PENGARUH ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN,
KELUARGA DAN PERAN PENGAWAS MINUM OBAT
TERHADAP KEMANDIRIAN DAN KEPATUHAN BEROBAT
KLIEN SCHIZOPHRENIA DI KERSAMANAH GARUT
TESIS
Rahmi Imelisa 1006749182
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM MAGISTER ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA
PENGARUH ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN,
KELUARGA DAN PERAN PENGAWAS MINUM OBAT
TERHADAP KEMANDIRIAN DAN KEPATUHAN BEROBAT
KLIEN SCHIZOPHRENIA DI KERSAMANAH GARUT
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Magister Keperawatan Kekhususan Keperawatan Jiwa
Rahmi Imelisa 1006749182
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM MAGISTER ILMU KEPERAWATAN KEKHUSUSAN KEPERAWATAN JIWA
UNIVERSITAS INDONESIA DEPOK, JULI 2012
Rasa syukur yang sebesar-besarnya penyusun sampaikan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan karuniaNya kepada penyusun sehingga tesis ini dapat diselesaikan. Tesis ini disusun sebagai tugas akhir dalam rangka mencapai gelar Magister Keperawatan Jiwa pada Program Pasca Sarjana Keperawatan Universitas Indonesia. Dalam penyusunan tesis ini penyusun mendapatkan bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu penyusun bermaksud mengucapkan terima kasih kepada:
1. Dewi Irawaty, MA. Ph.D., selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia.
2. Astuti Yuni Nursasi, S.Kp., MN., selaku Ketua Program Pascasarjana Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia
3. Prof. Dr. Budi Anna Keliat, S.Kp., M.App.Sc., sebagai dosen pembimbing 1 yang telah meluangkan waktu untuk membimbing dan mengarahkan penyusun sehingga penyusun dapat terus berproses menyelesaikan tesis ini.
4. Drs. Sutanto Priyo Hastono, M.Kes. sebagai dosen pembimbing 2 yang telah meluangkan waktu, dan mengarahkan penyusun sehingga dapat memahami rancangan berjalannya penelitian tesis ini.
5. Mustikasari, S.Kp., MARS., sebagai penguji 1 yang telah banyak memberikan masukan untuk perbaikan tesis ini.
6. Ibu Nurhalimah, S.Kp., M.Kep., Sp.Kep.J., sebagai penguji 2 yang telah memberikan banyak masukan untuk perbaikan tesis ini.
7. Novy Helena C.D.,S.Kp., M.Sc. sebagai dosen pembimbing akademik yang dengan penuh pengertian mengarahkan penyusun selama menjalani masa studi Program Magister Keperawatan Jiwa.
8. Bpk. Darsono, sebagai Kepala Puskesmas Kersamanah, yang telah dengan terbuka mengizinkan penyusun untuk melakukan penelitian di Kecamatan Kersamanah Garut.
9. Bpk. Iyus dan Ibu Ai sebagai staf program Kesehatan Jiwa Puskesmas Kersamanah yang telah banyak membantu dalam proses penelitian.
penelitian ini.
11. Seluruh dosen Program Pasca Sarjana Keperawatan Universitas Indonesia yang telah membagi ilmu yang dimilikinya.
12. Keluarga yang selalu memberikan do’a dan dukungan kepada penyusun. 13. Teman-teman Angkatan VI Program Magister Ilmu Keperawatan Kekhususan
Keperawatan Jiwa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia yang unik dan selalu memberikan semangat kepada penyusun.
Akhir kata, semoga tesis ini dapat bermanfaat bagi peneliti dan semua pihak yang terlibat dalam penelitian ini nantinya.
Depok, Juli 2012
Tesis, Juli 2012 Rahmi Imelisa
Pengaruh asuhan keperawatan pada klien, keluarga dan peran pengawas minum obat terhadap kemandirian dan kepatuhan berobat klien schizophrenia di Kersamanah Garut
xviii + 118 hal + 29 tabel + 5 skema + 17 lampiran
ABSTRAK
Prevalensi schizophrenia di Kersamanah adalah sebesar 2.6/1000 jiwa, dan 39,8% klien drop out berobat. Penelitian bertujuan mengetahui pengaruh asuhan keperawatan pada klien, keluarga dan peran PMO (terapi keperawatan) terhadap kemandirian dan kepatuhan berobat. Penelitian ini menggunakan desain quasy
experiment dengan purposive sampling. Penelitian menggunakan instrumen
kemandirian CMHN Jakarta dan MARS. Hasil penelitian menunjukkan terdapat perubahan bermakna kemandirian dan kepatuhan berobat setelah diberikan terapi keperawatan (p-value<α=0.05). Terdapat perbedaan perubahan bermakna pada kelompok intervensi dan kontrol (p-value<α=0.05). Terdapat hubungan erat antara kemandirian dengan kepatuhan berobat (p-value < α=0.05). Saran dari penelitian ini adalah dikembangkannya asuhan keperawatan pada klien, keluarga dan peran PMO di Kersamanah.
Kata kunci : schizophrenia, kemandirian, kepatuhan berobat, PMO dan psikoedukasi keluarga
Thesis, July 2012
Rahmi Imelisa
The effect of nursing process to client, family and ‘Pengawas Minum Obat’ role to independency and medication adherence of schizophrenic client in Kersamanah
Garut.
xviii + 118 page + 29 table + 5 scheme + 17 appendix
ABSTRACT
The prevalence of schizophrenia in Kersamanah is 2.6/1000 person, 39.8% client has been drop out in medication. This research aimed to found the effect of nursing process to the client, family and PMO role (as nursing therapy) to independency and medication adherence. This research used a quasy experiment design with purposive sampling. This research use the instrument of independency from the CMHN Jakarta research and the MARS instrumen for medication adherence. The result shows that there is a significant change of independency and medication adherence after intervension of nursing therapy (p-value < α=0.05). There is a significant differences change between intervention and control group (p-value < α=0.05). There is a close relation between independency and medication adherence (p-value < α=0.05). This research suggest continue implementation of nursing process to client, family and PMO role in Kersamanah. Keyword : schizophrenia, independency, medication adherence, PMO, and family psychoeducation
Tesis, Juli 2012 Rahmi Imelisa
Pengaruh asuhan keperawatan pada klien, keluarga dan peran pengawas minum obat terhadap kemandirian dan kepatuhan berobat klien schizophrenia di Kersamanah Garut
xviii + 118 hal + 29 tabel + 5 skema + 17 lampiran
ABSTRAK
Prevalensi schizophrenia di Kersamanah adalah sebesar 2.6/1000 jiwa, dan 39,8% klien drop out berobat. Penelitian bertujuan mengetahui pengaruh asuhan keperawatan pada klien, keluarga dan peran PMO (terapi keperawatan) terhadap kemandirian dan kepatuhan berobat. Penelitian ini menggunakan desain quasy
experiment dengan purposive sampling. Penelitian menggunakan instrumen
kemandirian CMHN Jakarta dan MARS. Hasil penelitian menunjukkan terdapat perubahan bermakna kemandirian dan kepatuhan berobat setelah diberikan terapi keperawatan (p-value<α=0.05). Terdapat perbedaan perubahan bermakna pada kelompok intervensi dan kontrol (p-value<α=0.05). Terdapat hubungan erat antara kemandirian dengan kepatuhan berobat (p-value < α=0.05). Saran dari penelitian ini adalah dikembangkannya asuhan keperawatan pada klien, keluarga dan peran PMO di Kersamanah.
Kata kunci : schizophrenia, kemandirian, kepatuhan berobat, PMO dan psikoedukasi keluarga
Thesis, July 2012
Rahmi Imelisa
The effect of nursing process to client, family and ‘Pengawas Minum Obat’ role to independency and medication adherence of schizophrenic client in Kersamanah
Garut.
xviii + 118 page + 29 table + 5 scheme + 17 appendix
ABSTRACT
The prevalence of schizophrenia in Kersamanah is 2.6/1000 person, 39.8% client has been drop out in medication. This research aimed to found the effect of nursing process to the client, family and PMO role (as nursing therapy) to independency and medication adherence. This research used a quasy experiment design with purposive sampling. This research use the instrument of independency from the CMHN Jakarta research and the MARS instrumen for medication adherence. The result shows that there is a significant change of independency and medication adherence after intervension of nursing therapy (p-value < α=0.05). There is a significant differences change between intervention and control group (p-value < α=0.05). There is a close relation between independency and medication adherence (p-value < α=0.05). This research suggest continue implementation of nursing process to client, family and PMO role in Kersamanah.
