BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Li
Lidah dah memeruprupakaakan n sasalah lah satsatu u ororgagan n penpentiting ng padpada a tutubuh buh mamanusnusia ia yayangng me
memimililiki ki banbanyayak k funfungsigsi. . LiLidah dah mememimililiki ki perperan an dadalam lam proproseses s penpencercernaanaan,n, mengisap, menelan, persepsi rasa, bicara, respirasi, dan perkembangan rahang. mengisap, menelan, persepsi rasa, bicara, respirasi, dan perkembangan rahang. Lid
Lidah ah dapadapat t menmencermcerminkainkan n kondkondisi isi kesekesehatahatan n seseseseoranorang g sehisehingga ngga digudigunakanakann sebagai indikator untuk mengetahui kesehatan oral dan kesehatan umum pasien. sebagai indikator untuk mengetahui kesehatan oral dan kesehatan umum pasien.11
Lidah dapat mengalami anomali berupa kelainan perkembangan, genetik, Lidah dapat mengalami anomali berupa kelainan perkembangan, genetik, dan
dan envienviromromentaental. l. PenyPenyakitakit-peny-penyakit akit lokalokal l dan dan sistsistemiemik k juga juga memmempengpengaruhiaruhi kondisi lidah dan menimbulkan kesulitan pada lidah yang biasanya menyertai kondisi lidah dan menimbulkan kesulitan pada lidah yang biasanya menyertai keterbatasan fungsi organ ini. Lesi pada lidah memiliki diagnosa banding yang keterbatasan fungsi organ ini. Lesi pada lidah memiliki diagnosa banding yang sang
sangat at luas yang luas yang berkberkisar dari isar dari prosproses es benibenigna gna yang idiopayang idiopatik tik samsampai pai infeinfeksi,ksi, kanker dan kelainan infiltratif. Bagaimanapun, lesi lidah yang terlokalisasi dan kanker dan kelainan infiltratif. Bagaimanapun, lesi lidah yang terlokalisasi dan non-sistemik lebih sering dijumpai.
non-sistemik lebih sering dijumpai.11
Su
Suatatu u ststudi udi epiepidemdemioiologlogi i dapdapat at memembmbererikaikan n pempemahaahamaman n memengengenainai prevalensi,
prevalensi, perluasan, perluasan, dan dan keparahan keparahan suatu suatu lesi lesi pada pada suatu suatu populasi. populasi. Banyak Banyak penelitian
penelitian yang yang telah telah dilakukan dilakukan oleh oleh para para peneliti peneliti di di berbagai berbagai negara negara untuk untuk mengetah
mengetahui ui prevaleprevalensi kelainan nsi kelainan lidah. nlidah. ngka prevalensi kelainan gka prevalensi kelainan lidah berbeda dilidah berbeda di setiap daerah di seluruh dunia. !ariasi ini dapat disebabkan oleh perbedaan ras, setiap daerah di seluruh dunia. !ariasi ini dapat disebabkan oleh perbedaan ras, jenis
jenis kelamin kelamin dan dan usia usia pada pada setiap setiap populasi. populasi. "emikian "emikian juga juga perbedaan perbedaan dalamdalam kriteria diagnostik, metodologi dan prosedur sampling pada setiap penelitian. kriteria diagnostik, metodologi dan prosedur sampling pada setiap penelitian. 1 1
Penelitian mengenai kelainan lidah telah dilakukan di luar negeri seperti Penelitian mengenai kelainan lidah telah dilakukan di luar negeri seperti #ran, $ordania, #srael, %ungaria, &urki, #ndia dan 'alaysia. Berdasarkan hasil #ran, $ordania, #srael, %ungaria, &urki, #ndia dan 'alaysia. Berdasarkan hasil penelitian
penelitian yang telayang telah dilakuh dilakukan dkan di negarai negara-negara -negara tersebut, tersebut, kelainan-kelainan kelainan-kelainan lidahlidah yang pali
yang paling sering dijumpng sering dijumpai pada ai pada pasipasien berupaen berupa hairy tongue, coated tongue,hairy tongue, coated tongue, fissured
fissured tongue, tongue, bald bald tongue, tongue, geographic geographic tongue, tongue, median median rhomboid rhomboid glossitis,glossitis, scalloped tongue, macro
