CONTOH PENILAIAN KINERJA

(1)

PENILAIAN KINERJA PENUNJANG MEDIK PENILAIAN KINERJA PENUNJANG MEDIK

N

NAAMMAA ::

N

NIIPP ::

JJAABBAATTAANN : : FAFARRMMAASSI I KKLLIINNIIKK U

UNNIITTKKEERRJJAA ::

N

Noo IInnddiikkaattoor r YYaanng g DDiinniillaaii DDeeffnniissi i OOppeerraassiioonnaall TTaarrggeett CCaappaaiiaann 1

1 22 33 44 55 66 ((55//44))xx66

A

A KKUUANANTITITTASAS 1)

1)

Visite (per pasien) Visite (per pasien)

Dis!si Kas!s (per pasien) Dis!si Kas!s (per pasien)

") ")

#)

#) J!J!$%$%a& a& $e$en'n'!s!s!n !n nnsesepp

)

) J!J!$%$%a& a& *i*i$*$*inin++anan

JJuummllaahhKKuuaannttaass !!

"

" KKUUA#A#ITITASAS

"o$ot "o$ot %&' %&' Nilai (asil Nilai (asil Kiner)a Kiner)a

J!$%a& pe%a'anan ,ar$asi J!$%a& pe%a'anan ,ar$asi %ini

%ini

Veri-Veri-asi Resep asi Resep se.ara %inise.ara %ini (per resep)

(per resep)

Pe$anta!an Terapi /*at (per Pe$anta!an Terapi /*at (per pasien)

pasien)

Pe%a'

Pe%a'anan Knse%in+ anan Knse%in+ PasienPasien Ra0at inap (per pasien) Ra0at inap (per pasien)

Pe%a'

Pe%a'anan Knse%in+ anan Knse%in+ PasienPasien Ra0at a%an (per pasien) Ra0at a%an (per pasien)

2a0an.ara Ri0a'at 2a0an.ara Ri0a'at Pen+*at

Pen+*atan Pasien an Pasien (per(per pasien)

pasien) Pe%a'

Pe%a'anan In,r$asi /*at anan In,r$asi /*at (per(per ,re!ensi)

,re!ensi)

Men'iapan 3ata e+iatan Men'iapan 3ata e+iatan ,ar$asi %ini (per

,ar$asi %ini (per e+iate+iatan)an)

Kn-r$asi4r3inasi Kn-r$asi4r3inasi pen'e%e

pen'e%esaian $asa%a& saian $asa%a& (per(per as!s) as!s) Me$as5an i$p%e$entasi Me$as5an i$p%e$entasi S/P 6 IK S/P 6 IK Me$anta! i$p%e$entasi Me$anta! i$p%e$entasi pe%a'anan ses!ai

pe%a'anan ses!ai e*iae*iaanan (per ,re!ensi per %asi) (per ,re!ensi per %asi)

Rn3e Manae$en (per Rn3e Manae$en (per ,re!ensi)

,re!ensi)

Men'!s!n nsep Men'!s!n nsep e*ia

e*iaan4prse3!r an4prse3!r (per(per e*iaan4prse3!r) e*iaan4prse3!r) Bi$*in+an $a&asis0a PKL Bi$*in+an $a&asis0a PKL (per ,re!ensi) (per ,re!ensi)

(2)

1

1)) 11777788 ##99 *+**&*+**&

JJuummllaahhKKuuaalliittaass !! **++****&&

JJuummllaah h KKuuaannttaas s ddaan n KKuuaalliittaass ,,** **++****&& C C --..//II##AAKKUU 1 1)) KKee**eerraa33aaaann 1199 77777788 " ")) IInniissiiaa55,, ## 77777788 #

#)) KKee&&aann33aa%%aann ## 77777788



)) KKeeppaatt!!&&aann ## 77777788

9

9)) KKeerraassaa$$aa ## 77777788

;

;)) SSiiaappPPeerrii%%aa!! ## 77777788

JJuummllaahh--eerriillaakkuu ** 77787778

D

D K.0K.0IAIATTAN AN TTA1"AA1"A(AN(AN 1 1)) 77777788 " ")) 77777788 # #)) 33sstt 77777788

JJuummllaahhKKeeggiiaattaannTTaamm$$aahhaann !! !!++****&& T

Toottaal l NNiillaai i KKiinneerr))a a IInnddii22iidduu 33**!! !!++****&&

1

1 Unt!Unt! P Pe+ae+a0ai 0ai %ainn%ainn'a 'a 3ises3ises!aia!aiann "

" In3iIn3iatatr K!r K!a%itaa%itas 3as 3an n !an5!an5tas tas < =78< =78 #

# In3In3iiatatr r PePeri%ri%aa! < ! < #78#78

T

Tii$ $ PPeennii%%aai i KKiinneerra a PPee++aa00aaii AAttaassaan n LLiinni i LLaann++ss!!nn+ + >>>>>>>>>>>>>>>>>>

> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> N NIIPP  >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> NNIIPP  >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Diret!r SDM Diret!r SDM J!$%a& re$en3asi epa3a

J!$%a& re$en3asi epa3a 3ter 'an+ 3i5n3a%an!5 3ter 'an+ 3i5n3a%an!5

Re$en3asi epa3a 3ter Re$en3asi epa3a 3ter tentan+ 3r!+ re%ate3 pr*%e$ tentan+ 3r!+ re%ate3 pr*%e$ 'an+ 3iset!!i %e& 3ter 'an+ 3iset!!i %e& 3ter

(3)

N

Noo IInnddiikkaattoor r YYaanng g DDiinniillaaii DDeeffnniissi i OOppeerraassiioonnaall TTaarrggeett CCaappaaiiaann 1 1 22 33 44 55 66 ((55//44))xx66 "o$ot "o$ot %&' %&' Nilai (asil Nilai (asil Kiner)a Kiner)a 1 1)) 11777788 ##99 *+**&*+**&

JJuummllaahhKKuuaalliittaass !! **++****&&

JJuummllaah h KKuuaannttaas s ddaan n KKuuaalliittaass ,,** **++****&& C C --..//II##AAKKUU 1 1)) KKee**eerraa33aaaann 1199 77777788 " ")) IInniissiiaa55,, ## 77777788 #

#)) KKee&&aann33aa%%aann ## 77777788



)) KKeeppaatt!!&&aann ## 77777788

9

9)) KKeerraassaa$$aa ## 77777788

;

D

Toottaal l NNiillaai i KKiinneerr))a a IInnddii22iidduu 33**!! !!++****&&

1

T

> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> N NIIPP  >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> NNIIPP  >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Diret!r SDM Diret!r SDM >>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>> J!$%a& re$en3asi epa3a

J!$%a& re$en3asi epa3a 3ter 'an+ 3i5n3a%an!5 3ter 'an+ 3i5n3a%an!5

Re$en3asi epa3a 3ter Re$en3asi epa3a 3ter tentan+ 3r!+ re%ate3 pr*%e$ tentan+ 3r!+ re%ate3 pr*%e$ 'an+ 3iset!!i %e& 3ter 'an+ 3iset!!i %e& 3ter

(4)

N

NAAMMAA ::

N

NIIPP ::

JJAABBAATTAANN : : PePe%%aassaanna a PPrr33!!ssii U

N

1 22 33 44 55 66 ((55//44))xx66

A

A KKUUANANTITITTASAS 1) 1) Peni$*an+an *at s!n5 Peni$*an+an *at s!n5 "o$ot "o$ot %&' %&' Nilai (asil Nilai (asil Kiner)a Kiner)a

J!$%a& pe%a'anan se3iaan J!$%a& pe%a'anan se3iaan pr3!si

pr3!si

Peren.anaan 3an pen+a3aan Peren.anaan 3an pen+a3aan PF (per ite$)

PF (per ite$)

Peneri$aan 3an pen'i$panan Peneri$aan 3an pen'i$panan PF (per ite$)

PF (per ite$)