Keyword : schizophrenia, independency, medication adherence, PMO, and family psychoeducation
HALAMAN SAMPUL i
HALAMAN JUDUL ii
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS iii
HALAMAN PENGESAHAN iv
LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN v
KATA PENGANTAR vi
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI viii
ABSTRAK ix
ABSTRACT x
DAFTAR ISI xi
DAFTAR SKEMA xiv
DAFTAR TABEL xv
DAFTAR LAMPIRAN xviii
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah 1
1.2 Rumusan Masalah 9
1.3 Tujuan Penelitian 11
1.3.1 Tujuan Umum Penelitian 11
1.3.2 Tujuan Khusus Penelitian 11
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Pelayanan Keperawatan 12
1.4.2 Ilmu Pengetahuan 12
1.4.3 Penelitian Keperawatan 12
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Schizophrenia
2.1.1 Definisi schizophrenia 13
2.1.2 Proses terjadinya schizophrenia 16
2.1.3 Tanda dan gejala schizophrenia 18
2.1.4 Proses keperawatan pada klien dengan schizophrenia 20
2.1.4.1 Pengkajian 21
2.1.4.2 Diagnosa keperawatan 27
2.1.4.3 Intervensi keperawatan 30
1. Intervensi keperawatan generalis 30 2. Intervensi keperawatan spesialis 31 3. Pemberdayaan kader dan peran pengawas minum obat 34 2.1.4.4 Pedoman pelaksanaan terapi
1. Asuhan keperawatan generalis pada klien 41 2. Family Psychoeducation pada keluarga 41 3. Pelaksanaan peran Pengawas Minum Obat oleh kader 44 2.1.4.5 Hasil akhir dan evaluasi intervensi keperawatan 45
2.2 Kemandirian klien schizophrenia 47
2.2.1 Efek schizophrenia terhadap aktivitas sehari-hari 48 2.2.2 Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kemandirian 49
2.3.1 Definisi kepatuhan dan ketidakpatuhan 50
2.3.2 Batasan karakteristik 52
2.3.3 Faktor yang berhubungan dengan ketidakpatuhan 52
2.3.4 Cara mengukur kepatuhan 53
BAB 3. KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, HIPOTESIS DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1 Kerangka teori 55
3.2 Kerangka konsep penelitian 59
3.3 Hipotesis 62
3.4 Definisi operasional 62
BAB 4. METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan penelitian 64
4.2 Populasi dan sampel 65
4.2.1 Populasi 65
4.2.2 Sampel 66
4.3 Waktu dan tempat penelitian 69
4.4 Etika penelitian 70
4.5 Instrumen penelitian 73
4.6 Uji coba instrumen 75
4.7 Prosedur pelaksanaan penelitian 76
4.7.1 Tahap persiapan 76
4.7.2 Tahap pelaksanaan 77
4.7.3 Tahap akhir 77
4.8 Pengolahan data 78
4.9 Analisa data 79
4.9.1 Analisa data univariat 79
4.9.2 Analisa data bivariat 80
4.9.3 Analisa data multivariat 82
BAB 5. HASIL PENELITIAN
5.1 Karakteristik klien schizophrenia 83
5.1.1 Karakteristik usia klien 83
5.1.2 Karakteristik jenis kelamin, keluhan fisik dan keyakinan
terhadap pelayanan kesehatan 84
5.1.3 Faktor predisposisi pada klien schizophrenia di Kecamatan
Kersamanah Kabupaten Garut 86
5.2 Pengaruh asuhan keperawatan pada klien, keluarga dan peran PMO terhadap kemandirian klien schizophrenia di Kecamatan Kersamanah
Kabupaten Garut 87
5.2.1 Kemandirian klien schizophrenia sebelum dilakukan terapi pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol
dan kelompok kontrol di Kecamatan Kersamanah Kabupaten
Garut 88
5.2.3 Kemandirian klien schizophrenia sesudah dilakukan terapi pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol di
Kecamatan Kersamanah Kabupaten Garut 90
5.2.4 Hubungan karakteristik dengan kemandirian klien schizophrenia di Kecamatan Kersamanah Kabupaten Garut 91
5.3 Pengaruh asuhan keperawatan pada klien, keluarga dan peran PMO terhadap kepatuhan berobat klien
schizophrenia di Kecamatan Kersamanah Garut 92
5.3.1 Kepatuhan berobat klien schizophrenia sebelum dilakukan terapi pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol di
Kecamatan Kersamanah Kabupaten Garut 92
5.3.2 Perubahan kepatuhan berobat klien schizophrenia sebelum dan sesudah dilakukan terapi pada kelompok intervensi dan
kelompok kontrol di Kecamatan Kersamanah Kabupaten Garut 93 5.3.3 Kepatuhan berobat klien schizophrenia sesudah dilakukan terapi
pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol di
Kecamatan Kersamanah Kabupaten Garut 95
5.3.4 Hubungan karakteristik dengan kepatuhan berobat klien
schizophrenia di Kecamatan Kersamanah Kabupaten Garut 96
5.4 Hubungan kemandirian dan kepatuhan berobat klien schizophrenia pada kelompok kontrol di Kecamatan Kersamanah
Kabupaten Garut 98
BAB 6 PEMBAHASAN
6.1 Pengaruh asuhan keperawatan pada klien, keluarga dan peran PMO
pada kemandirian klien 99
6.2 Pengaruh asuhan keperawatan pada klien, keluarga dan peran PMO
pada kepatuhan berobat klien 104
6.3 Hubungan kemandirian dan kepatuhan berobat klien schizophrenia
di Kecamatan Kersamanah Kabupaten Garut 109
6.4 Faktor predisposisi klien schizophrenia 110
6.5 Keterbatasan penelitian 111
6.6 Implikasi hasil penelitian 112
BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN
7.1 Kesimpulan 113
7.2 Saran 114
DAFTAR PUSTAKA 117
Skema 2.1 Model Stress Adaptasi Stuart 20
Skema 3.1 Kerangka teori 58
Skema 3.2 Kerangka konsep penelitian 61
Skema 4.1 Rancangan penelitian 64
Tabel 2.1 Diagnosa keperawatan pada klien dengan schizophrenia 27 Tabel 3.1 Definisi operasional dan variabel penelitian 63 Tabel 4.1 Pemetaan jumlah klien berdasarkan kelompok intervensi
dan kelompok kontrol 69
Tabel 4.2 Kisi-kisi instrumen pengukuran kemandirian klien
schizophrenia 74
Tabel 4.3 Kisi-kisi instrumen pengukuran kepatuhan berobat klien
schizophrenia 74
Tabel 4.4 Analisis bivariat variabel penelitian 81 Tabel 5.1 Analisis karakteristik klien pada kelompok intervensi dan
kelompok intervensi dan kelompok kontrol di Kecamatan
Kersamanah Kabupaten Garut 84
Tabel 5.2 Kesetaraan karakteristik klien schizophrenia berdasarkan usia pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol di Kecamatan
Kersamanah Kabupaten Garut 84
Tabel 5.3 Distribusi karakteristik klien schizophrenia pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol di Kecamatan Kersamanah
Kabupaten Garut 85
Tabel 5.4 Kesetaraan karakteristik klien berdasarkan jenis kelamin, keluhan fisik dan keyakinan terhadap pelayanan kesehatan pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol di Kecamatan
Kersamanah Kabupaten Garut 86
Tabel 5.5 Faktor predisposisi pada klien schizophrenia di Kecamatan Kersamanah Kabupaten Garut di Kecamatan Kersamanah
Kabupaten Garut 86
Tabel 5.6 Analisis kemandirian klien schizophrenia sebelum dilakukan terapi pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol di
Kecamatan Kersamanah Kabupaten Garut 87
Tabel 5.7 Analisis kesetaraan kemandirian klien schizophrenia sebelum dilakukan terapi pada kelompok intervensi dan kelompok
kontrol di Kecamatan Kersamanah Kabupaten Garut 88 Tabel 5.8 Analisis perbedaan kemandirian klien schizophrenia sebelum
Tabel 5.9 Analisa beda rata-rata selisih kemandirian klien sebelum dan sesudah terapi pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol di Kecamatan Kersamanah Kabupaten Garut 89 Tabel 5.10 Analisis kemandirian klien schizophrenia sesudah dilakukan
terapi pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol di
Kecamatan Kersamanah Kabupaten Garut 90 Tabel 5.11 Perbedaan kemandirian klien schizophrenia setelah dilakukan
terapi pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol di
Kecamatan Kersamanah Kabupaten Garut 90 Tabel 5.12 Analisis faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kemandirian
klien schizophrenia di Kecamatan Kersamanah Kabupaten
Garut 91
Tabel 5.13 Perbedaan rata-rata kemandirian sebelum dan sesudah terapi pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol 92 Tabel 5.14 Analisis kepatuhan berobat klien schizophrenia sebelum
dilakukan terapi pada kelompok intervensi dan kelompok
kontrol di Kecamatan Kersamanah Kabupaten Garut 93 Tabel 5.15 Analisis kesetaraan kepatuhan berobat klien schizophrenia
sebelum dilakukan terapi pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol di Kecamatan Kersamanah Kabupaten
Garut 93
Tabel 5.16 Analisis perbedaan kepatuhan berobat klien schizophrenia sebelum dan sesudah dilakukan terapi pada kelompok
intervensi dan kelompok kontrol di Kecamatan Kersamanah
Kabupaten Garut 94
Tabel 5.17 Analisis beda rata-rata selisih kepatuhan berobat klien sebelum dan sesudah terapi pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol di Kecamatan Kersamanah Kabupaten
Garut 95
Tabel 5.18 Analisis kepatuhan berobat klien schizophrenia sesudah dilakukan terapi pada kelompok intervensi dan kelompok
kontrol di Kecamatan Kersamanah Kabupaten Garut 95 Tabel 5.19 Perbedaan kepatuhan berobat klien schizophrenia sesudah
dilakukan terapi pada kelompok intervensi dan kelompok
Kabupaten Garut 97 Tabel 5.21 Perbedaan rata-rata kepatuhan berobat sebelum dan sesudah
terapi pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol 97 Tabel 5.22 Analisis hubungan kemandirian dan kepatuhan berobat klien
schizophrenia pada kelompok intervensi dan kelompok
kontrol di Kecamatan Kersamanah Kabupaten Garut 98
Tabel 6.1 Perbandingan presentase peningkatan kemandirian pada penelitian CMHN Jakarta dengan penelitian Kersamanah
Jadwal pelaksanaan penelitian Lampiran 1
Penjelasan penelitian Lampiran 2
Lembar persetujuan responden (informed consent) Lampiran 3
Kuesioner 1 Lampiran 4
Kuesioner 2 Lampiran 5
Kuesioner 3 Lampiran 6
Keterangan lolos uji etik Lampiran 7
Keterangan lolos expert validity Lampiran 8
Keterangan lolos uji kompetensi Lampiran 9
Standar Asuhan Keperawatan Jiwa (Diagnosa Gangguan) Lampiran 10 Modul terapi Family Psycho Education (FPE) Lampiran 11
Buku kerja FPE Lampiran 12
Buku evaluasi PMO Lampiran 13
Buku evaluasi peneliti Lampiran 14
Pedoman pembekalan kader Lampiran 15
Surat-surat Lampiran 16
1.1 Latar belakang masalah
Schizophrenia merupakan gangguan kesehatan serius yang perlu mendapat
perhatian. Menurut World Health Organiztion (WHO), schizophrenia merupakan gangguan mental serius yang mempengaruhi sekitar tujuh dari 1000 populasi orang dewasa, kebanyakan dalam rentang usia 15 - 35 tahun. Walaupun insidennya rendah (3/10.000), prevalensi penyakit ini cukup tinggi karena penyakit ini bersifat kronis (WHO, 2012). Prevalensi median dari
schizophrenia adalah 4.6/1.000 untuk prevalensi point, 3.3/1.000 for
prevalensi periodik dan 4.0/1.000 untuk lifetime prevalence dan 7.2/1.000 untuk risiko morbiditas (NCBI, 2012). Melihat prevalensi ini, schizophrenia perlu mendapat perhatian dalam penanganan dan pencegahan meningkatnya prevalensi.
