80 80
SIANTAN HULU TAHUN 2012 SIANTAN HULU TAHUN 2012
Penelitian Skripsi oleh : G. WIRO S. (NIM I11108037) Mahasiswa Kedokteran Penelitian Skripsi oleh : G. WIRO S. (NIM I11108037) Mahasiswa Kedokteran Angkatan 2008 FK Untan.
Angkatan 2008 FK Untan.
Hasil Penelitian ini akan dijadikan bahan untuk penyusunan skripsi bagi peneliti Hasil Penelitian ini akan dijadikan bahan untuk penyusunan skripsi bagi peneliti dan dapat dijadikan masukan bagi dinas kesehatan kota pontianak.
dan dapat dijadikan masukan bagi dinas kesehatan kota pontianak.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menyampaikan Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menyampaikan (kesediaan / ketidaksediaan)*
(kesediaan / ketidaksediaan)* untuk menjadi sampel dalam penelitian ini. Dan untuk menjadi sampel dalam penelitian ini. Dan apabila saya bersedia, Saya akan menjawab pertanyaan yang diajukan dengan apabila saya bersedia, Saya akan menjawab pertanyaan yang diajukan dengan sebenar
sebenar – – benarnya sehingga dapat digunakan sebaik benarnya sehingga dapat digunakan sebaik – – baiknya. baiknya. Nama Nama :...:... Jenis kelamin Jenis kelamin :: P / L P / L Umur :... Umur :... Pekerjaan Pekerjaan : : ... Pendidikan terakhir Pendidikan terakhir :...:... Riwayat penyakit
Riwayat penyakit terdahulu: ...terdahulu: ... Riwayat penyakit
Riwayat penyakit sekarang :...sekarang :... Riwayat pen
Riwayat penyakit keluaryakit keluarga :...ga :... *Coret yang tidak di inginkan
*Coret yang tidak di inginkan Identitas pesert
Identitas peserta akan a akan dirahasiakan oleh peneliti !dirahasiakan oleh peneliti !
Responden Responden
( ... ) ( ... )
I. Pengetahuan Pencegahan Diabetes Petunjuk:
Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih (melingkari atau menyilang) satu jawaban yang menurut anda benar pada pilihan jawaban a, b atau c!
1. Apa itu penyakit diabetes melitus?
a) Penyakit kencing manis dimana kadar gula dalam darah selalu tinggi b) Penyakit yang biasa terjadi pada orang dengan obesitas (berat badan
lebih)
c) Penyakit yang mengakibatkan kerusakan pada pankreas
2. Apakah orang yang memiliki berat badan berlebih (kegemukan) beresiko untuk menderita diabetes melitus?
a) Iya b) Tidak
c) Ragu - ragu
3. Apakah orang dengan hipertensi (tekanan darah tinggi) beresiko untuk menderita diabetes melitus?
a) Iya b) Tidak
c) Ragu - ragu
4. Apakah orang yang kurang beraktivitas fisik beresiko untuk menderita diabetes melitus?
a) Iya b) Tidak
c) Ragu - ragu
5. Apakah orang dengan kadar kolesterol tinggi dalam darahnya beresiko untuk menderita diabetes melitus?
a) Iya b) Tidak
c) Ragu - ragu
6. Apakah orang yang pernah menderita penyakit jantung beresiko menderita diabetes melitus?
a) Iya b) Tidak
c) Ragu - ragu
7. Apakah orang yang biasa mengkonsumsi makanan tinggi gula dan rendah sayuran beresiko menderita diabetes melitus?
a) Iya b) Tidak
c) Ragu - ragu
8. Apakah dengan mempertahankan berat badan ideal dapat mencegah penyakit diabetes melitus?
a) Iya b) Tidak
9. Apakah olahraga teratur minimal 30 menit tiga kali dalam seminggu dapat mencegah penyakit diabetes melitus?
a) Iya b) Tidak
c) Ragu – ragu
10. Apakah menjaga pola makan sehat dan seimbang seperti rendah gula dan tinggi serat dapat mencegah penyakit diabetes melitus ?
a) Iya b) Tidak
c) Ragu - ragu
11. Apakah dengan tidak merokok dapat mencegah penyakit diabetes melitus ?
a) Iya b) Tidak
c) Ragu - ragu
12. Apakah pemeriksaan kesehatan ke dokter / rumah sakit secara rutin dapat mencegah penyakit diabetes melitus?
a) Iya b) Tidak
II. Sikap terhadap perilaku pencegahan diabetes Petunjuk :
Jawablah pertanyaan berikut dengan cara memilih satu jawaban yang tersedia (setuju, ragu-ragu dan tidak setuju) dengan membubuhkan tanda checklist ( v)
No. Setuju
Ragu-ragu
Tidak setuju 1. Apakah Anda setuju bahwa harus menjaga
berat badan ideal ?
