PEDOMAN PELAKSANAAN
PEDOMAN PELAKSANAAN
SUMPAH PROFESI
SUMPAH PROFESI
TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
DEWAN PENGURUS PUSAT (DPP)
DEWAN PENGURUS PUSAT (DPP)
PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA ( P
PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA ( PTGMI )
TGMI )
Sekretariat: Komplek BPPSDMK Jl. Hang Jebat III F 3 No 11 Sekretariat: Komplek BPPSDMK Jl. Hang Jebat III F 3 No 11 Kelurahan Gunung Kebayoran
Kelurahan Gunung Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 121Baru, Jakarta Selatan 12120 20 Tlp/ Fax : 021-29305085Tlp/ Fax : 021-29305085 email :
email : penguruspusat.ppgi@gmail.compenguruspusat.ppgi@gmail.com
Website : www.ppgi-online.org Website : www.ppgi-online.org
PEDOMAN SUMPAH PROFESI
PEDOMAN SUMPAH PROFESI
TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
BAB I
BAB I PENDAHULUAPENDAHULUANN
A.
A. Latar BelakangLatar Belakang
Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut adalah prosesi pengucapan janji yang Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut adalah prosesi pengucapan janji yang diucapkan oleh seseorang yang telah lulus pendidikan SPRG/D III/ D IV diucapkan oleh seseorang yang telah lulus pendidikan SPRG/D III/ D IV Kesehatan/Keperawatan/Terapis Gigi dan Mulut sebagai pengakuan menjadi anggota Kesehatan/Keperawatan/Terapis Gigi dan Mulut sebagai pengakuan menjadi anggota profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia (PTGMI).
profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia (PTGMI). Sumpah/janji profesi merupakan amanat Undang
Sumpah/janji profesi merupakan amanat Undang –– Undang Nomor 36 Tahun 2014 Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan, yaitu Pasal 44 ayat (3) butir (d.) yang menyatakan bahwa tentang Tenaga Kesehatan, yaitu Pasal 44 ayat (3) butir (d.) yang menyatakan bahwa seluruh terapis gigi dan mulut yang belum mempunyai Surat Pernyataan Sumpah/ Janji seluruh terapis gigi dan mulut yang belum mempunyai Surat Pernyataan Sumpah/ Janji Profesi Terapis Gigi dan Mulut diharuskan mengikuti pelaksanaan angkat sumpah/ janji Profesi Terapis Gigi dan Mulut diharuskan mengikuti pelaksanaan angkat sumpah/ janji profesi terapis gigi dan mulut yang dilaksanakan oleh Dewan Pengurus Daerah (DPD)/ profesi terapis gigi dan mulut yang dilaksanakan oleh Dewan Pengurus Daerah (DPD)/ Dewan Pengurus Cabang (DPC) PTGMI dengan rekomendasi dari Dewan Peng
Dewan Pengurus Cabang (DPC) PTGMI dengan rekomendasi dari Dewan Peng urus Pusaturus Pusat (DPP) PTGMI.
(DPP) PTGMI.
Berdasarkan pertimbangan diatas, maka DPP PTGMI merasa perlu untuk Berdasarkan pertimbangan diatas, maka DPP PTGMI merasa perlu untuk mengeluarkan pedoman bagi pelaksanaan Sumpah Profesi terapis Gigi dan Mulut mengeluarkan pedoman bagi pelaksanaan Sumpah Profesi terapis Gigi dan Mulut Indonesia sebagai acuan bagi DPC/ DPD yang akan melaksanakan Sumpah Profesi Indonesia sebagai acuan bagi DPC/ DPD yang akan melaksanakan Sumpah Profesi tersebut.
tersebut.
B.
B. TujuanTujuan
Umum : Pelaksanaan Sumpah Profesi dapat berjalan dengan lancar dan khidmat Umum : Pelaksanaan Sumpah Profesi dapat berjalan dengan lancar dan khidmat Khusus :
Khusus : 1.
