Solusio Plasenta Solusio Plasenta Definisi
Definisi Terlep
Terlepasnyasnya a sebagisebagian an atau atau seluruseluruh h permpermukaan ukaan maternmaternal al plasenplasenta ta dari dari tempatempatt impla
implantasinyntasinya a yang normal pada sebelum waktunyyang normal pada sebelum waktunya a yaknyakni i antara minggantara minggu u 20 dan20 dan lahirnya anak.
lahirnya anak. Plasenta secara normal Plasenta secara normal terlepas setelah bayi terlepas setelah bayi lahirlahir1,2,3,51,2,3,5..
Nama
Nama lain lain yang yang sering sering dipergunakan, dipergunakan, yaituyaitu abrupabruptio tio placenplacentae, tae, ablatablatioio placentae,
placentae, accidental accidental haemorrhage, haemorrhage, premature premature separation separation of of the the normallynormally implanted placenta
implanted placenta33..
Gambar Solusio Plasenta Gambar Solusio Plasenta
Klasifikasi Klasifikasi
Plasenta
Plasenta dapat dapat terlepas terlepas hanya hanya pada pada pinggirnya pinggirnya saa saa !ruptura !ruptura sinus sinus marginalis",marginalis", dap
dapat at pulpula a terlterlepaepas s leblebih ih lualuas s !so!soluslusio io plaplasensenta ta parparsialsialis", is", ataatau u bisbisa a seluseluruhruh permukaan
permukaan maternal maternal plasenta plasenta terlepas terlepas !solusio !solusio plasenta plasenta totalis". totalis". Perdarahan Perdarahan yangyang te
teraradi di akakan an memeremrembebes s anantartara a plplasasenenta ta dadan n mimiomometretriuium m ununtutuk k setsetererususnynyaa meny
menyelinap di elinap di bawah selaput ketuban dan akhirnya memperobawah selaput ketuban dan akhirnya memperoleh leh alan ke alan ke kanalkanalisis ser
ser#i#ikakalilis s dadan n kekeluluar ar memelalalui lui #a#agiginana, , memenynyebaebabkbkan an peperdrdaraarahahan n ekekstesternrnalal !!revealed hemorrhagerevealed hemorrhage""22 !$ambar 2.2". !$ambar 2.2".
Gambar Solusio Plasenta Dengan Perdarahan Eksternal
%ang lebih arang, ika bagian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada dinding rahim, darah tidak keluar dari uterus, tetapi tertahan di antara plasenta yang terlepas dan uterus sehingga menyebabkan perdarahan tersembunyi (concealed hemorrhage) yang dapat teradi parsial !$ambar 2.3" atau total !$ambar 2.&"&,5.
Gambar Solusio Plasenta Parsial Disertai Perdarahan Tersembunyi
'olusio plasenta dengan perdarahan tertutup teradi ika2(
1. )agian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada dinding rahim 2. 'elaput ketuban masih melekat pada dinding rahim
3. Perdarahan masuk ke dalam kantong ketuban setelah selaput ketuban pecah &. )agian terbawah anin, umumnya kepala, menempel ketat pada segmen bawah
rahim.
Perdarahan yang tersembunyi biasanya menimbulkan bahaya yang lebih besar bagi ibu, tidak saa karena kemungkinan koagulopati konsumpti* tetapi uga
Gambar Solusio Plasenta Total Disertai Perdarahan Tersembunyi
'ecara klinis solusio plasenta dibagi ke dalam berat ringannya gambaran klinik sesuai dengan luasnya permukaan plasneta yang terlepas, yaitu solusio plasenta ringan, sedang, dan berat2.
a. 'olusio plasenta ringan
+uas plasenta yang terlepas tidak sampai 25 atau ada yang menyebutkan kurang dari 1- bagian. /umlah darah yang keluar biasanya kurang dari 250 ml. $ealageala sukar dibedakan dari plasenta pre#ia kecuali warna darah yang kehitamam. omplikasi terhadap ibu dan anin belum ada.