-elaksanaan produksi sediaan -elaksanaan produksi sediaan 4armasi melipu5

4armasi melipu5 Pen'iapan sarana 3an Pen'iapan sarana 3an prasar

prasarana a+ar ana a+ar siap paaisiap paai !nt! pr3!si se3iaan !nt! pr3!si se3iaan ,ar$asi (per ,re!ensi) ,ar$asi (per ,re!ensi) Peni$*an+an4

Peni$*an+an4pen+!!ran pen+!!ran perper ite$

ite$

Dispensin+4pera.ian nn Dispensin+4pera.ian nn steri% per se3iaan

steri% per se3iaan

Dispensin+4pera.ian steri% Dispensin+4pera.ian steri% per se3iaan per se3iaan Pen+e$asan? Pen+e$asan? penan3aan4e5

penan3aan4e5et et se3iaanse3iaan @airan4seten+a& pa3at (per @airan4seten+a& pa3at (per !nit)

!nit)

Pen+e$asan? Pen+e$asan? penan3aan4e5

penan3aan4e5et et se3iaanse3iaan ser*! (per *!n+!s) ser*! (per *!n+!s)

-elaksanaan repa6king o$at -elaksanaan repa6king o$at steril7pera6ikan sediaan steril7pera6ikan sediaan 4armasi

4armasi Men'iap

Men'iapan sarana an sarana 3an3an prasar

prasarana ana ($e$aai ($e$aai APD?APD? s0a* LAF? 3%%) !nt! asep5. s0a* LAF? 3%%) !nt! asep5. 3ispensin+ (per ,

3ispensin+ (per , re!ensi)re!ensi)

@eta 3an pasan+ e5et @eta 3an pasan+ e5et repa.in+

(5)

No Indikator Yang Dinilai Defnisi Operasional Target Capaian 1 2 3 4 5 6 (5/4)x6 "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a JumlahKuantas ! " KUA#ITAS

1) asi% Kera 8DI97*:

9 R  1 T < 177  R  1 T < =9 # R  1 T < 97 " R  1 T < "9

") 8DI97*:

JumlahKualitas ! 8DI97*:

Jumlah Kuantas dan Kualitas ,* 8DI97*:

C -./I#AKU 1) Ke*era3aan 19 7778 ") Inisia5, # 7778 #) Ke&an3a%an # 7778 ) Kepat!&an # 7778 9) Kerasa$a # 7778 ;) SiapPeri%a! # 7778 Jumlah-erilaku * 7778 D K.0IATAN TA1"A(AN 1) 7778 ") 7778 #) 3st 7778

Inp!t 3ata C%!$e pe%a'anan repa.in+ (per pasien)

Inp!t Data C%!$e pe%a'anan pr3!si (per ,re!ensi)

Pen+e%%aan *at

pen+&e$atan (per ,re!ensi)

Men+isi *!! sera&teri$a se3iaan repa.in+ (per pasien)

Me%a!an sera&teri$a *aran+ e +!3an+ (per ite$)

1 Ke+iatan pe$e%i&araan sarana 3an prasarana ses!ai 0at! 'an+ 3itetapan 3an $e$en!&i stan3ar 9 R 3an 1 T ( Resi? Rapi? Rain? Rin+as? Ra0at 3an tepat 0at!) Me%ip!5:

Respn 5$e 3an etepatan pe%a'anan

Pen'e%esaian t!+as tanpa esa%a&an 3an $p%ain 3ari pe%an++an interna%4esterna%

(6)

JumlahKegiatanTam$ahan ! !+**&

Total Nilai Kiner)a Indi2idu 3*! 8DI97*:

1 Unt! Pe+a0ai %ainn'a 3ises!aian " In3iatr K!a%itas 3an !an5tas < =78 # In3iatr Peri%a! < #78

Ti$ Peni%ai Kinera Pe+a0ai Atasan Lini Lan+s!n+ >>>>>>>>>

>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>>

(7)

PENILAIAN KINERJA PENUNJANG MEDIK

NAMA :

NIP :

JABATAN : Pe%asana Sate%it Far$asi

UNITKERJA :

No Indikator Yang Dinilai Defnisi Operasional Target Capaian

1 2 3 4 5 6 (5/4)x6

A KUANTITAS 1)

Men'iapan PF (per resep)

") J!$%a& 3ata 'an+ 3ie%%a -engolahan data melipu 5

JumlahKuantas ! " KUA#ITAS "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a J!$%a& pen+e%%aan Per*ea%an Far$asi (PF)

1elakukan pela;anan -< per $ulan ;ang melipu

kegiatan 5

Me$erisa 3an $eneri$a PF 3ari G!3an+ (per ite$)

Me$erisa 3an $eneri$a ret!ran PF 3ari r!an+ ra0at (per ite$)

Men'i$pan 3an $en+isi art! st PF per e$asan

Veri-asi 3an pen'e%esaian resep4per$intaan (per resep)

Men!%is e5et 3an $en+e$as PF (per resep)

Men'era&an PF (sete%a& 3i%a!an 3!*%e .&e.in+) epa3a

pera0at4pasien4e%!ar+a (per resep)

Men3istri*!sian PF 3asar e !nit era (per ite$)

Me%a!an !i pe5 (sa$p%in+) per ite$

Me$anta! sarana 3an

prasarana a+ar siap paai (per ,re!ensi per %asi)

Inp!t 3an Ca%i3asi 3ata peneri$aan per ite$

Veri-asi 3ata pen3istri*!sian (per 3!$en)

Inp!t 3an Ca%i3asi 3ata pen3istri*!sian per ite$

(8)

1) 8DI97*:

") 8DI97*:

>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>>

Diret!r SDM Pen.e+a&an insi3ens

$e3i.a5n errr

Upa'a pen.e+a&an esa%a&an peresepan? 3ispensin+?

esa%a&an at!ran paai4 penan3aan? esa%a&an pasien 3an esa%a&an *at

Respn 5$e 3an etepatan pe%a'anan

Pen'e%esaian t!+as ses!ai prse3!r tanpa esa%a&an 3an $p%ain 3ari pe%an++an interna%4esterna%

(9)

N

Noo IInnddiikkaattoor r YYaanng g DDiinniillaaii DDeeffnniissi i OOppeerraassiioonnaall TTaarrggeett CCaappaaiiaann 1 1 22 33 44 55 66 ((55//44))xx66 "o$ot "o$ot %&' %&' Nilai (asil Nilai (asil Kiner)a Kiner)a NIP >>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>

(10)

N

NAAMMAA ::

N

NIIPP ::

JJAABBAATTAANN : : PPee%%aassaanna a DDeepp  GGaas s MMee33iiss U

N

1 22 33 44 55 66 ((55//44))xx66

A

A KKUUANANTITITTASAS 1)

1) J!J!$%$%a& pa& penen+e+e%%%a%aan +an +as $as $e3e3isis

JJuummllaahhKKuuaannttaass !!

"

" KKUUAA##IITTAASS 1)

1) 8DI97*:8DI97*:

")

") KeKetetepapatatan n pepe%a%a'a'ananann 8DI97*:8DI97*: "o$ot "o$ot %&' %&' Nilai (asil Nilai (asil Kiner)a Kiner)a

1elakukan pela;anan gas 1elakukan pela;anan gas medis per $ulan ;ang medis per $ulan ;ang melipu kegiatan 5 melipu kegiatan 5

Me$erisa 3an $en.atat Me$erisa 3an $en.atat peneri$aan +as $e3is ta*!n+ peneri$aan +as $e3is ta*!n+ 3ari Distri*!tr e 3a%a$ *!! 3ari Distri*!tr e 3a%a$ *!! peneri$aan (per ,re!ensi) peneri$aan (per ,re!ensi)

Me$erisa 3an $en.atat Me$erisa 3an $en.atat peneri$aan +as $e3is .air peneri$aan +as $e3is .air 3ari Distri*!tr e 3a%a$ *! 3ari Distri*!tr e 3a%a$ *! peneri$aan (per ,

peneri$aan (per ,re!ensi)re!ensi)