1. Tersedianya acuan bagi pelaksanaan Sumpah ProfesiTersedianya acuan bagi pelaksanaan Sumpah Profesi 2.
2. Sebagai bahan evaluasi pelaksanaan Sumpah ProfesiSebagai bahan evaluasi pelaksanaan Sumpah Profesi
C.
C. SasaranSasaran
Sasaran pelaksanaan Sumpah Profesi ini adalah seluruh penyelenggara Sumpah Profesi, Sasaran pelaksanaan Sumpah Profesi ini adalah seluruh penyelenggara Sumpah Profesi, yaitu:
1. Dewan Pengurus Cabang PTGMI 2. Dewan Pengurus Daerah PTGMI
3. Institusi Pendidikan penyelenggara Sumpah Profesi
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman ini adalah dalam hal pelaksanaan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut di seluruh Indonesia dalam hal :
1. Persiapan, Pelaksanaan dan Pencatata atau Pelaporan 2. Standar sarana dan prasarana yang harus tersedia
BAB II STANDAR SARANA DAN PRASARANA
A. Kualifikasi Peserta dan Pelaksana Sumpah 1. Peserta Sumpah
Peserta sumpah harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: a) Telah lulus pendidikan:
1) Sekolah Pengatur Rawat Gigi (SPRG) maksimal sampai bulan Oktober tahun 2020. Setelah bulan tersebut maka yang memiliki Ijazah SPRG tidak diperkenankan mengikuti prosesi sumpah
2) Diploma III Kesehatan/ Keperawatan/ Terapis Gigi dan Mulut 3) Diploma IV Kesehatan/ Keperawatan/ Terapis Gigi dan Mulut
b) Belum pernah mengikuti prosesi sumpah dan atau belum memiliki Surat Pernyataan Sumpah Profesi.
c) Hadir dan mengikuti proses pelaksanaan sumpah profesi 2. Pelaksana Sumpah
Pelaksana atau yang memimpin prosesi sumpah adalah sebagai berikut:
a) Ketua Umum DPP PTGMI atau pengurus DPP PTGMI yang diberikan mandat oleh Ketua Umum
b) Ketua DPD PTGMI atau Pengurus DPD PTGMI yang diberikan mandat oleh Ketua Umum.
B. Standar Fasilitas
Failitas yang harus disiapkan dalam mendukung terlaksananya Sumpah Profesi adalah sebagai berikut :
1. Standar Sarana dan Prasarana
a) Ruang/ Tempat yang representatif
b) 1 (satu) buah meja untuk penandatanganan Berita Acara c) 1 (satu) buah standing Mic untuk pelaksana sumpah
d) 1 (satu) buah podium (jika ada) e) Kursi duduk peserta
f) Kursi duduk tamu undangan g) Spanduk/Banner
h) Perlengkapan Sound Sistem dengan minimal 3 (tiga) buah mic i) Laptop, Infocus dan layar (jika diperlukan)
j) Bendera Merah Putih dan Bendera PTGMI
2. Standar Administrasi
a) Map minimal 3 (tiga) buah, yaitu untuk Berita Acara, Surat Pernyataan dan Naskah Sumpah Pelaksana Sumpah
b) Balpoint dengan tinta cair minimal 2 (dua) buah
c) Berita Acara dan Surat Pernyataan Sumpah Profesi (koordinasi dengan DPP/DPD PTGMI) minimal 2 (dua) rangkap
d) Surat Keputusan DPP/ DPD PTGMI tentang Penetapan Peserta Sumpah Profesi minimal 2 (dua) rangkap
e) Naskah Sumpah untuk Pelaksana Sumpah f) Daftar Hadir Peserta dan Undangan
g) Lagu Indonesia Raya dan Mars PTGMI
3. Standar SDM
a) Pelaksana Sumpah (DPP/ DPD PTGMI) menggunakan Jas PTGMI