Prevalensi gangguan jiwa di Indonesia tidak jauh berbeda dengan prevalensinya di dunia. Angka kejadian gangguan jiwa di Indonesia berdasarkan data riskesdas adalah sebesar 4,6/1000 jiwa (Balitbangkes, 2007). Angka ini sama dengan angka prevalensi median gangguan jiwa di dunia. Di Indonesia diperkirakan sekitar 1 juta penduduk menderita gangguan jiwa (Depkes, 2012). Hasil pendataan kesehatan untuk schizophrenia ini bisa jadi merupakan fenomena ‘gunung es’ di mana angka sebenarnya di lapangan dapat lebih besar, karena stigma yang buruk mengenai gangguan jiwa yang menyebabkan kejadian gangguan jiwa atau schizophrenia banyak ditutup-tutupi oleh masyarakat.
Penyakit schizophrenia juga dianggap penyakit yang tidak kalah berbahaya dibandingkan dengan penyakit-penyakit fisik kronis lainnya. Ho, Black dan Andreasen (2003, dalam Townsend, 2009) menyatakan bahwa schizophrenia
yang mengancam jiwa, dan mungkin juga penyakit yang paling merusak. Penyakit ini tidak kalah berbahaya dibanding penyakit fisik kronis lainnya pada usia dewasa. Schizophrenia menyerang pada usia muda, karena itu tidak seperti pasien dengan kanker atau penyakit jantung, pasien dengan
schizophrenia masih tetap hidup bertahun tahun setelah onset penyakit dan
terus menderita karena efek penyakit tersebut, sehingga menghambat mereka untuk menjalani kehidupan dengan normal, seperti sekolah, bekerja, memiliki teman dekat, menikah, atau memiliki anak. Schizophrenia dapat berefek terhadap individu, keluarga dan juga menyebabkan beban ekonomi yang besar di masyarakat (Townsend, 2009). Dari pernyataan tersebut dapat dilihat bahwa selain berbahaya, penyakit ini juga berdampak buruk pada keluarga dan menjadi beban bagi masyarakat.
Klien dengan schizophrenia terpisah dari dunia nyata dan memiliki dunianya sendiri, seperti pengertian kata schizophrenia yang diambil dari bahasa Yunani ‘schizein’ yang berarti terbelah dan ‘phren’ yang berarti pikiran (Townsend, 2009). Orang dengan schizophrenia dapat mendengarkan suara yang tidak dapat didengar orang lain. Mereka dapat berpikir bahwa orang lain dapat membaca pikirannya, mengontrol pikirannya, atau berencana untuk menyakiti mereka. Hal ini menakutkan bagi penderita schizophrenia dan membuat mereka menarik diri atau gelisah berlebihan. Keluarga dan masyarakat sekitar dapat juga terkena dampak dari schizophrenia. Kebanyakan orang dengan schizophrenia memiliki kesulitan dalam menjalankan pekerjaannya atau bahkan untuk merawat dirinya sendiri, maka mereka bergantung pada bantuan orang lain (NIMH, 2012). Dari sini dapat dilihat bahwa schizophrenia berdampak buruk pada individu, keluarga dan masyarakat sekitarnya.
Orang dengan schizophrenia akan mengalami gangguan dalam kemandiriannya menjalankan fungsi dan peran dalam kehidupan sehari hari, seperti merawat diri sendiri, sekolah atau bekerja dan fungsi lainnya. Oleh karena itu, pasien dengan schizophrenia memerlukan bantuan dari pihak lain
untuk tetap bertahan hidup, atau dengan kata lain bergantung pada bantuan orang lain (NIMH, 2012). Unit terdekat yang dapat membantu pasien dengan
schizophrenia adalah keluarga. Karena prevalensinya yang tinggi dan penyakit
ini bersifat kronik maka selain memberikan penanganan secara medis dengan obat-obatan, diperlukan juga terapi untuk meningkatkan kemandirian klien agar selama menjalani pengobatan kemandirian klien dapat ditingkatkan dan dapat mengurangi kebergantungan pasien pada orang lain.
Schizophrenia sampai dapat menyebabkan kematian karena kejadian bunuh
diri. Radomsky, Haas, Mann, dan Sweeney (1999, dalam Townsend, 2009) memperkirakan 10% pasien dengan schizophrenia meninggal karena bunuh diri. Penelitian lain memperkirakan kejadian ide bunuh diri pada klien
schizophrenia sekitar 40 - 55% dan percobaan bunuh diri sekitar 20 – 50%
(Addington, 2006 dalam Townsend, 2009). Mempertimbangkan bahaya yang dapat ditimbulkan oleh penyakit ini kepada individu, maka schizophrenia ini perlu mendapat perhatian serius dalam penanganannya.
Penanganan masalah gangguan jiwa perlu dirancang dengan baik dengan mengikutsertakan berbagai pihak. Menurut perhitungan utilisasi layanan kesehatan jiwa di tingkat primer, sekunder, dan tertier kesenjangan pengobatan diperkirakan >90%. Hal ini berarti bahwa hanya <10% orang dengan masalah kesehatan jiwa terlayani di fasilitas kesehatan (Diatri, 2011). Perawatan pasien dengan schizophrenia dapat disediakan pada taraf komunitas, dengan keaktifan keluarga dan keterlibatan komunitas di sekitar pasien (WHO, 2012). Dapat disimpulkan bahwa untuk mengatasi masalah ini diperlukan penanganan tidak hanya kepada klien, tetapi juga kepada keluarga dan masyarakat yang dapat terkena dampak dari penyakit ini.
Banyak penanganan berupa terapi telah dikembangkan oleh berbagai disiplin ilmu untuk mengatasi masalah gangguan jiwa. Berbagai penelitian juga terus dikembangkan untuk mengetahui efek dari terapi-terapi tersebut. Townsend (2009) menyatakan bahwa saat ini dan mungkin selamanya tidak akan ada
satu penanganan saja yang bisa mengatasi schizophrenia. Karena itu, penanganan yang efektif memerlukan usaha yang komprehensif, melibatkan multidisiplin, termasuk terapi farmaka dan berbagai bentuk perawatan psikososial, seperti kemampuan untuk menjalani hidup sehari-hari dan keterampilan sosial, rehabilitasi dan terapi keluarga (Townsend, 2009). Karena itu, penanganan schizophrenia memerlukan kombinasi antara terapi farmaka dan terapi lain seperti psikoterapi, rehabilitasi dan sebagainya.
Penanganan penyakit schizophrenia dapat melibatkan penanganan medis, psikoterapi dan rehabilitasi. Dalam keperawatan telah dikenal adanya Standar Asuhan Keperawatan (SAK) Jiwa yang merupakan panduan bagi perawat dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien dan keluarganya. SAK ini digunakan oleh perawat untuk memberikan tindakan keperawatan generalis. SAK ini berisi panduan untuk menangani diagnosa keperawatan Sedangkan untuk terapi spesialis keperawatan jiwa telah dikembangkan berbagai psikoterapi untuk individu, kelompok dan keluarga.