b. 'olusio Plasenta 'edang
+uas plasenta yang terlepas telah melebihi 25, namun belum mencapai separuhnya !50". /umlah darah yang keluar lebih banyak dari 250 ml tetapi belum mencapai 1000 ml. $ealageala dan tandatanda sudah elas seperti nyeri pada perut yang terusmenerus, denyut anin menadi cepat, hipotensi, dan
takikardi.
c. 'olusio Plasenta )erat
+uas plasenta yang terlepas sudah melebihi 50, dan umlah darah yang keluar melebihi 1000 ml. $eala dan tanda klinik elas, keadaan umum disertai syok, dan hampir semua aninnya telah meninggal. omplikasi koagulopati dan gagal ginal yang ditandai pada oligouri biasanya telah ada.
Etiologi
'ebab primer dari solusio plasenta tidak diketahui , tetapi terdapat beberapa keadaan patologik yang terlihat lebih sering bersama dengan atau menyertai solusio plasenta dan dianggap sebagai *aktor risiko !Tabel 2.1", seperti hipertensi, riwayat trauma, kebiasaan merokok, usia ibu, dan paritas yang tinggi 2,&.
Faktor Risiko Hubungan dengan risiko eningkatnya usia dan paritas 1.31.5
Preeklampsia 2.1&.0
4ipertensi kronik 1.3.0 etuban pecah dini 2.&&.6
ehamilan ganda 2.1
4idroamnion 2.0
7anita perokok 1.&1.6
Trombo*ilia 38
Penggunaan kokain N9
:iwayat solusio plasenta 1025 ioma dibelakang plasenta dari 1& Trauma abdomen dalam kehamilan /arang
'eperti diperlihatkan di $ra*ik 2.1, insidensinya meningkat seiring dengan usia ibu. eski Prtichard dkk. !1661" uga memperlihatkan bahwa insiden lebih tinggi pada wanita dengan paritas tinggi, Toohey dkk. !1665" tidak mendapatkan hal ini pada wanita yang memiliki 5 anak atau lebih5.
$ra*ik 2.1 ;nsidensi 'olusio Plasenta dan Plasenta Pre#ia
Patofisiologi
'olusio plasenta merupakan hasil akhir dari suatu proses yang bermula dari suatu keadaan yang mampu memisahkan #ili#ili korialis plasenta dari tempat implantasinya pada desidua basalis sehingga teradi perdarahan. <leh karena itu pato*isiologinya bergantung pada etiologi. Pada trauma abdomen etiologinya elas
karena robeknya pembuluh darah desidua2.
=alam banyak keadian perdarahan berasal dari kematian sel !apoptosis" yang disebabkan oleh iskemia dan hipoksia. 'emua penyakit ibu yang dapat menyebabkan pembentukan trombosis dalam pembuluh darah desidua atau dalam #askular #ili dapat beruung kepada iskemia dan hipoksia setempat yang menyebabkan kematian seumlah sel dan mengakibatkan perdarahan sebagai hasil
akhir. Perdarahan tersebut menyebabkan desidua basalis terlepas kecuali selapisan tipis yang tetap melekat pada miometrium. =engan demikian, pada tingkat permulaan sekali dari proses terdiri atas pembentukan hematom yang bisa menyebabkan pelepasan yang lebih luas, kompresi dan kerusakan pada bagian plasenta yang berdekatan. Pada awalnya mungkin belum ada geala kecuali terdapat hematom pada bagian belakang plasenta yang baru lahir. =alam beberapa keadian pembentukan hematom retroplasenta disebabkan oleh putusnya arteria spiralis dalam desidua. 4ematoma retroplasenta mempengaruhi penyampaian nutrisi dan oksigen dari sirkulasi maternal-plasenta ke sirkulasi anin. 4ematoma yang terbentuk dengan cepat meluas dan melepaskan plasenta lebih luas-banyak sampai ke pinggirnya sehingga darah yang keluar merembes antara selaput ketuban dan miometrium dan selanutnya keluar melalui ser#iks ke #agina !revealed hemorrhage". Perdarahan tidak bisa berhenti karena uterus yang lagi mengandung tidak mampu berkontraksi untuk menepit pembuluh arteria spiralis yang terputus. 7alaupun arang terdapat perdarahan tinggal terperangkap di dalam uterus !concealed hemorrhage"2,&.