Men'i$pan +as $e3is 3an Men'i$pan +as $e3is 3an $en.atat e 3a%a$ art! st $en.atat e 3a%a$ art! st (per ta*!n+)

(per ta*!n+) Men3istri*!si

Men3istri*!sian +as an +as $e3is e$e3is e !nit era (per ta*!n+)

!nit era (per ta*!n+)

Men+!$p!%an ta*!n+ Men+!$p!%an ta*!n+ sn+ 3ari !nit (per sn+ 3ari !nit (per ,re!ensi)

,re!ensi) Pe$e%i&ar

Pe$e%i&araan tani aan tani +as $e3is+as $e3is .air (per ,re!ensi)

.air (per ,re!ensi)

Ke.epatan pen3istri*!sian +as Ke.epatan pen3istri*!sian +as $e3is ta*!n+

$e3is ta*!n+

2at! 'an+ 3i&it!n+ $!%ai 2at! 'an+ 3i&it!n+ $!%ai 3ari per$intaan 3iteri$a %e& 3ari per$intaan 3iteri$a %e& pet!+as 3ep +as $e3is

pet!+as 3ep +as $e3is sa$pai 3en+an

sa$pai 3en+an pen3istri*!sian

pen3istri*!sian 4pen'er4pen'era&ana&an +as $e3is ta*!n+ e !nit +as $e3is ta*!n+ e !nit pen++!na

pen++!na

Pen'

(11)

N

Noo IInnddiikkaattoor r YYaanng g DDiinniillaaii DDeeffnniissi i OOppeerraassiioonnaall TTaarrggeett CCaappaaiiaann 1 1 22 33 44 55 66 ((55//44))xx66 "o$ot "o$ot %&' %&' Nilai (asil Nilai (asil Kiner)a Kiner)a

JJuummllaah h KKuuaannttaas s ddaan n KKuuaalliittaass ,,** 88DDII9977**:: C C --..//II##AAKKUU 1 1)) KKee**eerraa33aaaann 1199 77777788 " ")) IInniissiiaa55,, ## 77777788 #

#)) KKee&&aann33aa%%aann ## 77777788



)) KKeeppaatt!!&&aann ## 77777788

9

9)) KKeerraassaa$$aa ## 77777788

;

D

Toottaal l NNiillaai i KKiinneerr))a a IInnddii22iidduu 33**!! 88DDII9977**::

1

T

> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> N NIIPP  >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> NNIIPP  >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Diret!r SDM Diret!r SDM >>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>

(12)

NAMA :

NIP :

JABATAN : Pe%asana Peren.anaan

UNITKERJA :

1 2 3 4 5 6 (5/4)x6 A KUANTITAS 1) "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a J!$%a& peren.anaan Per*ea%an Far$asi (PF)

Men+inp!t 3ata per$intaan !nit era4sate%it e +!3an+ (per ite$)

Men+ai 3ata 3istri*!si PF (per ,re!ensi)

Men+inp!t !s!%an e*!t!&an !nit era (per ite$)

Kn-r$asi4r3inasi pen'e%esaian $asa%a& (per as!s)

Va%i3asi 3ata peren.anaan !$!$ (per *eras)

Me$i%a& enis 3an e%$p PF (per e%$p PF)

Va%i3asi 3ata peren.anaan spesi- (per ite$)

Men.atat &asi% ten3er 3ari ULP (per ntra)

Men+inp!t &asi% ten3er (per ite$)

Meneri$a per$intaan *aran+ 3ari !nit era Cia te%epn (per ite$)

Men+&!*!n+i 3istri*!tr !nt! pe$esanan *aran+ (per ite$)

Men+inp!t 3ata PF *ar! e 3a%a$ $aster 3ata

(13)

No Indikator Yang Dinilai Defnisi Operasional Target Capaian 1 2 3 4 5 6 (5/4)x6 "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a JumlahKuantas ! " KUA#ITAS

1) Respn 5$e peren.anaan 8DI97*:

") Ketepatan pe%a'anan 8DI97*:

>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>>

Me$erisa a!rasi 3ata $aster? peren.anaan 3an $!tasi PF (per ite$) Men+!$p!%an 3ata KPI Insta%asi Far$asi (per in3iatr)

Men+isi &asi% pen.apaian KPI Insta%asi Far$asi (,re!ensi)

Ke.epatan pen'e%esaian peren.anaan PF ses!ai a30a%

Pen'e%esaian t!+as tanpa esa%a&an 3an $p%ain 3ari pe%an++an interna%4esterna%

(14)

Diret!r SDM

>>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>

(15)

NAMA :

NIP :

JABATAN : Pear'a

UNITKERJA :

1 2 3 4 5 6 (5/4)x6

A KUANTITAS 1)

JumlahKuantas !

" KUA#ITAS

1) asi% Kera 8DI97*:

") 8DI97*:

C -./I#AKU 1) Ke*era3aan 19 7778 ") Inisia5, # 7778 #) Ke&an3a%an # 7778 ) Kepat!&an # 7778 9) Kerasa$a # 7778 ;) SiapPeri%a! # 7778 Jumlah-erilaku * 7778 D K.0IATAN TA1"A(AN 1) 7778 ") 7778 "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a

J!$%a& e+iatan %a'anan pear'a

Me$*ant! pen'iapan

per*ea%an ,ar$asi per ite$

Men+antar per*ea%an

,ar$asi e r!an+ ra0at43ep

Me$*ant! pera.ian *at per ite$

Merapian r!an+an4 pera%atan era per e+iatan

Pen+a$*i%an? pen'iapan pen+antaran per*ea%an ,ar$asi? 3an $erapian r!an+an4pera%atan era $e$en!&i stan3ar 'an+ 3itetapan 9 R 3an 1 T ( Resi? Rapi? Rain? Rin+as? Ra0at 3an tepat 0at!)

Respn 5$e 5n3a %an!t 3ispsisi s!rat 6 K$!niasi

Pen'e%esaian t!+as tanpa esa%a&an 3an $p%ain 3ari pe%an++an interna%4esterna% *ai se.ara tert!%is

(16)

#) 3st 7778

>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>>

(17)

NAMA :

NIP :

JABATAN : AP/TEKER

UNITKERJA :

1 2 3 4 5 6 (5/4)x6 A KUANTITAS 1) 1778 ") 1778 #) 1778 ) 1778 9) 1778 ;) 1778 =) 1778 ) 1778

) $e .are (7774pasien) 1778

17) S0a$e3iasi (7774pasien) 1778

JumlahKuantas !*

" KUA#ITAS

1) 1778 17 *+**&

") 1778 17 *+**&

JumlahKualitas =* *+**&

Jumlah Kuantas dan Kualitas ,* *+**&

C -./I#AKU

"o$ot %&'

Nilai (asil Kiner)a

Pen+a3aan Pr3!si Se3iaan Far$asi Menetapan ,r$!%a in3! (Master Fr$!%a) 3a%a$ Men'e$p!rnaan ,r$!%a in3! (77=4,r$!%a)

Pen+&ap!san 3a%a$ Men+a0asi prses

pe$!sna&an (7"4%apran) Dispensin+ Dsis Unit 3a%a$ Me$*a.a 3an $en+ai 3aar terapi (7714resep)

Visite e r!an+ ra0at (7774pasien)

Pe%a'anan In,r$asi /*at (PI/) (77794e+iatan) Knse%in+ *at

(7774!n!n+an)

Kns!%tasi 3en+an 3ter? pera0at 3an tena+a ese&atan %ainn'a (77#4Kas!s)

Pe%a'anan Ke,ar$asian Jara Ja!& (Re$te SerCi.e)

(777#4pasien)

J!$%a& resep 'an+ 3i%a'ani tepat 0at!

