EP 3 √ EP 4

Formularium RS & Daftar Informasi Obat √ √

EP 5 _{Laporan IKP} _√ _√

EP 6 _{Laporan IKP} _√ _√

PKPO 2

EP 1 _{SK Tim Farmasi & Terapi beserta Tupoksi} _Ada Kebijakan Pedoman Formularium Di Mutu Kebijakan Menambah dan Mengurangi Obat Di Mutu SPO Pengelolaan Minmax Stok Perbekalan Farmasi Ada

Di Mutu SPO Pengadaan Obat di Luar TFT Di Mutu

SPO Obat Sampel Akan diajukan

SPO Pengelolaan Hibah Perbekalan Farmasi Di Mutu

SPO Obat Donasi Di Mutu

EP 2

√ √

Formulir Usulan Obat √

Formulir PTO √

Elemen Penilaian

Uraian Jabatan Kepala Instalasi dan Apoteker

STRA & SIPA Kepala Instalasi Farmasi & Apoteker Klinik

Bukti Riview Manajemen Pengelolaan Obat

SPO Penanganan Ketidaktersediaan Obat diLuar Formularium

Formulir Laporan Penggunaan Obat Baru & KTD

Formulir Laporan Monitoring Efek Samping Obat

(2)

PKPO 2

EP 3

√

EP 4 _{Notulen Rapat TFT} _√

PKPO 2.1

EP 1 _{SPO Farmasi Tutup/Terkunci} _{Di Mutu}

Di Mutu Di Mutu SPO Pengadaan Obat di Luar TFT Di Mutu SPO Alur Pengadaan Perbekalan Farmasi Di Mutu SPO Pengelolaan Minmax Stok Perbekalan Farmasi Ada EP 2

EP 3 _{MOU dengan Pemasok}

PKPO 2.1.1 EP 1 Di Mutu Di Mutu EP 2 _{Bukti Komfirmasi} _√ EP 3 _{Sosialisasi SPO} _√ PKPO 3

EP 1 _{Pedoman Pelayanan Ins.Farmasi (Penyimpanan)} _{Di Mutu} Kebijakan Pelayanan Farmasi (Penyimpanan) Di Mutu Kebijakan Pelabelan Obat yang Keluar dari Wadah Asli Di Mutu SPO Penyimpanan Perbekalan Farmasi di RSU SMC

SPO Penempelan Label Di Mutu

SPO Pemantauan Suhu Di Mutu

EP 2 _√ _√

EP 3 _{Ceklist Pemantauan Suhu} _√

Ceklist Penyimpanan Perbekalan Farmasi √

Ceklist Penyimpanan Napza √

√

EP 4 _{Catatan Supervisi} _√

EP 5

PKPO 3.1

EP 1 _{Panduan Bahan-bahan Berbahaya dan Beracun} _{Di Mutu}

Kebijakan Pengelolaan NAPZA Di Mutu

Kebijakan Pelabelan Obat dan Bahan Kimia Di Mutu Kebijakan Pelaporan Obat dari Unit Di Mutu

Catatan SPV ttg Kepatuhan Penulisan Formularium

SPO Penanganan Perbekalan Farmasi Kosong/Tidak Tersedia

Akan diajukan (Revisi)

Ceklist Penyimpanan Obat di Trolly Emergency

(3)

PKPO 3.1 EP 1

Kebijakan Pengelolaan Radioaktif Akan diajukan SPO Penyimpanan Bahan-Bahan Berbahaya Di Mutu SPO Inspeksi Berkalan Penyimpanan Perbekalan Farmasi Di Mutu Di Mutu Di Mutu Di Mutu EP 2

Ceklist Penyimpanan Perbekalan Farmasi √ √ EP 3

√ √

Kartu Stok NAPZA √ √

EP 4 _{Laporan Narkotika dan Psikotropika} _√

PKPO 3.2 EP 1

Panduan High Alert Medicine (Daftar HAM) Revisi Pengajuan Kebijakan High Alert Medicine

SPO Pencampuran Elektrolit Pekat Ada

EP 2

Ceklist Penyimpanan Perbekalan Farmasi √ √

PKPO 3.3

Ep 1 _{Kebijakan Pengelolaan Radioaktif} _{Akan diajukan} SPO Penyimpanan Produk Nutrisi Di Mutu SPO Penyimpanan Obat Sampel Akan diajukan SPO Penyimpanan Obat Donasi Di Mutu

Di Mutu

Kebijakan Rekonsiliasi Obat Di Mutu

EP 2

Ceklist Penyimpanan Perbekalan Farmasi √ √

EP 3 _{Tidak menyimpan obat radioaktif} _√ _√

EP 4 _{Ceklist Penyimpanan Perbekalan Farmasi √} _√

EP 5

Tidak menyimpan obat untuk penelitian √ √ SPO Penyimpanan, Penyediaan, Penggunaan dan

Pelaporan Narkotika

SPO Penyimpanan, Penyediaan, Penggunaan dan Pelaporan Psikotropika

SPO Penyimpanan, Penyediaan, Penggunaan dan Pelaporan Prekursor

Buku observasi Napza diunit keperawatan

SPO Penanganan Obat yang di Bawa dari Rumah (Rekonsiliasi)

(4)

PKPO 3.4 EP 1

Di Mutu SPO Pengelolaan Obat di Trolly Emergency Di Mutu SPO Inspeksi Berkalan Penyimpanan Perbekalan Farmasi Di Mutu SPO Penggantian Obat Emergency Akan diajukan EP 2