Keluarga sebagai unit sosial terdekat dengan klien juga memerlukan terapi untuk menangani anggota keluarganya yang mengalami schizophrenia. Selain asuhan keperawatan generalis sesuai SAK, saat ini telah dikembangkan pula psikoterapi untuk keluarga antara lain Family Psychoeducation dan Triangle
Therapy (Keliat & Walter, 2011). Berbagai terapi ini terus dikembangkan dan
banyak dilakukan penelitian untuk terus mengembangkan metoda terapi dan efeknya untuk masalah dan gangguan kesehatan jiwa.
Family psycho-education (FPE) atau psikoedukasi keluarga adalah salah satu
terapi untuk keluarga yang dapat digunakan di berbagai setting pelayanan keperawatan jiwa. Psikoedukasi adalah pendekatan edukasional dan pragmatis yang bertujuan untuk memperbaiki pengetahuan mengenai anggota keluarga yang sakit, mengurangi kekambuhan, dan memperbaiki keberjalanan fungsi pasien dan keluarga (Stuart, 2009). Psikoedukasi keluarga dapat diberikan
pada keluarga dalam berbagai setting, baik di rumah sakit jiwa, rumah sakit umum maupun di komunitas.
Berbagai penelitian telah dilakukan untuk mengetahui efek dari pemberian FPE ini secara langsung kepada keluarga dan secara tidak langsung kepada klien. Salah satu penelitian dalam The British Journal of Psychology menunjukkan efek pemberian FPE pada keluarga yang merawat klien dengan depresi mayor. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kelompok pada kelompok yang diberikan FPE, waktu kekambuhan klien secara statistik lebih panjang dibandingkan dengan kelompok keluarga yang tidak diberikan FPE (Kaplan-Meier survival analysis, P=0,002) (Shimazu, et.al, 2008). Hal ini menunjukkan bahwa intervensi pada keluarga memberikan dampak yang positif terhadap klien.
Pemberdayaan masyarakat dalam menangani schizophrenia juga tidak dapat diabaikan. Seperti telah disampaikan sebelumnya bahwa masalah
schizophrenia memberikan dampak pada keluarga dan masyarakat di
sekitarnya. Karena itu keberadaan keluarga dan masyarakat perlu dipertimbangkan dalam rangka menangani masalah gangguan jiwa ini. Pemberdayaan masyarakat dalam keperawatan kesehatan jiwa diwujudkan dengan dikembangkannya model Community Mental Health Nursing (CMHN). CMHN / Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas (KKJK) merupakan salah satu upaya yang digunakan untuk membantu masyarakat menyelesaikan masalah-masalah kesehatan jiwa akibat dampak konflik, tsunami, gempa maupun bencana lainnya (Keliat dkk, 2011). Dalam CMHN masyarakat diberdayakan agar dapat mengatasi masalah kesehatan jiwa di wilayah tempat tinggalnya.
Penelitian terkait penerapan model CMHN yang dilakukan Keliat, Helena dan Riasmini (2011) yang mengujicobakan model CMHN pada 237 keluarga di DKI Jakarta. Pada penelitian ini perawat CMHN melakukan kunjungan rumah dilakukan sebanyak 12 kali kunjungan. Penelitian dilakukan dengan
memberikan asuhan keperawatan kepada klien dan memberikan health
education kepada keluarga klien. Hasil analisis menunjukkan rata-rata
kemandirian pasien pada kelompok intervensi sebelum penerapan model CMHN yaitu 29.94, standar deviasi 11.27, dan setelah penerapan model CMHN yaitu 38.83, standar deviasi 9.32. Rata-rata waktu produktif pasien pada kelompok intervensi sebelum penerapan model CMHN yaitu 2.21, standar deviasi 1.36, dan setelah penerapan model sebesar 3.82, standar deviasi 1.28. Ada perbedaan bermakna kemampuan kognitif keluarga sebelum dan sesudah intervensi pada kelompok intervensi (p value = 0.000), sedangkan pada kelompok kontrol tidak ada perbedaan bermakna (p value = 0.123) ada perbedaan bermakna kemampuan psikomotor sebelum dan setelah penerapan model CMHN baik pada kelompok intervensi maupun kelompok kontrol (p
value = 0.000 dan 0.027). Dari penelitian ini dapat dilihat bahwa penerapan
model CMHN berdampak positif terhadap klien dan keluarga.
Penelitian ini akan dilakukan dengan menggunakan pola kunjungan rumah seperti pada penelitian di atas ditambah dengan pemberdayaan kader untuk menjalankan peran PMO (Pengawas Minum Obat). Peran PMO digunakan dengan mempertimbangkan sumber daya yang telah ada, yaitu tersedianya kader yang khusus berperan dalam program kesehatan jiwa dan fenomena yang ditemukan selama peneliti melakukan studi pendahuluan yang akan dijelaskan lebih rinci pada paragraf selanjutnya.
Peran kader dalam model CMHN salah satunya adalah melakukan kunjungan rumah ke keluarga pasien gangguan jiwa yang telah mandiri (Keliat, 2010). Kegiatan yang dapat dilakukan saat kader melakukan kunjungan rumah adalah menjalankan peran PMO (Pengawas Minum Obat) seperti yang telah dikembangkan oleh Departemen Kesehatan untuk penyakit tuberculosis. PMO bertugas untuk menjamin keteraturan pengobatan klien. PMO sendiri sebaiknya dilakukan oleh petugas kesehatan, atau jika tidak memungkinkan dapat dilakukan oleh kader atau keluarga klien (Nizar, 2010). Pada penelitian ini akan diujicobakan pelaksanaan peran PMO oleh kader.
Kecamatan Kersamanah adalah salah satu kecamatan di Kabupaten Garut Propinsi Jawa Barat yang cukup potensial untuk diberikan terapi spesialis. Jumlah klien gangguan jiwa di kecamatan tersebut sampai akhir Desember 2011 mencapai 98 orang dari total jumlah penduduk 37.681 orang. Dengan demikian prevalensi gangguan jiwa di kecamatan tersebut adalah 2,6/1000 jiwa. Angka ini lebih besar dari prevalensi di Provinsi Jawa Barat yang mencapai 2,2/1000 jiwa. Desa Kersamanah yang memiliki jumlah klien paling banyak, yaitu 35 klien, sempat diberitakan sebagai ‘desa gila’ pada tahun 2008 dalam salah satu media massa di Jawa Barat. Berdasarkan data Bulan Januari 2012 yang diperoleh dari data sekunder di puskesmas, didapatkan data dari 98 klien, sebanyak 39 klien terdata drop out (DO) obat dengan alasan berbeda-beda.
Peneliti melakukan studi pendahuluan dengan mengunjungi enam keluarga dengan schizophrenia. Dari hasil pengkajian didapatkan dua dari enam klien belum mandiri melakukan perawatan diri dan salah satu klien tersebut mengalami pemasungan sehingga perawatan dirinya semakin buruk. Empat dari enam klien menunjukkan gejala fase aktif schizophrenia seperti halusinasi, disorganisasi pembicaraan, gejala-gejala negatif seperti afek datar, dan tidak ada motivasi untuk beraktivitas. Semua klien tidak mengetahui bagaimana cara mengatasi masalah keperawatan, seperti halusinasi, isolasi sosial dan risiko perilaku kekerasan yang muncul pada dirinya. Empat dari enam klien yang dikaji, tidak teratur minum obat dengan berbagai alasan. Alasan yang dikemukakan terkait pengobatan antara lain, klien menolak minum obat karena bosan, klien tidak minum obat karena keluarga merasa tidak perlu diobati, dan klien minum obat semaunya karena tidak diawasi oleh orangtuanya yang sudah tua. Hal ini menunjukkan bahwa klien memerlukan asuhan keperawatan untuk meningkatkan kemandirian dan meningkatkan kepatuhan klien minum obat.
Studi pendahuluan juga dilakukan kepada keluarga klien untuk mengetahui usaha keluarga untuk mengatasi penyakit klien dan dampak kondisi klien pada
keluarga. Empat dari enam keluarga merasa bingung dan tidak tahu apa yang harus dilakukan pada anggota keluarganya yang sakit. Dua keluarga merasa terancam dan takut kepada klien dan pernah menjadi korban perilaku kekerasan klien. Hal ini menunjukkan bahwa keluarga tidak memiliki koping yang adekuat untuk merawat klien. Untuk itu keluarga perlu diberikan terapi untuk meningkatkan pengetahuannya tentang cara merawat klien serta meningkatkan kopingnya dalam menghadapi klien.
