Petanda Tumor Fa (1)

(1)

Pemeriksaan petanda tumor

Dr Farida Amin SpPK

(2)

PENGERTIAN

Dalam istilah lama :

Dalam istilah lama : tumor marker tumor marker atau petanda atau petanda tumor

tumor adalah adalah substansi substansi yang yang dihasildihasilkan kan oleh oleh selsel kank

kanker er atau atau sel sel jinak jinak yang yang dapat dapat dideteksi dideteksi dalamdalam darah atau cairan tubuh lain sebagai respons darah atau cairan tubuh lain sebagai respons terhadap adanya keganasan.

terhadap adanya keganasan. Dalam

Dalam perkembangan perkembangan selanjutselanjutnynya a pengertianpengertian petanda tumor ini mencakup pula berbagai petanda tumor ini mencakup pula berbagai substansi molekuler yang terdapat pada permukaan substansi molekuler yang terdapat pada permukaan sel maupun intraseluler yang dikenal sebagai sel maupun intraseluler yang dikenal sebagai

biomarker keganasan. biomarker keganasan.

(3)

Dapat dibedakan :

1. 1. pet

petanda

anda ga

ganas

nas ser

serolo

ologik

gik (ek

(ekst

strrase

aselul

luler)

er)

2. 2. pe

pettan

anda g

da gan

anas s

as sel

elul

uler

er

3. 3. pe

pettand

anda g

a gan

anas

as mo

mole

lekkule

ulerr..

Pembahasan

Pembahasan disini

disini dibatasi

dibatasi pada

pada petanda

petanda ganas

ganas

seluler.

(4)

Penggolongan Petanda Tumor

berdasarkan Jenisnya

•

• Antigen onkofAntigen onkofetaletal : : misalnya misalnya CarcinoembryonicCarcinoembryonic

antigen

antigen (CEA), (CEA), Alpha-Alpha-fetoprfetoprotein otein (AFP), (AFP), CancerCancer antigen 125 (CA 125) , Ca 19-9, CA 15-3, antigen 125 (CA 125) , Ca 19-9, CA 15-3, Prostate-specific

specific antigen antigen (PSA), (PSA), Tissue Tissue polypeptidepolypeptide antigen (TPA).

antigen (TPA).

•

• Protein-protein plasentaProtein-protein plasenta : HCG: HCG •

• Enzim dan isoenzim : Prostatic Acid PhosphataseEnzim dan isoenzim : Prostatic Acid Phosphatase

(PAP), Neuron specificenolase (NSE), (PAP), Neuron specificenolase (NSE), Lactate-dehidr

(5)

•

Hormon

:

: HCG,

HCG, kalsitonin,

kalsitonin, ACTH

ACTH

•

(Serotonin) immunoglobulin

: IgG, IgA, IgM,

IgD, IgD, kappa dan lambda light chains

•

Steroid receptors

: Estrogen dan progestero

receptor

receptors (ER

s (ER dan

dan PR), Androgen receptors,

PR), Androgen receptors,

corticosteroid receptors dll

(6)

Persyaratan petanda tumor

yang ideal:

•

sensitif

(peka, dapat

(peka,

dapat mend

mendeteksi

eteksi kank

kanker

er yang

yang

kecil),

•

spesifik

(khas, dapat membedakan kanker

yang satu dari kanker lain dan kelainan bukan

kanker),

kuantitatif

(dapat diukur dan

dinyatakan dengan angka),

ekonomis, aman,

tepat guna, relevan

dan penting untuk

pengobatan .

(7)

•

Hingga saat ini belum ada petanda tumor yang

memenuhi persyaratan tersebut (sensitivitas

100%, spesifisitas 100%).

•

Karena spesifisitas dan sensitivitasnya rendah,

sebagian besar petanda ganas ekstraseluler

tidak

dapat

digunakan

untuk

skrining

tidak

dapat

digunakan

untuk

skrining

penderita yang asimptomatik dan sangat

sedikit yang dapat digunakan untuk diagnosis.

(8)

Manfaat Petanda Tumor

•

Pemeriksaan petanda tumor merupakan

bagian dari penatalaksanaan kanker.