scalloped tongue, macroglossia,glossia, dandan ankyloglossiaankyloglossia.. 1,(,) 1,(,)
Berikut ini adalah salah satu pasien yang datang ke poli yang didiagnosis Berikut ini adalah salah satu pasien yang datang ke poli yang didiagnosis dengan kelainan lidah
BAB II
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN Tanggal/ jam masuk:
*ama + n. B *ama rang tua+ &n. P
$enis elamin + Laki-laki Pekerjaan + petani
&gl.Lahir/sia + 1(-0-(2 3 thn 0 bulan lamat + tentena
ANAMNESIS
Keluhan Utama +
Berbicara kurang jelas
R!a"at Pen"akt Seka#ang+
Pasien datang ke poli anak 4S/" /ndata dengan keluhan berbicara kurang jelas. "ari heteroanamnesis pasien sebenarnya pandai bicara hanya saja tidak jelas. Sejak berumur 1 tahun lebih pasien sudah bisa mengeluarkan kata-kata. dan sejak umur ) tahun pasien sudah lancar berbicara tetapi pengucapannya tidak jelas. Sebelumnya pasien pernah berobat ke 4S &entena tapi tidak ada perubahan. Selain itu pasien mengalami batuk berdahak sejak kemarin.
R!a"at Pen"akt Se$elumn"a +
- Sudah pernah periksa ke 4S dengan keluhan yang sama - Pernah demam 5aktu berumur ( tahun
R!a"at Pen"akt Kelua#ga +
- &idak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama. - sma
- hipertensi
R!a"at S%sal&ek%n%m + 'enengah ke ba5ah
R!a"at Ke$asaan 'an Lngkungan + ktif
R!a"at Kehamlan 'an Pe#salnan +
Persalinan normal dibantu bidan dengan berat badan lahir ),6 kg, panjang badan lahir tidak diketahui.
R!a"at Tum$uh Kem$ang +
'ulai tengkurap saat usia 3 bulan, berjalan di usia 1 tahun 1 bulan, mulai pandai berbicara di usia 1 tahun 6 bulan.
Anamness Makanan +
Pemberian S# ekslusif sejak lahir hingga 3 bulan, setelah itu mengkonsumsi susu formula sejak usia 7 bulan sampai sekarang. onsumsi bubur sejak usia 7 bulan dan beralih ke makanan padat pada usia 1 tahun
R!a"at munsas + #munisasi "asar Lengkap
PEMERIKSAAN (ISIK
eadaan /mum + Sakit sedang esadaran + 8ompos mentis Berat Badan + (1 kg &inggiPanjang Badan+ 1() cm Status 9i:i + gi:i baik ;21<=
Tan'a )tal
"enyut *adi + 2( kalimenit
Suhu + )7,> 8
&ekanan "arah + 11> mm%g 4espirasi + (6 kalimenit
Ke*ala :
Bentuk+ *ormocephal
'ata + nemis ;--= #kterik ;--=, edema palpebra ;-=
%idung+ 4hinorrea ;--=
'ulut + Sianosis ;-=
Lidah + lidah tidak bergerak bebas, frenulum lidah pendek
&onsil + &1&1
&elinga + torrhea ;--=
Lehe#
elenjar getah bening + Pembesaran ;-= elenjar tiroid + Pembesaran ;-= Da'a
Pa#u&*a#u
#nspeksi + 4etraksi dinding dada ;?= Palpasi + !okal fremitus kiri @ kanan Perkusi + Sonor
uskultasi + Bronkovesikular ;??=, Ahee:ing ;--=, 4honki ;--= +antung
#nspeksi + #8 tidak tampak
Palpasi + #8 teraba di S#8 ! linea midclavicula sinistra Perkusi + Batas jantung atas + S#8 ## linea parasternal
Batas jantung kanan + S#8 #! linea midklavikula detra Batas jantung kiri + S#8 ! linea midklavikula sinistra uskultasi + B$ ### murni reguler
A$'%men
#nspeksi + esan datar uskultasi + Peristaltik ;?= * Perkusi + &ympani
Palpasi + *yeri tekan epigastrium ;-= hepatomegali ;-= Punggung : dalam batas normal
,entala : dalam batas normal
Ckstremitas ba5ah + kral hangat ;??=, edema ;--= Ot%t&%t%t :eutrofi
Re-leks : (s%l%gs : .. .. Pat%l%gs: & &
.. .. & &
Resume:
pasien laki-laki berusia 3 tahun 0 bulan datang kepoli anak 4S/" /ndata palu dengan keluhan berbicara kurang jelas. Pasien lancar berbicara sejak berusia ) tahun lebih hanya saja kata-kata yng diucapkan tidak begitu jelas. Selain itu pasien juga mengalami batuk berlendir sejak kemarin. "ari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital yaitu &" + 11> mm%g,*+ 2( kalimenit, 4+ (6 kalimenit, S+ )7,0D8, lidah di dapatkan lidah bergerak kaku, dan frenulum lidah pendek.
