Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat siang,
Perkenalkan nama saya Bella Ria Br Ginting, saat ini saya sedang menjalani pendidikan kedokteran gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan antara Lama Menopause dengan Sindrom Mulut Terbakar di Kelurahan Padang Bulan
Medan” yang bertujuan untuk mengetahui hubungan lama menopause dengan terjadinya Sindrom Mulut Terbakar (rasa terbakar/panas pada rongga mulut). Manfaat penelitian ini adalah memberi pengetahuan kepada ibu tentang sensasi terbakar pada mulut yang sering terjadi pada wanita menopause.
Ibu sekalian, wanita yang sudah mengalami menopause sering merasakan sensasi terbakar pada rongga mulut. Hal ini dapat menyebabkan gangguan tidur sehingga mempengaruhi kondisi emosional pasien. Kondisi ini sering juga bersamaan dengan mulut kering yang menyebabkan kesulitan menelan makanan dan perubahan pengecapan, sehingga memerlukan penjagaan kesehatan rongga mulut yang lebih baik.
Prosedur penelitian ini adalah dengan wawancara dan pemeriksaan rongga mulut. Saya akan menanyakan beberapa pertanyaan yang berhubungan dengan menopause dan Sindrom Mulut Terbakar. Apabila ibu merasakan ada keluhan sensasi panas/terbakar pada rongga mulut, selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan rongga mulut Ibu.
Pada penelitian ini, identitas ibu akan disamarkan. Hanya peneliti, anggota peneliti, dan anggota komisi etik yang bisa melihat datanya. Kerahasiaan data ibu akan dijamin sepenuhnya.
Jika Ibu sudah mengerti isi dari lembar penjelasan ini dan bersedia menjadi subjek penelitian, maka mohon kiranya ibu untuk mengisi dan menandatangani surat pernyataan persetujuan sebagai subjek penelitian yang terlampir pada lembar berikutnya. Apabila ibu mengalami keluhan maka dapat menghubungi saya Bella Ria Br Ginting (HP: 082399511381).
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :
Umur : Jenis Kelamin : P/L Alamat : No.Telp/Hp :
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berp rtisip si p d peneliti n y ng berjudul “Hubung n nt r L m Menop use deng n Sindrom Mulut Terb k r.”
Medan, 2017 Pembuat Pernyataan
Lampiran 3
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT
Penelitian Hubungan antara Lama Menopause dengan Sindrom Mulut
Terbakar di Kelurahan Padang Bulan Medan
No : Tanggal :
A. DATA DEMOGRAFI
Nama :
Umur : tahun Alamat :
No Hp :
B. RIWAYAT MENOPAUSE
1. Pada usia berapa Anda mulai menopause? ... tahun
2. Apakah Anda memiliki riwayat pembedahan/pengangkatan rahim? a. Ya
C. DIAGNOSIS SINDROMA MULUT TERBAKAR (Scale et al, 2003)
1. Apakah ada rasa nyeri terbakar yang Anda rasakan pada rongga mulut Anda? a. Ada
b. Tidak
2. Apakah rasa nyeri terbakar tersebut terjadi pada satu sisi saja atau kedua sisi? a. Satu sisi
b. Dua sisi
3. Sudah berapa lama terjadi rasa nyeri terbakar tersebut? a. < 4 bulan
b. 4-6 bulan c. > 6 bulan
4. Apakah rasa nyeri terbakar tersebut tetap konstan atau meningkat sepanjang hari? a. Tetap konstan sepanjang hari
b. Meningkat sepanjang hari
5. Apakah anda mengalami gangguan tidur karena rasa nyeri terbakar tersebut? a. Ya
b. Tidak
6. Apakah rasa nyeri terbakar semakin parah ketika anda makan atau minum? a. Ya
D. KARAKTERISTIK SINDROMA MULUT TERBAKAR
1. Selain rasa nyeri terbakar, apa gejala lain yang anda rasakan? a. Mulut kering
b. Sulit menelan
c. Perubahan pengecapan
2. Dimana lokasi rasa nyeri terbakar yang Anda rasakan? a. Lidah
b. Langit-langit c. Bibir
d. Lain-lain : ... (sebutkan)
3. Bagaimana tingkat rasa nyeri terbakar yang Anda rasakan?
E. PEMERIKSAAN RONGGA MULUT
1. Apakah ada lesi klinis yang ditemukan dari pemeriksaan rongga mulut ? *diisi oleh peneliti
a. Ada b. Tidak
Kesimpulan : *diisi oleh peneliti a. Mengalami Sindrom Mulut Terbakar b. Tidak mengalami Sindrom Mulut Terbakar
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat Sakit sangat
Lampiran 6
Hasil Uji Statistik
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Lama * SMT 97 100,0% 0 0,0% 97 100,0%
Lama * SMT Crosstabulation
SMT
Continuity Correctionb 4,785 1 ,029
Likelihood Ratio 6,119 1 ,013 ,019 ,015
Fisher's Exact Test ,019 ,015
Linear-by-Linear Association 6,091c 1 ,014 ,019 ,015 ,012
N of Valid Cases 97
a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,77.
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Lama Menopause * Gejala
Penyerta 14 100,0% 0 0,0% 14 100,0%
Lama Menopause * Gejala Penyerta Crosstabulation
Gejala Penyerta a. 5 cells (83,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,57.
Test Statisticsa
Lama
Menopause
Most Extreme Differences Absolute ,444
Positive ,000
Negative -,444
Kolmogorov-Smirnov Z ,667
Asymp. Sig. (2-tailed) ,766
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Lama Menopause * Lokasi
SMT 14 100,0% 0 0,0% 14 100,0%
Lama Menopause * Lokasi SMT Crosstabulation
Lokasi SMT
Total Lidah Bibir Tenggorokan
Lama Menopause 1-10 Count 5 1 4 10
a. 5 cells (83,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,86.
Test Statisticsa
Lama
Menopause
Most Extreme Differences Absolute ,381
Positive ,381
Negative ,000
Kolmogorov-Smirnov Z ,552
Asymp. Sig. (2-tailed) ,921