Nikotin dan kokain keduanya dapat menyebabkan #asokonstriksi yang bisa menyebabkan iskemia dan pada plasenta sering diumpai bermacam lesi seperti in*ark, oksidati* stres, apoptosis, dan nekrosis, yang kesemuanya ini berpotensi merusak hubungan uterus dengan plasenta yang beruung kepada solusio plasenta. =ilaporkan merokok berperan pada 15 sampai 25 dari insidensi solusio plasenta. erokok satu bungkus perhari menaikkan insiden menadi &02.
Gejala Klinik
$eala dan tanda klinis yang klasik dari solusio plasenta adalah teradinya perdarahan yang berwarna tua keluar melalui #agina !0 kasus", nyeri perut dan
uterus tegang terusmenerus mirip his partus prematurus2.
urang lebih 30 penderita solusio plasenta ringan tidak atau sedikit yang menunukkan geala. Pada keadaaan yang sangat ringan tidak ada geala kecuali hematom yang berukuran beberapa sentimeter terdapat pada permukaan maternal
plasenta. :asa nyeri pada perut masih ringan dan darah yang keluar masih sedikit, sehingga belum keluar dari #agina. Nyeri yang belum terasa menyulitkan membedakannya dengan plasenta pre#ia kecuali darah yang keluar berwarna merah segar pada plasenta pre#ia. Tanda #ital ibu dan anin masih baik. Pada inspeksi dan auskultasi tidak diumpai kelainan kecuali pada palpasi sedikit terasa nyeri lokal pada tempat terbentuknya hematom. adar *ibrinogen darah dalam batas normal yaitu 350 mg. 7alaupun belum memerlukan inter#ensi segera keadaan ringan ini perlu dimonitor terus sebagai upaya mendeteksi keadaan bertambah berat. Pemeriksaan ultrasonogra*i berguna untuk menyingkirkan plasenta pre#ia dan mungkin bisa mendeteksi luasnya solusio terutama pada
solusio plasenta sedang atau berat2,&,5.
$eala dan tanda pada solusio plasenta sedang seperti rasa nyeri pada perut yang terusmenerus, denyut antung anin biasanya telah menunukkan gawat anin, perdarahan yang keluar tampak lebih banyak, takikardia, hipotensi, kulit dingin, oliguria mulai ada, kadar *ibrinogen berkurang antara 150250 mg-100 ml, dan mungkin kelainan pembekuan darah dan gangguan *ungsi ginal sudah mulai ada. :asa nyeri bersi*at menetap, tidak hilang timbul seperti pada his yang normal. Perdarahan per#aginam elas dan berwarna kehitaman. Pada pemantauan keadaan anin dengan kardiotokogra*i bisa adi telah ada deselerasi lambat. Perlu dilakukan tes gangguan pembekuan darah2,&,5.
Pada solusio plasenta berat perut sangat nyeri dan tegang serta keras seperti papan !defence musculare" disertai perdarahan berwarna hitam. <leh karena itu, palpasi bagianbagian anin tidak mungkin dilakukan. >undus uteri lebih tinggi daripada yang seharusnya karena telah teradi penumpukan darah di dalam uterus pada kategori concealed hemorrhage. /ika dalam masa obser#asi tinggi *undus bertambah lagi berarti perdarahan baru masih berlangsung. Pada inspeksi rahim terlihat membulat dan kulit di atasnya kencang. Pada auskultasi denyut antung anin tidak terdengar lagi akibat gangguan anatomik dan *ungsi plasenta. eadaan umum menadi buruk disertai syok. 9dakalanya keadaan umum ibu auh lebih buruk dibandingkan perdarahan yang tidak seberapa keluar dari #agina. adar
*ibrinogen darah rendah yaitu kurang dari 150 mg dan telah ada tromobositopenia2.