2. Apakah Anda setuju bahwa olahrga harus dilakukan secara teratur, minimal 30 menit tiga kali dalam seminggu?
3. Apakah Anda setuju menjaga pola makan sehat dan seimbang dengan makan makanan rendah gula dan tinggi serat ?
4. Apakah Anda setuju pemeriksaan kesehatan harus dilakukan secara rutin?
5. Apakah Anda setuju merokok boleh dilakukan?
III. Pola makan Petunjuk:
Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan kebiasaan makan anda sehari
–
hari !1. Apakah anda mengkonsumsi sarapan sebelum beraktivitas sehari – hari?
a) Ya
b) Tidak (jika anda menjawab tidak, langsung ke no. 3)
2. Jika Ya, seberapa sering anda mengkonsumsi sarapan per minggu? a) ≤ 3 kali seminggu
b) 4 – 7 kali seminggu
3. Apakah anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi makan siang ? a) Ya
b) Tidak (jika anda menjawab tidak, langsung ke no.6)
4. Pada pukul berapa kebiasaan makan siang anda dalam satu minggu terakhir?
b) < Pukul 11.00 atau > pukul 14.00
5. Seberapa sering anda mengkonsumsi makan siang per minggu/ a) ≤ 3 kali seminggu
b) 4 – 7 kali seminggu
6. Apakah anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi makan malam? a) Ya
b) Tidak (jika anda menjawab tidak, langsung ke no. 9)
7. Pada pukul berapa kebiasaan makan malam anda dalam seminggu terakhir?
a) Pukul 17.00 – 19.00
b) < pukul 17.00 atau > pukul 19.00
8. Seberapa sering anda mengkonsumsi makan malam per minggu? a) ≤ 3 kali seminggu
b) 4 – 7 kali seminggu
9. Seberapa sering anda mengkonsumsi snack/jajanan/fastfood ? a) ≤ 3 kali seminggu
b) 4 – 7 kali seminggu
10. Berapa jumlah sendok gula pasir yang anda konsumsi dalam sehari ? a) < 4 sendok
b) >4 sendok
11. Berapa porsi sayuran yang anda konsumsi dalam sehari? a) < 5 porsi
b) ≥ 5 porsi IV. Aktivitas fisik
A. Indeks kerja
Petunjuk: Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan kebiasaan anda sehari
–
hari!1. Selama bekerja apakah anda sering duduk? a) Tidak pernah
b) Jarang
c) Kadang – kadang d) Sering
e) Sangat sering
2. Selama bekerja apakah anda sering berdiri? a) Tidak pernah
b) Jarang
c) Kadang – kadang d) Sering
e) Sangat sering
3. Selama bekerja apakah anda sering berjalan? a) Tidak pernah
b) Jarang
c) Kadang – kadang d) Sering
e) Sangat sering
4. Selama bekerja apakah anda mengangkat beban? a) Tidak pernah
b) Jarang
c) Kadang – kadang d) Sering
e) Sangat sering
5. Apakah setelah bekerja anda merasa lelah? a) Tidak pernah
b) Jarang
c) Kadang – kadang d) Sering
e) Sangat sering
6. Apakah setelah bekerja anda berkeringat? a) Tidak pernah b) Jarang c) Kadang – kadang d) Sering e) Sangat sering B. Indeks olahraga
7. Apakah anda biasa berolahraga? a) Ya
8. Jika anda menjawab iya, tuliskan jenis olahraga yang lakukan beserta lama waktu dan intensitas anda melakukannya, sesuai kode dibawah ini.
Jenis olahraga Kode
Memancing A Bermain Bowling B Badminton C Tenis meja D Senam E Berenang F Joging G Bermain Golf H Basket I Futsal J Sepak bola K
Lama waktu Kode
< 1 jam / minggu I 1 – 2 jam / minggu II 2 -3 jam / minggu II 3 – 4 jam / minggu IV > 4 jam / minggu V Intensitas Kode <1 bulan/ tahun a 1 – 3 bulan / tahun b 4 – 6 bulan / tahun c 7 – 9 bulan/ tahun d > 9 bulan / tahun e
C. Indeks waktu luang
9. Selama waktu luang apakah anda menonton televisi? a) Tidak pernah
b) Jarang
c) Kadang – kadang d) Sering
e) Sangat sering
10. Selama waktu luang apakah anda sering berjalan kaki? a) Tidak pernah
b) Jarang
c) Kadang – kadang d) Sering
e) Sangat sering
11. Selama waktu luang apakah anda sering bersepeda? a) Tidak pernah
b) Jarang
c) Kadang – kadang d) Sering
e) Sangat sering
12. Berapa menit anda biasa berjalan atau bersepeda ? a) < 5 menit
b) 5 -15 menit c) 16 – 30 menit d) 41 – 45menit e) > 45 menit
