MIELOPATI SERVIKAL

(1)

MIELOPATI SERVIKAL

Putri Pratiwi Putri Pratiwi Pembimbing: Pembimbing: dr. Christianus U. Rumantir, Sp.S dr. Christianus U. Rumantir, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF F

FAKULAKULTTAS KAS KEDOKTEEDOKTERAN RAN UNIVERSITAS RIAUUNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

2013 2013

Laporan Kasus Laporan Kasus

(2)

(3)

IDENTITAS PASIEN

Nama

Nama Ny. SBNy. SB

Umur

Umur 55 tahun55 tahun

Jenis kelamin

Jenis kelamin PerempuanPerempuan Alamat

Alamat Betung Satu/ Bunut/ Betung Satu/ Bunut/ PelalawPelalawanan Agama

Agama IslamIslam

Status perkawinan

Status perkawinan KawinKawin Pekerjaan

Pekerjaan Ibu Rumah TanggaIbu Rumah Tangga T

Tanggal anggal Masuk Masuk RSRS 18 Desember 201318 Desember 2013 Medical

Medical Record Record 837908837908

Keluhan utama:

Kelemahan pada keempat anggota gerak

(4)

Riwayat Penyakit Sekarang

•

• 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien

mengeluhkan lemah pada kedua lengan dan mengeluhkan lemah pada kedua lengan dan

tungkai yang makin lama makin bertambah berat tungkai yang makin lama makin bertambah berat secara bersamaan. Pasien tidak bisa

secara bersamaan. Pasien tidak bisa

menggerakkan lengan dan tungkai sama sekali. menggerakkan lengan dan tungkai sama sekali. Kelemahan disertai nyeri pada leher disekitar Kelemahan disertai nyeri pada leher disekitar tulang belakang, tidak menjalar, seperti

tulang belakang, tidak menjalar, seperti

berdenyut, tidak hilang dengan istirahat. Leher berdenyut, tidak hilang dengan istirahat. Leher ter

terasa sangat sakit, pasien asa sangat sakit, pasien tidak bisa tidak bisa menolehmenoleh maupun menekukkan leher.

(5)

•

• Pasien juga merasakan mati rasa di seluruhPasien juga merasakan mati rasa di seluruh

lengan dan tungkai hingga tidak merasakan jari lengan dan tungkai hingga tidak merasakan jari tangannya terbakar. BAB belum ada sejak 3 hari tangannya terbakar. BAB belum ada sejak 3 hari terakhir, dan BAK sulit, seperti rasa tertahan.

terakhir, dan BAK sulit, seperti rasa tertahan. Pasien kemudian dibawa ke RSUD

Pasien kemudian dibawa ke RSUD Selasih,

Selasih,dilakukan dildilakukan dilakukan pemasanakukan pemasangan katetergan kateter,, pemeriksaan rontgen leher, dan diberi obat

pemeriksaan rontgen leher, dan diberi obat

namun nyeri dirasakan tidak berkurang. Menurut namun nyeri dirasakan tidak berkurang. Menurut dokter

dokter, seb, sebaiknya dilaiknya dilakukan MRI akukan MRI leherleher, , namunnamun karena tidak tersedianya alat di RS tersebut, karena tidak tersedianya alat di RS tersebut, pasien dirujuk ke RS AB. Pasien kemudian pasien dirujuk ke RS AB. Pasien kemudian dilakuk

dilakukan MRI an MRI dan didapatkan hasil spondilitis.dan didapatkan hasil spondilitis.

Riwayat Penyakit Sekarang

(6)

•

Sejak 4 bulan sebelumnya pasien merasa

kedua lengan dan tungkai terasa kebas, lemah,

secara bersamaan dan nyeri di leher yang

hilang timbul, namun belum mati rasa. Seiring

berjalannya waktu, keluhan dirasakan semakin

memberat. Riwayat batuk lama dan batuk

darah (-), berkeringat banyak pada malam hari

(-), demam (-), berat badan dirasakan semakin

lama semakin berkurang.

(7)

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat batuk yang lama,

batuk berdarah, dinyatakan pernah menderita TBC,

maupun mengkonsumsi obat paru selama 6

bulan/lebih disangkal

• Riwayat pernah menderita

tumor disangkal.

• Riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada anggota keluarga

yang memiliki keluhan batuk yang lama, batuk berdarah, dinyatakan pernah menderita TBC, maupun mengkonsumsi obat paru selama 6

(8)

RESUME ANAMNESIS

•

Ny. SB, 55 tahun datang dengan keluhan

utama kelemahan pada lengan dan tungkai

yang bersifat kronik progresif sejak 4 bulan

SMRS disertai nyeri leher belakang seperti

berdenyut, tidak menjalar, bertambah saat

aktivitas dan berkurang saat istirahat. Pasien

juga mengeluhkan tangan dan kaki mati rasa,

buang BAK sulit, seperti rasa tertahan.

