6 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit Tuberculosis
2.1.1 Definisi Kepatuhan
Kepatuhan merupakan perilaku penderita untuk mengambil suatu tindakan pengobatan yang sesuai dengan ketentuan dari petugas kesehatan. Pasien yang patuh menjalani tindakan pengobatan dapat mendapatkan kesehatan (Juperdo 2015)
Kepatuhan digambarkan oleh perilaku pasien dalam meminum obat secara teratur dari dosis, frekuensi dan waktu. Kepatuhan adalah istilah yang dapat dipakai untuk menjelaskan ketaatan pasrah pada tujuan pengobatan yang telah ditentukan. Kepatuhan pada program kesehatan merupakan perilaku ang dapat diobservasi dan dengan begitu dapat langsung diukur yang
Kepatuhan merupakan sejauh mana perilaku seseorang dalam melakukan pengobatan, mengikuti program diit, dan atau menjalankan perubahan gaya hidup sesuai dengan yang disepakati atas rekomendasi dari penyedia layanan kesehatan. Perilaku penderita untuk mengambil suatu tindakan pengobatan sesuai dengan ketentuan dari petugas kesehatan Pasien yang patuh menjalani tindakan pengobatan dapat mendapatkan pelayananan kesehatan(Ramelan M, 2013).
Kepatuhan digambarkan oleh perilaku pasien dalam meminum obat secara teratur dari dosis,frekuensi dan waktu.Kepatuhan adalah istilah yang dipakai untuk menjelaskan ketaatan pasrah pada tujuan yang telah ditentukan kesehatan mengemukakanbahwa kepatuhan berbanding lurus dengan tujuan pengobatan yang ditentukan. Kepatuhan pada program kesehatan merupakan perilaku yang dapat diobservasi dan dengan begitu dapat langsung diukur yang dicapai pada program(Rosiana,2014).
2.1.2 Faktor-Faktor yang mendukung tingkat kepatuhan pasien
Ada beberapa faktor-faktor bisa mendukung dari kepatuhan diantaranya adalah :
a. Pendidikan
Penderita yang memiliki pendidikan lebih tinggi akan mempunyai pengetahuan yang lebih luas juga memungkinkan pasien itu dapat mengontrol dirinya dalam mengatasi masalah kejadian serta mudah mengerti tentang apa yang dianjurkan oleh pertugas kesehatan, akan dapat mengurangi kecemasan sehingga dapat membantu individu tersebut dalam membuat keputusan (Hakiki,2015)
b. Keterlibatan Tenaga Kesehatan
Tenaga kesehatan sangat diperlukan oleh pasien dalam hal sebagai pemberi pelayanan kesehatan, penerimaan informasi bagi pasien dan keluarga, serta rencana pengobatan selanjutnya. Berbagai aspek keterlibatan tenaga kesehatan dengan pasien misalnya informasi dengan pengawasan yang kurang, ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan akan memperngaruhi ketaatan pada pasien (Isroni,2013)
c. Keterlibatan Keluarga Pasien
Keterlibatan keluarga dapat diartikan sebagai suatu bentuk hubungan social yang bersifat menolong dengan melibatkan aspek perhatian, bantuan dan penilaian dari keluarga. Perilaku kepatuhan tergantung pada situasi klinis dan spesifik, sifat alam penyakit dan program pengobatan (Hakiki,2015)
d. Konsep Diri Pasien
Penderita yang patuh lebih mempunyai kepercayaan pada kemampuannya sendiri untuk mengendalikan aspek permasalahan yang sedang dialami, ini dikarenakan individu memiliki faktor intrernal ysng lebih dominan seoerti tingkat pendidikan yang tinggi, pengalaman yang pernah dialami, dan konsep diri yang baik
akan membuat individu lebih dapat mengambil keputusan (Hadi, 2015)
e. Pengetahuan Pasien Penderita
Yang mempunyai pengetahuan yang lebih luas memungkinkan pasien itu dapat mengontrol dirinya dalam mengatasi masalah yang dihadapi, mempunyai rasapercaya diri yang tinggi, berpengalamn, dan mempunyai perkiraan yang tepat bagaimana mengatasi kejadian serta mudah mengerti tentang apa yang dianjurkan oleh pertugas kesehatan, akan dapat mengurangi kecemasan sehingga dapat membantu individu tersebut dalam membuat keputusan (Isroni 2013).
f. Manajemen Diri
Manajemen diri meliputi ketrampilan pencegahan masalah, pengambilan keputusan dalam menanggapi tanda dan gejala, mengambil tindakan. Contohnya kemampuan untuk menggunakan ketrampilan dan pengetahuan (Isroni,2013).