Diagnosis Klinik
=alam banyak hal diagnosis bisa ditegakkan berdasarkan geala dan tanda klinik yaitu perdarahan melalui #agina, nyeri pada uterus, dan pada solusio plasenta yang berat terdapat kelainan denyut antung anin pada pemeriksaan dengan T$. Namun kadang pasien datang dengan geala perdarahan tidak banyak dengan perut tegangan tetapi anin telah meninggal. =iagnosis pasti hanya bisa ditegakkan dengan melihat adanya perdarahan retroplasenta setelah partus !$ambar 2."5.
=itekankan bahwa tanda dan geala pada solusio plasenta dapat sangat ber#ariasi. 'ebagai contoh, pedarahan eksternal dapat deras, namun plasenta yang terlepas tidak terlalu luas sehingga belum membahayakan anin secara langsung. 7alaupun arang, mungkin tidak teradi perdarahan eksternal tetapi plasenta terlepas total dan sebagai akibatnya anin meninggal. 4urd dkk. !163" dalam sebuah penelitian prospekti* yang relati* kecil tentang solusio plasenta, mengidenti*ikasi *rekuensi berbagai geala dan tanda yang berhubungan !Tabel 2.2". Perdarahan dan nyeri abdomen adalah temuan tersering. Temuan lain yang didapatkan adalah perdarahan serius, nyeri punggung, nyeri tekan uterus, kontraksi uterus yang sering5.
Pada penelitianpenelitian lama, ?'$ arang mengkon*irmasi diagnosis solusio plasenta. 'ebagai contoh, 'holl !168" memastikan diagnosis secara sonogra*is hanya pada 25 wanita. 4al yang sama dikemukakan oleh $lant@ dan Purnell !2002", yang mengkalkulasi hanya 2& dari 1&6 wanita yang melakukan ?'$ dapat menyingkirkan kemungkinan adanya solusio plasenta. %ang penting, temuan negati* pada pemeriksaan ?'$ tidak menyingkirkan solusio plasenta5.
omplikasi solusio plasenta berasal dari perdarahan retroplasenta yang terus berlangsung sehingga menimbulkan berbagai akibat pada ibu seperti anemia, syok hipo#olemik, insu*isiensi *ungsi plasenta, gangguan pembekuan darah, gagal ginal. 'indroma 'heehan terdapat pada beberapa penderita yang terhindar dari kematian setelah menderita syok yang berlangsung lama yang menyebabkan iskemia dan nekrosis adenohipo*isis sebagai akibat solusio plasenta2.
ematian anin, kelahiran prematur dan kematian perinatal merupakan komplikasi yang paling sering teradi pada solusio plasenta. 'olusio plasenta berulang dilaporkan uga bisa teradi pada 25 perempuan yang pernah menderita solusio plasenta sebelumnya. 'olusio plasenta kronik dilaporkan uga sering teradi di mana proses pembentukan hematom retroplasenta berhenti tanpa dielang oleh persalinan. omplikasi koagulopati dielaskan sebagai berikut. 4ematoma retroplasenta yang terbentuk mengakibatkan pelepasan retroplasenta berhenti ke dalam peredaran darah. Tromboplastin bekera mempercepat perombakan protrombin menadi trombin. Trombin yang terbentuk dipakai untuk
mengubah *ibrinogen menadi *ibrin untuk membentuk lebih banyak bekuan utama pada solusio plasenta berat. elalui mekanisme ini apabila pelepasan tromboplastin cukup banyak dapat menyebabkan teradi pembekuan darah intra#askular yang luas !disseminated intravascular coagulation" yang semakin menguras persediaan *ibrinogen dan *aktor*aktor pembekuan lain2.