J!$%a& te%aa&an resep 'an+ 3i%a!an

(18)

1) Ke*era3aan 19 7778 ") Inisia5, # 7778 #) Ke&an3a%an # 7778 ) Kepat!&an # 7778 9) Kerasa$a # 7778 ;) SiapPeri%a! # 7778 Jumlah-erilaku * 7778 D K.0IATAN TA1"A(AN 1) 7778 ") 7778 #) 3st 7778

Total Nilai Kiner)a Indi2idu 3*! !+**&

>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>>

(19)

NAMA :

NIP :

JABATAN : ASISTEN P/TEKER

UNITKERJA :

1 2 3 4 5 6 (5/4)x6 A KUANTITAS 1) ") #) ) 9) ;) =) ) "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a

Pen'!s!nan %apran e+iatan pen+e%%aan per*ea%an per*ea%an ,ar$asi Men'!s!n %apran e+iatan pen+e%%aan per*ea%an (774Tiap

Lapran)

Peren.anaan? $en+!$p!%an 3ata3ata eterse3iaan *at (7?77#45ap paet) (St. /pna$e)

Peneri$aan 3a%a$ $e$erisa per*ea%an Far$asi

(7?77;4*erita a.ara)

Pen'i$panan? $en'i$pan per*ea%an Far$asi

(7?77"45ap *erita a.ara) Me$persiapan ren.ana e+iatan : $e$i%a& $i%a&? $en+e%$pan 3an

$en+$pi%asi 3ata n 3ata) (7?77;45ap paet)

Pe$i%i&an? $ereapit!%asi 3ata3ata (7?77=45ap paet)

Dispensin+ Resep In3iCi3!a% Men'iapan *at 3an

$e$*!at e5et (7779417 Tiap 17 %e$*ar resep)

Dispensin+ Resep in3iCi3!a%? $eneri$a 3an $e'e%esi pers'aratan a3$inistrasi resep serta $en+&it!n+ &ar+a

*atn'a (7?771 5ap 17 %e$*ar resep)

(20)

)

17)

JumlahKuantas !*

" KUA#ITAS

1) 177 "7 *+**&

>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>>

Diret!r SDM pen'era&an 3an pe%a'anan

in,r$asi *at (pi) (7?7794KEGIATAN)

Men+ntr% 4 $en+e.e *at eHpire3 3ate 4 r!sa

Persentase pen'i$panan *at ses!ai stan3ar

J!$%a& *at 'an+ 3i*eri %a*e% 3i*a+i tta% *at 'an+

se&ar!sn'a 3i*eri %a*e% (%asa 3an &i+& a%ert)

(21)

No Indikator Yang Dinilai Defnisi Operasional Target Capaian 1 2 3 4 5 6 (5/4)x6 "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a

(22)

NAMA :

NIP :

JABATAN : TERAPI 2I@ARA

UNITKERJA :

1 2 3 4 5 6 (5/4)x6 A KUANTITAS 1) 97 JumlahKuantas !* " KUA#ITAS 1) = Sr Ni%ai : "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a Pen+aian A0a%?

Pen+e$*an+an Pr+ra$ 3an D!$entasi

J!$%a& 5n3aan pe%a'anan 'an+ $e%ip!5 Pen+aian A0a% ( 2a0an.ara?

Pen+a$atan? Tes? St!3i D!$en? Va%i3asi 3ata? Ana%isa Data? Dia+nsa? Pr+nsa)? Pen+e$*an+an Pr+ra$ (T!!an Pr+ra$? Met3e Terapi? Tin3aan Terapi? ECa%!asi? 3an A3Cis)? 3an D!$entasi se*a+ai Dasar Tin3aan Penan+anan Gan++!an Ba&asa? 2i.ara 3an Mene%an

IPSG (Interna5na% Pa5ent Sa,et' Ga%)

Me$a&a$i 3an $enerapan IPSG se.ara *enar 3a%a$ $e%a!an pe%a'anan $e%ip!5: I3en5-asi Pasien $ini$a% " i3en5tas (na$a 3an tan++a% %a&ir)? K$!niasi Ee5,? Kepas5an Benar Pasien? Prse3!r?

Penata%asanaan 3an 3!$entasi? Men+!ran+i Risi In,esi

(23)

No Indikator Yang Dinilai Defnisi Operasional Target Capaian 1 2 3 4 5 6 (5/4)x6 "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a Pe%apran insi3en ; Sr Ni%ai : Lapran # : 177 Lapran 1# : 97

Ti3a a3a pe%apran : 7

Kep!asan Pe%an++an =

Sr Ni%ai :

1# Ke%!&an : 97  # Ke%!&an : 7

Me%apran 3an $e$*ant! pen+!$p!%an 3ata pe%apran insi3en KN@4KTD ata! terait apap!n 'an+ 3apat

$en'e*a*an De%a'

Treat$ent 3en+an $e$*!at %apran 3!$entasi 'an+ 3iper%!an 3an ses!ai 3en+an ,r$at *a! RS 3an 3iiri$ e Ti$ Kese%a$atan Pasien ata! $anae$en Departe$en terait

Kep!asan pe%an++an 'an+ 3ini%ai 3ari !$%a&

$p%ain4e%!&an 3ari pasien 3an ata! tena+a ese&atan 'an+ terait (Sea0at? 3ter 3an pera0at) 3an ar'a0an %ainn'a

(24)

>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>>

(25)

NAMA :

NIP :

JABATAN : /KUPASI TERAP

UNITKERJA :

1 2 3 4 5 6 (5/4)x6 A KUANTITAS 1) 19 ") "7 #) 9 JumlahKuantas >* " KUA#ITAS 1) PenerapanS/P 19 8DI97*: "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a

Pen+aian pr+ra$ 3an 3!$entasi /!pasi Terapi

J!$%a& e+iatan persiapan pe%a'anan /T 'an+ $e%ip!5 Persiapan? i3en5-asi pasien? asses$ent? 3ia+nsa

Pen+e$*an+an Pr+ra$ /!pasi Terapi

J!$%a& e+iatan persiapan pe%a'anan /T 'an+ $e%ip!5 5n3aan /T ( sensri inte+rasi? p%a' t&erap'? terapi e3!asi? +ni5, 3an persepsi? AKS? &an3 pre&ensin? 0ri5n+ si%%?ana%isis %in+!n+an 3an er+n$i)

Pen!nan+ pe%a'anan /!pasi Terapi

J!$%a& e+iatan 'an+

$en!nan+ pe%a'anan /T 'an+ $e%ip!5 e+iatan a3$instra5,

Tin+at a!rasi 3an ete%i5an 5n3aan terapi ses!ai 3en+an S/P

Sr :

1778 < 5n3aan terapi 1778

3i%a!an ses!ai 3en+an S/P /!pasi Terapi

=98 < 5n3aan terapi  =98 3i%a!an ses!ai 3en+an S/P /!pasi Terapi78 < 5n3aan terapi  =98

3i%a!an ses!ai 3en+an S/P /!pasi Terapi

(26)

") PenerapanIPSG 9

#) Pe%apraninsi3en 9

) ep!asanpe%an++an 9

JumlahKualitas * 8DI97*:

$e$a&a$i 3an $enerapan  IPSG ses!ai 3en+an n3isi pe%a'anan /T $e%ip!5 :

I3en5-asi pasien? .!.i tan+an? tepat pe%asanaan?

pen.e+a&an at!&

Menerapan se$!a < 1778? $enerapan # < 978 !ran+ 3ari # < 7

Se5ap a3a K@P ata! KTD 'an+ 3ieta&!i 'an+ *ersan+!tan 3i*!at pe%apran insi3en 3en+an ,r$at *a! RS 3an 3iiri$ e 5$ ese%a$atan pasien 3eparte$en

Me%apran *i%a a3a insi3en < 1778  Ti3a $e%apran *i%a a3a insi3en < 78

J!$%a& .$p%ain ata! e%!&an 3ari pe%an++an Bi%a 53a a3a $p%ain < 1778 Bi%a a3a $p%ain < 7 8

(27)

>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>>

Diret!r SDM

>>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>

(28)

NAMA :

NIP :

JABATAN : FISI/TERAP

UNITKERJA :

1 2 3 4 5 6 (5/4)x6

A KUANTITAS

1) J!$%a& pe%a'anan Fisiterapi !*

JumlahKuantas !* " KUA#ITAS 1) S/P 9 Sr Ni%ai : Menerapan Se%!r!&n'a : 177 "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a

Me%a!an prses Fisiterapi *er!pa : Ana$nesa?