Tindakan pemberian obat menjadi salah satu tindakan penting seorang perawat dalam menjalankan peran komaborasinya. Saat memberikan obat pada pasien perawat perlu memperhatikan aspek enam tepat yang meliputi : tepat pasien (right client), tepaat obat (right drug) tepat dosis (right dosis), tepat waktu (right time), tepat cara (right route) dan tepat dokumentasi (right documentation) (Kee dan Hayes, 2014). 2.2 Tuberkulosis
2.2.1 Definisi Tuberkulosis
Tuberculosis (TB) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium Tuberculosis atau kuman TB. Sebagian bakteri ini menyerang paru, tetapi dapat juga menyerang organ tubuh lainnya (Depkes RI, 2011).
2.2.2 Etiologi
Penyakit ini disebabkan oleh bakteri Mycobacterium Tuberculosis. Bakteri atau kuman ini berbentuk batang, dengan ukuran panjang 1-4 um dan tebal 0.3-0,6 um. Sebagian besar kuman berupa lemak / lipid,
sehingga kuman tahan terhadap asam dan lebih tahan terhadap kimia atau fisik. Sifat lain dari kuman ini adalah aerob yang menyukai daerah banyak oksigen, dan daerah yang memiliki kandungan oksigen tinggi yaitu apical / apeks paru. Daerah ini menjadi predileksi pada penyakit Tuberculosis(Somantri, 2009).
2.2.3 Patofisiologi
Menurut Sudoyo, dkk (2009), proses perjalanan penyakit tuberculosis Paru, yaitu:
1. Tuberculosis Primer
Penularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibatukan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana yang lembab dan gelap kuman dapat tahan berhari - hari sampai berbulan - bulan. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel kurang dari 5 mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofi, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial bersama dengan gerakan silia bersama sekretnya(Sudoyo dkk, 2009).
Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Di sini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang tuberculosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau efek primer atau sarang (focus) ghon. Sarang primer ini dapat terjadi di setiap bagian jaringan paru. Bila menjalar sampai ke pleura, maka akan terjadilah efusi pleura. Kuman dapat juga masuk melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring, dan kulait, terjadi limfedenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ seperti paru, otak, ginjal, tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi
penjalaran ke seluaruh bagian paru menjadi TB milier (Sudoyo dkk, 2009).
Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal + limfadenitis regional = kompleks primer (ranke). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu. Kompleks primer ini selanjutnya menjadi:
1) Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. Ini yang banyak terjadi.
2) Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, klasifikasi di hilus, keadaan ini terdapat pada lesi pnemunia yang luasnya > 5 mm dan ± 10 % diantaranya dapat terjadi reaktivitas lagi karena kuman yang dormant.
3) Berkomplikasi dan menyebar secara: perkontinuitatum, yakini menyebar ke sekitarnya. Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di sebelahnya, kuman dapat juga dapat tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus. Secara limfogen ke organ tubuh lain- lainya. Secara hematogen ke organ tubuh lainnya. Semua kejadian di atas tergolong dalam perjalanan tuberculosis primer (Somantri, 2009).
4) Tuberculosis Pasca Primer (sekunder)
Kuman yang dormant pada tuberculosis primer akan mucul bertahun – tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberculosis dewasa. Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. Tuberculosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alcohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. Tuberculosis pasca primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di region atas paru (bagian apical posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru(Sudoyo dkk, 2009).
Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakini suatu granuloma yang terdiri dari sel-el histiosit dan sel datia-langerhans (sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan berbagai jaringan ikat (Sudoyo dkk, 2009).
TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda menjadi TB usia tua tergantung dari jumlah kuman, virulensi nya dan imunitas pasie, sarang dini ini dapat menjadi :
Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat.Sarang yang mula-mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjdai keras, menimbulakan perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis, menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukan keluar maka akan terjadilah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblast dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronik). Terjadinya perkijuan dan kavitas adalah karena hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh enzim yang diproduksi oleh makrofag, dan proses yang berlebihan sitokin dengan TNF nya. Bentuk perkijuan lain yang jarang adalah cryptic dissesminaate TB yang terjadi pada immunodifisiensi dan usia lanjut (Sudoyo, 2009).