•

Pemeriksaan petanda tumor tidak dapat

dipakai

untuk

skrining

pada

pasien

dipakai

untuk

skrining

pada

pasien

asimptomatis, kecuali pada kelompok risiko

tinggi, misalnya AFP pada penderita sirosis

hati, PSA pada laki2 usia lebih dari 50 tahun

dengan adenoma prostate

(9)

Manfaat utama :

•

• Menilai efektivitas terapiMenilai efektivitas terapi

•

• Memantau perjalanan penyakitMemantau perjalanan penyakit

Misalnya pada pasien pasca operasi tumor Misalnya pada pasien pasca operasi tumor kolorektal

kolorektal pengukuran pengukuran CEA CEA merupakan merupakan caracara monitoring

monitoring yang yang lebih lebih sensitif sensitif daripadadaripada endoskopi, CT scan ataupun ultrasonografi.

endoskopi, CT scan ataupun ultrasonografi.

•

• Untuk identifikasi adanya metastasis atau menilaiUntuk identifikasi adanya metastasis atau menilai

kekambuhan sebelum gejala klinik manifest. kekambuhan sebelum gejala klinik manifest.

(10)

•

Identifikasi residual tumor

•

Kadar petanda tumor yang tidak menurun

secara

secara adekuat

adekuat setelah

setelah operasi

operasi menunjukkan

menunjukkan

kkemungkinan peng

emungkinan pengangkat

angkatan

an tumor

tumor yang

yang tidak

tidak

komplit atau adanya tumor yang multipel.

(11)

•

Deteksi dini tumor-tumor

Deteksi dini tumor-tumor terten

tertentu

tu

Mis. pengukuran AFP untuk deteksi dini

kar

karsinoma

sinoma hepatoseluler

hepatoseluler primer

primer pada

pada pasien

pasien

sirosis hepatis, PSA untuk deteksi karsinoma

prostate pada pasien dengan adenoma

prostate.

•

Menentukan prognosis pada tumor-tumor

tertentu, misalnya pada mieloma multipel

dimana

prognosis

akan

menentukan

dimana

prognosis

akan

menentukan

pemilihan

(12)

Faktor-faktor yang mempengaruhi

konsentrasi petanda tumor

Invivo

•

• Produksi, ekskresi, katabolisme dan suplai darah keProduksi, ekskresi, katabolisme dan suplai darah ke

tumor. tumor.

•

• Gagal ginjal, gangguan fungsi hatiGagal ginjal, gangguan fungsi hati terutama kolestasisterutama kolestasis

dapat

dapat meningkatkan meningkatkan kadar kadar petanda petanda tumortumor..

•

• Iatrogenik.Iatrogenik.

PSA nilainya meningkat setelah

PSA nilainya meningkat setelah tindakan-tindakantindakan-tindakan

seperti

seperti digital digital rectal rectal examination examination (DRE), (DRE), sistoskopi,sistoskopi, biopsi prostat, kateterisasi urin, infark prostat

biopsi prostat, kateterisasi urin, infark prostat Sebaiknya

Sebaiknya pemeripemeriksaan ksaan PSA PSA dilakukan dilakukan sebelumsebelum tindakan-tindakan tersebut diatas.

tindakan-tindakan tersebut diatas.

•

(13)

In

In VitroVitro

•

• Pemisahan serum.Pemisahan serum.

Penundaan lebih dari 60 menit dapat

meningkatkan kadar

meningkatkan kadar NSENSE

•

• Hemolisis dan ikterus.Hemolisis dan ikterus.

Kadar NSE meningkat pada serum yang

Kadar NSE meningkat pada serum yang hemolisis.hemolisis.