b) Peserta Sumpah (sesuai SK), apabila bukan lulusan baru untuk menggunakan Jas PTGMI sedangkan lulusan baru disesuaikan dengan kesepakatan institusi penyelenggara sumpah
c) Rohaniawan (sesuai jumlah agama peserta sumpah) d) Pembawa Acara
e) Dirigen (jika perlu)
f) Pembaca Surat Keputusan DPP/ DPD PTGMI tentang Penetapan Peserta Sumpah Profesi
g) Pembaca Do’a h) Undangan
C. Denah Ruang
Denah Ruang terlampir
D. Jadwal Acara
Jadwal Acara pelaksanaan sumpah profesi sekurang-kurangnya sebagai berikut : 1. Pembukaan oleh Pembawa Acara
2. Menyanyikan Lagu Indonesia Raya dan Mars PTGMI 3. Prosesi Sumpah Profesi
a. Peserta dimohon berdiri
b. Pembacaan Surat Keputusan DPP/DPD PTGMI tentang : Penetapan Peserta Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut
c. DPP/DPD PTGMI selaku penyumpah menempatkan diri d. Pengambilan sumpah
1) Rohaniawan dipersilahkan menempatkan diri
2) Prosesi pengambilan sumpah Terapis Gigi dan Mulut
a) Pembacaan Berita Acara Pengambilan Sumpah profesi
b) Pembacaan Surat Pernyataan/Naskah Sumpah Profesi diucap ulang oleh seluruh peserta sumpah
e. Penanda tanganan Berita Acara dan Surat Pernyataan Telah Mengucapkan Sumpah (Rohaniawan dan Perwakilan Peserta menempatkan diri)
f. Penyerahan Surat Pernyataan Telah Mengucapkan Sumpah dari Pelaksana Sumpah kepada perwakilan peserta sumpah profesi
g. Prosesi Sumpah Profesi Selesai, peserta dipersilahkan duduk kembali 4. Sambutan-sambutan
a. Perwakilan perawat gigi yang baru saja disumpah b. DPP/ DPD PTGMI selaku Pelaksana Sumpah
c. Undangan lainnya 5. Pembacaan doa
6. Penutupan
E. Biaya Penyelenggaraan
Biaya penyelenggaraan sumpah profesi ini dibebankan kepada peserta sumpah profesi dengan jumlah yang tidak memberatkan peserta sumpah. Biaya sumpah profesi tersebut digunakan untuk keperluan sebagai berikut :
1. Pengganti transport
2. Honorarium Pelaksana Sumpah dan Rohaniawan 3. Konsumsi
4. Pengadaan surat pernyataan sumpah profesi 5. Biaya akomodasi pelaksanaan sumpah
BAB III PELAKSANAAN SUMPAH PROFESI
A. Prosedur Pengajuan Sumpah Profesi
1) DPC PTGMI/ Institusi Pendidikan mengajukan permohonan Sumpah Profesi kepada DPD PTGMI
2) DPD PTGMI mengajukan dan /atau meneruskan usulan dari DPC/ Institusi Pendidikan kepada DPP PTGMI
3) DPP PTGMI melakukan penelaahan dan menetapkan petugas pelaksana Sumpah Profesi
4) DPD/DPC PTGMI/ Institusi Pendidikan mengirimkan nama-nama peserta Sumpah Profesi dengan format minimal sebagai berikut:
No Nama Peserta No. KTA/ No Induk Mahasiswa* Pendidikan Terakhir Asal DPC/ Institusi* *) Untuk lulusan baru
5) DPP/ DPD PTGMI mengeluarkan Surat Keputusan tentang Penetapan Peserta Sumpah Profesi
6) DPD/DPC PTGMI/ Institusi Pendidikan menghubungi Rohaniawan
7) DPP/ DPD PTGMI menyiapkan Berita Acara dan Surat Pernyataan Sumpah Profesi. Berita Acara dibuatkan berdasarkan perwakilan masing-masing Agama dan Surat Pernyataan Sumpah Profesi diberi nomor urut, dimana tata cara penomoran terlampir.