Dagn%ss Ke#ja : nkyloglossia
Te#a*:
Puyer batuk ;9liseril guaiakolat () tab ? 8&' ( mg= ) 1
Anju#an : onsul bedah
BAB III DISKUSI
"iagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. "ari hasil anamnesis di dapatkan bah5a pasien pandai berbicara hanya saja tidak jelas untuk kata pengucapannya. Selain itu dari pemeriksaan fisik yang didapatkan dimana pada bagian lidah di temukan bah5a
frenulum lidah pendek, sehingga lidah kesulitan untuk digerakkan.
"ari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang didapatkan bah5a diagnosis dari pasien kasus ini adalah tongue tie atau angkyloglossia.
Lidah adalah suatu organ otot kompak yang ditutupi oleh lapisan pelindung dari epitel skuamosa berlapis. Lidah memiliki peran yang penting dalam proses penelanan, pengecapan dan bicara. "orsum lidah mempunyai banyak tonjolan-tonjolan mukosa yang membentuk papila-papila. da 6 tipe papila pada dorsum lidah + papila filiformis, papila fungiformis, papila sirkumvalata dan papila foliata. Papila filiformis merupakan papila terkecil dan berjumlah paling banyak. Papila itu berupa batang-batang ramping, seperti rambut, bertanduk, tampak ber5arna merah, merah muda atau putih tergantung pada derajat iritasi yang dialami lidah. Papila fungiformis lebih sedikit jumlahnya, 5arna merahnya lebih cerah dan diameternya lebih lebar dibandingkan dengan papila filiformis. Papila fungiformis tidak bertanduk, berbentuk bulat atau jamur dan sedikit menonjol. Papila ini juga berisi kuncup-kuncup pengecap. Papila ini paling banyak terdapat di tepi lateral dan ujung anterior dari lidah. adang-kadang papila fungiformis mengandung pigmen coklat, terutama melanoderm. (
Papila sirkumvalata adalah papila terbesar yang tampak sebagai papula- papula ber5arna merah muda ( sampai 6 mm. Papula tersebut dikelilingi oleh suatu parit sempit dan juga berisi kuncup-kuncup pengecap. Papila-papila ini berjumlah 7 sampai 1( dan tersusun dalam suatu deretan berbentuk ! di
sepanjang ujung-ujung sulkus di sisi posterior dorsum lidah. Papila-papila tersebut secara anatomis membagi lidah menjadi ( bagian yang tidak sama, () anterior dan 1) posterior. Pada sisi lateral daerah posterior lidah terdapat papila foliata. Papila-papila ini seperti daun yang menonjol mengarah seperti lipatan-lipatan
vertikal. &erkadang tonsil lingual yang meluas ke daerah ini dari akar dorsal posterior lidah dapat salah disebutkan sebagai papila foliata. (
9ambar 1. Papila-papila pada lidah dan Lingual frenulum(
Banyak kondisi yang dijumpai pada lidah termasuk kedalam istilah Eanomali lidahF. Beberapa kelainan tersebut tidak menunjukkan gambaran yang berarti yang cukup sering terjadi sehingga dapat dianggap sebagai suatu variasi
normal. Beberapa kelainan menunjukkan kondisi klinis yang nyata pada lidah, pada beberapa kasus, dapat membantu untuk menentukan sejumlah kelainan yang diturunkan, dan sekelompok kondisi lainnya yang membuktikan bah5a kelainan lidah dapat disebabkan oleh berbagai kelainan.salah satunya adalah lidah pendek.),6,3
#stilah lidah pendek sebenarnya bukan karena ukuran lidah yang benar- benar pendek, melainkan untuk menggambarkan gangguan frenulum ;jaringan ikat yang menghubungkan dasar lidah dengan ujung lidah bagian ba5ahtali lidah=. "alam bahasa kedokteran disebut dengan ankyloglossia atau disebut dengan nama lain tongue tie.6,3
&ongue-tie terjadi pada ,(<-6,>< anak, lebih sering mengenai anak laki-laki dari pada perempuan. &ongue-tie dapat merupakan bagian dari kumpulan
kelainan ba5aan atau berdiri sendiri. Sebagian besar tongue-tie merupakan kelainan yang berdiri sendiri.(
&ongue-tie, ankyloglosia atau tali lidah pendek adalah kelainan ba5aan yang terjadi pada pita lidah atau tali jaringan ikat yang menghubungkan dasar lidah dengan ujung lidah bagian ba5ah. &ali ini dapat tebal dan kurang elastis ataupun tipis dan elastis. Bila tali lidah pendek dapat menyebabkan lidah berbentuk seperti jantung pada saat di julurkan. ondisi tongue-tie juga dikenal sebagai ankyloglossia. $enis yang paling mudah diidentifikasi adalah ketika selaput tali lidah yang dimiliki bayi pendek sehingga membatasi atau menghambat aktivitas lidah bayi, karena seharusnya tali lidah ini tidak terikat. Sampai saat ini gangguan &ongtie masih menjadi perdebatan di kalangan kedokteran baik tentang dampak bagi kesehatan dan perlu tidaknya dilakukan tindakan operasi bedah.7,0
&ongue tie merupakan kelainan congenital yang disebabkan oleh frenulum ;pengikat lidah= pendek. %al ini menyebabkan mobilitas lidah terbatas. Gaktor keturunan berperan pada tongue tie. &ongue tie dapat dibagi menjadi 6 tipe+>,2
tipe 1 + frenulum terikat sampai ujung lidah,
tipe ( + frenulum terikat 1-6 mm dibelakang tipe 1,
tipe ) + frenulum terikat di tengah lidah dan biasanya kuat dan kurang elastis, tipe 6 + frenulum terikat dipangkal lidah, namun tebal dan tidak elastis sehingga
mobilitas lidah sangat terbatas.
1. Proses makan dimana pada saat makan akan berantakan karena pergerakan lidah yang terbatas.
(. Proses berbicara dimana terdapat keterlambatan bicara dan kurangnya kebersihan mulut terutama karies gigi.
). Pada bayi, tongue tie berpengaruh pada proses menyusui.
6. Pada saat proses menyusui berlangsung, bayi mengerakkan lidahnya dengan gerakan peristaltik dari depan ke belakang menyentuh palatum atau langit-langit, sehingga S# keluar ke mulut bayi.
3. Pada bayi tongue tie, S# yang didapat sedikit karena pergerakan lidah terbatas. Lidah berperan penting pada proses menyusui. %al ini berbeda pada bayi tongue tie yang mendapat susu dengan botol dot. Bayi tidak banyak melakukan gerakan lidah pada saat proses menyusui, sehingga proses menyusu tidak terganggu.
9ejala yang dapat kita lihat pada bayi diantaranya+1
1. Perlekatan mulut bayi yang buruk dan cara menghisap pada payudara yang kurang baik, atau terdengar bunyi EklikF pada saat bayi menyusu.
(. S# yang diperoleh bayi sedikit.
). enaikan berat badan bayi lambat, bayi re5el dan sering kolik, dan bayi cenderung lama saat menyusu ;bisa lebih dari 1 jam=.
6. Grekuensi menyusu lebih sering, bisa dalam H atau kurang dari 1 jam bayi ingin menyusu kembali. Pemeriksaan sederhana yang dapat kita lakukan adalah dengan memasukkan jari ibu ke mulut bayi, dan lihat saat mulut bayi menghisap, apakah lidah bayi mele5ati gusitidak.
9ejala yang dapat kita temui pada ibu diantaranya+1
1. Puting lecet, nyeri pada payudara. (. Produksi S# sedikit.
). Plugged duct ; terdapat seperti jera5at kecil ber5arna putih pada ujung puting=.