Aurah antung yang menurun dan kekakuan pembuluh darah ginal akibat tekanan intrauterina yang meninggi menyebabkan per*usi ginal sangat menurun dan menyebabkan anoksia. eadaan umum yang teradi adalah nekrosis tubulus tubulus ginal secara akut menyebabkan kegagalan *ungsi ginal2.
ungkin teradi ekstra#asasi luas darah ke dalam otot uterus dan di bawah lapisan serosa uterus yang disebut sebagai apopleksio uteroplasental ini, yang pertama kalinya dilaporkan oleh Aou#elaire pada awal tahun 1600an, sekarang sering disebut sebagai uterus couvelaire. Pada keadaan ini perdarahan retroplasenta menyebabkan darah menerobos melalui selasela serabut miometrium dan bahkan bisa sampai ke bawah perimetrium dan ke dalam aringan pengikat ligamentum latum, ke dalam o#arium bahkan bisa mengalir
sampai ke rongga pernitonei. Perdarahan miometrium ini arang sampai mengganggu kontraksi uterus sehingga teradi perdarahan postpartum berat dan bukan merupakan indikasi untuk histerektomi2,5.
Penanganan
Terapi solusio plasenta akan berbedabeda tergantung pada usia kehamilan serta status ibu dan anin. Pada anin yang hidup dan matur, dan apabila persalinan per#aginam tidak teradi dalam waktu dekat, sebagian besar akan memilih seksio
sesaria darurat.
Solusio Plasenta Ringan
'olusio plasenta ringan arang ditemukan di :'. Pada umumnya didiagnosis secara kebetulan pada pemeriksaaan ?'$ oleh karena tidak memberikan geala klinik yang khas. 9pabila kehamilannya kurang dari 3 minggu dan perdarahan kemudian berhenti, perut tidak menadi nyeri, dna uterus tidak tegang, maka penderita harus diobser#asi dengan ketat. 9pabila perdarahan berlangsung terus dan geala solusio plasenta bertambah elas atau dengan pemeriksaan ?'$ daerah solusio plasenta bertambah luas maka dilakukan terminasi kehamilan
Solusio Plasenta Sedang dan erat
Pada solusio plasenta sedang sampai berat dilakukan perbaikan keadaan umum terlebih dahulu dengan resusitasi cairan dan trans*usi darah. )ila anin masih hidup biasanya dalam keadaan gawat anin, dilakukan seksio sesarea, kecuali bila pembukaan telah lengkap. Pada keadaan ini dilakukan amniotomi, drip oksitosin,
dan bayi dilahirkan dengan ekstraksi *orcep. 9pabila anin telah mati dilakukan persalinan per#aginam dengan cara melakukan amniotomi, drip oksitosin. )ila bayi belum lahir dalam waktu am, dilakukan tindakan seksio sesarea.
4urd dkk. !163" mendapatkan bahwa solusio berlangsung dalam waktu yang lama dan membahayakan apabila diberikan tokolitik. Towers dkk. !1666" memberikan magnesium sul*at, terbutalin, atau keduanya kepada 65 di antara 131 wanita dengan solusio plasenta yang didiagnosis sebelum minggu ke3. 9ngka kematian perinatal sebesar 5 dan tidak berbeda dari kelompok yang tidak diterapi. Namun, penggunaan tokolitik pada penatalaksanaan solusio plasenta masih kontro#ersial&.