Asses$ent4pe$erisaan? $enent!an pr*%e$? $ene+aan 3ia+nsa Fisiterapi? $e%a!an

interCensi Fisiterapi? eCa%!asi 3an 3!$entasi serta

$e%a!an e+iatan pen3!!n+ pe%a'anan Fisiterapi 3an *i$*in+an $a&asis0a (%i&at 3aar pe$**tan)

Tin+at a!rasi 3an ete%i5an ses!ai 3en+an S/P *er!pa : Persiapan a%at? Persiapan te$pat? Me%a!an prses FT? Me$*eresan te$pat 3an a%at

(29)

No Indikator Yang Dinilai Defnisi Operasional Target Capaian 1 2 3 4 5 6 (5/4)x6 "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a ") 9 Sr Ni%ai : Menerapan : 177 Ti3a Menerapan : 7 #) Pe%apran insi3en # Sr Ni%ai : Lapran # : 177 Lapran 1# : 97

) Kep!asan Pe%an++an =

Sr Ni%ai : IPSG (Interna5na% Pa5ent

Sa,et' Ga%)

Me$a&a$i 3an $enerapan IPSG se.ara *enar 3a%a$ $e%a!an pe%a'anan $e%ip!5: I3en5-asi Pasien $ini$a% " i3en5tas (na$a 3an tan++a% %a&ir)? K$!niasi Ee5,? Kepas5an Benar

Pasien? Prse3!r? Penata%asanaan 3an 3!$entasi? Men+!ran+i Risi In,esi

Ti3a Menerapan Sa%a& Sat! : 97

$en'e*a*an De%a'

(30)

1# Ke%!&an : 97  # Ke%!&an : 7

>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>>

(31)

NAMA :

NIP :

JABATAN : FISIKA MEDIS

UNITKERJA :

1 2 3 4 5 6 (5/4)x6 A KUANTITAS 1) ") #) "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a

P%annin+ esterna% 3an per&it!n+an $an!a%

*an'an'a P%annin+ 3an per&it!n+an $an!a% ra3iasi esterna% $!%ai 3ari teni pen'inaran se3er&ana sa$pai teni pen'inaran .an++i&

P%annin+ Bra&iterapi 3an per&it!n+an $an!a%

*an'an'a P%annin+ 3an per&it!n+an $an!a% ra3iasi Braiterapi

ese%a$atan ra3iasi 4prtesi ra3iasi 3an e+iatan A4@ pesa0at 3an pen!nan+ ra3iasi? 3an A4@ pasien in3iCi3!a%

J!$%a& pe%a'anan

ese%a$atan 3an prtesi ra3iasi $e%ip!5 pe$*!atan 3esain r!an+an4*an+!nan ra3iasi ,asi%itas ra3iterapi? 5n3aan e$er+ensi 3an .ara penan+anan e$er+ensi? persiapan s!rCe' ra3iasi 3an pen.atatan -%$ *a3+e4 TLD 3an p.et 3si$eter? pen+e.ean e%aian APD ( Aprn?t&'ri3 s&ie%3?++%e 3an +na3 s&ie%3) se*a+ai a%at prtesi ra3iasi? pen.atatan? pe$erisaan ese&atan peera ra3iasi?pen+!!ran paparan %in+!n+an? 3an $en+!r!s iin pesa0at ra3iterapi? A pasien 3an A4@ pesa0at ra3iterapi a%at !!r? $e$*erian pen3i3ian 3an pe%a5&an epa3a tena+a $e3is tentan+ ese%a$atan 3an prtesi ra3iasi 3an ata! pe$erisaan ese&atan peera ra3iasi

(32)

)

Jumlah Kuantas !*

" KUA#ITAS

1) 17

P%annin+ #3 : "9 a$4p%annin+

p%annin+ IMRT: " 9 &ari era

p%annin+ SRS4SRT : # a$ @erCis %en+ap O ;7 $enit

/Ci3 O ;7 $enit

KNF O 1"7 $enit I$p%antasi O 1"7 $enit

") 9

Sr Ni%ai : e+iatan A3$inistrasi 'an+

3i%a!an Fisia Me3i

$e$*!at s!rat

$en'!rat?$en+i!5 rapat? 3is!si 3an a.ara i%$ia& serta $e%a!an pene%i5an? 3an $e%a!an e+iatan *e%aar $en+aar Serta $ena3i pani5a s!at! a.ara

Ketepatan 0at! pe%apran $anae$en perasina% pe%a'anan ra3iterapi !nit -sia $e3i

etepatan 0at! 3a%a$ pe$*!atan p%annin+

esterna%? *raiterapi? &it!n+ $an!a%? 3an A4@

P%annin+ "3 : #7 $enit 4 p%annin+ M!%3in+ O ;7 $enit  1"7 $enit per&it!n+an $an!a% : #7 $enit 1 a$

(33)

No Indikator Yang Dinilai Defnisi Operasional Target Capaian 1 2 3 4 5 6 (5/4)x6 "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a #) Pe%apran insi3en # Sr Ni%ai : Lapran # : 177 Lapran 1# : 97

) Kep!asan Pe%an++an "

Sr Ni%ai :

1# Ke%!&an : 97  # Ke%!&an : 7

Jumlah Kualitas =* *+**&

C -./I#AKU 1) Ke*era3aan 19 7778 ") Inisia5, # 7778 #) Ke&an3a%an # 7778 ) Kepat!&an # 7778 9) Kerasa$a # 7778 ;) SiapPeri%a! # 7778 Jumlah -erilaku * 7778 D K.0IATAN TA1"A(AN 1) 7778 ") 7778 #) 3st 7778

Jumlah KegiatanTam$ahan ! !+**&

$en'e*a*an De%a'

(34)

>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>>

(35)

NAMA :

NIP :

JABATAN : PAT/L/GI KLINIK

UNITKERJA :

1 2 3 4 5 6 (5/4)x6

A KUANTITAS

1) P%e*t$i De0asa

") P%e*t$i Ana Dan Ba'i

#) M*i%e P%e*t$i

"o$ot %&'

Nilai (asil Kiner)a

J!$%a& pen+a$*i%an sa$pe% pe$erisaan pa3a pasien 3e0asa !nt! pe$erisaan &e$at%+i? i$ia? I$!n%+i? 3an Mir*i%+i serta

pe$erisaan B%ee3in+ Ti$e 3an @%t&in+ Ti$e? ratarata pe%asanaan t!+as  17 $enit4pasien

J$% Pen+a$*i%an Sa$pe% pe$erisaan !nt! pasien ana 3an *a'i !nt!

pe$erisaan &e$at%+i? i$ia ? I$!n%+i 3an Mir*i%+i serta pe$erisaan B%ee3in+ Ti$e 3an @%t&in+ Ti$e? rata rata pe%asanaan t!+as  19 $enit4pasien

Pe%a'anan La*ratri!$ 3i ra0at inap 3an @%!ster La*ratri!$ 3i Ken.ana $e%ip!5 1Pra ana%i5 : $e$persiapan pasien 3an pera%atan?$en+a$*i%

spesi$en? inp!t 3ata? " Ana%i5 :ana%isa sa$pe% 4 *a&an !i !nt! pe$erisaan 3i %a*ratri!$? pe$erisaan Se3iaan !nt! !%it 3an .airan t!*!&? # Pas.a Ana%i5 : Inp!t &asi% pe$erisaan? pe%apran &asi% pe$erisaan? ratarata pe%asanaan t!+as  "7 $enit4pasien

(36)

) 9) ;) =) e$at%+i (Pe$erisaan /t$asi)

Men..an i3en5tas pasien? $e%i&at a3a .%5n+?

$en+.? pe$erisaan sa$pe% e$at%+i 3en+an $en++!naan a%at t$asi 3an $e$as!an &asi% e 3a%a$ $p!ter 3en+an 0at!