Kelima desa di Kecamatan Kersamanah memiliki 4-5 kader untuk membantu petugas kesehatan di puskesmas. Hal yang sudah dilakukan kader yang ada adalah membantu pasien mendapatkan obat dari puskesmas, memotivasi pasien dan keluarga untuk mengingatkan pasien untuk minum obat, mengidentifikasi pasien baru dan melaporkannya ke pihak puskesmas.. Peneliti juga menanyakan perihal kunjungan kader dan petugas puskesmas ke rumah warga. Satu dari enam keluarga yang dikaji adalah kader kesehatan jiwa yang dinilai cukup aktif di puskesmas. Satu keluarga lain menyatakan bahwa kader dan petugas puskesmas tidak pernah mendatangi rumahnya. Satu keluarga lain berikutnya menyatakan jarang, tetapi keluarga akan mendatangi puskesmas jika gejala klien muncul lagi. Sedangkan tiga keluarga lain menyatakan kader kesehatan jiwa maupun petugas puskesmas jarang datang ke rumahnya, petugas atau kader hanya datang ketika memberikan obat atau menyampaikan ada kegiatan di puskesmas. Kader juga belum pernah mendapatkan pelatihan Kader Kesehatan Jiwa (KKJ) sebelumnya. Peneliti tertarik untuk memberdayakan kader untuk melakukan kunjungan rumah sebagai salah satu peran KKJ untuk melakukan peran PMO.
Kecamatan Kersamanah terdiri dari lima desa, yaitu Desa Kersamanah, Desa Sukamaju, Desa Girijaya, Desa Nanjungjaya, dan Desa Sukamerang. Puskesmas utama berlokasi di Desa Sukamerang, dan puskesmas pembantu terletak di Desa Kersamanah dan Desa Nanjungjaya. Dengan adanya puskesmas pembantu, diperkirakan akses warga ke puskesmas cukup terjangkau. Puskesmas juga menyediakan pemeriksaan psikiater gratis di
puskesmas satu minggu sekali dan pemberian obat gratis. Dapat disimpulkan bahwa jarak puskesmas dan biaya pengobatan seharusnya tidak menjadi hambatan untuk klien berobat. Jumlah petugas puskesmas untuk kesehatan jiwa di Kecamatan Kersamanah adalah 2 orang, dibantu 2 orang lainnya untuk teknis di lapangan. Petugas puskesmas merasa perlu dibantu oleh kader dalam menjalankan tugasnya di lapangan seperti menyampaikan obat ke rumah klien.
Pengelolaan klien secara langsung ke rumah-rumah kurang optimal dilakukan oleh petugas puskesmas karena keterbatasan tenaga. Kecamatan Kersamanah juga belum pernah terpapar dengan terapi spesialis keperawatan jiwa. Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas, peneliti tertarik untuk meneliti pengaruh pemberian asuhan keperawatan kepada klien, FPE pada keluarga dan pelaksanaan peran PMO oleh kader terhadap kemandirian dan kepatuhan berobat klien gangguan jiwa di Kecamatan Kersamanah tersebut.
1.2 Rumusan Masalah
Kecamatan Kersamanah merupakan salah satu kecamatan di Provinsi Jawa Barat yang memiliki prevalensi gangguan jiwa lebih tinggi dibandingkan dengan prevalensi gangguan jiwa di Provinsi Jawa Barat. Jumlah klien yang terdeteksi sampai Bulan Desember 2012 adalah 98 orang. Dari 98 klien, sebanyak 39 orang terdata drop out (DO) obat karena berbagai alasan. Dari hasil studi pendahuluan diketahui empat dari enam klien belum mandiri dalam melakukan perawatan diri, bahkan salah satu klien dipasung oleh keluarga. Semua klien yang dikaji menyatakan tidak tahu bagaimana cara mengatasi masalah yang dialaminya, seperti halusinasi, isolasi sosial, defisit perawatan diri dan perilaku kekerasan.
Enam keluarga yang dikaji mengatakan tidak tahu dalam merawat klien dengan gangguan jiwa. Dua keluarga merasa takut dan pernah menjadi korban
perilaku kekerasan klien. Seluruh keluarga belum pernah terpapar oleh terapi spesialis keperawatan jiwa seperti FPE sebelumnya.
Setiap desa memiliki sumber daya berupa kader sebanyak 4-5 orang yang bertugas untuk membantu petugas puskesmas menjalankan program kesehatan jiwa di kecamatan tersebut. Namun menurut keluarga petugas puskesmas dan kader tidak teratur datang ke rumah klien. Belum pernah ada program PMO sebelumnya.
Berdasarkan latar belakang yang telah dipaparkan sebelumnya, didapatkan masalah-masalah penelitian sebagai berikut:
1.2.1 Prevalensi gangguan jiwa di Kecamatan Kersamanah, yaitu sebesar 2,6/1000 jiwa, lebih tinggi dibanding prevalensi di Jawa Barat sebesar 2,2/1000 jiwa.
1.2.2 Empat dari enam klien yang dikunjungi belum mandiri dalam melakukan ADL (Activity Daily Living) nya.
1.2.3 Sebesar 39 dari 98 klien (39,8%) dinyatakan drop out berobat.
1.2.4 Semua keluarga yang dikunjungi belum memahami cara merawat klien di rumah.
1.2.5 Kader tidak teratur melakukan kunjungan rumah.
1.2.6 Belum pernah dilakukan FPE dan peran PMO sebelumnya.
Berdasarkan berbagai permasalahan di atas, peneliti tertarik untuk memberikan asuhan keperawatan kepada klien, FPE kepada keluarga dan memberdayakan kader untuk menjalankan peran PMO kepada klien dengan
schizophrenia di Kersamanah Garut, dengan pertanyaan penelitian yaitu:
1. Apakah pemberian asuhan keperawatan pada klien, keluarga dan peran Pengawas Minum Obat oleh kader mempengaruhi kemandirian dan kepatuhan berobat klien schizophrenia di Kersamanah Garut?
2. Apakah ada hubungan antara kemandirian dengan kepatuhan berobat klien
3. Apakah karakteristik klien mempengaruhi kemandirian dan kepatuhan berobat klien schizophrenia di Kersamanah Garut?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum Penelitian
Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh pemberian asuhan keperawatan kepada klien, keluarga dan peran Pengawas Minum Obat (PMO) terhadap kemandirian dan kepatuhan berobat klien schizophrenia di Kersamanah Garut.
1.3.2 Tujuan Khusus Penelitian
Tujuan khusus penelitian ini adalah sebagai berikut:
1.3.2.1 Diketahuinya karakteristik klien schizophrenia di Kersamanah Garut
1.3.2.2 Diketahuinya kemandirian klien schizophrenia di Kersamanah Garut.
1.3.2.3 Diketahuinya kepatuhan berobat klien schizophrenia di Kersamanah Garut.
1.3.2.4 Diketahuinya pengaruh asuhan keperawatan kepada klien, FPE kepada keluarga dan peran PMO oleh kader terhadap kemandirian dan kepatuhan berobat klien schizophrenia di Kersamanah Garut.
1.3.2.5 Diketahuinya hubungan antara kemandirian dengan kepatuhan berobat klien schizophrenia di Kecamatan Kersamanah.
1.3.2.6 Diketahuinya karakteristik yang berkontribusi terhadap kemandirian dan kepatuhan berobat klien schizophrenia di Kecamatan Kersamanah.
1.4 Manfaat Penelitian
Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat bagi: 1.4.1 Pelayanan keperawatan
Dengan penelitian ini diharapkan Unit Kesehatan Jiwa Puskesmas Kersamanah dapat mengembangkan pelayanan kesehatan jiwa dengan sasaran klien, keluarga dan kader. Penelitian ini juga diharapkan menjadikan masukan bagi puskesmas untuk mengadakan pelatihan CMHN untuk program kesehatan jiwa di Kecamatan Kersamanah. Bagi kader yang sudah terbentuk diharapkan dapat menjadi masukan untuk menjalankan peran sebagai Kader Kesehatan Jiwa sesuai dengan model CMHN.
1.4.2 Ilmu pengetahuan
1.4.2.1 Hasil penelitian ini dapat menjadi data dasar dalam pengembangan kader sesuai dengan model CMHN
1.4.2.2 Penelitian ini dapat menjadi tambahan pengetahuan bagi keluarga, kader dan petugas puskesmas dalam memberikan intervensi pada klien dengan schizophrenia
1.4.3 Penelitian keperawatan
Hasil penelitian ini dapat dijadikan data awal untuk melakukan penelitian selanjutnya terkait intervensi kepada klien dengan schizophrenia, keluarga dan kader.
UNIVERSITAS INDONESIA
PENGARUH ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN,
KELUARGA DAN PERAN PENGAWAS MINUM OBAT
TERHADAP KEMANDIRIAN DAN KEPATUHAN BEROBAT
KLIEN SCHIZOPHRENIA DI KERSAMANAH GARUT
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Magister Keperawatan Kekhususan Keperawatan Jiwa
Rahmi Imelisa 1006749182
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM MAGISTER ILMU KEPERAWATAN KEKHUSUSAN KEPERAWATAN JIWA
UNIVERSITAS INDONESIA DEPOK, JULI 2012
UNIVERSITAS INDONESIA
PENGARUH ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN,
KELUARGA DAN PERAN PENGAWAS MINUM OBAT
TERHADAP KEMANDIRIAN DAN KEPATUHAN BEROBAT
KLIEN SCHIZOPHRENIA DI KERSAMANAH GARUT
TESIS
Rahmi Imelisa 1006749182
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM MAGISTER ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA
TINJAUAN PUSTAKA
Pada bab ini akan disampaikan tinjauan pustaka mengenai schizophrenia, termasuk penanganan kepada klien, keluarga dan peran kader dalam PMO, kemandirian, dan kepatuhan berobat.