EP 3 _{Catatan Supervisi}

PKPO 3.5

EP 1 _{Kebijakan Penarikan Obat} _{Di Mutu}

Kebijakan Pengelolaan Obat Kadaluarsa Di Mutu

Kebijakan Pelayanan Farmasi Di Mutu

Pedoman Pelayanan Farmasi Di Mutu

SPO Penarikan Obat Di Mutu

Di Mutu

SPO Pemusnahan Obat Di Mutu

EP 2 _{Berita Acara Penarikan Obat} √

EP 3 _{Berita Acara Pemusnahan Obat} √

PKPO 4

EP 1

Kebijakan Penulisan Resep Revisi Pengajuan

Akan diajukan SPO Penulisan Resep yang Lengkap dan Aman Di Mutu

Di Mutu

Kebijakan Rekonsiliasi Obat Di Mutu

EP 2 √ √ EP 3 √ EP 4 _{Rekam Medis} √ PKPO 4.1

EP 1 _{Kebijakan Penulisan Resep}

SPO Penulisan Resep yang Lengkap dan Aman EP 2

EP 3

Kebijakan Penyimpanan Obat Emergency dan Standar Obat di Masing-masing Unit

Ceklist Penyimpanan Obat di Trolly Emergency

SPO Pergantian Sediaan Farmasi Rusak, ED dan Kadaluarsa

BUAT SK Staf Medis yang berwenang untuk melakukan peresepan/permintaan obat dan Intruksi Pengobatan SPO Penanganan Obat yang di Bawa dari Rumah (Rekonsiliasi)

Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI) & Resep

Catatan Apoteker Klinik tentang Rekonsiliasi

(5)

PKPO 4.1 EP 4 PKPO 4.2 EP 1 _{SIP Dokter} EP 2 EP 3 PKPO 4.3 EP 1 EP 2

Lembar Rekonsiliasi Obat & Rekam Medis

PKPO 5

EP 1 _{Kebijakan Pelayanan Farmasi} _{Di Mutu}

Panduan Pelayanan Farmasi Di Mutu

Kebijakan Persiapan dan Penyaluran Obat Akan diajukan EP 2

EP 3 √ √

EP 4 √ √

PKPO 5.1

EP 1 _{Kebijakan Penyaluran Obat Seragam} _{Di Mutu}

Di Mutu

SPO Telaah Resep Di Mutu

Kebijakan Penelaahan Resep Di Mutu

Kebijakan Waktu Tunggu Di Mutu

Kebijakan Pelabelan Obat yang Keluar dari Wadah Asli Di Mutu Akan diajukan

EP 2 √ EP 3 √ √ EP 4 √ EP 5 √ Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI)

& Resep

BUAT Daftar Staf Medis yang berwenang untuk membuat/menulis resep

BUAT Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal: obatkemoterapi, radioaktif, narkotika/psikotropika, dll)

Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait

Kebijakan yang Menetapkan Staf yang Berwenang Telaah Resep

BUAT Kebijakan dan SPO Penulisan Etiket

Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI) & Resep & ETIKET

(6)

PKPO 5.1

EP 6 Laporan Respon Time √ √

PKPO 6

EP 1

Di Mutu Pedoman Pengorganisasian & Uraian Jabatan Urjab diajukan SPO Penerimaan Resep Rawat Inap Ada

SPO Pengerjaan Resep Rawat Inap Ada SPO Penyerahan Resep Rawat Inap Ada SPO Penerimaan Resep Rawat Jalan Ada EP 2

√ EP 3

√

PKPO 6.1

EP 1 _{SK Staf Medis yang berwenang untuk telaah resep} _{Di Mutu}

SPO Telaah Resep Di Mutu

SPO Komfirmasi Dokter Di Mutu

Kebijakan Penelaahan Resep Di Mutu

SPO Double Cek Akan diajukan √

EP 2

√ √

EP 3

√ √ √

PKPO 6.2 EP 1 _{Kebijakan Rekonsiliasi Obat} _{Di Mutu}

Di Mutu

EP 2 _{Form Rekonsiliasi} √

EP 3 _{Form Monitoring Efek Samping Obat} √

Catatan Terintegrasi √

PKPO 7

EP 1 _{Panduan Patient Safety dalam MPO} _{Di Mutu}

Pedoman Pelaporan IKP Ada

SK Panitia Keselamatan Pasien Ada

Kebijakan Pemantauan dan Pelaporan ESO Akan diajukan

EP 2 _{Laporan PTO} √

EP 3 _{Laporan MESO} _√

PKPO 7.1

EP 1 _{Panduan Patient Safety dalam MPO} _{Di Mutu}

Pedoman Pelaporan IKP Ada

Akan diajukan Akan diajukan

EP 2 _{Laporan IKP/KTD} √

Kebijakan & SK yang menetapkan staf yang Berwenang Memberikan Obat

STR & SIP Staf yang Berwenang memberikan Obat

SPO Penanganan Obat yang di Bawa dari Rumah (Rekonsiliasi)

BUAT Kebijakan identifikasi dan pencatatan efek obat yang tidak diharapkan didalam status pasien serta pelaporannya

(7)

PKPO 7.1 _{EP 3} Laporan KNC √ Laporan IKP/KTD √ Laporan KNC √ EP 3 _{Laporan IKP/KTD} √ Laporan KNC √ EP 3 _{Laporan IKP/KTD} √ Laporan KNC √ √ Analisa RCA atau FMEA atas IKP yang

(8)

kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah, sakit dan atau program. berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior