dokumen akreditasi(1).pdf

(1)

1

DOKUMEN AKREDITASI RS PER POKJA

STD NO POKJA DOKUMEN

I. 1. APK Regulasi RS : 

 Discharge Planning List

 Format dan Isi Resume pelayanan RJ 

 Kebijakan RS dalam mengidentifikasi hambatan dalam populasi pasiennya  Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP

sebelum pasien pulang dari rumah sakit

 Kebijakan yang menetapkan resume pasien berisi : a. Alasan masuk rumah sakit. b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting. c. Prosedur pengobatan dilakukan. d. Pemberian dan pemberian obat waktu pulang. e. Status/kondisi pasien waktu pulang. f. Instruksi follow-up/tindak lanjut.  Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan atau pengobatan  

 Kebijakan/panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi  

 Kebijakan/panduan/prosedur pemulangan pasien, termasuk cuti

 Kebijakan/panduan/prosedur pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap  

 Kebijakan/panduan/prosedur rujukan pasien, termasuk penanggung jawab pelayanan rujukan, pendamping, UTW-nya dan tranportasi rujukan  Kebijakan/panduan/prosedur skrining pasien menetapkan kebutuhan

pelayanannya

 Kebijakan/panduan/prosedur transfer pasien  Kebijakan/panduan/prosedur TRIAGE  Kriteria masuk & keluar pelayanan intensif  Kriteria rujukan pasien ke RS lain

 Kriteria transfer pasien  Kriteria transfer/rujukan  Medical staff bylaws

 Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan, tentang pelayanan DPJP, UTW  Prosedur mengatasi, membatasi, mengurangi hambatan

 Prosedur pemberian informasi  

 Prosedur pemberian informasi tentang :  pelayanan yang dianjurkan, hasil pelayanan yang diharapkan, perkiraan biaya

 Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ  Prosedur penahanan pasien untuk observasi  

 Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju  

 Regulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatan  Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan  Regulasi transfer inter hospital

Dokumen implementasi :

 Rekam medis

 Bukti pemeliharaan transportasi  Daftar RS rujukan dengan pelayanannya  Data cakupan RS

 MoU dengan rumah sakit rujukan  Proses penyusunan kriteria-kriteria  Sertifikasi pelatihan transfer    Sertifikasi pelatihan TRIAGE  Website/ brosur/leaflet RS

I. 2. HPK Acuan :

 UU 44/2009 tentang Rumah sakit  UU 44/2009 tentang RS

(2)

2  UU 36/2009 tentang Kesehatan

 UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran

 PP 10/1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran  PMK 290/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran   Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, KKI, 2006

 Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Concent), 1999

Regulasi RS :

 SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat  SPO penolakan resusitasi

 SPO pelayanan pasien tahap terminal  SPO pelayanan kerohanian

 SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri  SPO asesmen nyeri

 Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien  Regulasi tentang hak pasien dan keluarga

 Program kerja komite etik penelitian  

 Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga  

 Panduan penolakan resusitasi (DNR)  Panduan pelayanan pasien tahap terminal  Panduan Pelayanan Kerohanian

 Panduan manajemen nyeri

 Ketentuan RS tentang upaya perlindungan harta milik pasien  Keputusan penetapan komite /panitia etik penelitian

 Kebijakan, Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan komite etik penelitian  

 Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan  

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan

 Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik  Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien  Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi /transplantasi organ

 Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS  

 Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya

 Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis

 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga 

(3)

3

 Rekam medis

 Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

 Materi penjelasan hak pasien dalam pelayanan

 Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat  Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan

 Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran/pengobatan  Formulir persetujuan/ penolakan pasien dalam suatu penelitian,

pemeriksaan/investigasi atau clinical trial

 Formulir persetujuan/ penolakan donor/transplantasi  Formulir persetujuan umum

 Formulir permintaan pelayanan kerohanian  Formulir penolakan resusitasi

 Formulir penetapan DPJP

 Formulir pemberian penjelasan/edukasi

 Formulir pemberian informasi mengikuti penelitian/penelitian klinis  Formulir pemberian informasi

 Formulir hak dan tanggung jawab pasien

 Dokumentasi rapat pembahasan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga

 Dokumen informed consent  Daftar pengunjung RS

 Daftar kelompok yang berisiko

 Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan

 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

 Bukti analisis dan telaah komplain atau keluhan  

I. 3. AP Acuan : 

 UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran   PMK 269/Menkes/Per/III/2008

 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008  Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001

(lab)

 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001 (radio)

 KMK tentang standar profesi

 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit 

 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit (radio)

 KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan

 KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit

 KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit (radio)

 KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan

Regulasi RS :

 Kebijakan/Panduan/SPO B3 dan APD  Kebijakan/Panduan/SPO K3RS

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien terminal

(4)

4 fungsionsal

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tambahan/khusus  Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD (radio)

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang K3RS (radio)

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien  Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP tentang kompetensi, kredensialing,

pemberian kewenangan

 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan

 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien, termasuk Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap yang harus diperoleh

 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien, termasuk pasien akan dioperasi

 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang kompetensi,kredensialing, pemberian kewenangan lab

 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang asesmen pasien medis/keperawatan, kredensialing, pemberian kewenangan  Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang

Asesmen Pasien Gawat Darurat, Operasi 

 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien, tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi)  Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang

Asesmen Pasien, tentang Asesmen terintegrasi, tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi)

 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien, tentang Asesmen terintegrasi, Penetapan prioritas asuhan, tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi), tentang pemberian informasi hasil-rencana asuhan.

 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium

 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium, pelayanan laboratorium luar  Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium, termasuk

pengorganisasiannya

 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, termasuk pengorganisasiannya

 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi dan diagnostik imajing  Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan perbekalan radiologi)  Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia lab)  Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)

 Pedoman pengorganisasian radiologi dan diagnostik imajing (pola ketenagaan)  Program Keselamatan/Keamanan laboratorium

 Program Keselamatan/Keamanan Radiologi dan diagnostik imajing  Program laboratorium

 Program mutu pelayanan laboratorium

 Program mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imajing  Program Pemeliharaan Alat (radio)

 Program Pemeliharaan Alat Lab  Prosedur tentang Hasil kritis Lab  SK penunjukan tenaga radio

Dokumen implementasi : 

 Bukti kalibrasi (radio)  Bukti kalibrasi peralatan lab  Bukti konsultasi

 Bukti pelaksanaan program mutu pelayanan (radio)  Bukti pemeliharaan berkala (radio)

(5)

5

 Bukti PMI dan PME laboratorium (PM =Pemeliharaan Mutu, Internal/Eksternal)  Bukti proses pengelolaan peralatan (radio)

 Bukti proses pengelolaan peralatan (lab)

 Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi  Daftar reagensia

 Evaluasi ketepatan waktu pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing  Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis 

 Hasil asesmen pasien rawat inap, pasien rawat jalan, gawat darurat, khusus  Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis

 Hasil monitoring dan evaluasi (alat radio)

 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing  Laporan hasil pelayanan laboratorium

 Laporan stok dan proses pengadaan perbekalan (radio)  Laporan stok dan proses pengadaan reagensia

 Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar

 MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit  MoU dengan laboratorium luar/lain

 MoU dengan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar  MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit

 Pelaksanaan pelatihan K3RS (radio)  Pelaksanaan pelatihan K3RS (lab)

 Penetapan dokter spesialis di rumah sakit (lab)  Penetapan dokter spesialis di rumah sakit (radio)

 Penunjukan Bukti pelaksanaan sebagai Kepala Pelayanan Laboratorium  Penunjukan Bukti pelaksanaan sebagai Kepala Pelayanan radiologi dan

diagnostik imajing

 Prosedur pelaksanaan kontrol mutu laboratorium luar

 Prosedur pelaksanaan kontrol mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar

 Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, khusus  Sertifikat kompetensi lab

 Sertifikat kompetensi tenaga radio  Sertifikat mutu laboratorium  SK Kepala Pelayanan Laboratorium

 SK Kepala Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing  SK penunjukan Laboratorium luar

 SK penunjukan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar  Surat penugasan klinis (lab)

 Surat penugasan klinis (radio)  Uraian tugas wewenang

I. 4. PP Regulasi RS :

 Kebijakan yang menetapkan tentang : Pemberian asuhan pasien; Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional; Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif; Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah; dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan Terintegrasi

 Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien

 Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit

 Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi

 Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan dialisis

(6)

6

 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi

 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat penghalang/ pengikat (restraint)

 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immuno-suppressed  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien kemoterapi

 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan.