2.1 Schizophrenia
Berikut ini akan dibahas mengenai definisi schizophrenia, proses terjadinya
schizophrenia, tanda dan gejala schizophrenia, dan proses keperawatan pada
klien dengan schizophrenia.
2.1.1 Definisi schizophrenia
Kata ‘schizophrenia’ adalah kombinasi dari dua kata dari Yunani, ‘schizein’, yang berarti terbelah, dan ‘phren’, yang berarti pikiran. Namun bukan berarti pikiran terbelah seperti yang terjadi pada seseorang dengan kepribadian terbelah, tetapi keyakinan bahwa pembelahan terjadi antara kognitif dan emosional seseorang (Stuart, 2009).
Schizophrenia merupakan salah satu fase dari psikosis. Untuk
memahami schizophrenia terlebih dahulu perlu dipahami mengenai pengertian psikosis. Psikosis adalah kondisi mental di mana terjadi disorganisasi kepribadian, kerusakan dalam fungsi sosial dan kehilangan kontak atau distori terhadap realita. Mungkin terjadi halusinasi dan waham. Psikosis dapat terjadi dengan atau tanpa adanya kerusakan organik (Townsend, 2009). Stuart (2009) mendefinisikan psikosis sebagai kondisi mental dimana seseorang memiliki pengalaman realita yang berbeda dari orang lain. Pada kondisi ini pasien tidak akan menyadari bahwa orang lain tidak mengalami apa yang dialaminya dan pasien akan merasa heran karena orang lain tidak bereaksi sama dengan dirinya (Stuart, 2009). Dan Fontaine (2009) mendefinisikan psikosis
sebagai pengalaman perubahan mental yang menetap, seperti ketidakmampuan berpikir jernih, tidak mampu memaknai sesuatu dengan benar, dan tidak mampu mengontrol emosi yang berlebih. Dari beberapa pengertian tersebut dapat disimpulkan bahwa psikosis adalah gangguan mental di mana klien mengalami perubahan persepsi terhadap realita. Klien dengan psikosis mengalami kesulitan dalam memaknai kenyataan.
Definisi psikosis dan schizophrenia seringkali beriringan. Shizophrenia sendiri menurut Townsend (2009) merupakan salah satu tahapan dari psikosis, yaitu saat tanda dan gejala muncul sangat mencolok. Stuart (2009) mendefinisikan schizophrenia sebagai penyakit otak neurobiologis yang menetap. Menurutnya pula, bahwa schizophrenia merupakan gejala klinis yang berdampak pada kehidupan individu, keluarga dan komunitasnya. Stuart mengelompokkan schizophrenia ke dalam rentang respon neurobiologis. Schizophrenia oleh Videbeck (2008), diartikan sebagai suatu penyakit yang mempengaruhi otak dan menyebabkan timbulnya pikiran, persepsi, emosi, gerakan, dan perilaku yang aneh dan terganggu. Dan Fontaine (2009) mendefinisikan
schizophrenia sebagai kombinasi dari kerusakan berpikir, gangguan
persepsi, ketidaknormalan perilaku, gangguan afektif dan kerusakan kompetensi sosial. Dapat disimpulkan bahwa schizophrenia merupakan gangguan neurobiologis yang dimanifestasikan dengan gangguan persepsi terhadap realita dan disertai dengan perilaku yang abnormal.
Berikut ini adalah kriteria DSM-IV-TR (APA, 2000 dalam Townsend, 2009) yang digunakan untuk mendiagnosa schizophrenia:
1. Gejala karakteristik: dua (atau lebih) dari gejala berikut, masing-masing terjadi dalam waktu yang signifikan selama periode 1 bulan (atau kurang jika berhasil ditangani):
a. Delusi (waham) b. Halusinasi
c. Disorganisasi pembicaraan d. Perilaku katatonik
e. Gejala negatif (misal afek datar, alogia, atau avolisi)
2. Disfungsi sosial atau okupasional: untuk waktu yang signifikan sejak muncul gangguan, satu atau lebih area mayor atau fungsi seperti pekerjaan, hubungan interpersonal, atau perawatan diri berada di bawah normal pada level sebelum onset gangguan (atau jika onset pada masa anak atau remaja, kegagalan mencapai pencapaian tingkat interpersonal, akademik atau okupasional).
3. Durasi: gangguan berlanjut dan menetap selama sekurang-kurangnya 6 bulan. Selama 6 bulan ini termasuk masa 1 bulan gejala aktif (atau kurang jika penanganan baik) dan dapat termasuk fase prodromal atau residual. Selama masa prodromal dan residual ini, tanda-tanda dari gangguan ini dapat berupa gejala negatif saja atau dua atau lebih gejala yang telah diuraikan pada kriteria 1 dan muncul dalam bentuk yang melemah (misal keyakinan yang aneh, ekpresi persepsi yang tidak biasa).
4. Eksklusi skizoafektif dan mood disorder: Gangguan skizoafektif dan mood disorder dengan masalah psikotik telah dikeluarkan karena (1) tidak ada depresi mayor, manic, atau episode campuran yang terjadi bersamaan dengan gejala fase aktif; atau (2) jika episode mood terjadi selama fase aktif, durasi totalnya berhubungan langsung dengan durasi masa aktif dan residual.
5. Esklusi masalah substansi atau kondisi kesehatan umum: Gangguan yang terjadi tidak secara langsung merupakan efek fisiologis dari
penggunaan substansi tertentu (misal penyalahgunaan obat, atau pengobatan) atau kondisi medis secara umum.
6. Berhubungan dengan gangguan perkembangan pervasif: jika ada riwayat autis atau masalah perkembangan lainnya, maka diagnosa schizophrenia ditambahkan hanya jika waham atau halusinasi yang sangat kuat muncul selama sekurang-kurangnya 1 bulan (atau kurang jika penanganan baik).
2.1.2 Proses Terjadinya Schizophrenia
Untuk memahami proses terjadinya schizophrenia, perlu dipahami pula perjalanan gangguan psikotik, karena schizophrenia merupakan salah satu fase yang muncul pada perjalanan gangguan psikotik. Berikut ini akan diuraikan mengenai empat fase perjalanan gangguan psikotik.
Schizophrenia dapat muncul tiba-tiba, tetapi kebanyakan tanda dan
gejala berkembang secara lambat dan bertahap. Gejala yang dapat muncul seperti menarik diri dari masyarakat, perilaku yang tidak lazim, kehilangan minat untuk sekolah atau bekerja, dan seringkali mengabaikan hygiene (Videbeck, 2008).
Psikosis berkembang dalam empat fase, yaitu fase premorbid, fase prodromal, fase schizophrenia dan fase residual. Berikut ini adalah uraian dari setiap fase tersebut.
2.1.2.1 Fase I : Fase premorbid
Fase ini ditandai dengan periode munculnya ketidaknormalan fungsi, walaupun hal ini dapat terjadi sebagai akibat dari efek penyakit tertentu (Lehman et al, 2006 dalam Townsend, 2009). Indikator premorbid dari psikosis, diantaranya adalah riwayat psikiatri keluarga, riwayat prenatal, dan komplikasi obstetrik dan
defisit neurologis. Faktor premorbid lain adalah pribadi yang terlalu pemalu dan menarik diri, hubungan sosial yang kurang baik dan menunjukkan perilaku antisosial. Faktor usia dan jenis kelamin perlu menjadi perhatian, perilaku menyimpang cenderung lebih muncul saat remaja. Dan perilaku antisosial lebih sering ditunjukkan oleh gender laki-laki, sementara perilaku pasif dan menarik diri sering ditemui pada wanita (Olin dan Mednick, 1996 dalam Townsend, 2009). Pada tahap ini individu telah mengalami gangguan dalam menjalankan fungsi dalam aktivitasnya sehari-hari. Pada fase ini tanda-tanda psikotik belum muncul sehingga pencegahan pada klien yang telah menunjukkan perilaku premorbid perlu diperhatikan.
2.1.2.2 Fase II : Fase prodromal
Fase ini menunjukkan tanda dan gejala tertentu yang mengarah pada manifestasi fase akut dari penyakit ini. Fase prodromal dimulai dengan adanya perubahan fungsi premorbid dan meluas sampai munculnya gejala psikotik. Fase ini dapat terjadi dalam beberapa minggu atau bulan, tetapi banyak penelitian menyatakan bahwa fase prodromal terjadi antara 2 sampai 5 tahun. Lehman dan asosiasinya (2006 dalam Townsend, 2009), menyatakan bahwa selama fase prodromal pasien akan mengalami kerusakan fungsional penting dan gejala-gejala yang tidak spesifik, seperti gangguan tidur, kecemasan, mudah tersinggung, mood depresi, penurunan konsentrasi, lemah, dan defisit perilaku seperti penurunan fungsi peran dan menarik diri dari lingkungan sosial. Gejala positif seperti abnormalitas persepsi, referensi ide, dan kecurigaan berkembang pada akhir fase prodromal dan semakin mendekati kejadian psikosis (Townsend, 2009). Pada fase ini tanda-tanda psikotik mulai muncul dengan intensitas rendah. Pengenalan tanda dan gejala
dan penanganan pada fase ini perlu diperhatikan agar tidak berkembang menuju fase aktif.