Dilakukan MRI, hasil spondilitis.

(9)

PEMERIKSAAN FISIK

• KEADAAN UMUM

– Tekanan darah : kanan : 120/80mmHg, kiri :120/80mmHg – Denyut nadi : kanan : 88 x/mnt,teratur, kiri :88 x/mnt,

teratur

– Jantung : HR :88 x/mnt, irama teratur

– Respirasi : 20x/mnt Tipe : abdominothorakal – Paru

• Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, pelebaran sela iga (-/-) • Palpasi : fremitus kiri = kanan

• Perkusi : sonor kiri = kanan

• Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

– Leher belakang :

• Inspeksi : tampak 1 benjolan tanpa tanda-tanda inflamasi

• Palpasi : teraba 1 massa bulat, lunak, batas tegas, permukaan rata, tidak nyeri, dengan ukuran 5x5x3 cm.

(10)

STATUS NEUROLOGIK

•

KESADARAN

: Composmentis

GCS

:

E

₄

M

₆

V

₅

•

FUNGSI LUHUR

: Normal

•

KAKU KUDUK

: Tidak ada

(11)

SISTEM MOTORIK

Kanan Kiri Keterangan Ekstremitas atas Kekuatan Lengan atas Lengan bawah Tangan Tonus Trofi Ger.involunter 4 3 0 Hipotonus Atrofi (-) 4 3 0 Hipotonus Atrofi (-) Kesan: tetraparese

(12)

Kanan Kiri Keterangan Ekstremitas bawah Kekuatan Tungkai atas Tungkai bawah Kaki Tonus Trofi Ger.involunter 0 0 0 hipotonus Atrofi (-) 0 0 0 hipotonus Atrofi (-) Tetraparese

SISTEM MOTORIK

(13)

Kanan Kiri Keterangan Badan Trofi Ger. involunter Ref.dinding perut (-) (-) (-) (-) (-) (-) Normal Normal

SISTEM MOTORIK

(14)

(15)

REFLEKS

Kanan Kiri Keterangan Fisiologis Biseps Triseps KPR APR ↑ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓ ↓ ↓ meningkat menurun menurun menurun Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer Reflek primitif : Palmomental Snout (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-)

Ditemukan refleks patologis Tidak ditemukan refleks primitif

(16)

PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

•

Miksi

: retensio urin, terpasang kateter

•

Defekasi : konstipasi

SISTEM OTONOM

Laseque : tidak terbatas Kernig : tidak terbatas Patrick : -/- Kontrapatrick :

(17)

-/-RESUME PEMERIKSAAN

• Keadaan umum

– Kesadaran : Composmentis – Tekanan darah : 120/80 mmHg – Pernafasan : 20 kali/menit

– Paru : Dalam batas normal – Punggung belakang : gibbus (-), tanda-tanda

peradangan (-)

– Kelenjar getah bening : tidak teraba

• Fungsi luhur : Dalam batas normal • Status gizi : kesan BB lebih

(18)

• Motorik : ekstremitas atas : 4/3/0 4/3/0

Hipotonus, atrofi Ekstremitas bawah 0/0/0 0/0/0

Hipotonus, atrofi

• Sensorik : protopatik dan proprioseptik

berkurang setinggi C5 ke bawah

• Kordinasi : sulit dinilai

• Otonom : Gangguan BAB dan BAK.

• Refleks Fisiologis : bisep meningkat, refleks fisiologis

lain menurun

• Refleks Patologis : Hoffman-Tromer (+/+)

(19)

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin Kimia darah Foto thorax PA

Foto servikal AP/Lat MRI servikal dengan kontras Analisis LCS Biopsi

(20)

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Darah Rutin ( 8 Desember 2013)

Hb : 13,6 gr% Leuko : 7000/mm3 Plt : 441.000 /mm3 _Ht _{: 40 vol%}

• Kimia Darah (8 Desember 2013)

GDS : 117 mg/dl Chol : 234 mg/dl HDLD : 38 mg/dl TG-B : 122 mg/dl ureum : 23 mg/dl Crea : 0,6 mg/dl Uric : 6,4 mg/dl AST : 16 IU/L ALT : 11 IU/L

(21)

(22)

(23)

MRI dengan kontras

(10 Desember 2013)

(24)

(25)

MRI servikal dengan kontras:

• Alignment baik, tak tampak listhesis.