 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat : Asesmen pasien; memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat; memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek; melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala; merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala; menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ; menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya; mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan; memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya; mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.

 Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi

 Kebijakan/panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidup  Kebijakan/panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal

 Kebijakan/panduan/ prosedur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah.

 Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien gawat darurat  Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien risiko tinggi  Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan resusitasi

 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Rekam Medis

 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang tindakan /prosedur invasif dan non invasif

 Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam pelayanan

 Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif  Panduan tentang Insiden Keselamatan Pasien

 Prosedur memonitor terapi nutrisi  Prosedur pemberian terapi nutrisi  Prosedur penyaluran makanan  Prosedur penyiapan makanan  Prosedur penyimpanan makanan  Prosedur perencanaan terapi nutrisi  Regulasi Pemberian asuhan pasien  SPO pemberian edukasi pelayanan gizi  SPO pemberian informasi

 Rekam medis

 Daftar menu makanan pasien rawat inap  Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi  Dokumen pelatihan ttg nyeri

 Formulir permintaan pemeriksaan  Formulir pemberian edukasi pelayanan gizi  Formulir pemberian informasi

 Jadwal pemberian makanan

 Laporan proses/kegiatan ttg makanan

 Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l. Catatan Terintegrasi.

(7)

7

 Pengkajian status gizi dalam rekam medis

 Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam medis  Sertifikasi/bukti pelatihan PPK dialisis

 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK kemoterapi

 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK pelayanan pasien gawat darurat  Sertifikasi/bukti pelatihan PPK pelayanan yg berisiko tinggi

 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK penyakit menular/ immuno-suppressed  Sertifikasi/bukti pelatihan PPK rentan, lanjut usia, anak-anak

 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK ttg alat bantu hidup

 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK ttg darah dan komponen darah.

I. 5. PAB Acuan:

 Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang persetujuan tindakan kedokteran  PMK 519/Menkes/Per/III/2011 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan

Anestesiologi dan Terapi Intensif di RS

Regulasi :

 Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS

 Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi (bedah)

 Regulasi pemberian informasi dan persetujuan tindakan kedokteran (anes)  Regulasi pemberian anestesi

 Regulasi pelayanan bedah

 Regulasi pelayanan anestesi, monitoring pasca anestesi  Regulasi pelayanan anestesi

 Prosedur monitoring pasca bedah  Prosedur bedah dan tentang laporannya

 Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit UTW Kepala/PJ Pelayanan Anestesi

 Rekam medis

 Asesmen pra operasi dalam rekam medis  Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien

 Bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi dalam rekam medis

 Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan dalam rekam medis

 Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan prainduksi dalam rekam medis  Bukti pencatatan perencanaan pelayanan aneatesi dalam rekam medis  Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis

 Daftar pelayanan anestesi, sedasi moderat/dalam  Daftar PPK anestesi, kompetensi/kewenangan  Daftar PPK sedasi 

 Daftar sumber anestesi dari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur/kepala/PJ Pelayanan Anestesi

 Formulir informed consent (bedah)

 Formulir persetujuan/ penolakan tindakan (anes)

 Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran (bedah)  Hasil pemantauan pasien selama sedasi

 Keterlibatan PPK dlm penyusunan kebijakan, prosedur  Kewenangan klinis (bedah)

 Kompetensi/kewenangan PPK anestesi,

 Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca anestesi/ruang pulih  Kriteria untuk pemulihan dari sedasi

 Laporan operasi dalam rekam medis pasien  Materi edukasi (anes)

(8)

8

I. 6. MPO Acuan:

 UU 44/2009 tentang Rumah Sakit

 KMK 1197/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi Rumah Sakit

Regulasi RS :

 Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat kemoterapi, radioaktif, narkotika/psikotropika, dll)

 Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat

 Kebijakan pelaporan obat dari unit  Kebijakan pelayanan farmasi lengkap

 Kebijakan pelayanan yang memuat pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS untuk penggunaan sendiri, ketersediaan dan penggunaan obat sampel  Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli  Kebijakan penarikan obat

 Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat  Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa

 Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen

 Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan perundang-undangan  Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam

 Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi di masing-masing unit.