6. 'astitis.
3. &idak nyaman setiap kali ingin menyusui.
$ika gejala tersebut diatas tedapat pada bayi yang sedang menyusui atau pada payudara ibu menyusui, sebaiknya anda langsung menemui konselor konsultan laktasi untuk diperiksakan. onselorkonsultan laktasi akan coba memperbaiki
dulu posisi dan perlekatan menyusui. Bila hal ini tidak membantu, maka pada lidah bayi perlu dilakukan tindakan frenotomi.11
Kontroversi Gangguan yang disebabkan oleh tongue-tie
'enyusui Cfek tongue-tie pada gangguan menyusui masih menjadi perdebatan dalam dunia kedokteran. 'emang beberapa laporan kasus menyatakan bah5a tongue-tie menyebabkan kesulitan dalam menyusu. &etapi banyak kasus tong tie jufga tidak amsalah dalam menyusui dan gangguan kenaikkan berat badan. &ongue-tie menyebabkan mulut bayi tidak dapat menempel dengan baik pada puting susu sehingga kemampuan menghisap susu kurang. 11
kibatnya, kenaikan berat badan yang dicapai tidak maksimal. "an ibu sering mengeluh puting payudaranya menjadi lecet sehingga ibu sering mengambil keputusan untuk segera menghentikan menyusui anaknya dan mengganti dengan susu formula. *amun pada banyak kasus bayi dan anak tanpa gangguan tongue-tiejuga mengakibatkan keluhan yang sama seperti di atas. 11
Bicara Seperti halnya menyusui dampak tongue-tie pada bicara masih menjadi perdebatan dalam dunia kedokteran. Sering kali orang tua menghubungkan keterlambatan bicara anaknya dengan tongue-tie. Padahal tongue-tie tidak menyebabkan keterlambatan bicara. 11
nak dengan tongue-tie memiliki perkembangan bicara yang normal seperti anak lain yang tidak memiliki tongue-tie. *amun beberapa literatur menyatakan bah5a tongue-tie dapat menyebabkan kesalahan artikulasi kata-kata, terutama pada huruf-huruf yang membutuhkan gerakan lidah ke atas seperti pengucapan huruf 4 dan L. "erajat keparahan kesalahan artikulasi ini bervariasi, dapat sangat jelas atau bahkan sama sekali tidak terdengar. Sementara lidah adalah sangat mampu mengimbangi dan banyak anak memiliki kesulitan berbicara karena tidak ada lidah-dasi, orang lain mungkin. Sekitar usia tiga, pidato masalah, terutama artikulasi suara I l, r, t, d, n, th, sh, dan : mungkin terlihat. Cvaluasi mungkin diperlukan jika lebih dari setengah pidato anak tiga tahun itu tidak dipahami di luar lingkaran keluarga. 11
'eskipun, tidak ada cara yang jelas untuk memberitahu pada masa bayi anak-anak dengan ankyloglossia akan memiliki kesulitan berbicara kemudian, karakteristik yang terkait berikut yang umum+ 1,11
J !-berbentuk lekukan di ujung lidah
J etidakmampuan untuk julurkan lidah mele5ati gusi atas J etidakmampuan untuk menyentuh langit-langit mulut J esulitan menggerakkan lidah dari sisi ke sisi
Tindakan Frenotomi
&indakan frenotomi,yaitu pengirisan frenulum. &indakan ini lebih ringan dari tindakan menindik telinga, memakan 5aktu kira-kira 1 detik. Pada bayi diba5ah 1 bulan kadang tidak diperlukan anastesi lokal. Pada bayi lebih dari 1 bulan diperlukan anastesi lokal yang aman untuk bayi. Sedangkan pada bayi 7 bulan ke atas perlu menemui dokter bedah anak.2,1,11
Segera setelah frenotomi selesai dilakukan, bayi langsung disusui oleh ibu. #bu akan terasa nyaman saat menyusu dan S# yang diperoleh bayi lebih banyak. Perdarahan hanya sedikit sekali dikarenakan pada frenulum jarang terdapat pembuluh darah kecilkapiler, perdarahan terjadi hanya sekitar 1-( tetes, dan luka setelah frenotomi akan sembuh kurang dari 1 minggu. Prosedur frenotomi sangat aman dan mudah serta faktor resiko infeksi pada luka irisan sangat kecil. &indakan bedah yang dilakukan tergolong sangat ringan dan sederhana. Kaitu dengan cara membebaskan tali jaringan ikat. Grenotomy adalah pengambilan atau pemotongan jaringan frenulum dengan anestesi lokal ;bius lokal=. Pada bayi yang masih sangat muda tidak perlu pembiusan. Sedangkan pada anak usia lebih dari satu tahun harus dilakukan pembiusan. Grenotomy adalah prosedur sederhana dan biasanya ada tidak ada komplikasi. /ntuk bayi yang sangat muda ;kurang dari enam minggu-tua=, hal itu dapat dilakukan di kinik dokter. nestesi umum dapat dianjurkan ketika frenulectomy dilakukan pada anak yang lebih tua. *amun dalam
beberapa kasus, hal itu dapat dilakukan di kantor dokter di ba5ah anestesi lokal.