2.1.2.3 Fase III : Fase Schizophrenia
Fase schizophrenia merupakan fase aktif dari perjalanan penyakit psikosis. Pada fase ini gejala gangguan tampak sangat mencolok (Townsend, 2009). Tanda dan gejala pada fase ini akan diuraikan pada sub pokok bahasan berikutnya mengenai tanda dan gejala schizophrenia.
2.1.2.4 Fase IV : Fase Residual
Schizophrenia ditandai dengan adanya masa remisi dan
eksaserbasi. Fase residual biasanya mengikuti fase aktif penyakit. Selama fase residual, gejala dari masa akut dapat hilang atau tidak mencolok lagi. Gejala negatif mungkin masih ada, dan afek datar dan kerusakan fungsi peran biasa terjadi. Kerusakan residual biasanya berkembang antara masa masa aktif psikosis.
2.1.3 Tanda dan gejala schizophrenia
Pengelompokkan tanda dan gejala schizophrenia dikembangkan dalam beberapa sistem pengelompokkan. Satu sistem mengelompokkan tanda dan gejala ini dalam 2 kelompok, yaitu gejala positif dan negatif. Sistem lain mengelompokkannya dalam 5 kelompok gejala, yaitu gejala positif, gejala negatif, gejala kognitif, disfungsi sosial dan okupasional, serta gejala mood (Stuart, 2009). Sistem yang membagi gejala menjadi 5 kelompok mempermudah pemahaman kita akan efek schizophrenia pada individu, keluarga dan masyarakat (komunitas).
Gejala positif adalah gejala di mana perilaku yang muncul berlebihan dibandingkan dengan perilaku normal, sebaliknya gejala negatif adalah gejala yang muncul saat perilaku lebih menurun dibandingkan perilaku
normal. Gejala positif adalah gangguan atau fungsi yang berlebihan dari fungsi normal, biasanya berrespon terhadap semua jenis obat obatan antipsikotik. Gejala positif dapat dikelompokkan menjadi gangguan proses pikir; yaitu munculnya waham (paranoid, somatik, kebesaran, religious, nihilistik, atau penyiksaan; siar pikir, sisip pikir atau kontrol pikiran) dan halusinasi (pendengaran, penglihatan, peraba, pengecap atau penghidu), dan disorganisasi pembicaraan dan perilaku; yaitu gangguan pemikiran formal (inkoherensi, word salad, derailment, ketidaklogisan, kehilangan asosiasi, pemikiran tangensial, sirkumstansial, pembicaraan tertekan, pembicaraan terputus, atau sulit untuk bicara) dan perilaku yang aneh (katatonia, gangguan pergerakan, penururan perilaku sosial) (Stuart, 2009). Gejala positif menunjukkan perilaku klien yang berlebihan. Gejala positif ini biasanya memunculkan perilaku agresif dan dapat membahayakan klien dan orang lain di sekitarnya.
Gejala negatif adalah penurunan atau hilangnya fungsi normal, biasanya tidak berrespon terhadap antipsikotik biasa dan lebih berrespon terhadap antipsikotik atipikal. Yang termasuk ke dalam gejala negatif adalah masalah emosi seperti afek datar (keterbatasan rentang atau intensitas dari ekspresi emosi), dan anhedonia/asocial (ketidakmampuan merasakan kesenangan atau membangun kontak sosial. Gejala negatif lain yaitu kerusakan kemampuan membuat keputusan, dapat dilihat dari adanya alogia (terbatasnya pemikiran dan pembicaraan), avolisi/apatis (kurang inisiatif dalam perilaku mencapai tujuan), dan kerusakan perhatian (tidak mampu fokus secara mental dan tidak mampu mempertahankan perhatian) (Stuart, 2009). Dari penjelasan ini dapat dianalisa bahwa gejala negatif dapat berkontribusi besar terhadap kemandirian klien. Klien yang menunjukkan gejala negatif akan mengalami penurunan motivasi dan kemampuan untuk melakukan kegiatan sehari-hari, sehingga dapat terjadi defisit perawatan diri.
2.1.4 Proses Keperawatan Pada Klien Dengan Schizophrenia
Unsur dalam proses keperawatan adalah pengkajian, penetapan diagnosis keperawatan, intervensi, dan evaluasi (Nursalam, 2008). Berikut ini adalah Model Stress Adaptasi Stuart, yang merupakan salah satu model yang dapat dikembangkan dalam pendekatan proses keperawatan jiwa. Model ini mengintegrasikan aspek biologis, psikologis dan sosial budaya dalam pelayanan kepada klien. Tahapan yang terjadi sehingga muncul diagnosa keperawatan pada klien dapat dilihat pada skema 2.1.
Skema 2.1
Model Stress Adaptasi Stuart
Sumber: Stuart (2009)
2.1.4.1 Pengkajian
Pengkajian klien schizophrenia dimulai dari mengkaji faktor predisposisi. Selanjutnya dikaji faktor presipitasi, faktor presipitasi, penilaian stressor, sumber koping dan mekanisme koping (Stuart, 2009).
1. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi menurut Model Stress Adaptasi Stuart terdiri dari tiga faktor, yaitu biologis, psikologis dan sosial budaya. Pendapat lain menyatakan bahwa schizophrenia
dapat merupakan hasil dari kombinasi beberapa penyebab diantaranya faktor biologis, faktor psikologis, dan faktor lingkungan (Townsend, 2009).
a. Faktor Biologis
Faktor biologis terdiri dari latar belakang genetik, status nutrisi, sensitivitas biologi, kondisi kesehatan umum, dan paparan terhadap zat racun.
1) Genetik
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa saudara dari individu dengan schizophrenia memiliki kecenderungan lebih besar untuk terkena penyakit ini dibandingkan populasi secara umum. Risiko umum untuk terkena schizophrenia adalah 1 persen di antara populasi penelitian, sedangkan saudara kandung atau keturunan dari klien yang teridentifikasi
schizophrenia memiliki risiko 5 sampai 10 persen
terkena schizophrenia (Andreasen & Black, 2006 dalam Townsend, 2009). Pada penelitian ini faktor genetik akan diukur sebagai variabel perancu karena faktor genetik (herediter) menjadi faktor yang menyebabkan tingginya risiko seseorang menderita
schizophrenia.
Kejadian schizophrenia pada kembar monozigot memiliki rasio 4 sampai 5 kali risiko dibandingkan kembar dizigot dan sekitar 50 kali dibanding populasi umum (Sadock & Sadock, 2007 dalam Townsend, 2009). Karena setengah kasus menunjukkan bahwa hanya salah satu dari pasangan monozigot yang terkena schizophrenia, maka beberapa peneliti
menyimpulkan bahwa ada faktor lingkungan yang berinteraksi dengan faktor genetik (Townsend, 2009). Hal ini menunjukkan bahwa schizophrenia terjadi tidak hanya karena faktor biologis saja, tetapi ada interaksi dengan faktor lain.
2) Sensitivitas biologi
Hipotesis dopamin menyatakan bahwa schizophrenia (atau gejala mirip schizophrenia) dapat disebabkan oleh aktivitas berlebih dari syaraf yang tergantung
dopamine pada otak. Beberapa neurotransmitter telah
diimplikasikan sebagai penyebab schizophrenia. Yaitu dopamine, norepinephrine, serotonin, glutamate, dan GABA. Sistem dopaminergik adalah
yang paling banyak dipelajari dan yang paling dekat berkaitan dengan gejala penyakit (Townsend, 2009). Teori ini menunjukkan bahwa ketidakseimbangan neurotransmitter sangat berperan dalam munculnya tanda dan gejala schizophrenia.
3) Kondisi kesehatan umum
Sadock dan Sadock (2007 dalam Townsend, 2009) melaporkan bahwa data epidemiologis menunjukkan insiden schizophrenia yang tinggi setelah paparan influenza pada masa prenatal.
Ketidaknormalan anatomis juga dapat berkaitan dengan schizophrenia. Dengan penggunaan teknologi
neuroimaging, ditemukan ketidaknormalan struktur
otak pada klien dengan schizophrenia. Adanya pelebaran ventrikel otak adalah temuan yang paling konsisten; namun peluasan sulci dan atropi cerebellar
juga ditemukan. Pemeriksaan juga menunjukkan penurunan ukuran lobus frontal, tetapi hal ini tidak selalu ditemukan. MRI telah digunakan untuk mengeksplorasi abnormalitas pada area-area yang spesifik seperti amygdala, hippocampus, lobus temporal dan ganglia basalis pada otak seorang dengan schizophrenia.
Pada klien schizophrenia diduga terjadi ‘salah susun’ pada sel piramida di hippocampus (Jonsson, Luts, Guldberg-Kjaer, & Brun, 1997 dalam Townsend, 2009). Teori ini menunjukkan bahwa schizophrenia dapat terjadi pada seseorang yang memiliki abnormalitas struktur otak.