 Kebijakan tentang : Peresepan, Pemesanan obat, Pencatatan obat  Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat

 Kebijakan yang menetapkan kriteria informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk penelaahan resep yang efektif dan kriteria telaah resep/pemesanan

 Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat  Memiliki Formularium RS

 Panduan patien safety dalam MPO yang menetapkan : Monitoring efek pengobatan termasuk Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect); Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect) dimasukan sebagai IKP (Insiden Keselamatan Pasien); IKP dicatat dalam rekam medis; Pelaporan IKP/KTD sesuai ketentuan yang berlaku

 Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki soft-ware drug interaction)  Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat

kadaluarsa dan pemusnahan obat

 Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS  Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisaasi, uraian jabatan

supervisor, uraian tugas masing-masing staf

 Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS  Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan (farm)

 Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area penyimpanan  Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan

produk steril

 Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute pemberian

 Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidak tersediaan stok obat di RS  SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci

 SPO bila persediaan obat/stokkosong  SPO bila resep tak terbaca/tak jelas

 SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan

 SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)  SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa

 SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien dipindahkan/ dipulangkan

(9)

9

 SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing unit  SPO telaah rekonsiliasi obat

 SK direktur tentang yang berhak menuliskan resep serta daftar orangnya dan siapa yang berhak menulis resep khusus serta daftar orang juga daftar orang yang berhak memesan obat dan alkes

 SK panitia keselamatan pasiensiapa yang bertanggung jawab melaporkan IKP/medication error

 SK pembentukan PFT

 SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap)

Dokumen Implementasi :

 Rekam medis

 Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error dan KNC sampai kepada perbaikan proses.

 Berita acara pemusnahan obat

 Bukti –bukti telaah resep/pesanan obat

 Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat  Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan tepat waktu  Bukti Rapat PFT dalam menyusun Formularium

 Bukti review system manajemen obat

 Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia di RS

 Catatan supervise/penggantian obat emergensi  Catatan supervisi (farm)

 Dokumen/catatan inspeksi berkala  Formularium dan daftar stok obat RS

 Formularium rumah sakit & info obat di unit pelayanan  Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium  Form usulan obat baru

 Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta mencakup Informasi obat (misal “bila perlu”)

 Formulir rekonsiliasi obat

 Form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien  Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD  Laporan IKP

 Laporan IKP/KTD

 Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu pelayanan

 LaporanMedication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai prosedur, siapa yg bertanggung jawab)

 MoU dengan pemasok obat

 Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, pencatatan obat  Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan

untuk up-dating

 Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen rapat  Rapat Panitia Farmasi dalam menyusun/mengembangkan Kebijakan dan SPO  Resep sesuai kebijakan

 Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait (farm)  STR dan SIP dari orang yang diberi kewenangan memberikan obat  Uji kompetensi petugas penelaah resep

I. 7. PPK Acuan:

 UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit  UU 36/2009 Tentang Kesehatan

 UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran  PMK 290/Menkes/Per/III/2008

 PMK 269/Menkes/Per/III/2008  KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006

(10)

10

Regulasi RS:

 Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi yang memuat : a. Langkah awal asesmen pasien & keluarga; b. Cara penyampaian informasi & edukasi yang efektif; c. Cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan.

 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)  Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan Rekam Medis yang memuat pencatatan

asesmen a) sampai dengan e)

 Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja /PKRS  Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS  Program kerja unit kerja/PKRS

 RKA Rumah Sakit ttg PKRS

 Bukti pemberian edukasi  Materi edukasi

 Materi edukasi kolaboratif  Sertifikat kompetensi

II. 8. PMKP Acuan:

 Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan pasien-PERSI  PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS

 PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994

 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008

 Panduan Keselamatan Pasien

Regulasi RS:

 Definisi KNC

 Definisi sentinel Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien.  Hasil validasi data mutu dan keselamatan

 Ketentuan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien

 Observasi- ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi  Panduan pelaksanaan Root Cause Analysis