2,1,11
&erdapat dua macam tindakan bedah pada tongue-tie ini yaitu frenotomy dan frenuloplasty. Pada frenotomy hanya dilakukan pemotongan tali jaringan ikat. Sedangkan pada frenuloplasty dilakukan pembebasan tali jaringan ikat secara keseluruhan. Beberapa penelitian menyatakan bah5a tindakan bedah pada tongue-tie ini sangat bermanfaat. 2,1,11
&indakan bedah untuk mengkoreksi tongue-tie dapat dipertimbangkan pada bayi yang mengalami kesulitan dalam menyusu dan anak dengan gangguan artikulasi kata-kata. esulitan dalam menyusu ditandai dengan luka pada puting payudara ibu dan kenaikan berat badan anak yang tidak normal. 2,1,11
rang tua yang memiliki anak usia kurang dari 1 tahun dengan tongue-tie perlu berkonsultasi dengan dokter anak mengenai kemungkinan efek jangka panjang tongue-tie sehingga mereka dapat menentukan tindakan apa yang akan
dilakukan. 2,1,11
DA(TAR PUSTAKA
1. 'essner %, Lalakea 'L ;(=. Enkyloglossia+ controversies in managementF. #nt. $. Pediatr. torhinolaryngol. 36 ;(I)=+ 1()I)1
(. Suter !9, Bornstein ''. nkyloglossia+ facts and myths in diagnosis and treatment. $ Periodontol. (2 ug>;>=+1(6-12.
). 'essner %, Lalakea 'L ;((=. E&he effect of ankyloglossia on speech in childrenF. tolaryngologyIhead and neck surgery + official journal of merican cademy of tolaryngology-%ead and *eck Surgery 1(0 ;7=+ 3)2I63.
6. %orton 8C, 8ra5ford %%, damson $C, shbell &S ;1272=. E&ongue-tieF. &he 8left palate journal 7+ >I().
3. &ravis, Lee Cd5ard ;1201=. %andbook of speech language pathology and audiology. *e5 Kork, *e5 Kork+ ppleton-8entury-8rofts Cducation "ivision 'eredith 8orporation.
7. Lalakea, '. Lauren, 'essner, nna %. ;()a=. nkyloglossia+ &he adolescent and adult perspective. tolaryngology I %ead and *eck Surgery. 1(> ;3=, 067-03(.
0. Lalakea 'L, 'essner % ;()=. Enkyloglossia+ does it matterMF. Pediatr. 8lin. *orth m. 3 ;(=+ )>1I20.
>. %arris CG, Griend 9A, &olley C ;122(=. ECnhanced prevalence of ankyloglossia 5ith maternal cocaine useF. 8left Palate 8raniofac. $. (2 ;1=+ 0(I7.
2. 4uffoli 4, 9iambelluca ', Scavu::o '8, et al. ;(3=. Enkyloglossia+ a morphofunctional investigation in childrenF. ral diseases 11 ;)=+ 10I6. 1. Lakalea 'L., 'essner %. nkyloglossia+ does it matterM Pediatr 8lin *
m ()3+)>1-20
11. Ballard $L, uer 8C, houry $8. nkyloglossia+ assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the breastfeeding dyad. Pediatrics ((,11+e7).