B. Persiapan Pelaksanaan Sumpah Profesi
1) Peserta dan Undangan mengisi daftar hadir (format daftar hadir dipisahkan antara peserta dengan undangan)
2) Seluruh peserta duduk secara bersamaan pada kursi khusus untuk peserta 3) Tempat duduk peserta diatur berkelompok berdasarkan Agama
4) Satu orang perwakilan peserta masing-masing Agama duduk paling depan dan ketika prosesi pelantikan Rohaniawan masing-masing Agama mendekat kepada perwakilan peserta tersebut
5) Satu orang perwakilan peserta masing-masing Agama tersebut akan menandatang ani Berita Acara dan Surat Pernyataan Sumpah Profesi secara simbolis
C. Pelaksanaan Sumpah Profesi
No Acara/ Kegiatan Keterangan
1 Pembawa Acara membuka acara 2 Menyanyikan Lagu Indonesia Raya
dan Mars PTGMI, dipimpin oleh
Dirigen (jika ada).
Ketika menyanyikan Lagu Indonesia raya dan Mars PTGMI hadirin yang hadir dimohon untuk berdiri. Setelah selesai, maka hadirin dipersilahkan duduk kembali
3 Prosesi Sumpah Profesi
a. Peserta dimohon berdiri Seluruh peserta yang akan disumpah untuk berdiri didepan kursinya masing-masing
b. Pembacaan Surat Keputusan DPP/DPD PTGMI tentang : Penetapan Peserta Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut
Perwakilan DPP/ DPD PTGMI/ Petugas yang ditunjuk membacakan Surat Keputusan DPP/DPD PTGMI tentang : Penetapan Peserta Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut beserta Lampirannya
c. DPP/DPD PTGMI selaku penyumpah menempatkan diri, Hadirin dimohon berdiri
Ketua Umum/ Pengurus DPP/ DPD PTGMI yang ditunjuk Ketua Umum selaku Pelaksana Sumpah menempatkan diri pada posisi yang telah disiapkan (Lihat Gambar Denah). Hadirin tamu undangan dimohon untuk berdiri
d. Pengambilan sumpah
1) Rohaniawan dipersilahkan menempatkan diri
Rohaniawan yang ditunjuk dari masing-masing Agama menempatkan diri di sebelah kanan perwakilan peserta dari masing-masing Agama tersebut
2) Prosesi pengambilan sumpah Terapis Gigi dan Mulut
a) Pembacaan Berita Acara Pengambilan Sumpah profesi
Ketua Umum/ Pengurus DPP/ DPD PTGMI yang ditunjuk Ketua Umum selaku Pelaksana Sumpah membacakan Berita Acara Pengambilan Sumpah profesi sebagaimana terlampir
b) Pembacaan Surat Pernyataan/Naskah Sumpah Profesi dan diucap ulang oleh seluruh peserta sumpah
Ketua Umum/ Pengurus DPP/ DPD PTGMI yang ditunjuk Ketua Umum selaku Pelaksana Sumpah membacakan Naskah Sumpah Profesi dan diucap ulang oleh seluruh peserta sumpah. Pembuka dan penutup Naskah Sumpah dibedakan sesuai Agama dan
No Acara/ Kegiatan Keterangan
Kepercayaan masing-masing peserta (naskah terlampir)
e. Penanda tanganan Berita Acara dan Surat Pernyataan Telah Mengucapkan Sumpah
Perwakilan peserta masing-masing Agama
serta Rohaniawan mendekati meja didepan Pelaksana Sumpah untuk selanjutnya menandatangani Berita Acara dan Surat Pernyataan Telah Mengucapkan Sumpah secara bergiliran dimulai dari perwakilan peserta terlebih dahulu dan terakhir oleh Rohaniawan.