Kadar PSA meningkat pada serum yang

Kadar PSA meningkat pada serum yang ikterikikterik

•

• Kontak sampel denganKontak sampel dengan kulit :kulit : meningkatkanmeningkatkan

kadar

kadar SCC SCC (Squamou(Squamous s cell cell carcinoma carcinoma antigen)antigen)

•

• Kontaminasi sampel denganKontaminasi sampel dengan salivasaliva terutama terutama

meningkatkan

meningkatkan SCC, SCC, CA CA 19-9, 19-9, sedikit sedikit CEACEA

•

• Interaksi obatInteraksi obat : PSA akan meningkat palsu akibat: PSA akan meningkat palsu akibat

konsentrasi tinggi purin, indole, analog guanidine konsentrasi tinggi purin, indole, analog guanidine (misalnya isosorbid dinitrate), vitamin C

(14)

Waktu pemeriksaan petanda tumor

•

• Sebelum terapi pertama (operasi, kemoterapi, terapi hormonSebelum terapi pertama (operasi, kemoterapi, terapi hormon

atau radioterapi) atau radioterapi)

•

• Setelah operasiSetelah operasi

Dianjurkan 2-10 hari setelah terapi,setiap 3 bulan selama 2 Dianjurkan 2-10 hari setelah terapi,setiap 3 bulan selama 2 tahun pertama, selanjutnya tiap 6 bulan selama 3 tahun tahun pertama, selanjutnya tiap 6 bulan selama 3 tahun berikutnya. Petanda tumor juga perlu diperiksa bila akan berikutnya. Petanda tumor juga perlu diperiksa bila akan dilakukan perubahan terapi.

dilakukan perubahan terapi.

•

• Bila ada dugaan kekambuhan atau metastasisBila ada dugaan kekambuhan atau metastasis

•

• Saat penentuan kembali stadium penyakit ( Saat penentuan kembali stadium penyakit (restagingrestaging))

•

(15)

Cara pemeriksaan petanda tumor

•

Petanda tumor

Pet

anda tumor ekstr

ekstraseluler digunakan

aseluler digunakan serum

serum

•

Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara :

Radioimmunoassay (RIA)

Enzyme-link

Enzyme-linked Immunosorbent

ed Immunosorbent Assay ( ELISA),

Assay ( ELISA),

Immunonephelometric assay (INA)

Immunoturbidimetric Assay (ITA)

Immunochemilunescence Assay (ICA).

•

ER dan

ER

dan PR

PR :

: cara

cara imunohistokimia

imunohistokimia dari

dari biopsi

biopsi

jaringan (P

jaringan (PA)

A)

(16)

•

• Sebagian petanda ganas serologik juga diproduksiSebagian petanda ganas serologik juga diproduksi

sel

sel jinak jinak : : selain selain nilai nilai rujukan rujukan perlu perlu suatusuatu decisiondecision value

value yang dapat membedakan kanker dari lesi yang dapat membedakan kanker dari lesi jinak.

jinak.

•

• Decision valueDecision value yang optimal dipilih denganyang optimal dipilih dengan

menggunakan kurva ROC ( receiver operating menggunakan kurva ROC ( receiver operating characteristic), yang menggambarkan sensitivitas, characteristic), yang menggambarkan sensitivitas, spesifisitas petanda tumor atau menunjukkan spesifisitas petanda tumor atau menunjukkan positif benar atau positif palsu .

positif benar atau positif palsu .

Interpretasi

(17)

•

• Pedoman dalam pemantauan kinetik petandaPedoman dalam pemantauan kinetik petanda

ganas : ganas :

kadar harus turun bila

kadar harus turun bila terjaditerjadi regresiregresi

meningkat bila kanker menjadi

meningkat bila kanker menjadi progresif progresif dan dan menetap pada

menetap pada keadaan stabilkeadaan stabil..

•

• Masa paruhMasa paruh masing2 petanda tumormasing2 petanda tumor 

memperhitungkan berapa lama kadar suatu memperhitungkan berapa lama kadar suatu petanda tumor akan menurun setelah terapi yang petanda tumor akan menurun setelah terapi yang berhasil.

berhasil.