2.1.6 Gambaran Klinis 1. Batuk
Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling sering dikeluhkan. Biasanya batuk ringan sehingga dianggap batuk biasa atau akibat rokok. Proses yang paling ringan ini menyebabkan secret akan terkumpul pada waktu penderita tidur dan dikeluarkan saat penderita bangun pagi hari(Mukty, 2005).
2. Dahak
Dahak awalnya bersifat mukoid dan keluar dalam jumlah sedikit, kemudian berubah menjadi mukopurulen / kuning atau kuning hijausampai
purulen dankemudian berubah menjadi kental bila sudah terjadi pengejuan dan perlunakan. Jarang berbau busuk, kecuali bila ada infeksi anaerob(Mukty, 2005).
3. Batuk Darah
Darah yang dikeluarkan penderita mungkin berupa garis atau bercak-bercak darah, gumpalan-gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat banyak (profus). Batuk darah jarang merupakan tanda permulaan dari penyakit Tuberculosis atau initial symptom karena batuk darah merupakan tanda telah terjadinya ekskavasi dan ulserasi dari pembuluh darah pada dinding kavitas. Oleh karena itu, proses Tuberculosis harus cukup lanjut, untuk dapat menimbulkan batuk dengan ekspektorasi.Batuk darah masif terjadi bila ada robekan dari aneurisma rasmussen pada dinding kavitas atau ada perdarahan yang berasal dari bronkiektasis atau ulserasi trakeo-bronkial. Keadaan ini dapat menyebabkan kematian karena penyumbatan saluran pernapasan oleh bekuan darah. Batuk darah jarang berhenti mendadak, karena itu penderita masih terus menerus mengeluarkan gumpalan-gumpalan darah yang berwarna cokelat selama beberapa hari(Mukty, 2005) . Batuk darah yang disebabkan Tuberculosis paru, pada penerawangan (pemeriksaan radiologis) tampak ada kelainan kecuali bila penyebab batuk darah tersebut adalah trakeobronkitis. Sering kali darah yang dibatukkan pada penyakit Tuberculosis bercampur dahak yang mengandung basil tahan asam dan keadaan ini berbahaya karena dapat menjadi sumber penyebaran kuman secara bronkogen (Bronkopneumonia). Batuk darah dapat pula terjadi pada Tuberculosis yang sudah sembuh, hal ini disebabkan oleh robekan jaringan paru atau darah berasal dari bronkiektasis yang merupakan salah satu penyulit Tuberculosis paru. Pada keadaan ini dahak sering tidak mengandung basil tahan asam (negatif)(Somantri, 2009). 4.Nyeri Dada
Nyeri dada pada Tuberculosis Paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Bila nyeri bertambah berat berarti telah terjadi pleuritis luas (nyeri dikeluhkan di daerah aksila, di ujung scapula atau di tempat-tempat
lain).Wheezing terjadi karena penyempitan lumen endobronkus yang disebabkan oleh secret, bronkostenosis, keradangan, jaringan granulasi, ulserasi dan lain-lain (pada Tuberculosis lanjut).Dispneu merupakan late symptomdariproseslanjut. Tuberculosis Paru akibat adanya restriksi dan obstruksi saluran pernapasan serta loss of vascular bed / vascular thrombosis yang dapat mengakibatkan gangguan difusi, hipertensi pulmonal dan korpumonal(Mukty, 2005).
5. Panas badan
Merupakan gejala paling sering dijumpai dan paling penting. Sering kali panas badan sedikit meningkat pada siang maupun sore hari. Panas badan meningkat atau menjadi lebih tinggi bila proses berkembang menjadi progresif sehingga penderita merasakan badannya hangat atau muka terasa panas(Somantri, 2009).
6. Menggigil
Dapat terjadi bila panas badan naik dengan cepat, tetapi tidak diikuti pengeluaran panas dengan kecepatan yang sama atau dapat terjadi sebagai suatu reaksi umum yang lebih hebat(Somantri, 2009). .
7. Keringat Malam
Keringat malam bukanlah gejala yang patognomonis untuk penyakit Tuberculosis paru. Keringat malam umumnya baru timbul bila proses telah lanjut, kecuali pada orang-orang dengan vasomotor labil, keringat malam dapat timbul lebih dini. Nausea, takikardi dan sakit kepala timbul bila ada panas(Somantri, 2009).