4) Kondisi fisik. Beberapa penelitian melaporkan adanya keterkaitan antara schizophrenia dengan epilepsi (khususnya pada lobus temporalis), penyakit Huntington, trauma kelahiran, trauma kepala pada masa dewasa, penyalahgunaan alcohol, tumor otak (khususnya pada sistim limbik), masalah cerebrovascular, systemic lupus
eritematosus, myxedema, parkinsonism, dan penyakit
Wilson (Townsend, 2009). Pernyataan ini menunjukkan korelasi antara kondisi fisik dengan kondisi psikologis. Hal ini sejalan dengan yang disampaikan (Nasrallah et al, 2005 dalam Stuart, 2009) bahwa seseorang dengan
schizophrenia memiliki morbiditas dan mortalitas lebih
tinggi karena penyakit medis.
b. Faktor Psikologis
Faktor psikologis terdiri dari kecerdasan, keterampilan verbal, moral, kepribadian, pengalaman masa lalu, konsep
diri, motivasi, pertahanan psikologis dan locus of control atau perasaan seseorang mampu mengontrol nasibnya sendiri.
Sadock dan Sadock (2007 dalam Townsend, 2009) menyatakan bahwa petugas kesehatan harus memikirkan kedua faktor, biologis dan psikososial, yang mempengaruhi schizophrenia. Penyakit ini mempengaruhi seseorang secara individual tetapi dampak secara psikologis akan unik pada setiap orang. Seperti dinyatakan pada sub pokok bahasan sebelumnya bahwa
schizophrenia terjadi tidak karena satu faktor saja
melainkan karena adanya interaksi antara berbagai faktor. Faktor psikologis juga merupakan faktor penting yang perlu diperhatikan dan perlu diberikan penanganan selain untuk mengatasi aspek biologis dari schizophrenia.
c. Faktor Sosial Budaya
Faktor sosial budaya terdiri dari usia, jenis kelamin, pendidikan, penghasilan, pekerjaan, posisi sosial, latar belakang budaya, keyakinan, afiliasi politik, pengalaman sosialisasi, dan tingkat integrasi sosial (Townsend, 2009).
Schizophrenia banyak terjadi pada individu dari golongan
sosial konomi rendah (Ho, Black & Andreasen, 2003 dalam Townsend, 2009). Hidup dalam kemiskinan, seperti tinggal di tempat yang padat, nutrisi yang tidak mencukupi, tidak adanya perawatan prenatal, kurangnya sumber-sumber dalam menghadapi stress, dan merasa tidak berdaya untuk merubah kondisi miskin seseorang menjadi faktor ekonomi yang dapat menjadi predisposisi
Pandangan alternatif adalah hipotesa downward drift, yang menyatakan bahwa, karena karakter penyakit ini, individu dengan schizophrenia memiliki kesulitan untuk mempertahankan pekerjaan dan beralih pada tingkat sosial ekonomi yang lebih rendah (atau gagal untuk meningkat dari kelompok sosial ekonomi yang rendah). Pandangan ini mempertimbangkan bahwa kondisi sosial ekonomi yang sulit merupakan konsekuensi dari
schizophrenia, bukan sebagai penyebab (Townsend,
2009).
2. Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi dalam Model Stress Adaptasi Stuart dapat berasal dari faktor biologis, psikologis, dan sosial budaya. Stressor pencetus dapat berasal dari internal klien atau lingkungan di luar klien. Selain menggambarkan sumber stressor, perlu diketahui pula waktu dan berapa kali stressor terjadi (Stuart, 2009).
Tidak ada bukti yang ilmiah yang membuktikan bahwa stress menyebabkan schizophrenia. Tetapi sangat memungkinkan bahwa stress berkontribusi terhadap keparahan penyakit ini. Diketahui bahwa stress yang ekstrim dapat mencetuskan fase psikotik. Stress dapat menjadi pencetus penyakit pada individu yang memiliki kecenderungan genetis terhadap
schizophrenia (Townsend, 2009).
3. Penilaian stressor
Merupakan pandangan klien mengenai stressor.
Schizophrenia dapat berkembang karena adanya hubungan
batas stress seseorang (Stuart, 2009). Walaupun tidak ada penelitian yang membuktikan bahwa stress adalah penyebab dari schizophrenia, namun diyakini bahwa stress dapat memperburuk schizophrenia (Jones & Fernyhough, 2007 dalam Stuart, 2009).
4. Sumber Koping
Schizophrenia membutuhkan penyesuaian pada klien dan keluarga. Penyesuaian yang diperlukan setelah seseorang mengalami masalah psikosis adalah: (1) gangguan kognisi, (2) mencapai pemahaman, (3) keseimbangan semua aspek kehidupan, dan (4) meraih pencapaian kerja dan pendidikan (Stuart, 2009).
5. Mekanisme Koping
Pada fase aktif psikosis, pasien menggunakan mekanisme pertahanan yang tidak disadari untuk melindungi diri dari pengalaman yang tidak menyenangkan yang disebabkan oleh penyakitnya. Berbagai mekanisme koping digunakan oleh klien schizophrenia. Mekanisme koping dapat dijelaskan berkaitan dengan schizophrenia. Regresi terjadi karena masalah pemrosesan informasi dan pengeluaran banyak energi untuk mengatasi ansietas. Proyeksi digunakan sebagai usaha untuk menjelaskan kebingungan persepsi dengan mengalihkan masalah pada sesuatu atau seseorang. Menarik diri terjadi karena kesulitan menjalin kepercayaan dan karena terlalu asik dengan dunianya sendiri. Keluarga seringkali menyangkal diagnosa schizophrenia pada anggota keluarganya. Mekanisme koping yang perlu dikaji pada klien dengan schizophrenia adalah strategi koping kognitif, emosional, interpersonal, fisiologis, dan spiritual (Stuart, 2009).
2.1.4.2 Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada klien dengan schizophrenia adalah diagnosa gangguan yang terdiri dari 11 diagnosa keperawatan yaitu gangguan sensori persepsi, gangguan proses pikir, harga diri rendah, risiko perilaku kekerasan, isolasi sosial, defisit perawatan diri, risiko perilaku kekerasan, regiment terapeutik inefektif, regimen keluarga inefektif, berduka disfungsional dan kerusakan komunikasi verbal. Berikut ini akan dipaparkan mengenai data subjektif dan data objektif yang menunjukkan 7 diagnosa gangguan utama.
Tabel 2.1
Diagnosa Keperawatan Pada Klien Schizophrenia
No Data Subjektif Data Objektif Diagnosa Keperawatan 1 Mendengar suara-suara atau
kegaduhan
Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya
Bicara atau tertawa sendiri tanpa lawan bicara Marah-marah tanpa sebab Mencodongkan telinga ke arah tertentu Menutup telinga Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi dengar/suara
Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun, melihat hantu atau monster
Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu
Ketakutan pada objek yang tidak jelas
Gangguan Sensori Persepsi:
Halusinasi Penglihatan Membaui bau-bauan seperti
bau darah, urine, feses, kadang-kadang bau itu menyenangkan
Menghidu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu Menutup hidung
Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Penghidu Merasakan rasa seperti
darah, urine, atau feses Sering meludah Muntah Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi pengecapan Mengatakan ada serangga di
permukaan kulit Merasa seperti tersengat listrik
Menggaruk-garuk
permukaan kulit Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Perabaan 2 Memiliki isi pikir yang
berulang-ulang diungkapkan dan menetap
Takut terhadap objek atau situasi tertentu atau cemas berlebihan tentang tubuh atau kesehatannya Merasa benda-benda di sekitarnya aneh dan tidak nyata
- Gangguan proses
Merasa berada di luar tubuhnya
Merasa diawasi atau dibicarakan oleh orang lain Berpikir bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol orang lain
Mengatakan memiliki kekuatan fisik atau kekuatan lain atau yakin bahwa orang lain dapat membaca pikirannya
3 Mengkritik diri sendiri Perasaan tidak mampu Pandangan hidup yang pesimis Penolakan terhadap kemampuan diri Penurunan produktivitas Kurang memperhatikan perawatan diri
Berpakaian tidak rapi Selera makan kurang Tidak berani menatap lawan bicara
Lebih banyak menunduk Bicara lambat
Nada suara lemah
Harga Diri Rendah
4 Menceritakan perasaan kesepian atau ditolak oleh orang lain
Merasa tidak aman berada dengan orang lain
Mengatakan hubungan yang tidak berarti dengan orang lain
Merasa bosan dan lambat menghabiskan waktu Tidak mampu
berkonsentrasi dan membuat keputusan
Merasa tidak berguna Tidak yakin dapat melangsungkan
Tidak memiliki teman dekat Menarik diri
Tidak komunikatif
Tindakan berulang dan tidak bermakna
Asyik dengan pikirannya sendiri
Tidak ada kontak mata Tampak sedih, afek tumpul
Isolasi Sosial
5 Isi pembicaraan mengancam Muka merah dan tegang Pandangan tajam Mengatupkan rahang dengan kuat Mengepalkan tangan Jalan mondar-mandir Bicara kasar
Suara tinggi, menjerit atau berteriak
Mengancam secara verbal atau fisik
Melempar atau memukul benda/orang lain
Merusak barang atau benda Tidak mempunyai kemampuan untuk mencegah/mengontrol perilaku kekerasan Risiko Perilaku Kekerasan