Khusus untuk Rohaniawan, hanya
menandatangani Berita Acara Sumpah Profesi.
Selanjutnya Pelaksana Sumpah
menandatangani Berita Acara dan Surat Pernyataan Telah Mengucapkan Sumpah secara simbolis
f. Penyerahan Surat Pernyataan Telah Mengucapkan Sumpah dari Pelaksana Sumpah kepada perwakilan peserta sumpah profesi
Ketua Umum/ Pengurus DPP/ DPD PTGMI yang ditunjuk Ketua Umum selaku Pelaksana Sumpah menyerahkan Surat Pernyataan Telah Mengucapkan Sumpah yang telah ditandatangani kepada perwakilan peserta sumpah dari masing-masing Agama
g. Prosesi Sumpah Profesi Selesai Prosesi Sumpah Profesi Selesai, Pelaksana Sumpah, Rohaniawan, Tamu Undangan dan peserta sumpah dipersilahkan duduk kembali 4 Sambutan-Sambutan
a. Perwakilan perawat gigi yang baru saja disumpah
b. DPP/ DPD PTGMI selaku Pelaksana Sumpah
c. Undangan lainnya
Pelaksanaan sambutan disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang ada di tempat masing-masing. Urutan sambutan bisa mempergunakan draft sebagaimana pada kolom Acara/ Kegiatan disamping.
5 Pembacaan doa Pembacaan do’a sepenuhnya diserahkan kepada panitia kegiatan
BAB IV PENCATATAN DAN PELAPORAN
Untuk tertibnya administrasi, maka harus dilakukan pencatatan dari setiap proses yang dilakukan dan pelaporan dari seluruh rangkaian kegiatan yang dilaksanakan. Pencatatan dan pelaporan yang harus dilakukan oleh penyelenggaran Sumpah Profesi adalah sebagai berikut :
1. Laporan jalannya kegiatan
2. Daftar Hadir Peserta Sumpah Profesi 3. Susunan Acara
4. Surat pengajuan sumpah profesi
5. Surat Keputusan Penetapan Peserta Sumpah Profesi 6. Berita Acara Sumpah Profesi yang telah ditanda tangan
7. Foto copy Surat Pernyataan Telah Mengucapkan Sumpah yang telah ditanda tangani 8. Dokumentasi kegiatan
Laporan sumpah profesi tersebut dikirimkan kepada DPP PTGMI berupa soft copy dan hard copy.
BAB V PENUTUP
Sumpah/janji profesi merupakan amanat Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan. Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia sebagai satu-satunya organisasi profesi bagi Terapis Gigi dan Mulut di Indonesia mempunyai t anggung jawab untuk lancarnya pelaksanaan Sumpah Profesi tersebut. Berdasarkan hal tersebut maka disusunlah pedoman sumpah profesi sebagai acuan pelaksanaan sumpah profesi agar berjalan dengan lancar dan khidmat.
Sempga pedoman ini dapat bermanfaat bagi pelaksana sumpah profesi baik Institusi pendidikan, DPC, DPD atau bahkan bagi DPP PTGMI itu sendiri.
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Contoh Denah Ruangan
Contoh 1:
Keterangan : 1. Spanduk
2. Tempat berdiri pelaksana sumpah 3. Tempat Standing Mic
4. Meja untuk Penandatanganan Berita Acara dan Surat Pernyataan Sumpah Profesi 5. Tempat berdiri peserta sumpah dan rohaniawan ketika akan menandat angani Berita
Acara dan Surat Pernyataan Sumpah Profesi 6. Layar. Screen
7. Infocus dan Laptop
8. Tempat Pembawa Acara 9. Podium untuk sambutan 10. Tempat Tamu Undangan 11. Rohaniawan 12. Peserta sumpah 1 2 4 3 5 1 0 12 12 11 11
Contoh 2
Keterangan : 1. Spanduk
2. Tempat berdiri pelaksana sumpah 3. Tempat Standing Mic
4. Meja untuk Penandatanganan Berita Acara dan Surat Pernyataan Sumpah Profesi 5. Tempat berdiri peserta sumpah dan rohaniawan ketika akan menandatangani Berita
Acara dan Surat Pernyataan Sumpah Profesi 6. Layar. Screen
7. Infocus dan Laptop
8. Tempat Pembawa Acara 9. Podium untuk sambutan 10. Rohaniawan
11. Peserta sumpah
12. Tempat Tamu Undangan Keterangan :
Denah/ layout ruangan menyesuaikan kondisi yang ada.