 Panduan/Manual Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien  Pedoman Klinis, Clinical Pathway, Protokol/SPO

 Penetapan KTD yang harus di analisa

 Penetapan prioritas kegiatan mutu dan Keselamatan yang di evaluasi  Profil/Kamus Indikator

 Program manajemen risiko

 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi data)  Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu

 Sistem Pencatatan dan Pelaporan insiden keselamatan Pasien  Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien  SK Panitia Mutu RS

 SPO validasi data (data yang akan disampaikan ke publik)  SPO validasi data mutu dan keselamatan

 Analisa risk manajemen

 Analisis FMEA ttg risiko dan tindak lanjutnya  Bukti evaluasi mutu dan keselamatan

 Bukti implementasi clinical pathway di rekam medis  Bukti informasi mutu dan keselamatan yang disampaikan  Bukti pelatihan mutu dan keselamatan

 Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas  Bukti telah dilakukan audit implementasi clinical pathway

(11)

11

 Bukti-bukti perbaikan mutu dan keselamatan  Data indikator mutu

 Data indikator mutu, analisis dan tindak lanjutnya  Data ttg mutu yang disampaikan kepada publik  Data yang dianalisis ttg mutu dan keselamatan

 Evaluasi dan revisi yang dibuat ttg mutu dan keselamatan  Hasil analisis dan tindak lanjutnya

 Hasil analisis KTD dan laporannya  Hasil evaluasi dan tindak lanjut

 Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien  Hasil validasi data ttg mutu

 Kebijakan mekanisme penyampaian informasi mutu dan keselamatan  Kualifikasi pelatih mutu dan keselamatan

 Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien  Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien

 Laporan kegiatan dari Komite PMKP ke Direktur RS  Laporan KNC

 Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien  Laporan ttg mutu

 Materi pelatihan mutu dan keselamatan  Notulen rapat Komite/Panitia Mutu  Notulen rapat ttg mutu dan Keselamatan  Penetapan indikator ttg mutu dan keselamatan  Program pelatihan mutu dan keselamatan  Sensus harian ttg mutu dan Keselamatan  Tindak lanjut atas hasil RCA 

 Tindak lanjut mutu dan keselamatan dan hasilnya

 Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

II. 9. PPI Acuan:

 Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004

 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS

 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994  Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000

 Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di RS, Depkes, 2001

 Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes – Perdalin – JHPIEGO, 2007

 Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah cair di rumah sakit, Depkes, 2006

 Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes, 2002  Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes 2003

 Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan, Depkes, Cetakan II, 2005

 Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007

 Pedoman Manajemen Linen di Rumah Sakit, Depkes, 2004  Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2009

 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008

 Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan

 Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan

 Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang Standar Operasional

Pengambilan dan Pengukuran Sampel Kualitas Udara Ruangan Rumah Sakit  Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan

(12)

12 Lingkungan Rumah Sakit

 A Guide to the Implementation of the WHO multimodel Hand Hygiene Improvement Strategy, 2009

Regulasi RS:

 Adanya SIRS untuk program PPI ( bisa secara manual atau elektronik)  Kebijakan dan SPO tentang pemakaian ulang (re-use) peralatan dan material  Kebijakan dan SPO tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang: Area yang menggunakan APD; Prosedur pemakaian APD; Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan; Prosedur cuci tangan dan disinfeksi

 Ketentuan pelayanan kamar jenazah

 Ketentuan pengelolaan darah dan komponen

 Ketentuan pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan jarum  Ketentuan pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh

 Ketentuan pengontrolan fasilitas  Ketentuan persiapan makanan  Ketentuan surveilance

 Ketentuan tentang perawatan pasien penyakit menular

 Panduan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru

 Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Linen dan Laundry  Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Sterillisasi

 Pedoman pelayananan/operasional Komite/panitia PPI

 Pedoman pengorganisasian Komite/panitia PPI (khususnya tentang Tata Hubungan Kerja)

 Pedoman pengorganisasian Komite/panitia PPI (pola ketenagaan)  Penetapan pemantauan kualitas udara