8. Gangguan Menstruasi
Gangguan Menstruasi sering terjadi bila proses Tuberculosis Paru sudah menjadi lanjut(Mukty, 2005).
9. Anoreksia
Anoreksia dan penurunan berat badan merupakan manifestasi toksemia yang timbul belakangan dan lebih sering dikeluhkan bila proses progresif(Mukty, 2005).
Gejala-gejala ini dapat disebabkan oleh kerja berlebihan, kurang tidur dan keadaan sehari-hari yang kurang menyenangkan. Karena itu harus dianalisa dengan baik dan harus lebih berhati-hati apabila dijumpai perubahan sikap dan temperamen (misalnya penderita yang mudah tersinggung), perhatian penderita berkurang atau menurun pada pekerjaan, anak yang tidak suka bermain, atau penderita yang kelihatan neurotic(Mukty, 2005).
2.1.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang diberikan bisa berupa metode prevrentif dan kuratif yang meliputi cara-cara seperti berikut ini(Wilkins, 2011)):
1.Penyuluhan
Mempertahankan jadwal minum obat secara teratur dan harus melibatkan keluarga penderita TBC.
1. Pencegahan
2. Pemberian obat-obatan, seperti : (OAT / Obat Anti-Tuberculosis, Bronkodilator, Ekspektoran, ObH, dan Vitamin)Obat-obat Anti-Tuberculosis(Wilkins, 2011):
a) Isoniazid (INH/H)
Efek samping: peripheral neuritis, hepatitis, dan hipersensitivitas. b) Ethambutol Hydrochloride (EMB/E)
Dengan dosis sebagai berikut.
Dewasa: 15 mg/KgBB per oral, untuk pengobatan ulang mulai dengan 25 mg/KgBB/hari selama 60 hari, kemudian diturunkan sampai 15 mg/KgBB/hari.
Anak (6-12 tahun): 10-15 mg/KgBB/hari.
Efek samping: optic neuritis (efek terburuk adalah kebutaan) dan skin rash.
c) Rifampin/Rifampisin (RFP/R) Dosis: 10 mg/KgBB/hari per oral.
Efek samping: hepatitis, reaksi demam, purpura, nausea, dan vomiting.
Dosis: 15-30 mg/KgBB per oral.
Efek samping: hiperurisemia, hepatotoxicity, skin rash, antralgia, distress gastrointestinal.
Dosis: 5 mg/KgBB, per oral.
Dengan ditemukannya Rifampisin paduan obat yang diberikan untuk klien Tuberculosis adalah INH + Rifampisin + Streptomisin atau Etambutol setiap hari (fase awal) dan diteruskan pada fase lanjut dengan INH + Rifampisin atau Etambutol.Paduan ini selanjutnya berkembang menjadi terapi jangka pendek, dengan memberikan INH + Rifampisin + Streptomisin atau Etambutol atau Pyrazinamide setiap hari sebagai fase awal selama 1-2 bulan dilanjutkan dengan INH+ Rifampisin atau Etambutol atau Streptomisin 2-3 kali per minggu selama 4-7 bulan sehingga lama pengobatan seluruhnya 6-9 bulan. Paduan obat yang digunakan di Indonesia dan dianjurkan pula oleh WHO adalah 2 RHZ/4 RH dengan variasi 2 RHS/4RH, 2 RHZ/4R3H3, 2 RHS/4 R2H2.Terapi / Pengobatan antituberkulr lainnya untuk setidaknya selama 6 bulan dengan dosis oral harian obat-obatan berikut: Isoniazid, Rifampin, Pirazinamid, Etambutol, ditambahkan pada beberapa kasus.Obat lini kedua yang termasuk sebagai berikut: Capreomisin, Streptomisin, Asam aminosalisilat (Asam Paraaminosalisilat), Pirazinamid, Sikloserin(Irman Somantri, 2009).
1.Fisioterapi dan Rehabilitasi 2.Konsultasi secara teratur. 2.1.8 Komplikasi
Beberapa komplikasi tuberculosis antara lain (Danusantoso, 2000): 1. Batuk Darah (= Hemoptysis, Hemoptoe)
2. TB Larings
3. Pleuritis Eksudatif 4. Pnemotoraks
5. Hidropnemotoraks, Empiema/Piotoraks, dan Pnemotoraks 6. Abses Paru.
