No Responden:...
Dengan hormat,
Saya yang bernama Pera Susilabeka Andreana Keliat mahasiswa tingkat akhir Departemen Ilmu Kesejahteraan Sosial sedang mengadakan penelitian dalam rangka penyelesaian tugas akhir dengan judul “Pengaruh Program Penguatan Keluarga terhadap Kesejahteraan Sosial Warga Binaan Yayasan SOS Desa Taruna Medan di Desa Tanjung Anom Kecamatan Pancur Batu Kabupaten Deli Serdang”.
Kuisioner ini merupakan alat pengumpul data yang diperlukan untuk melengkapi penulisan skripsi saya.Oleh karena itu, dengan kerendahan hati saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk menjawab pertanyaan yang ada pada kuisioner ini dengan jelas dan lengkap, atas kesediaannya saya ucapkan terima kasih.
Petunjuk pengisian:
1. Isilah dengan menuliskan keterangan yang diminta tentang data pribadi Bapak/ Ibu pada bagian Identitas Responden
2. Pilihlah jawaban dan beri tanda (X) pada jawaban yang paling sesuai menurut Bapak/ Ibu
3. Jika ada pertanyaan yang kurang dimengerti atau ragu, tanyakan langsung kepada yang menyebarkan angket
I. Karakteristik Umum Responden (Identitas Responden)
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
4. Agama : a. Islam b. Protestan
c. Katolik
d. Hindu e. Buddha
5. Suku : a. Jawa b. Batak
c. Karo
d. Lain-lain (sebutkan)…….. 6. Pendidikan terakhir : a. SD b. SMP
c. SMA d. Sarjana
7. Pekerjaan : a. PNS b. Petani
c.Pedagang
d. Tidak Bekerja e.Lain-lain (sebutkan)…….
II. Pengaruh Program Penguatan keluarga terhadap Kesejahteraan Sosial Warga Binaan Yayasan SOS Desa Taruna Medan di Desa Tanjung Anom Kecamatan Pancur Batu Kabupaten Deli Serdang.
A. Variabel Bebas
A.1 Program Penguatan Ekonomi Keluarga A.1.1 Mengadakan Pelatihan-pelatihan Penunjang
(sebutkan)……… 9. Berapa kali Bapak/ Ibu mengikuti kegiatan pelatihan tersebut?
(sebutkan)……… 10. Pelatihan di bidang apa yang telah Bapak/ Ibu ikuti melalui program
penguatan ekonomi keluarga ini? a. Salon
b. Menjahit c. Bertani
d. Lainnya, sebutkan………
11. Bagaimana tingkat penguasaan keterampilan dari pelatihan yang telah Bapak/ Ibu ikuti?
a. Menguasai
b. Sangat menguasai c. Kurang menguasai d. Tidak menguasai e. Sangat tidak menguasai
Alasan:………
A.1.2 Pembentukan Koperasi Simpan Pinjam
12. Berapa kali Bapak/ Ibu meminjam melalui koperasi simpan pinjam yang dibuat oleh Yayasan SOS Desa Taruna Medan?
(sebutkan)……… 13. Berapakah total pinjaman Bapak/ Ibu dari koperasi simpan pinjam
tersebut?
(sebutkan)……… 14. Berapakah total simpanan Bapak/ Ibu dalam koperasi simpan pinjam
tersebut?
(sebutkan)……… 15. Bagaimana pengaruh menjadi anggota koperasi terhadap sikap hidup
hemat Bapak/ Ibu? a. Berpengaruh
e. Sangat tidak berpengaruh
Alasan:………
A.2 Program Pendidikan
A.2.1 Memberikan Bantuan Pendidikan
16. Berapa kali anak Bapak/ Ibu mendapatkan bantuan pendidikan dari Yayasan SOS Desa Taruna Medan?
(sebutkan)……… 17. Bantuan pendidikan apa yang pernah diterima oleh anak Bapak/ Ibu?
a. Bantuan uang sekolah (SPP) b. Buku pelajaran
c. Perlengkapan sekolah d. Lainnya,
sebutkan………
18. Bagaimana kelancaran pembiayaan sekolah anak sejak Bapak/ Ibu menjadi peserta program penguatan keluarga ini?
a. Lancar b. Sangat lancar c. Kurang lancar d. Tidak lancar e. Sangat tidak lancar
Alasan:………
A.2.2 Pembentukan Kelompok Belajar Bersama
19. Berapa kali dalam sebulan kegiatan kelompok belajar bersama diadakan di lingkungan Bapak/ Ibu?
(sebutkan)……… 20. Berapa kali dalam sebulan anak Bapak/ Ibu mengikuti kegiatan
kelompok belajar bersama tersebut?
