The burden of MDR/XDR Tuberculosis

(1)

Dr. dr. Erlina Burhan MSc. Sp.P ( K ) eburhan@yahoo.com

Department of Pulmonology and Respiratory Medicine, Faculty of Medicine, Universitas Indonesia

The burden of

MDR/XDR

(2)

Tuberkulosis Resisten Obat

MDR-TB adalah masalah

ulah manusia…

Masalah ini memakan

banyak biaya, jiwa,

daya dan adalah

ancaman besar

terhadap strategi penanggulangan TB

yang sedang berjalan pada saat ini.

(3)

Kasus:

N, 19 tahun

Date

Smear

result

Treatment

Resistance

July 2007 +++ HR H resistant Sept 2007 + HR October 2007 HRE HR resistant December 2007 + HRE, Added Moxifloxacin !

HRE

resistant

January 2008 ++ HREMx

_{HR Mox}

(4)

TB Resisten Obat: Definisi

• Mono-resistant: Resisten terhadap satu obat

• Poly-resistant: Resisten terhadap lebih dari satu obat, tapi tidak terhadap kombinasi isoniazid dan rifampisin

• Multidrug-resistant (MDR): Resisten terhadap paling sedikit isoniazid dan rifampisin

• Extensively drug-resistant (XDR): MDR ditambah resistensi terhadap fluoroquinolon dan paling tidak 1 dari 3 obat suntik (amikasin, kanamisin, kapreomisin)

• Total Drug Resitant ( TDR) : Resisten dengan semua obat yang ada

(5)

TB Resisten Obat: Definisi

• Resistensi primer: “Kasus Baru”

Resistensi obat pada pasien yg belum pernah mendapat OAT atau pernah mendapatkan OAT kurang dari satu bulan

• Resistensi sekunder/diperoleh (acquired):

“Kasus yg Pernah Diobati”

Resistensi obat pada pasien yg sudah pernah menjalani pengobatan OAT selama paling sedikit satu bulan

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

Faktor Pasien

• Tidak patuh, DO

• Malabsorbsi

• Reaksi terhadap adverse event dan efek samping

obat

• Masalah informasi,transportasi,biaya

• Masalah sosial

(12)

Faktor petugas kesehatan

• Salah rejimen atau dosis

• Pengobatan “in the dark” untuk kasus pengobatan

ulang: tidak ada uji resistensi, atau hasil yg terlambat

Kesalahan klinis: Menambah satu obat pada rejimen

yg gagal

• Tidak melakukan monitor

• Kurang waspada

(13)

Data dari Rumah sakit

– Potensi Resisten Obat terus mengalir

– 1-8% resep mengandung satu macam OAT saja

– 2-3% resep mengandung ciprofloxacin atau ofloxacin

– 40-47% pasien TB di Sumatra dan Kawasan Timur Indonesia diobati tidak sesuai dengan paduan DOTS

– 14.4% pasien TB dengan sudah pernah mendapat OAT sebelumnya

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

Standard 11: TB Resisten Obat ISTC edisi 2

• Penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasar:

– riwayat pengobatan sebelumnya,

– pajanan dgn sumber yg mungkin resisten obat, – dan prevalensi resistensi obat dalam masyarakat, harus diperoleh pada semua pasien.

• Pasien gagal pengobatan dan kasus kronik seharusnya selalu dipantau kemungkinan terjadi resistensi obat.

• Untuk pasien dengan kemungkinan resistensi obat, biakan dan uji sensitifiti obat terhadap isoniazid, rifampisin dan etambutol

(20)

Diagnosis MDR-TB

Diagnosis yg tepat dan pengobatan yg cepat untuk

MDR-TB didukung oleh:

•Pengenalan faktor risiko untuk MDR-TB

•Pengenalan kegagalan obat secara dini

•Uji sensitiviti obat (jika tersedia)

(21)

Mengenali faktor-faktor risiko:

• Riwayat pengobatan (faktor utama)

• Riwayat tidak patuh (non-adherence) atau putus

berobat (default)

• Penduduk dari daerah endemis MDR

• Pajanan dgn kasus atau orang yg diduga menderita

MDR-TB (TB yg “tidak bisa sembuh” atau yang

memerlukan pengobatan berulang)

• Infeksi HIV (di daerah-2 tertentu)

(22)

Pengenalan kegagalan obat secara dini:

• Batuk seharusnya membaik dalam waktu dua

minggu pertama setelah pengobatan

• Tanda-2 kegagalan: sputum tidak konversi,

batuk masih ada atau berulang, demam masih

berlanjut, keringat malam hari dan tidak ada

kenaikan berat badan

(23)

Diagnosis MDR : Laboratorium

Uji kepekaan obat seharusnya dilakukan bila:

• Ada faktor risiko utk MDR • Ada tanda gagal pengobatan

Hasil uji kepekaan obat dapat:

• Mengkonfirmasi diagnosis resistensi • Menjadi pedoman pilihan pengobatan

Di Indonesia: 7 laboratorium rujukan (2Jakarta, Surabaya. Bandung,Makasar, sanglah. medan)

 Identifikasi MDR bisa memakan waktu beberapa minggu

 Jika dugaan resistensi sangat kuat, kirimkan sampel ke laboratorium rujukan dan konsultasi dengan pakar