• Tampak destruksi corpus C5, C6, C7 terutama C6-C7 yang membentuk paravertebral abses dengan perluasannya ke epidural yang

menyebabkan canalis stenosis derajat sedang-berat dan penekanan pada medulla spinalis. Pemberian kontras menunjukkan enhance pada dindingnya. Discus C5-6, C6-7 sempit, discus-discus lainnya dessicated. Tampak penyempitan foramen neuralis C5-6, C6-7 bilateral. Medulla spinalis tampak hyper-intense di T2TSE/STIR pada C5,6,7.

• Spondylitis pada corpus vertebra C5, C6, dan C7, dengan pembentukan para-vertebral abses yang meluas ke epidural dan menyebabkan canalis stenosis derajat sedang-berat serta penekanan pada medulla spinalis pada level tsb.

(26)

PENATALAKSANAAN

•

Umum

– Diet tinggi kalori tinggi protein.

– Tirah baring, cegah ulkus dekubitus.

•

Khusus

– IVFD RL 16 tpm

– Metilprednisolon 3x125 mg IV – Ranitidin tab 3x150 mg

(27)

• Kesan: spondilitis susp TB C5-6,7

• Saran: operasi anterior debridemen , dan konsul paru untuk terapi TB

• Hasil konsul Paru:

• Pasien dengan keluhan batuk (+)

• Diagnosis: spondilitis + susp TB

• Terapi: OAT kategori I, OBH syr 3x1 cth.

• Saran : untuk dilakukan operasi dengan GA 

toleransi paru _ spirometri. Hasil konsul bedah orthopedi:

(28)

(29)

Mielopati

• _{gangguan fungsi atau struktur dari medulla}

spinalis oleh adanya lesi komplit atau inkomplit

Definisi

• _{Lesi traumatik, neoplasma, lesi vaskuler, lesi}

inflamasi, proses degeneratif dan penyakit sistemik

(30)

• Anamnesis

– Lemah/lumpuh anggota gerak, gangguan buang air

kecil dan buang air besar, gangguan sensibilitas.

• Pemeriksaan fisik

– Parese/plegi tipe UMN (tergantung lokasi lesi, dapat

dijumpai gejala UMN atau campuran UMN dan LMN), hipestesi/anestesi segmental, gangguan fungsi

otonom.

• Kejadiannya dapat akut, subakut, kronik progresif. • Tidak ditemuinya tanda-tanda radang atau

penyebabnya tidak diketahui.

(31)

Pemeriksaan Penunjang

Lab

Darah rutin Kimia darah Urin rutin LCS

Radiologi

Foto polos vertebra Mielografi CT-mielografi

Lain

MRI Bone scanning

(32)

Klasifikasi

• Tumor primer

– Jinak, yang berasal dari

• tulang; osteoma dan kondroma

• serabut saraf : neurinoma (Schwannoma) • selaput otak : Meningioma

• jaringan otak; Glioma, Ependimoma

– Ganas, yang berasal dari:

• Jaringan saraf, seperti; Astrocytoma, Neuroblastoma • sel muda seperti Kordoma.

• Tumor sekunder

– Metastase dari tumor ganas di daerah rongga dada,

(33)

Klasifikasi

Lokasi dan hub. duramater

Ekstradural

Intradural

Ekstrameduler

(34)

(A) Tumor intradural-intramedular, (B) Tumor intradural-ekstramedular (C) Tumor Ekstradural

(35)

Epidemiologi

• 15% dari total tumor SSP

• Insiden 0,5-2,5 kasus/100.000 penduduk/ tahun.

• 25% servikal, 55% thorakal dan 20% lumbosakral

AS

• ?

(36)

Epidemiologi

Intradural intramedular • Ependymoma (3%) • Astrositoma (3%) • Hemangioblastoma (3-13%) Intradural ekstramedular • Schwanoma (53,7%) • Meningioma (25% dari tumor spinal)

Lokasi

• Servikal (25%)

• Thorakal (55%)

(37)

Patofisiologi

Proses desak ruang dalam kanalis spinalis

Kompresi pada medula spinalis dan radiks neuralis

Tumor dengan konsistensi lunak  deformitas medula spinalis  gejala kompresi

Tumor besar  gejala dapat timbul karena

kontusio MS karena dalam pergerakan columna vertebralis.

(38)

Gejala klinis

• gejala yang tidak jelas

Prephase

• Nyeri radikuler

• Atrofi otot

Gejala pertama

• Motorik  paresis spastik

• Kolumna posterior _ ataksia, parestesi, baal

• Otonom Gejala kedua • Sensorik • Motorik • otonom Gejala lanjut – transeksi komplit

(39)

Gejala Tumor ekstrameduler Tumor intrameduler Nyeri spontan Mempunyai tipe dan distribusi

radikuler dan merupakan gejala dini yang penting

Mempunyai tipe membakar, tidak mempunyai lokalisasi yang jelas.