(sebutkan)……… 21. Apakah pelajaran yang dipelajari dalam kegiatan kelompok belajar
bersama tersebut sesuai dengan kebutuhan anak? a. Sesuai
d. Tidak sesuai e. Sangat tidak sesuai
Alasan:……… 22. Apakah cara mengajar guru dalam kegiatan kelompok belajar bersama
tersebut menarik? a. Menarik
b. Sangat menarik c. Kurang menarik d. Sangat menarik e. Sangat tidak menarik
Alasan:………
A.3 Program Kesehatan
A.3.1 Memberikan Pelayanan Kesehatan a. Imunisasi
23. Berapa kali dalam setahun pemberian imunisasi dilakukan di lingkungan Bapak/ Ibu melalui program kesehatan ini?
(sebutkan)……… 24. Berapa kali dalam setahun anak Bapak/ Ibu mendapatkan imunisasi
melalui program kesehatan ini?
(sebutkan)……… b. Makanan tambahan berupa bubur dan susu
25. Berapa kali dalam setahun pemberian makanan tambahan dilakukan di lingkungan Bapak/ Ibu?
(sebutkan)……… 26. Berapa kali dalam setahun anak Bapak. Ibu mendapatkan makanan
tambahan berupa bubur dan susu tersebut?
(sebutkan)………
A.3.2 Memberikan Penyuluhan Kesehatan
27. Berapa kali dalam setahun diadakan penyuluhan tentang kesehatan di lingkungan Bapak/ Ibu?
(sebutkan)……… 28. Berapa kali dalam setahun Bapak/ Ibu mengikuti kegiatan penyuluhan
(sebutkan)……… 29. Bagaimana pengaruh kegiatan tersebut terhadap kesadaran sikap hidup
sehat anggota keluarga? a. Berpengaruh
b. Sangat berpengaruh c. Kurang berpengaruh d. Tidak berpengaruh e. Sangat tidak berpengaruh
Alasan:………
A.3.3 Pemeriksaan Kesehatan Gratis
30. Berapa kali pemeriksaan kesehatan gratis yang pernah dilakukan di lingkungan Bapak/ Ibu?
(sebutkan)……… …………...
31. Berapa kali Bapak/ Ibu pernah mengikuti pemeriksaan kesehatan gratis tersebut?
(sebutkan)……… …………...
32. Periksa kesehatan apa yang pernah Bapak/ Ibu ikuti? a. Periksa gigi
b. Periksa mata c. Lainnya,
sebutkan………
B. Variabel Terikat
B.1 Kesejahteraan Ekonomi B.1.1 Pendapatan Per Bulan
33. Berapakah jumlah pendapatan Bapak/ Ibu per bulanya dari mata pencaharian pokok?
Sebelum Program Sesudah Program
(sebutkan) (sebutkan)
34. Berapakah jumlah pendapatan Bapak/ Ibu per bulannya dari mata pencaharian tambahan?
(sebutkan) (sebutkan)
35. Berapakah rata-rata jumlah tabungan Bapak/ Ibu per bulan? Sebelum Program Sesudah Program
(sebutkan) (sebutkan)
36. Dimanakah Bapak/ Ibu menyimpan tabungan?
Sebelum Program Sesudah Program a. Rumah
b. Koperasi c. Bank
a. Rumah b. Koperasi c. Bank
B.1.2 Nilai/ Asset yang Dimiliki
37. Apa tipe rumah yang Bapak/ Ibu tempati?
Sebelum Program Sesudah Program a. Permanen
b. Semi permanen c. Tidak permanen
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen 38. Apa status kepemilikan rumah yang Bapak/ Ibu tempati?
Sebelum Program Sesudah Program a. Rumah milik sendiri
b. Rumah kontrakan
c. Rumah kontrakan bergabung dengan beberapa keluarga lainnya dalam satu rumah
a. Rumah milik sendiri b. Rumah kontrakan
c. Rumah kontrakan bergabung dengan beberapa keluarga lainnya dalam satu rumah
39. Bagaimana sistem kontrak tempat tinggal yang Bapak/ Ibu tempati? Sebelum Program Sesudah Program a. Kontrak per bulan
b. Kontrak per enam bulan c. Kontrak per tahun
d. Lainnya, sebutkan………...
a. Kontrak per bulan b. Kontrak per enam bulan c. Kontrak per tahun
d. Lainnya, sebutkan…………... 40. Apa bentuk asset/ kepemilikan harta benda lainnya yang Bapak/ Ibu
punya?