Pen+eraan $asi$a% 1 a$

e$at%+i (Pe$erisaan Se$i /t$asi)

$en+.? pe$erisaan sa$pe% e$at%+i 3en+an *er*a+ai $a.a$ ta&apan 'ait! 3en+an $en+$*inasian pen++!naan a%at $an!a% 3an $e$as!an &asi% e 3a%a$ $p!ter 3en+an t$asi 3en+an 0at! pen+eraan $ini$a%  1 a$

e$stasis 6 A+re+asi Tr$*sit /t$asi

$en+.? pe$erisaan sa$pe% e$at%+i 3en+an $en++!naan a%at t$asi 3an $e$as!an &asi% e 3a%a$ $p!ter 3en+an 0at!

Pen+eraan $asi$a% 1 a$

e$stasis 6 A+re+asi Tr$*sit Se$i /t$asi

$en+.? pe$erisaan sa$pe% e$at%+i 3en+an *er*a+ai $a.a$ ta&apan 'ait! 3en+an $en+$*inasian

(37)

) Ki$ia K%ini /t$asi

) Ki$ia K%ini Se$i /t$asi

17)

Men..an i3en5tas pasien? $e%i&at a3a %isis sete%a&

sentrip!+asi? pe$erisaan sa$pe% Ki$ia K%ini 3en+an $en++!naan a%at t$asi 3an $e$as!an &asi% e 3a%a$ $p!ter 3en+an 0at!

pen+eraan $asi$a% 1 a$

sentrip!+asi? pe$erisaan sa$pe% Ki$ia K%ini 3en+an *er*a+ai $a.a$ ta&apan 'ait! 3en+an

$en+$*inasianpen++!naa n a%at $an!a% 3an t$asi $e$as!an &asi% e 3a%a$ $p!ter 3en+an 0at! pen+eraan $ini$a%  1 a$

I$!n%+i Pe$erisaan /t$asi

sentrip!+asi? pe$erisaan sa$pe% I$!n%+i 3en+an $en++!naan a%at t$asi 3an $e$as!an &asi% e 3a%a$ $p!ter 3en+an 0at!

(38)

11) I$!n%+i Se$i /t$asi

1")

1#)

1)

19)

1;) Pe$erisaan Urina%isis 6 Feses

sentrip!+asi? pe$erisaan sa$pe% I$!n%+i 3en+an *er*a+ai $a.a$ ta&apan 'ait! 3en+an $en+$*inasian pen++!naan a%at $an!a% 3an t$asi $e$as!an &asi% e 3a%a$ $p!ter 3en+an 3en+an 0at! pen+eraan $ini$a%  1 a$

Mi%+i (Pe$erisaan 3an pe0arnaan)

Pe0arnaan se3iaan a3a%a& !$%a& pe0arnaan 3an

pe$*a.aan se3iaan eran !%it ata! .airan t!*!& %ainn'a

Mir*i%+i (Pe$erisaan 3an pe0arnaan)

Pe0arnaan se3iaan a3a%a& !$%a& pe0arnaan 3an

pe$*a.aan se3iaan 3ara& ata! .airan t!*!& %ainn'a Mir*i%+i (Pe$erisaan

K!%t!r 3an Resistensi)

J!$%a& pe$erisaan !%t!r 3an resistensi 3ari *a&an 3ara& ata! .airan t!*!& %ainn'a

Sit+ene5 (Drpin+ sa$pe%? Per%a!an !%t!r? Pe$*a.aan S%i3e)

J!$%a& persiapan sa$pe% $!%ai 3ari $e3i!$ sa$pai $e%a!an !%t!r? Per%a!an sinrnisasi sa$pai 3en+an Panen? Pe$*a.aan r$s$ 3an arit'pin+

Men..an i3en5tas pasien? pe$erisaan sa$pe% Urin%isis 3an ,eses 3en+an *er*a+ai $a.a$ ta&apan 'ait! 3en+an

(39)

No Indikator Yang Dinilai Defnisi Operasional Target Capaian 1 2 3 4 5 6 (5/4)x6 "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a 1=) 1) Ana%isis BMP 1) Pe$erisaan P@R "7) Pene%i5an JumlahKuantas !* " KUA#ITAS 1) !a%it'Kntr%(@)  ") Ree Ana%is # Sr Ni%ai :

Ti3a a3a esa%a&an : 177 1# esa%a&an : 97

# esa%a&an : 7

#) #

Sr Ni%ai :

177 < ses!ai 3en+an stan3ar

7 < Le0at 3ari 19 $enit Pe$erisaan Pra Ana%i5

Sa$p%e

pe$erisaan pra ana%i5 se%!r!& sa$p%e 3en+an *er*a+ai $a.a$ ta&apan 3i$!%ai 3ari @ Sa$p%e sa$pai 3en+an pen+iri$an sa$p%e $e%a%!i Pne!$a5. t!*e 3en+an 0at! pen+eraan $ini$a%  1 a$

Ke+iatan Ana%is BMP $e%ip!5 : Asistensi Tin3aan BMP?

Pe0arnaan S%i3e

Ke+iatan Ana%is pe$erisaan P@R IV? TB? BV? @V J!$%a& persiapan sa$pe%

pe$erisaan? persiapan rea+en? $e%a!an estrasi RNA?Detesi

RNA?Pen+&it!n+an sa$pai pen.etaan &asi%

J!$%a& persiapan sa$pe% !nt! pene%i5an? se% an!s.pi !nt! PV DNA? LFA?

Resistensi?Estrasi DNA

Berapa a%i !$%a& !a%it' ntr% 'an+ 3i%a!an 3a%a$ sat! *!%an 3an 3iana%isa

Ti3a a3a esa%a&an 3a%a$ pe$erisaan

Respn Ti$e 3an Kep!asaan Pe%an++an

Ni%ai etepatan 0at! ses!ai 3en+an stan3ar pe$erisaan (TURN ARINE TIME4TAT)

(40)

7 < %e0at 3ari #7 $enit =7 < %e0at 3ari 9 $enit ;7 < %e0at 3ari ;7 $enit

) IPSG # Sr Ni%ai : Menerapan : 177 Ti3a Menerapan : 7 9) # Sr Ni%ai : 1# Ke%!&an : 97  # Ke%!&an : 7

C -./I#AKU 1) Ke*era3aan 19 7778 ") Inisia5, # 7778 #) Ke&an3a%an # 7778 ) Kepat!&an # 7778 9) Kerasa$a # 7778 ;) SiapPeri%a! # 7778 Jumlah-erilaku * 7778 D K.0IATAN TA1"A(AN

Me$a&a$i 3an $enerapan IPSG se.ara *enar 3a%a$ $e%a!an pe%a'anan Ana%is Kese&atan? $e%ip!5 :

I3en5-asi Pasien $ini$a% " i3en5tas (na$a 3an tan++a% %a&ir)? K$!niasi E,ee5,? Kepas5an Benar Pasien?