1 2 3 4 5 10 11 12
2. Berita Acara Sumpah Profesi
KOP SURAT DPD Sekretariat : …
BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH PROFESI TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini …… tanggal ……. bulan …. tahun Dua Ribu …… , bertempat di ………. , dengan ini saya sebagai Ketua/ …… Dewan Pengurus Pusat/Daerah Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia ……. telah mengambil sumpah profesi Terapis Gigi dan Mulut yang beragama …… dari lulusan ………. sejumlah … (………. ) orang.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semoga ALLAH SWT Tuhan Yang MAha Esa selalu melimpahkan rahmat dan karunia-Nya kepada kita semua.
……… , … ………. 20… Perwakilan Agama …… Yang Bersumpah Yang Menyumpah Ketua/ ……. DPP/DPD PTGMI ……… ……… ……….. NTA. ……… Saksi Rohaniawan Agama ………..
……….
3. Surat Pernyataan Sumpah Profesi
Nomor 1 3 1 7 0 0 0 0 1
SURAT PERNYATAAN TELAH
MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini…. Tanggal……….. Bulan……….. Tahun DuaRibu ………….. bertempat di………. , saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………
Gelar Perawat Gigi/Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan Gigi (AMd.KG)/ ……….
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi Profesi Persatuan Perawat Gigi Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia, mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani, adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah SWT, memberikan kekuatan kepada saya. Yang Bersumpah
Materai 6000
DPP/ DPD PTGMI …… Ketua/ ………
4. Tata Cara Penomoran
Nomor :
Kode Provinsi
Nomor Urut Peserta yg di Sumpah Dua Angka Tahun Sumpah Terakhir Contoh Nomor : 1 3 1 7 0 0 0 0 1 Artinya :
13 : Pelaksana adalah DPD PTGMI Jawa Barat 17 : Pelaksanaan sumpah pada Tahun 2017 00001 : no urut 1 untuk Provinsi Jawa Barat
Kodefikasi DPD/Provinsi
Kode DPD PPGI PROVINSI Kode DPD PPGI PROVINSI O1 Aceh 21 Kalimantan Selatan
O2 Sumatera Utara 22 Kalimantan Timur O3 Sumatera Barat 23 Kalimantan Tengah O4 Jambi 24 Sulawesi Utara O5 Riau 25 Gorontalo
O6 Kepulauan Riau 26 Sulawesi Tengah O7 Bangka Belitung 27 Sulawesi Barat O8 Sumatera Selatan 28 Sulawesi Selatan O9 Bengkulu 29 Sulawesi Tenggara
10 Lampung 30 Maluku Utara 11 Banten 31 Maluku
12 DKI Jakarta 32 Papua Barat 13 Jawa Barat 33 Papua
14 Jawa Tengah 15 DI Yogyakarta 16 Jawa Timur 17 Bali
18 Nusa Tenggara Barat 19 Nusa Tenggara Timur 20 Kalimantan Barat
5. Naskah Sumpah Profesi untuk Pelaksana Sumpah
NASKAH PENGAMBILAN SUMPAH PROFESI TERAPIS GIGI DAN MULUT
DENGAN MEMANJATKAN PUJI SYUKUR KEHADIRAT ALLAH SWT TUHAN YANG MAHA ESA, PADA HARI INI ………. TANGGAL ………… BULAN ………. TAHUN …… , SA YA SELAKU KETUA/ …… DPP/DPD PTGMI….. AKAN MELAKUKAN PENGAMBILAN SUMPAH PROFESI BAGI SAUDARA-SAUDARA.