Interpretasi

(18)

Tabel

Tabel 1. 1. BEBERAPA BEBERAPA PETANDA PETANDA TUMOR TUMOR UTAMA UTAMA (2,3,4)(2,3,4) Petanda tumor

Petanda tumor NilaiNilai Rujukan

Rujukan Indikasi utamaIndikasi utama

Peningkatan tidak Peningkatan tidak

Spesifik/Indikasi lain/ kombinasi Spesifik/Indikasi lain/ kombinasi

dgn petanda lain dgn petanda lain

CEA

CEA < 3 < 3 ng/ml ng/ml Kolorectal, Kolorectal, gaster, gaster, tiroid,tiroid, Esofagus, payudara, Esofagus, payudara, bronkhuspankreas, paru bronkhuspankreas, paru Meningkat : merokok ( 7 Meningkat : merokok ( 7-10ng/mL) ,-10ng/mL) , alkohol alkohol AFP

AFP < < 15 15 ng/ml ng/ml Hati, Hati, tumor tumor sel sel germinal germinal PenyPeny. . Hati Hati & & empedu, empedu, kelainan kelainan Janin,Janin, kehamilan .

kehamilan . PSA

PSA <3,7 <3,7 ng/ml ng/ml Prostat Prostat Meningkat Meningkat : : Iatrogenik, Iatrogenik, kelainan kelainan prostatprostat jinak

jinak CA

CA 15-3 15-3 <28 <28 U/ml U/ml Payudara Payudara Kombinasi Kombinasi dengan dengan CEACEA CA

CA 19-9 19-9 <37 <37 U/ml U/ml Pankreas, Pankreas, sal sal empedu empedu Pilihan ke-2 Pilihan ke-2 pd pd kolon-rektumkolon-rektum CA

CA 12-5 12-5 <35 <35 U/ml U/ml Ovarium Ovarium Kehamilan, peny Kehamilan, peny kandungankandungan NSE

NSE <12,5 ng/ml <12,5 ng/ml Paru, neuroblastoma Paru, neuroblastoma Kombinasi dgn CEA Kombinasi dgn CEA pada parupada paru HCG

HCG <5 U/ml <5 U/ml (laki2) (laki2) ChorioCa, ChorioCa, tumor tumor sel sel germinal,germinal, molahidatifom

molahidatifom

Kehamilan, kista ovarium, endometriosis Kehamilan, kista ovarium, endometriosis Kalsitonin

Kalsitonin <100pg/ml <100pg/ml Paru, Paru, tiroidtiroid CA

CA 72-4 72-4 <3 <3 U/ml U/ml Lambung, Lambung, ovarium ovarium Komb Komb dgn dgn CEA CEA pada pada lambung lambung Pilihan Pilihan ke-2ke-2 pada ovarium pada ovarium Beta-2 mikro Beta-2 mikro globulin globulin 1.2-2.5

1.2-2.5 mg/l mg/l Mieloma Mieloma multipel, multipel, limfoma limfoma nonnon Hodgkins

Hodgkins SCC

SCC < < 2.5 2.5 ng/ml ng/ml Paru, Paru, THTTHT CYFRA

CYFRA 21-1 21-1 < < 3,3 3,3 ng/ml ng/ml ParuParu (NSCLC),(NSCLC), kandung kandung kemih kemih Meningkat Meningkat : : peny peny hati hati lanjut, lanjut, gagal gagal ginjal,ginjal, kontaminasi saliva

kontaminasi saliva Tiroglobuli

Tiroglobulin n <60 <60 ng/ml ng/ml Tiroid Tiroid Penyakit Penyakit tiroid tiroid jinakjinak TP

TPA A <80 <80 U/ml U/ml Kandung Kandung kemih kemih Meningkat Meningkat : : lambung,ovarium, lambung,ovarium, bronkhus,bronkhus, hati, paru, ginjal

(19)

PSA

•

Monitoring perjalanan penyakit & respons

terapi Ca prostat

•

PSA :

organ spesificorgan spesific

tapi tidak

tumor spesifik -tumor spesifik

-kar

karena meningkat juga

ena meningkat juga pada

pada

:: --

Hipertopi prostat

- Inflamasi prostat

-

- Tindakan

Tindakan : DRE,

: DRE, sistosk

sistoskopi, endosk

opi, endoskopi, biopsi

opi, biopsi

prostat,

(20)

•

• Kelemahan PSA Kelemahan PSA tidak tidak dapat dapat membedakanmembedakan

kelainan jinak dengan Ca prostat, terutama pada kelainan jinak dengan Ca prostat, terutama pada penderita dengan nilai PSA pada

penderita dengan nilai PSA pada grey areagrey area ( mis.( mis. 4-10 ng/mL

4-10 ng/mL ) )

•

• 3 bentuk PSA3 bentuk PSA : bebas, terikat ke alfa1-: bebas, terikat ke

alfa1-antikimotripsin dan terikat ke antikimotripsin dan terikat ke alfa2-makroglobulin.

makroglobulin.

