I. Anamnesa
1. Keluhan Medis Saat ini
DM2. Riwayat Penyakit
Penyakit Status Penyakit Status
Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK
Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK
Malaria TIDAK Tumor TIDAK
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK
Kencing Manis YA Urolitiasis TIDAK
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK
Eksem TIDAK Kusta TIDAK
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal Ginjal TIDAK
3. Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan Status
Merokok Tidak
Minum Alkohol Tidak
Menyalahgunakan Narkoba Tidak
Informasi Pemeriksaan
Tanggal Pemeriksaan 09 May 2017
Nama Dokter dr. RIANASARI PH
Tempat Pemeriksaan PUSKES. PAMOTAN
Istithaah MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN
II. Pemeriksaan Fisik
Nadi 96 kali/menit
Pernafasan 20 kali/menit
Tekanan Darah (Sistol) 100
Tekanan Darah (Distol) 70
Suhu 36 C
Tinggi Badan 150 cm
Berat Badan 47 kg
Lingkar Pinggang 78 cm
Kekuatan Otot 5
IMT 20.9 (kg/m2)
Reflek Negatif
Pemeriksaan Status Keterangan
Kepala Normal
Mata Normal
Telinga Normal
Hidung Normal
Tenggorokan Normal
Gigi Normal
Leher Normal
Dada Normal
Paru Normal
Jantung Normal
Abdomen Normal
Anus / Rektum Normal
Geniitalia External Normal
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Penyakit Status Penyakit Status
Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK
Stroke TIDAK Alergi TIDAK
Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK
Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
Batuk Lama Berdarah
TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
Asma TIDAK Keganasan TIDAK
Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK
CRF/Gagal Ginjal TIDAK
III. Pemeriksaan Jiwa
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Demensia Tidak Ada Risiko
Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko
Episode Depresi Tidak Ada Risiko
Episode Manik Tidak Ada Risiko
PUSAT KESEHATAN HAJI
Halaman :
1 of 4
13/06/2017 09:30:43
Tanggal Cetak :
Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua
1100369097
Ektremitas Atas Normal
Ektremitas Bawah Normal
Kelenjar Getah Bening Normal
Kulit dan Integumentum Normal
Kuku Normal
IV. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Lengkap
Golongan Darah A
Kadar Hb 12.8
Hitung Leukosit 20.47
Hitung Trombosit 201000
Hitung Eritrosit 4.25
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 89.5
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 8.1
Hitung Jenis Leukosit Monosit 2.4
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 0
Hitung Jenis Leukosit Basofil 0
LED 15
Nilai Hematokrit 39.44
2. Urin Lengkap
Warna Kuning Muda
Bau Tidak Menyengat
Kejernihan Keruh
Bilirubin Negatif
pH 6
Sedimen leko 0-1/lpb, ery 2-3/lpb, epitel +
Darah Samar Negatif
Glukosa Positif
Berat Jenis 1.005
Protein
-Keton Negatif
Urobilinogen 1
3. Kimia Klinik
SGOT 0
SGPT 0
Glukosa Puasa 0
Asam Urat 4.9
Ureum 0
Kreatinin 0
GD2PP 369
V. Pemeriksaan Radiologi
1. X-Ray ThoraxKESAN :
- Cor tak membesar - Tak tampak infiltrat paru
2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya
VI. Pemeriksaan EKG
Normal Sinus Rhytme (NSR)
Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan
1. Serologi
THPA Tidak Dilakukan
HBsAg Tidak Dilakukan
VDRL Tidak Dilakukan
Anti HIV Tidak Dilakukan
2. Napza
Opiat Tidak Dilakukan
Canabis Tidak Dilakukan
3. Lainnya
BTA
-Feses
-Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko
PUSAT KESEHATAN HAJI
Halaman :
2 of 4
13/06/2017 09:30:43
Tanggal Cetak :
Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua
1100369097
LDL 0
Kolesterol HDL 180
Trygliserida 0
VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan
IX. Diagnosa (ICDX)
E11.9 Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications
X. Saran
Diit DM, olahraga rutin
Dokter Pemeriksa
dr. RIANASARI PH
NIP
VIII. Konsultasi Dokter Spesialis
19740205 200604 2 001
PUSAT KESEHATAN HAJI
Halaman :
3 of 4
13/06/2017 09:30:43
Tanggal Cetak :
Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua
1100369097
BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI
(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua)
Nomor : ...
No. Porsi
Nama
Alamat
Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan
Haji Kab/Kota
Pekerjaan
SUPATUR SARMIDI KASBU BIN SARMIDI
NGEMPLAKREJO RT 001 RW 001 PAMOTAN
PNS
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Jabatan
:
Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota
Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah
Haji di bawah ini:
Umur
:
59 Tahun
Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:
1.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI
DENGAN PENDAMPINGAN untuk pelaksanaan ibadah haji.
13 Jun 2017
dr. ALI SYOFII
Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016
Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
PUSAT KESEHATAN HAJI
Halaman :
4 of 4
13/06/2017 09:30:43
Tanggal Cetak :
