RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo
Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) PERAWAT KLINIK III INTENSIVE CARE UNIT
Identitas : Nama Perawat/Bidan : Unit Kerja : Pendidikan Formal : STR Tanggal Terbit : Tanggal Berakhir : SIP Tanggal Terbit : Tanggal Berakhir : Pelatihan yang diikuti :
NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan
Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan : dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo
Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218
Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari 1. Kompeten Sepenuhnya
2. Memerlukan Supervisi 3. Tidak Kompeten
1. Disetujui Berwenang Penuh 2. Disetujui Dibawah Supervisi
3. Tidak Disetujui Karena Tidak Kompeten atau Bukan Kewenangannya
Sidoarjo,
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo
Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218
PERAWAT KLINIK III INTENSIVE CARE UNIT
1. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi 1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
dan PK II
2 Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust ) 3 Melakukan Penilaian Status Neurologis
4 Menyiapkan Alat Vena Sectie 5 Melakukan Konseling pada Pasien 6 Memberikan Motivasi Spiritual
7 Memandikan pasien dengan pasien menggunakan Ventilator 8 Melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT dan
tracheostomy
9 Melakukan perawatan balon trachel tube
10 Perawatan Cateter vena central, arteri line, swn ganz
11 Mempersiapkan pemasangan monitoring invasive ( tekanan vena sentral, takanan arteri sistemik dan tekanan pulmonal)
12 Melakukan persiapan pemasangan tracheostomi tube
2. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi
No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi 1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
I dan PK II
2 Melakukan Perawatan WSD
3 Memberikan Therapi Obat Narkotika
4 Melakukan koordinasi dengan penunjang medic
5 Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic 6 Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan 7 Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit 8 Pemberian oksigen T-Pice,jacson rees.
9 Melakukan manual ventilasi dengan terpasang ETT
10 Melakukan pemasangan brething cirkiut ventilator dan SST 11 Pencabutan sheet arteri dan vena
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo
Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218
12 Pemberian adrenalin via ETT
13 pemberian obat premedikasi sedasi dan hipnotik 14 Memberikan nutrisi pada pasien dengan Gastrostomy
(Gastrostomy Feeding Tube) 15 Persiapan pemasangan chest tube
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo
Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218
REKOMENDASI MITRA BESTARI
Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal : Catatan :
Daftar Mitra Bestari :
No Nama Spesialisasi Tanda Tangan
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo
Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218
Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal : Catatan :
Ketua Komite Keperawatan
( )
Ketua Sub Komite Kredensial
( )
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) PERAWAT KLINIK IV INTENSIVE CARE UNIT
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo
Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218
Identitas : Nama Perawat/Bidan : Unit Kerja : Pendidikan Formal : STR Tanggal Terbit : Tanggal Berakhir : SIP Tanggal Terbit : Tanggal Berakhir : Pelatihan yang diikuti :
NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan
Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan : dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari 4. Kompeten Sepenuhnya 4. Disetujui Berwenang Penuh
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo
Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218
5. Memerlukan Supervisi 6. Tidak Kompeten
5. Disetujui Dibawah Supervisi
6. Tidak Disetujui Karena Tidak Kompeten atau Bukan Kewenangannya
Sidoarjo,
( )
PERAWAT KLINIK IV INTENSIVE CARE UNIT
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo
Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218
No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi 1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
PK II dan PK III
2. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi
No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi 1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
I, PK II dan PK III
2 Pengelolaan pasien dengan ventilasi mekanis non invasive
3 Melakukan pengelolaan pasien dengan ventilasi mekanis invasive Pengelolaan pasien dengan Resusitasi otak
4 Management ventilasi mekanis meliputi modus dan penyapihan 5 Melakukan pengelolaan terapi trombolitik
6 Melakukan pemberian obat induksi anestesi 7 Melakukan pengelolaan kardioversi dan defibrilasi 8 Melakukan Intubasi
9 Melakukan pemantaun kapnografi
10 Melakukan pemantauan pacu jantung TPM dan PPM
11 Monitoring hemodinamik invasif ( CVP, Arteri line, swanganz, AP )
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo
Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218
REKOMENDASI MITRA BESTARI
Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal : Catatan :
Daftar Mitra Bestari :
No Nama Spesialisasi Tanda Tangan
KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo
Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218
Tanggal : Catatan :
Ketua Komite Keperawatan
( )
Ketua Sub Komite Kredensial
( )
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) PERAWAT KLINIK V INTENSIVE CARE UNIT
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo
Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218
Nama Perawat/Bidan : Unit Kerja : Pendidikan Formal : STR Tanggal Terbit : Tanggal Berakhir : SIP Tanggal Terbit : Tanggal Berakhir : Pelatihan yang diikuti :
NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan
Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan : dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari 7. Kompeten Sepenuhnya
8. Memerlukan Supervisi
7. Disetujui Berwenang Penuh 8. Disetujui Dibawah Supervisi
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo
Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218
9. Tidak Kompeten 9. Tidak Disetujui Karena Tidak Kompeten atau Bukan Kewenangannya
Sidoarjo,
( )
PERAWAT KLINIK V INTENSIVE CARE UNIT
1. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo
Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I , PK II , PK III dan PK IV
2. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi
No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi 1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
PK I, PK II, PK III dan PK IV
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo
Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218
REKOMENDASI MITRA BESTARI
Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal : Catatan :
Daftar Mitra Bestari :
No Nama Spesialisasi Tanda Tangan
KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL
Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo
Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218
Catatan :
Ketua Komite Keperawatan
( )
Ketua Sub Komite Kredensial