Nama barang Tipe Nama barang Tipe 1. Televisi
2. Kulkas 3. Sepeda motor 4. Perhiasan emas 5. Lainnya…………..
1. Televisi 2. Kulkas 3. Sepeda motor 4. Perhiasan emas 5. Lainnya………….
B.2 Kesejahteraan Sosial B.2.1 Prestasi
41. Apakah jenis sekolah anak Bapak/ Ibu?
Sebelum Program Sesudah Program Jenis sekolah Jumlah
anak
Jenis sekolah Jumlah anak
negeri/ swasta 4. PT negeri/
negeri/ swasta 4. PT negeri/
swasta
42. Pernahkan anak Bapak/ Ibu mendapatkan prestasi atau kendala pendidikan seperti di bawah ini? Jika pernah, di tingkat sekolah apa?
Sebelum Program Sesudah Program Jenis Tingkat
sekolah
Jenis Tingkat sekolah 1. Ranking
kelas/ sekolah 2. Sertifikat 3. Tidak lulus 4. Tidak naik
kelas
1. Ranking kelas/ sekolah
2. Sertifikat 3. Tidak lulus 4. Tidak naik
5. Putus sekolah 5. Putus sekolah
43. Kegiatan belajar rutin apa yang diikuti oleh anak Bapak/ Ibu di luar sekolah?
Sebelum Program Sesudah Program a. Mengikuti bimbingan belajar
b. Mengikuti les tambahan yang dibuat oleh SOS
c. Les komputer d. Lainnya,
sebutkan………
a. Mengikuti bimbingan belajar b. Mengikuti les tambahan yang
dibuat oleh SOS c. Les kmputer d. Lainnya,
sebutkan……….
44. Fasilitas apa yang Bapak/ Ibu berikan untuk menunjang pendidikan anak?
Sebelum Program Sesudah Program a. Buku pelajaran tambahan di
luar buku pelajaran sekolah b. Les privat
c. Jaringan internet di rumah d. Tidak ada
a. Buku pelajaran tambahan di luar buku pelajaran sekolah b. Les privat
c. Jaringan internet di rumah d. Tidak ada
B.2.2 Jenis Pekerjaan
45. Apa sumber mata pencaharian pokok Bapak/ Ibu?
Sebelum Program Sesudah Program a. Petani
b. Buruh c. Pedagang
d. Lainnya, sebutkan…………
a. Petani b. Buruh c. Pedagang
d. Lainnya, sebutkan………
46. Apa sumber mata pencaharian tambahan Bapak/ Ibu?
Sebelum Program Sesudah Program
B.3 Kesejahteraan Fisik B.3.1 Status Gizi
47. Berapa kali dalam seminggu Bapak/ Ibu dapat memberikan jenis makanan seperti di bawah ini kepada anggota keluarga?
Sebelum Program Sesudah Program Jenis makanan Frekuensi Jenis makanan Frekuensi 1. Daging
2. Telur 3. Ikan 4. Sayur 5. Buah 6. Susu
1. Daging 2. Telur 3. Ikan 4. Sayur 5. Buah 6. Susu
48. Berapa kali dalam seminggu Bapak/ Ibu dapat memberikan menu makanan 4 sehat 5 sempurna (nasi, daging/ ikan, sayur, buah, susu) kepada anggota keluarga?
Sebelum Program Sesudah Program
(sebutkan) (sebutkan)
B.3.2 Status Kesehatan
49. Berapa kali rata-rata anak Bapak/ Ibu sakit dalam satu tahun? Sebelum Program Sesudah Program
(sebutkan) (sebutkan)
50. Jika ada anggota keluarga yang sakit, pertolongan pertama apa yang Bapak/ Ibu berikan?
Sebelum Program Sesudah Program a. Beli obat dari warung
b. Beli obat dari toko obat c. Beli obat dari apotik
d. Berobat ke puskesmas/ rumah sakit
a. Beli obat dari warung b. Belli obat dari took obat c. Beli obat dari apotik