•

• Untuk meningkatkan kemampuan diagnosis :Untuk meningkatkan kemampuan diagnosis :

Rasio Free PSA thdp total PSA

Rasio Free PSA thdp total PSA __ rasio F/T PSArasio F/T PSA Penelitian : rasio F/T PSA < pada pasien dengan Penelitian : rasio F/T PSA < pada pasien dengan Ca prostat dibandingkan dengan pasien prostat Ca prostat dibandingkan dengan pasien prostat tidak ganas.

(21)

Tabel 2.

Tabel 2. INDIKASI INDIKASI PENGUKURAN PENGUKURAN PETANDA PETANDA TUMOR (3)TUMOR (3)

PETANDA PETANDA TUMOR TUMOR

SKRINING

SKRINING DIAGNOSISDIAGNOSIS PEMANTAUAN PEMANTAUAN PROGNOSISPROGNOSIS CEA Kelompok CEA Kelompok Risiko tinggi Risiko tinggi C-cell C-cell carcinoma carcinoma

Kolon, payudara, paru, Kolon, payudara, paru, C-cell ca

cell ca

Kolon Kolon AFP

AFP Risiko Risiko tinggi tinggi HepatomaHepatoma,, germ cells germ cells

Hepatoma,

Hepatoma, germ germ cell cell Germ Germ cellcell CA

CA 19-9 19-9 Pankreas Pankreas Pankreas, Pankreas, duktus duktus biliarisbiliaris CA

CA 72-4 72-4 Lambung, ovariumLambung, ovarium CA

CA 125 125 OvariumOvarium

CA

CA 15-3 15-3 PayudaraPayudara NSE

NSE Paru (smaParu (smallll cells)

cells)

Small cell, neuroblastoma Small cell, neuroblastoma SCC

SCC Kanker Kanker serviksserviks, , kanker kanker THTTHT,, esofagus

esofagus CYFRA

CYFRA 21-1 21-1 Paru Paru (non (non small small cell),cell), kandung kemih

kandung kemih HCG

HCG Risiko Risiko tinggi tinggi Germ Germ cellcell trophoblastic trophoblastic tumor

tumor

Germ cell trophoblstic Germ cell trophoblstic tumor tumor Germ cell Germ cell trophoblastic trophoblastic tumor tumor PSA

PSA Laki-laki Laki-laki usiausia >50 tahun >50 tahun

Prostat Prostat Prostat Prostat TP

TPA A KandunKandung g kemihkemih Calsitonin

Calsitonin Risiko tinggi Risiko tinggi C-cell C-cell C-cell C-cell C-cellC-cell Beta2

(22)

Petanda tumor pada Ca paru

Petanda tumor pada Ca paru (update)

(update)

•

• Negara industri : Ca Negara industri : Ca paru paling banyparu paling banyak ter ak ter D/ & D/ & penyebabpenyebab

utama kematian akibat kanker utama kematian akibat kanker

•

• Survival : - tipe hSurvival : - tipe histologis istologis & st& stadium tuadium tumormor •

• Sub tipe :Sub tipe :

1.