Prse3!r? Penata%asanaan 3an 3!$entasi? Men+!ran+i Risi In,esi

Pe%apran Insi3en Dan asi% Kri5s

Me$*!at %apran insi3en 3an ea3ian 'an+ 3apat

$en+&a$*at pe%a'anan 3an 3i3!$entasian ses!ai ,r$at 'an+ *er%a! 3i RS

(41)

Total Nilai Kiner)a Indi2idu 3** !+**&

>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>>

Diret!r SDM

>>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>

(42)

NAMA :

NIP :

JABATAN : REKAM MEDIS

UNITKERJA :

1 2 3 4 5 6 (5/4)x6 A KUANTITAS 1) ") "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a

Pe%a'anan Rea$ Me3is Pasien Ra0at Ja%an

1 Men3aar Pasien Ra0at Ja%an

" Men.eta I3en5tas Pasien Ra0at Ja%an

# Men'iapan ,r$ 4 ase$*%in+ rea$ $e3is RJa%an

 Men.ari 3an $e%a'ani *eras Rea$ Me3is Ra0at Ja%an

9 Men'i$pan *eras Rea$ Me3is

; Men.ari *eras pas.a RInap4Prsessin+

= EHpe3isi Rea$ Me3is Ra0at Ja%an

Pen+%a&an Beras Rea$ Me3is

 Pen+%a&an Rea$ Me3is IGD (Peneri$aan?

pen'i$panan 3an peraitan *eras Rea$ Me3is )

 Men+e.e *eras Rea$ Me3is 3ari ra0at a%an 17 Me$nitr etepatan pen+e$*a%ian Rea$ Me3is raa%

11 Men+e.e *eras Rea$ Me3is 3ari ra0at inap

1" Me$nitr etepatan pen+e$*a%ian Rea$ Me3is ranap

(43)

#) Pe%apran Data Rea$ Me3is

"7 Men+%a& 3ata Mr*i3itas

JumlahKuantas !*

" KUA#ITAS

1) Pe%a'ananRea$Me3is 9

@epat ( @ )<#78  Len+ap(L)<

") 9

Tar+et Peni%aian : 19 Menent!an 3e

3ia+nsa Rea$ Me3is ra0at a%an

1; Menent!an 3e

3ia+nsa Rea$ Me3is ra0at inap

1= Me%a!an respn3ensi pi&a e#? Cis!$ 6 as!ransi

1 Me$as!an 3ata 3an 3ia+nsa pasien ra0at a%an 3an IGD

1 Me$as!an 3ata 3an 3ia+nsa pasien ra0at inap

"1 Men+%a& 3ata pasien Ja$inan (inp!t? print? Ceri-asi)

"" Pe%a'anan 3ata !nt! Riset? Bn

"# Men+%a& 3ata In3iatr B/R? L/S? T/I? BT/? NDR? GDR

" Me%a'ani e*!t!&an .etaan? ATK (J!$%a&

Per$intaan @etaan RM an+ Di%a'ani)

Pe%a'anan RM ses!ai SP/? 0at! 'an+ 3itetapan? ses!ai riteria:

Me$a&a$i 3an $enerapan IPSG se.ara *enar 3a%a$ $e%a!an pe%a'anan rea$ $e3is $e%ip!5 : I3en5-asi Pasien $ini$a% " i3en5tas (na$a 3an tan++a% %a&ir)? K$!niasi E,ee5,? Kepas5an Benar Pasien? Prse3!r?

(44)

Menerapan : 177 Ti3a Menerapan : 7 #) Pe%apran insi3en 9 Tar+et Peni%aian : A3a Lapran # : 177 A3a Lapran 1# : 97 Ti3a a3a Lapran : 7

) 9

Tar+et Peni%aian :

1# Ke%!&an : 7  # Ke%!&an : ;7

C -./I#AKU 1) Ke*era3aan 19 7778 ") Inisia5, # 7778 #) Ke&an3a%an # 7778 ) Kepat!&an # 7778 9) Kerasa$a # 7778 ;) SiapPeri%a! # 7778 Jumlah-erilaku * 7778 D K.0IATAN TA1"A(AN 1) 7778 ") 7778

Me$*!at %apran insi3en 3an ea3ian 'an+ 3apat

$en+&a$*at pe%a'anan 3an 3i3!$entasian ses!ai ,r$at 'an+ *er%a! 3i RS

Tin+at Kep!asan Pe%an++an Interna% 3an Esterna%

Tin+at ep!asan pe%an++an ter&a3ap pe%a'anan RM ses!ai SP/? 0at! '+ 3itetapan? Tanpa esa%a&an4Tanpa K$p%ain 3ari : pasien 3an ata! tena+a ese&atan 'an+ terait (Sea0at? 3ter 3an pera0at) se.ara %isan4tert!%is $as# $p%ain4*!%an

(45)

>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>>

Diret!r SDM

>>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>

(46)

NAMA :

NIP :

JABATAN : TEKNISI TRANSFUSI DARA

UNITKERJA :

1 2 3 4 5 6 (5/4)x6

A KUANTITAS

1) 17

") Pe$erisaan +%n+an 3ara& 17

#) 17

) 17

9) Pen3istri*!sian antn+ 3ara& 17

JumlahKuantas !* " KUA#ITAS 1) Prinsip  *enar 9 SK/R NILAI : "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a

Peneri$aan sa$pe% 3an ,r$!%ir per$intaan 3ara&

Men+i3en5-asian sa$pe% pasien 3an ,r$!%ir

per$intaan 3ara& 3an 3i.atat pa3a *!! pen3aaran 4 inp!t $p!ter

Me%a!an pe$erisaan +%n+an 3ara& 3an R&es!s pasien

Pe$erisaan .rss$at.& 3an nn .rss$at.&

Me%a!an pe$erisaan !i si%an+ serasi antara 3ara& pasien 3an 3ara& 3nr

Pen.atatan 3an pen3!$entasian

Men.atat 3an

$en3!$entasian &asi% pe$erisaan 4inp!t $p!ter

Men+e%!aran 3an

$en'i$pan antn+ 3ara& 'an+ te%a& 3iperisa

asi% pe$erisaan 3i!!r *er3asaran prinsip  *enar(*enar

pasien?,r$!%ir?sa$pe%?+%n+ an 3ara&?&asi%?%a*e%?n$r %a*! 3ara&?a3a%!arsa )

(47)

No Indikator Yang Dinilai Defnisi Operasional Target Capaian 1 2 3 4 5 6 (5/4)x6 "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a ") 9 Sr Ni%ai : Menerapan : 177 Ti3a Menerapan : 7 #) Pe%apran insi3en 9 Sr Ni%ai : Lapran # : 177 Lapran 1# : 97

) Kep!asan Pe%an++an 9

Sr Ni%ai :

1# Ke%!&an : 97 IPSG (Interna5na% Pa5ent

Sa,et' Ga%)

$en'e*a*an De%a'

(48)

 # Ke%!&an : 7

JumlahKegiatan Tam$ahan ! !+**&

>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>>

(49)

NAMA :

NIP :

JABATAN : TEKNIK GIGI

UNITKERJA :

1 2 3 4 5 6 (5/4)x6

A KUANTITAS

1) Pe%a'ananTeniGi+i 97

JumlahKuantas !* " KUA#ITAS 1) !a%it'.ntr% 9 Sr Ni%ai : Menerapan : 177 Ti3a Menerapan : 97 ") 9 Sr Ni%ai : Menerapan : 177 Ti3a Menerapan : 7 "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a

J!$%a& 5n3aan 3a%a$ $e$*!at Gi+i 5r!an %en+ap %epasan? rt&3n5 %epasan? +i+i 5r!an se*a+ian %epasan? *t!ratr? re%inin+ prt&esa +i+i? re*assin+ prt&esa +i+i? $eraparasi prt&esa +i+i? $e$*!at prCisris?

$e$*!at anterir psterir *ite p%ane? $e$*!at %!sa% sp%int pe%apran 3an

pen.atatan &asi% era

Me%a!an .ntr% &asi% peeraan pe%a'anan teni +i+i

Me$a&a$i 3an $enerapan IPSG se.ara *enar 3a%a$ $e%a!an pe%a'anan Teni +i+i? $e%ip!5 : I3en5-asi Pasien $ini$a% " i3en5tas (na$a 3an tan++a% %a&ir)? K$!niasi E,ee5,? Kepas5an Benar Pasien? Prse3!r?