(24)

9 Kriteria Suspek

1. Kasus kronik atau gagal Kategori 2

2. Pasien TB tidak konversi pengobatan ulang (kategori 2) dibuktikan dengan informasi dari register TB atau rekam medik

3. Pasien TB yang pernah diobati, termasuk pemakaian OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin (pengobatan Non DOTS)

4. Pasien TB gagal pengobatan dengan kategori 1

5. Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah pemberian OAT sisipan pengobatan dengan OAT kategori 1

6. Pasien TB kambuh

7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default (setelah pengobatan kategori 1 dan atau kategori 2)

8. Suspek TB yang kontak erat dengan pasien TB-MDR, termasuk petugas kesehatan yang merawat pasien TB-MDR

(25)

S

TRATEGI

P

ENGOBATAN

MDR TB

• Pengobatan standar

Regimen obat berdasarkan hasil DST.

Semua pasien mendapatkan regimen yang sama misalnya : 6Z- E-Km-Lfx-Eto-Cs/18 Z-E-Lfx-Eto-Cs • Pengobatan empiris

Regimen obat individual berdasarkan riwayat pengobatan terdahulu dan DST ,setelah hasil DST ada, rejimen kemudian disesuaikan

• Pengobatan individual

Regimen berdasarkan riwayat pengobatan terdahulu dan hasil DST. Paduan disesuaikan masing-masing pasien

(26)

Fase Intensif

• Ditentukan berdasarkan hasil BTA dan kultur • Lama minimal yang direkomendasikan:

– Diberikan setidaknya selama 6 bulan dengan paling sedikit 4 bulan sejak pasien menjadi BTA dan kultur (-)

Fase lanjutan

• Lanjutkan dengan 3 macam obat

Lama pengobatan keseluruhan

• Selesainya 18 bulan pengobatan setelah konversi

• Perpanjangan 24 bulan bisa dilakukan pada pasien dengan lesi paru yang berat dan luas

(27)

• Potensi: kurang

• Durasi pengobatan lebih lama (> 18bulan)

• Lebih toksik,banyak efek samping

• Lebih mahal

• Pemakaian yang tidak tepat:

– menammbah jumlah obat yg resisten !

– XDR !

(28)

Monitoring Recommended frequency Months of treatment

0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Clinical evaluation (+ weight)

DOT Each encounter Sputum smear

Sputum culture Drug Sensitivity Testing*

Chest X-ray

Liver function test Renal Function Test (ureum, Creatinin, Uric acid)

Complete blood count Electrolytes (Na, K, Cl,

Mg) V V V V V V V V V V V V

TSH

HIV screening Pregnancy test

(29)

PMDT RS Persahabatan

(30)

Suspect finding

by ages & sex

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 M F M F M F M F M F M F M F M F <15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 Unknown 0 3 84 71 187 152 188 123 158 96 95 51 31 15 0 3

(31)

Suspects based on previous

treatment history

13 318 502 175 62 21 7 3 2 31 0 100 200 300 400 500 600 0x 1x 2x 3x 4x 5x 6x 7x 8x Unknown

(32)

SUSPECT criteria

0 100 200 300 400 1 2 3 4 5 6 7 8 9 237 56 72 161 114 385 186 12 3 Suspect criteria Suspect criteria:

1. Chronic patient / cat 2 failure

2. Category 2 no conversion

3. Non DOTS patients (including history of 2nd line drugs) 4. Category 1 failure 5. Category 1 no conversion 6. Relaps cases 7. Defaulter 8. Symptomatic MDR TB close contact 9. TB HIV

(33)

(34)

MDR TB BY AGES AND SEX

0 1 14 25 48 51 54 37 27 25 22 10 3 ₁ 0 0 0 10 20 30 40 50 60 M F M F M F M F M F M F M F M F <15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 Unknown Age Group

(35)

Treatment outcome

82 2 35 24 2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Cure Complete Died Default Failure Treatment outcome

(36)

MDR /XDR TB: Gejala yang timbul

81.25% 56.25% 50% 56.25% 50% 31.25% 31.25%

(37)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% GI discomfort Arthralgia Head ache Vertigo Malaise Insomnia Hearing disturbances Emotional disturbances Dermatitis Irregular of menstruation cycle

62% 39% 20% 14% 13% 12% 9% 8% 7% 5%

Efek Samping yang Dialami Pasien selama

Pengobatan TB MDR

(38)

Acara kebersamaan pasien dan diskusi kelompok dengan dengan Tim Ahli Klinis

(39)

Unsur Penting MDR-TB

• Pencegahan !!!

• Obati TB dengan tepat sesuai rekomendasi (berdasarkan

ISTC dan strategi DOTS)

• Jangan memakai obat lini kedua untuk kasus baru karena

efikasi lebih rendah dari obat lini pertama

• Pemantauan dengan uji mikrobiologi guna

penanggulangan TB secara optimal

• Lakukan Uji Kepekaan pada pasien yang mempunyai

risiko untuk resistensi obat

(40)

Terimakasih

A pessimist sees the difficulty in every opportunity: an optimist sees the opportunity in every difficulty.