Seksio Sesarea
Pelahiran secara cepat anin yang hidup tetapi mengalami gawat anin hampir selalu berarti seksio sesarea. ayani dkk. !2003" meneliti hubungan antara cepatnya persalinan dan prognosis aninnya pada 33 wanita hamil dengan geala klinis berupa solusio plasenta dan bradikardi anin. 22 bayi secara neurologis dapat selamat, 15 bayi dilahirkan dalam waktu 20 menit setelah keputusan akan dilakukan operasi. 11 bayi meninggal atau berkembang menadi Cerebral Palsy, bayi dilahirkan di bawah 20 menit setelah pertimbangan waktu, sehingga cepatnya respons adalah *aktor yang penting bagi prognosis bayi ke depannya. 'eksio
sesarea pada saat ini besar kemungkinan dapat membahayakan ibu karena mengalami hipo#olemia berat dan koagulopati konsumti* yang parah2.
Persalinan Per!aginam
9pabila terlepasnya plasenta sedemikian parah sehingga menyebabkan anin meninggal, lebih dianurkan persalinan per#aginam kecuali apabila perdarahannya sedemikian deras sehingga tidak dapat diatasi bahkan dengan penggantian darah secara agresi*, atau terdapat penyulit obstetri yang menghambat persalinan per#aginam. =e*ek koagulasi berat kemungkinan besar dapat menimbulkan kesulitan pada seksio sesarea. ;nsisi abdomen dan uterus rentan terhadap perdarahan hebat apabila koagulasi terganggu. =engan demikian, pada persalinan per#aginam, stimulasi miometrium secara *armakologis atau dengan massage uterus akan menyebabkan pembuluhpembuluh darah berkontraksi sehingga
perdarahan serius dapat dihindari walaupun de*ek koagulasinya masih ada. +ebih lanut, perdarahan yang sudah teradi akan dikeluarkan melalui #agina.
"mniotomi
Pemecahan selaput ketuban sedini mungkin telah lama dianggap penting dalam penatalaksanaan solusio plasenta. 9lasan dilakukannya amniotomi ini adalah bahwa keluarnnya cairan amnion dapat mengurangi perdarahan dari tempat implantasi dan mengurangi masuknya tromboplastin dan mungkin *aktor*aktor pembekuan akti* dari bekuan retroplasenta ke dalam sirkulasi ibu. Namun, tidak ada bukti keduanya tercapai dengan amniotomi. 9pabila anin sudah cukup matur, pemecahan selaput ketuban dengan mempercepat persalinan. 9pabila anin
imatur, ketuban yang utuh mungkin lebih e*isien untuk mendorong pembukaan ser#iks daripada tekanan yang ditimbulkan bagian tubuh anin yang berukuran kecil dan kurang menekan ser#iks5.
#ksitosin
7alaupun pada sebagian besar kasus solusio plasenta berat teradi hipertonisitas yang mencirikan kera miometrium, apabila tidak teradi kontraksi uterus yang ritmik, pasien diberi oksitosin dengan dosis standar. 'timulasi uterus untuk menimbulkan persalinan per#aginam memberikan man*aat yang lebih besar daripada risiko yang didapat. Pemakaian oksitosin pernah dipertanyakan berdasarkan anggapan bahwa tindakan ini dapat meningkatkan masuknya tromboplastin ke dalam sirkulasi ibu sehingga memacu atau memperparah kaogulopati konsumti* atau sindroma emboli cairan amnion5.
Prognosis
'olusio plasenta mempunyai prognosis yang buruk baik bagi ibu hamil dan lebih buruk lagi bagi anin ika dibandingkan dengan plasenta pre#ia. 'olusio plasenta ringan masih mempunyai prognosis yang baik bagi ibu dan anin karena tidak ada kematian dan morbiditasnya rendah. 'olusio plasenta sedang
mempunyai prognosis yang lebih buruk terutama terhadap aninnya karena mortalitas dan morbiditas perinatal yang tinggi. 'olusio plasenta berat mempunyai prognosis yang paling buruk baik terhadap ibu terlebih terhadap aninnya2.