(50)

#) Pe%apran insi3en #

Sr Ni%ai :

Lapran # : 177 Lapran 1# : 97

) Ketepatan0at! #

Sr Ni%ai :

Se%esai tepat 0at! : 177 Ti3a se%esai tepat 0at! : 97

9) 

Sr Ni%ai :

1# Ke%!&an : 97  # Ke%!&an : 7

$en'e*a*an De%a'

Tepat 0at! 3a%a$ 3a%a$ pen+eraan peeraan? tan++ap 3en+an

per$asa%a&an 3an 3apat $en'e%saian peeraan 3en+an *ai

Tin+at Kep!asan Pe%an++an Interna% 3an Esterna%

(51)

No Indikator Yang Dinilai Defnisi Operasional Target Capaian 1 2 3 4 5 6 (5/4)x6 "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a ) Kepat!&an # 7778 9) Kerasa$a # 7778 ;) SiapPeri%a! # 7778 Jumlah-erilaku * 7778 D K.0IATAN TA1"A(AN 1) 7778 ") 7778 #) 3st 7778

JumlahKegiatan Tam$ahan ! !+**&

>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>>

Diret!r SDM

>>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>

(52)

NAMA :

NIP :

JABATAN : ELEKTR/MEDIS

UNITKERJA :

1 2 3 4 5 6 (5/4)x6 A KUANTITAS 1) Pe$e%i&araan PreCen5, "7 ") Pe$e%i&araan @rre.5Ce 17 #) 17 ) Lapran Kera 17 JumlahKuantas !* " KUA#ITAS 1) 9 8DI97*: "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a

Pe$e%i&araan PreCen5, a3a%a& !$%a& 5n3aan inspesi a%at

$e3i serta ntr% pera%atan $e3i 3en+an $e%a!an .&e.%ist ,!n+si a%at? asesris 3an n3isi -si

Pe$e%i&araan @rre.5Ce a3a%a& J!$%a& 5n3aan per*aian a%at $e3is 3en+an $en++!naan s!! .a3an+ ata! &an'a $e%a!an A3!st$ent ses!ai ana%isa $asa%a& (tr!*%es&5n+)

Mnitrin+ 3an ECa%!asi inera a%at $e3i

Mnitrin+ 3an eCe%!asi inera a%at $e3i a3a%a& !$%a& 5n3aan ntr% ,!n+si

a%at $e3i 3en+an a%at !!r *ai 'an+ 3i%a!an %e& pi&a interna% $a!p!n esterna%

Lapran era $e%ip!5 &asi% 3ari $nitrin+ 3an eCa%!asi inera a%at $e3i

Respn Ti$e Pe%a'anan E%etr$e3i

Ke.epatan 3a%a$ $enan++api e%!&an !ser pa3a a%at $e3i

(53)

No Indikator Yang Dinilai Defnisi Operasional Target Capaian 1 2 3 4 5 6 (5/4)x6 "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a ") 9 Sr Ni%ai : Menerapan : 177 Ti3a Menerapan : 7 #) Pe%apran insi3en 9 Sr Ni%ai : Lapran # : 177 Lapran 1# : 97

) Kep!asan Pe%an++an 9 8DI97*:

Sr Ni%ai :

1# Ke%!&an : 97 IPSG (Interna5na% Pa5ent

Sa,et' Ga%)

Me$a&a$i 3an $enerapan IPSG se.ara *enar 3a%a$ $e%a!an pe%a'anan $e%ip!5: I3en5-asi Pasien $ini$a% " i3en5tas (na$a 3an tan++a% %a&ir)? K$!niasi E,ee5,? Kepas5an Benar Pasien? Prse3!r?

$en'e*a*an De%a' Treat$ent 3en+an $e$*!at %apran 3!$entasi 'an+ 3iper%!an 3an ses!ai 3en+an ,r$at *a! RS 3an 3iiri$ e Ti$ Kese%a$atan Pasien ata! $anae$en Departe$en terait

(54)

 # Ke%!&an : 7

JumlahKualitas =* 8DI97*:

C -./I#AKU 1) Ke*era3aan 19 7778 ") Inisia5, # 7778 #) Ke&an3a%an # 7778 ) Kepat!&an # 7778 9) Kerasa$a # 7778 ;) SiapPeri%a! # 7778

Jumlah-erilaku * *+**&

D K.0IATAN TA1"A(AN

1) 7778

") 7778

#) 3st 7778

>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>>

(55)

NAMA :

NIP :

JABATAN : REFRAKSI /PTISI

UNITKERJA :

1 2 3 4 5 6 (5/4)x6 A KUANTITAS 1) 997 97 7778 "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a

Pe%a'anan Re,rasi S!*'e5, Pa3a De0asa )

J!$%a& pe%a'anan ese&atan $ata *i3an+ re,rasi s!*'e5, De0asa $e%ip!5 persiapan? pe%a'anan re,rasi s!*'e5, $n!%er 6 *in!%er? penetapan !!ran an$a%i re,rasi s!*'e5, 3an

pen.atatan serta eCa%!asi pa3a as!s pasien 3e0asa 3en+an ata! tanpa e%ainan r+an $ata 3an ata! tanpa e%ainan psisi *%a $ata? 3an ata! tanpa e%ainan

a$3asi4nCer+ensi? 3an ata! tanpa Cis!s sa%a& sat! $ata4e3!a $ata 3en+an resi 3apat ata!p!n 53a $en.apai ;4; 3en+an tar+et pe%a'anan 'an+ 3i%a!an ses!ai S/P pe%a'anan re,rasi s!*'e5, "9 pasien4&ari

(56)

") #7 97 7778

#) Pe%a'anan Re,rasi /*'e5, ) ;; 97 7778

Pe%a'anan Re,rasi S!*'e5, Pa3a Ana )

J!$%a& pe%a'anan ese&atan $ata *i3an+ re,rasi s!*'e5, AnaAna $e%ip!5 persiapan? pe%a'anan re,rasi s!*'e5, $n!%er 6 *in!%er? penetapan !!ran an$a%i re,rasi s!*'e5,? pe$erisaan /*'e5, 'an+ $en!nan+ &asi% pe$erisaan B@VA pa3a ana ana? pen.atatan serta

eCa%!asi pa3a as!s pasien Anaana 3en+an ata! tanpa e%ainan r+an $ata 3an ata! tanpa e%ainan psisi *%a $ata? 3an ata! tanpa e%ainan a$3asi4nCer+ensi? 3an ata! tanpa Cis!s sa%a& sat! $ata4e3!a $ata 3en+an resi 3apat ata!p!n 53a $en.apai ;4; 3en+an tar+et pe%a'anan 'an+ 3i%a!an ses!ia S/P pe%a'anan re,rasi s!*'e5, 1 pasien4&ari

J!$%a& pe%a'anan re,rasi *'e5, 3en+an

Streare5nsp? erat$eter? .!%'er? tp%'er? ana%'er 3an I/L $aster 3a%a$

(57)

No Indikator Yang Dinilai Defnisi Operasional Target Capaian 1 2 3 4 5 6 (5/4)x6 "o$ot %&' Nilai (asil Kiner)a ) Pe%a'anan Pen3a&!%!an ) 1;97 97 7778

JumlahKuantas !* *+**&

" KUA#ITAS 1) PenerapanS/P 177 9 *+**& Menerapan : 177 Ti3a Menerapan : 7 ") 177 9 *+**& Sr Ni%ai : Menerapan : 177 Ti3a Menerapan : 7 J!$%a& pe%a'anan pen3a&!%!an 3en+an a!tre,rat$eter 3an nn .nta.t tn$etri serta Cis!s tanpa resi 'an+ $en!nan+ pe%a'anan re,rasi s!*'e5, 4 re,rasi *'e5, 3an pe%a'anan 3iCisi $ata %ainn'a 3en+an tar+et pe%a'anan 'an+

3i%a!an ses!ai 3en+an S/P =9 e+iatan pe%a'anan

pen3a&!%!an4&ari

) In3iatr 3apat %e*i& 3ari sat! 3ises!aian

3en+an e$a$p!an pe%asana

Penerapan S/P 3a%a$ $enetapan &asi% re,rasi ter*ai 3a%a$ pe%a'anan re,rasi p5si Sr Ni%ai :

Ti3a Menerapan sa%a& sat! : 97

Me$a&a$i 3an $enerapan IPSG se.ara *enar 3a%a$

$e%a!an pe%a'anan $e%ip!5: I3en5-asi Pasien $ini$a% " i3en5tas (na$a 3an tan++a% %a&ir)? K$!niasi Ee5,? Kepas5an Benar Pasien?

Prse3!r? Penata%asanaan 3an 3!$entasi? Men+!ran+i Risi In,esi