SEBELUM SAYA MENGAMBIL SUMPAH SAYA INGIN BERTANYA : 1. APAKAH SAUDARA BERSEDIA DISUMPAH ?
Ya saya bersedia.
2. DIAMBIL SUMPAH MENURUT AGAMA APA ?
……... (peserta menyebutkan agamanya, berurutan berdasarkan
kelompok agama yang ada)
SELANJUTNYA SAYA PERLU MEMPERINGATKAN BAHWA SUMPAH YANG SAUDARA UCAPKAN INI MENGANDUNG TANGGUNG JAWAB TERHADAP BANGSA DAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, TANGGUNG JAWAB MEMELIHARA DAN MENYELAMATKAN PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945 SERTA TANGGUNG JAWAB TERHADAP KESEJAHTERAAN RAKYAT.
SUMPAH INI DISAMPING DISAKSIKAN OLEH DIRI SENDIRI DAN OLEH SEMUA YANG HADIR DI TEMPAT INI, JUGA YANG PENTING SEKALI DISADARI BAHWA SUMPAH INI DISAKSIKAN OLEH TUHAN YANG MAHA ESA, YANG MAHA MENGETAHUI.
MANUSIA HANYA DAPAT MENGETAHUI DARI KATA-KATA DAN PERBUATAN SESEORANG, TETAPI TUHAN MENGETAHUI APA YANG TAMPAK DAN YANG TERSEMBUNYI DALAM DIRI SAUDARA. TUHAN MENGETAHUI KEDUA-DUANYA, APA YANG DIUCAPKAN DAN APA YANG TERSIMPAN DIDALAM HATI SAUDARA.
DAN KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA AKHIRNYA PERTANGGUNG JAWABAN AKAN SAUDARA BERIKAN.
SELANJUTNYA IKUTI KATA-KATA SAYA :
BAGI YANG BERAGAMA ISLAM
DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH
BAGI YANG BERAGAMA KATOLIK DAN KRISTEN PROTESTAN
DEMI ALLAH SAYA BERJANJI
BAGI YANG BERAGAMA HINDU
OM ATTAH PARAMA WISESA, SAYA BERSUMPAH BERSAMA-SAMA :
BAHWA SAYA/ AKAN SETIA DAN TAAT/ KEPADA NEGARA REPUBLIK INDONESIA/ MEMPERTAHANKAN/ MENGAMALKAN PANCASILA/ DAN UNDANG UNDANG DASAR TAHUN 1945/ SERTA PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU/ DI NEGARA REPUBLIK INDONESIA.
BAHWA SAYA/ SENANTIASA AKAN MENJALANKAN TUGAS/ DAN WEWENANG SAYA/ SEBAGAI TERAPIS GIGI DAN MULUT/ DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH/ SAKSAMA/ OBYEKTIF/ JUJUR/ BERANI/ ADIL/ TIDAK MEMBEDA-BEDAKAN JABATAN/ SUKU/ AGAMA/ RAS/ GENDER/ ATAU GOLONGAN TERTENTU/ DAN AKAN MELAKSANAKAN KEWAJIBAN SAYA/ DENGAN SEBAIK-BAIKNYA/ SERTA BERTANGGUNGJAWAB SEPENUHNYA/ KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA/ MASYARAKAT/ BANGSA DAN NEGARA.
BAHWA SAYA/ SENANTIASA AKAN MENOLAK/ ATAU TIDAK MENERIMA/ ATAU TIDAK MAU DIPENGARUHI/ OLEH CAMPUR TANGAN SIAPAPUN JUGA/ DAN SAYA AKAN TETAP TEGUH/ MELAKSANAKAN TUGAS DAN WEWENANG/ YANG DIAMANATKAN KEPADA SAYA.