1. Small cell lung Small cell lung cancer (SCLCcancer (SCLC))

Rapid growth, agresif, sensitif kemoterapi Rapid growth, agresif, sensitif kemoterapi dan radioterapi

dan radioterapi 2

2. . Non SmNon Small Cell all Cell Lung Lung Cancer (Cancer (NSCLC)NSCLC)

3 tipe (adenoca, squamous cell ca, large cells lung 3 tipe (adenoca, squamous cell ca, large cells lung ca).

ca). T

(23)

Petanda

Petanda tumor

tumor paru

paru utama

utama yang

yang sering

sering

digunakan mendukung diagnosis

Tiga petanda utama

Tiga petanda utama ::

•

• NSCLC : SCC, CYFRA 21-1, CEANSCLC : SCC, CYFRA 21-1, CEA •

• SCLC : ProGRPSCLC : ProGRP (Progastrin Releasing peptide), (Progastrin Releasing peptide), NSENSE dandan CEA / CYFRA 21-1CEA / CYFRA 21-1

Interpretasi

Interpretasi : : SCC, PrSCC, ProGRPoGRP, NSE, NSE

•

• SCC abnormal ( > 2 ng/mL)SCC abnormal ( > 2 ng/mL)  NSCLC NSCLC (prob. (prob. 99%)99%) •

• NSE & ProGRP meningkat ( cutoff 35-45 ng/mL dan 150-200 pg/mL)NSE & ProGRP meningkat ( cutoff 35-45 ng/mL dan 150-200 pg/mL) 

SCLC SCLC

•

• CEA & CYFRA 21-1CEA & CYFRA 21-1  lebih sensitif pada lebih sensitif pada NSCLCNSCLC dp SCLCdp SCLC

•

• False positif :False positif :

- renal failure : ProGRP

- renal failure : ProGRP meningkat ( kreatinin masuk meningkat ( kreatinin masuk panel pemeriksaanpanel pemeriksaan petanda tumor).

petanda tumor). -

(24)

Contoh kasus

Contoh kasus ::

•

• Wanita, 37 thn, perokok. Klinis : asma. Masuk RS karenaWanita, 37 thn, perokok. Klinis : asma. Masuk RS karena

peningkatan petanda tumor pada cek rutin. peningkatan petanda tumor pada cek rutin.

Mark

Marker er Hasil Hasil Nilai Nilai NormalNormal • • SCC SCC 33 33 ng/mL ng/mL < < 22 • • ProGRP ProGRP 8 8 pg/mL pg/mL <50<50 • • NSE NSE 14 14 ng/mL ng/mL < < 2525 • • CYFRA CYFRA 21-1 21-1 1.2 1.2 ng/mL ng/mL <3.3<3.3 • • CEA CEA 39 39 ng/mL ng/mL < < 55 • • CA CA 125 125 373 373 U/mL U/mL < < 3535 • • CA CA 19-9 19-9 135 135 U/mL U/mL < < 3737 • • Kreatinin Kreatinin 1 1 mg/mg/dL dL < < 1.31.3

(25)

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS : NSCLC

: NSCLC

(( Squamous lung cancer

Squamous lung cancer

))

Keterangan : Keterangan :

•

• CEA ,SCCCEA ,SCC meningkat jelasmeningkat jelas squamous lung Ca squamous lung Ca

•

• Petanda SCLC (ProGRP & NSE) : negatif pd NSCLCPetanda SCLC (ProGRP & NSE) : negatif pd NSCLC •

• Petanda yg sering meningkat pd lung Ca :Petanda yg sering meningkat pd lung Ca :

*

* CEA CEA & & CA CA 125 125 : : pd pd NSCLC NSCLC (adeno (adeno Ca)Ca) * SCC : pada

* SCC : pada squamous tumorssquamous tumors *

* CA CA 125 125 & & CA CA 19-9 19-9 tinggitinggi __ menunjang lung menunjang lung Ca

(26)

Biomarker Ca ovarium

Insiden cukup rendah ( 45/100.000 wanita Insiden cukup rendah ( 45/100.000 wanita

menopause ) , mortalitas cukup tinggi ( 75%). menopause ) , mortalitas cukup tinggi ( 75%).

•

• CA 125CA 125 ::

-- KuKurrang ang sensensitsitif pif pada ada ststadiadium um awawal, al, kukurrangang spesifik pd wanita premenopause

spesifik pd wanita premenopause

-- MenMeningingkakat pd t pd penpenyayakit jkit jinainak gk gineinekkologologis dis dan nan nonon ginekologis

ginekologis

-- Pd Pd KeKemotmotererapi : mapi : mereramaamalklkan ran respespons ons teterrapi dapi danan deteksi dini kekambuhan