 Program kerja IPCN

 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien  Program PPI

 RKA RS ttg program PPI  SK IPCN & IPCLN  SK Komite/panitia PPI

 SPO monitoring/pengawasan dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

 Bukti data acuan  Bukti data RS lain

 Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat  Bukti edukasi staf ttg penyakit menular

 Bukti implementasi pelatihan dan edukasi  Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat  Bukti pelaksanaan Program PPI

 Bukti telah dilakukan assessemen risiko (ICRA)  Bukti tindak lanjut atas laporan

 Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi  Data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi

 Dokumen hasil pemeriksaan kuman

 Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas Kesehatan  Dokumen laporan Komite/panitia PPI kepada manajemen RS  Dokumen monitoring dan evaluasi

 Hasil analisis

 Hasil analisis epidemiologi

 Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan  Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI  Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi

(13)

13

 Hasil pemantauan cuci tangan (compliancenya)  Laporan Komite/panitia PPI

 Notulen rapat assessemen risiko  Notulen rapat panitia PPI

 Notulen rapat pembahasan angka infeksi  Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis  Program kerja PPI/Program diklat tentang PPI  Program pendidikan pasien dan keluarga  Surat usulan Komite/panitia PPI

 Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi surveilance

II. 10. TKP Acuan:

 Pedoman Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes, 2008  Pedoman upaya peningkatan mutu RS, Depkes, 1994  PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS

Regulasi RS :

 Etika rumah sakit

 Formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan, agar seragam  Hospital Bylaws

 Kebijakan dan prosedur

 Kebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru,  Kebijakan mengakhiri kontrak

 Kebijakan monitoring klinik

 Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai  Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

 Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak.manajerial dan kontrak

 Ketentuan di hospital by laws : Yang menetapkan Direktur rumah sakit; Evaluasi kinerja Direktur

 Ketentuan di hospital bylaws : Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit; Yang mengalokasikan sumber daya  Ketentuan di Hospital bylaws : Yang menyetujui renstra, Yang meneyetujui

rencana tahunan, Yang menyetujui kebijakan dan prosedur, Yang menyetujui pendidikan para

 Ketentuan di Hospital bylaws : Yang menyetujui visi dan misi rumah sakit, Yang melakukan review berkala, Yang mengumumkan visi & misi ke publik.

 klinis

 Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS  Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit

 Pengorganisasian rumah sakit  Persyaratan Direktur RS

 profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.

 Program diklat

 Regulasi RS tentang penerimaan staf  Regulasi RS tentang persyaratan jabatan  Regulasi RS tentang standar fasilitas  Regulasi RS tentang standar ketenagaan  Regulasi RS tentang uraian jabatan

 Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit

 SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk  SK Komite Medik

 SK Misi rumah sakit  SK Panitia Etik Rumah Sakit  SK pemilik ttg renstra & RKA  SK pendelegasian kewenangan

(14)

14  SK pengangkatan  SK ijin RS

 SK Panitia etika RS

 SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya  SK pengangkatan

 SK penunjukan  SK tarif RS

 Struktur Organisasi RS dan unit kerja  Uraian tugas Direktur

 Analisis terhadap capaian indikator mutu  Audit kinerja

 Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS  Bukti dokumen penilaian kinerja professional  Bukti evaluasi kinerja

 Bukti kontrak

 Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan  Bukti pelaksanaan rapat koordinasi

 Bukti pelatihan manajemen mutu  Daftar alat dan obat standar  Daftar dokter kerja sama  Daftar mutasi alat dan obat  diabet,

 Dokumen bukti proses penetapan misi RS  Dokumen informasi pelayanan RS /Profil RS  Dokumen kontrak dan evaluasi kinerja  Dokumen kontrak terkait pelayanan klinis

 Dokumen kontrak yg berkaitan dgn pelayanan pasien  Dokumen kredensial

 Dokumen pelaksanaan, surat tugas  Dokumen penilaian kinerja

 Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja  Dokumen review berkala

 Hasil inspeksi dan rekomendasi  Kontrak kerja

 Laporan

 Laporan bulanan  Laporan bulanan

 Laporan bulanan & rapat evaluasi  Laporan bulanan dan tindak lanjutnya  Laporan bulanan kpd dewan pengawas  Laporan bulanan ttg indikator mutu  Notulen rapat

 Pelaksanaan orientasi

 Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan  Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung

 Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk membahas depkes?

 Pertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit. Misal perkumpulan  Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti

 Program kerja

 Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit  Program kerja Panitia Etika RS

 Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin  Program kerja tiap unit

 Program Orientasi

(15)

15

 Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan  Rapat koordinasi

 Rapat koordinasi dan laporan bulanan  Rapat rutin

 Renstra

 Rincian tagihan kepada pasien  RKA

 Sertifikasi dan dokumen pendukung  sertifikt pelatihan

 Survei kepuasan

 Tindak lanjut atas hasil analisis

II. 11. MFK Acuan :

 Peraturan dan perundangan yang terkait dengan keselamatan dan keamanan fasilitas

 Permen PU 24/2008

 Instruksi Menkes RI No. 84/Menkes/Inst/II/2002 tentang Kawasan Tanpa Rokok di Tempat Kerja dan Sarana Kesehatan

 Kepmen PU 10/2000

Regulasi RS :

 Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik  Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK  Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK  Pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi

Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK  Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik

 Program MFK RS atau rencana induk MFK

 Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD (perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi, paparan B-3)  Regulasi RS tentang Pemantauan air bersih

 Regulasi RS tentang pemeliharaan sistim pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci

 Regulasi RS tentang Pengadaan air bersih

 Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan

 Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti  Regulasi tentang fasilitas RS

 Regulasi tentang larangan merokok  Regulasi tentang pemeliharaan alat

 Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman  Regulasi tentang penanggulangan kebakaran Monitoring unit independen

untuk menilai kepatuhan program MFK

 Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS

 Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya.

 Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RS

 Rencana Kerja dan Anggaran alat medis

 Rencana Kerja dan Anggaran Program pelatihan staf RS tentang manajemen fasilitas dan keselamatan

 Anggaran untuk perbaikan

 Bukti evaluasi/update program/rencana induk  Bukti pelaksanaan kegiatan

 Bukti pemeliharaan  

(16)

16

 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis    Bukti penarikan produk/alat

 Bukti ujicoba    Bukti ujicoba alat  

 Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam    Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan  listrik  

 Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum  Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS  

 Daftar hadir

 Daftar inventaris peralatan medis  

 Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman  

 Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS    Daftar sumber alternatif air minum dan listrik  

 Daftar sumber alternatif listrik atau air minum

 Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan    Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti

 Data hasil ujicoba  

 Dokumen ijin lift, boiler, genset, incenerator, ijin RS, dll  Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut.  

 Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya    Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes  Hasil pemeliharaan dan kalibrasi

 Hasil pemeriksaan    Hasil pemeriksaan fasilitas    Laporan kegiatan  

 Laporan kejadian cedera    Laporan kerja

 MoU dengan penyewa lahan RS     MSDS

 Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi  

 Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi    Pre/post test pelatihan

 Program K3  

 Program manajemen fasilitas dan keselamatan  Program monitoring manajemen risiko    Program pelatihan

 Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi    Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi

 Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS  RTL dari hasil monitoring  

 Sertifikasi  

 Sertifikasi kompetensi

 Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi    Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat  Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan

 Tindak lanjut dari rekomendasi laporan.

II. 12. KPS Acuan:

 KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan  KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi

 KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan  KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan

 PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan  Standar profesi

(17)

17

Regulasi RS:

 Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang  Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf

 Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan  Panduan kredensial staf keperawatan

 Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai review kinerja)

 Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja  Pedoman unit

 Peraturan Internal Staf Medis  Pola ketenagaan RS

 Pola ketenagaan rumah sakit  Program diklat

 Program kerja K3 RS

 Program kerja Komite Medik  Program pelayanan kesehatan staf  Program unit kerja

 Program vaksinasi dan imunisasi

 Regulasi RS ttg Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja  Regulasi RS ttg Orientasi umum rumah sakit

 RKA

 SK pengangkatan staf  SPO Pelayanan Kedokteran

 SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI

 Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah sakit  Berkas kepegawaian

 Berkas kepegawaian staf keperawatan

 Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit

 Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS  Bukti pelaksanaan evaluasi

 Bukti pelaksanaan pelatihan  Bukti perpanjangan SPK dg RKK  Bukti proses kredensi

 Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan  Bukti proses rekredensial

 Dokumen penugasan  File kepegawaian

 Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK)

 Penetapan SPK dg RKK oleh direktur  Proses dan data kredensialing  Proses penetapan pola ketenagaan  Review kinerja staf keperawatan

 Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RS  Revisi pola ketenagaan

 Sertifikat pelatihan  SK clinical instructur

 Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya

II. 13. MKI Acuan:

 KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006  PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010  PMK 269/Menkes/Per/III/2008

(18)

18  UU 36/2009 Tentang Kesehatan  UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit

Regulasi RS:

 Dokumen permintaan informasi

 Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS  Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis  Kebijakan Pelayanan Rekam Medis

 Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi RS, meliputi:

Pengembangan dan perubahan regulasi; Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS; Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku; Pemantauan pelaksanaan regulasi (misalnya oleh SPI)

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien

 Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/ penyelenggaraan rekam medis  Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi

kesehatannya

 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang pengaturan keamanan dan permintaan informasi, termasuk data

 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari: Gangguan dan penyalah-gunaan rekam medis

 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari: Kehilangan dan kerusakan rekam medis

 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahan rekam medis

 Ketentuan tentang rapat Panitia, Komite atau KSM  Ketentuan tentang rapat unit kerja/PKRS

 Panduan upaya peningkatan mutu RS

 Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS

 Pedoman Pelayanan/ Penyelenggaraan Rekam Medis (Sistem penomoran RM)  Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis, beserta lampiran berkas

rekam medis yang berlaku di RS

 Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja tersebut/PKRS  Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS

 Program kerja unit kerja/PKRS

 Regulasi RS ttg Definisi yang digunakan  Regulasi RS ttg Kode diagnosis

 Regulasi RS ttg Kode prosedur/ tindakan

 Regulasi RS ttg Simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan  Regulasi RS ttg Singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan  RKA Rumah Sakit

 SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM)  SPO Pelayanan Kedokteran

 Sumber informasi yang tersedia, misalnya: Pola penyakit

 Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS  Data populasi pasien RS

 Dokumen bukti pelatihan manajer ttg prinsip manajemen informasi  Dokumen data

 Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data  Dokumen pelaksanaan program mutu

 Dokumen pelaksanaan review mutu  Dokumen pelaporan data

 Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku  Dokumen rekam medis

(19)

19

 Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam medis  Dokumen transfer pasien

 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi  Dokumentasi pelaksanaan permintaan informasi

 Dokumentasi rapat/pertemuan

 Dokumentasi rapat/pertemuan Panitia, Komite atau KSM

 Evaluasi pelaksanaan tentang akses pasien mendapat informasi kesehatannya  Pengumuman

 Struktur organisasi RS  Surat Edaran

 Website, dan lain-lain

III. 14. SKP Acuan:

 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS

Regulasi RS:

 Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif  Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien

 Kebijakan langkah –langkah pencegahan risiko pasien jatuh

 Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh  Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert minimal

mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert  Kebijakan / Panduan Hand hygiene

 Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental

 SPO penandaan lokasi operasi  SPO pemasangan gelang risiko jatuh  SPO pemasangan gelang identifikasi  SPO lima momen cuci tangan  SPO komunikasi via telp

 SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah, mengambil darah/specimen lainnya, pemberian pemberian pengobatan dan

tindakan/prosedur.  SPO Cuci tangan

 Daftar obat-obatan high alert

 Surgery safety Check listdi laksanakan dan dicatat di rekam medis pasien operasi  Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan

 Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

 Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh

IV. 15. SMDG SMDG.I. Regulasi RS:

 SK Direktur Rumah tentang Pembentukan Tim PONEK  Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :

 Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus;  Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit;  Rawat Gabung Ibu dan Bayi;

 Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif;  Perawatan Metode Kangguru pada BBLR;  Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi;

 Pelaksanaan Rujukan  Program :

 Rencana Strategi;

 Rencana Kerja & Anggaran;  Program Unit Kerja terkait;  Pelatihan Tim PONEK

(20)

20

 Laporan kegiatan

 Sertifikasi pelatihan PONEK  MoU Rujukan dengan RS Rujukan  d. Notulen rapat