Sensibilitas Tipe Brown Sequard Terdapat disosiasi dan perubahan berbercak

Gangguan eksteroseptif pada daerah sakral

Lebih jelas daripada level lesi. Gangguan seakan bertambah ke arah kranial.

Kurang jelas daripada level lesi. Gangguan seakan bertambah ke kranial dan

kaudal.

Lower motor neuron Segmental Jelas dan tersebar, disertai atrofi dan fasikulasi.

Upper motor Jelas dan timbul dini Tidak jelas dan timbul pada fase lanjut.

Gangguan traktus piramidalis Pada saat dini Pada saat sudah lanjut Gangguan trophi Tidak jelas Jelas

(40)

Pemeriksaan Penunjang

CT-scan, MRI

Lokasi

Foto polos vertebra

erosi pedikel , pelebaran, fraktur kompresi patologis,

scalloping badan vertebra, sklerosis, perubahan osteoblastik

Laboratorium

(41)

Pentalaksanaan

• _{100 mg (mengurangi nyeri pada 85 % kasus, mungkin juga} menghasilkan perbaikan neurologis).

dexamethasone

• _{Bila tidak ada massa epidural: rawat tumor primer}

(misalnya dengan sistemik kemoterapi); terapi radiasi lokal pada lesi bertulang; analgesik untuk nyeri.

• Bila ada lesi epidural, lakukan bedah atau radiasi (biasanya 3000-4000 cGy pada 10x perawatan dengan perluasan dua level di atas dan di bawah lesi); radiasi biasanya seefektif seperti laminektomi dengan komplikasi yang lebih sedikit. berdasar evaluasi radiografik

(42)

•bila >80 % blok komplit atau perburukan yang cepat: penatalaksanaan sesegera mungkin (bila merawat dengan radiasi, teruskan deksamethason keesokan harinya dengan 24 mg IV setiap 6 jam selama 2 hari, lalu diturunkan (tappering) selama radiasi, selama 2

minggu.

•bila < 80 % blok: perawatan rutin (untuk radiasi, lanjutkan deksamethason 4 mg selama 6 jam, diturunkan (tappering) selama perawatan sesuai toleransi.

Penatalaksanaan darurat

•tumor intramedular yang tidak dapat diangkat dengan sempurna Radiasi

•Tumor dan jaringan tidak dapat didiagnosis biopsi •Medula spinalis yang tidak stabil (unstable spinal). •Kegagalan radiasi

•Rekurensi setelah radiasi maksimal. Pembedahan

(43)

Prognosis

Gambaran PA yang agresif _ prognosis yang buruk terhadap

terapi.

Fungsi neurologis setelah

pembedahan sangat bergantung pada status pre operatif pasien.

Prognosis semakin buruk seiring meningkatnya umur (>60 tahun).

(44)

DASAR DIAGNOSIS

diagnosis klinis

• _{Didapatkan gangguan motorik berupa nyeri}

leher, tetraparese, gangguan sensoris berupa hipestesi dan gangguan sistem otonom berupa inkotinensia uri dan konstipasi.

diagnosis topik

• _{Pada pasien ini ditemukan hipestesi setinggi}

(45)

diagnosis etiologik

• _{Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan}

gambaran penyakit berupa nyeri pada leher, disertai tetraparese yang berjalan kronik progresif, yang diikuti

dengan hipestesi, kelainan otonom, tanpa disertai adanya tanda-tanda infeksi. Hal ini menunjukkan adanya suatu SOL medula spinalis

diagnosis banding

• _{spondilitis yang menyebabkan kompresi medulla spinalis,}

dengan gejala yang hampir sama.

(46)

Dasar Usulan Pemeriksaan Penunjang

• mengevaluasi kondisi umum pasien.

darah rutin dan kimia darah

• menemukan fokus infeksi di paru bila ada, 2/3 kasus menunjukkan lesi radiologis TB paru.

Ro. Thoraks PA

• mencari bukti adanya SOL di tulang belakang, 67-85%

abnormal.

Ro. Vertebra cervical AP dan lateral

(47)

• bukti adanya lesi kompresif, dan

membantu menyingkirkan spondilitis.

MRI dengan

kontras

• _{diagnosis pasti mielopati yang terjadi.}

Biopsi

• mencari tanda-tanda keganasan berupa peningkatan protein dan xantokhrom, dan kadang-kadang ditemukan sel keganasan

Analisis LCS

(48)

Dasar diagnosis

• Diagnosis akhir pada pasien ini belum bisa ditegakkan karena belum dilakukan biopsi.

Dasar diagnosis akhir

• Metilprednisolon digunakan sebagai antiinflamasi dan antioksidan

• Ranitidine diberikan untuk mencegah efek samping

metilprednisolon pada lambung berupa ulkus peptikum. Dasar penatalaksanaan