BAHWA SAYA/ SENANTIASA MENGUTAMAKAN KEPENTINGAN KLIEN/ DIATAS KEPENTINGAN PRIBADI/ DAN GOLONGAN
BAHWA SAYA/ TIDAK AKAN MENCERITAKAN KEPADA SIAPAPUN/ SEGALA RAHASIA/ YANG BERHUBUNGAN DENGAN TUGAS SAYA/ KECUALI JIKA DIMINTA OLEH PENGADILAN/ UNTUK KEPERLUAN KESAKSIAN.
BAHWA SAYA/ AKAN SENANTIASA SALING MENGHORMATI/ MEMBINA KERJASAMA/ KEUTUHAN DAN KESETIAKAWANAN/ DENGAN TEMAN SEJAWAT.
BAHWA SAYA/ AKAN MENJAGA MARTABAT/ DAN MENGHORMATI PROFESI/ DENGAN TERUS MENERUS/ MENGEMBANGKAN ILMU PENGETAHUAN/ TERAPIS GIGI DAN MULUT.
BAGI YANG BERAGAMA ISLAM
SEMOGA ALLAH MEMBERIKAN KEKUATAN KEPADA SAYA
BAGI YANG BERAGAMA KATOLIK DAN KRISTEN PROTESTAN
KIRANYA TUHAN MENOLONG SAYA
BAGI YANG BERAGAMA HINDU
6. Contoh Surat Keputusan DPP/ DPD/ DPC tentang Penetapan Peserta Sumpah Profesi
KOP SURAT
SURAT KEPUTUSAN NO. ………
Tentang :
PENETAPAN PESERTA SUMPAH PROFESI TERAPIS GIGI DAN MULUT PADA DPD/ DPC/ INSTITUSI …………. TAHUN 20…
DEWAN PENGURUS PUSAT/DAERAH
PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA…..
Menimbang : a. bahwa Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia sebagai wadah berhimpun para Terapis Gigi dalam berprofesi;
b. bahwa berdasarkan surat dari ………… Nomor. …………. tentang ……… , DPP/DPD PTGMI ………….. diminta untuk memfasilitasi sumpah profesi lulusan/ …… ;
c. bahwa sebagaimana huruf a dan b diatas, perlu dikeluarkan Surat Keputusan tentang Penetapan Peserta Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut pada ………….. Tahun 20… yang ditetpkan berdasarkan Surat Keputusan Ketua DPP/DPD PTGMI …….
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang tenaga kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 20 Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan praktik terapis gigi dan mulut.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DEWAN PENGURUS PUSAT/DAERAH PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA ……….. TENTANG PENETAPAN PESERTA SUMPAH PROFESI TERAPIS GIGI DAN MULUT PADA ………….. TAHUN 20… Pertama : Mengesahkan peserta sumpah profesi terapis gigi dan mulut pada
Kedua : Nama-nama yang ditetapkan sebagai peserta sumpah profesi terapis gigi dan mulut pada ……….tanggal ………. 20… sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalamnya.
Ditetapkan di : ...
Pada tanggal : ... 20....
DEWAN PENGURUS PUSAT/DAERAH
PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA ...
... Ketua/ ...
KOP SURAT
Lampiran I
Nomor : ... Tanggal : ...
Tentang : PENETAPAN PESERTA SUMPAH PROFESI TERAPIS GIGI DAN MULUT PADA ………..……. TAHUN 20…
PESERTA SUMPAH PROFESI TERAPIS GIGI DAN MULUT PADA……….. TAHUN 20… No Nam Peserta No. KTA/ No Induk Mahasiswa* Asal DPD/DPC/
Institusi* No. Register
1 ……. …… …… 131700001
2 ……. …… …… 131700002
3 ……. …… …… 131700003
DEWAN PENGURUS PUSAT/DAERAH
PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA ...
... Ketua/ ...
