2.1 Ulkus Dekubitus 2.1.1 Definisi
Ulkus dekubitus adalah kerusakan terlokalisasi di kulit dan jaringan disebabkan oleh tekanan, geseran, atau gesekan, atau kombinasi dari ketiganya.1-4 Ulkus dekubitus terbentuk karena kerusakan jaringan lunak sebagai akibat kompresi antara penonjolan tulang dan permukaan eksternal.3 Kelembaban yang berasal dari eksudat luka atau urin atau inkontinensia feses, makin memperburuk kerusakan pada jaringan.1
2.1.2 Epidemiologi
Ulkus dekubitus digambarkan sebagai salah satu dari komplikasi yang membutuhkan biaya yang sangat tinggi dan melemahkan fisik di abad ke 20 ini. Ulkus dekubitus menempati urutan ketiga penyakit dengan biaya yang sangat tinggi setelah kanker dan penyakit kardiovaskuler.14 Geriatri dan pasien di unit perawatan intensif adalah yang paling berisiko mengalami ulkus dekubitus karena gangguan mobilitas untuk waktu yang lama. Ulkus dekubitus menyebabkan morbiditas, mortalitas dan menjadi beban berat ekonomi di bidang pelayanan kesehatan. Ulkus dekubitus dapat menyebabkan komplikasi infeksi serius, termasuk bakterimia dan sepsis.6
11,2%-23% di nursing homes, Inggris Raya sekitar 7,9%-32,1%dan 4,6%-7,5% di
nursing homes. Pada perawatan akut (nursing homes) di Eropa berkisar 3%-83,6%, Tiga rumah sakit di Singapura berkisar 9%-14% (pada perawatan akut dan rehabilitasi), 21% pada rumah sakit rehabilitasi Hongkong dan sekitar 14,6% pada komunitas di Jepang. Angka kejadian luka dekubitus di Indonesia mencapai 33,3% dimana angka ini cukup tinggi bila dibandingkan dengan angka prevalensi ulkus dekubitus di negara-negara ASEAN yang hanya berkisar 2,1%–31,3%.7-9
Hasil penelitian oleh Setiyajati, dari sepuluh besar penyakit periode 2002 yang dirawat di RSUD dr. Soeradji Tirtonegoro kasus dekompensasi kordis menempati urutan pertama yang berisiko dekubitus. Menurut Widodo A, diagnosa medis yang terbanyak pada pasien ulkus dekubitus adalah kasus Orthopaedi.14-16
2.1.3 Etiologi dan Patogenesis
Kekuatan geser dihasilkan dari pergerakan relatif tulang dan jaringan subkutaneus terhadap kulit yang tertahan pergerakannya disebabkan daya gesek. Pada keadaan seperti ini tekanan yang dibutuhkan untuk oklusi pembuluh darah sangat berkurang. Pada pasien tua, berkurangnya jumlah elastin pada kulit menjadi predisposisi efek samping dari pergeseran.2,3,17-19
Gesekan dihasilkan oleh gerakan yang berlawanan antar satu permukaan dengan permukaan lainnya. Daya gesek menyebabkan pembentukan lepuh intraepidermal, yang akhirnya menyebabkan erosi superfisial di kulit, awal mula atau mempercepat ulkus dekubitus.2,3,17-19
Lingkungan yang sangat lembab yang disebabkan oleh perspirasi, urin, inkontinensia fekal, atau drainase luka yang berlebihan meningkatkan efek kerusakan yang ditimbulkan oleh tekanan, gesekan, dan pergeseran. Kelembaban juga menyebabkan maserasi kulit sekitar yang yang meningkatkan risiko pembentukan ulkus dekubitus lima kali lipat.3,17
ketidaknyamanan (seperti, penyakit serebrovaskuler, trauma sistem saraf pusat, depresi, dan obat-obatan yang mempengaruhi kewaspadaan) Perubahan yang signifikan dalam berat badan (≥5% dalam 30 hari atau ≥10% dalam 180 hari) disebabkan malnutrisi kalori-protein, edema, dan inkontinensia urin serta fekal.2
2.1.4. Diagnosis
Diagnosis ulkus dekubitus ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.2 Penilaian untuk menegakkan diagnosis ulkus dekubitus melibatkan evaluasi medis yang komplit. Anamnesis yang komprehensif termasuk onset dan durasi ulkus, perawatan luka sebelumnya, faktor risiko, dan daftar masalah kesehatan dan pengobatan.11, 21
Lokasi dan karakteristik masing-masing ulkus perlu didokumentasikan secara jelas. Ukuran ulkus dinilai baik dengan pengukuran linear yaitu panjang dan lebar menggunakan pita kertas atau pengukuran 3 dimensi yaitu panjang, lebar dan dalam menggunakan pengukuran luka (seperti, pengukuran Kundin).11
Dasar ulkus dapat berwarna merah (menunjukkan kondisi yang relatif sehat); kuning (terdiri dari slough fibrin), atau hitam (menunjukkan jaringan nekrotik atau eschar). Ini harus ditentukan apakah dasar ulkus mengandung jaringan nekrotik, granulasi, atau jaringan epitelial. Batas ulkus dan kulit sekitar harus diperiksa untuk melihat tanda-tanda infeksi yaitu kehangatan, indurasi, dan eritema. Keberadaan terowongan dan saluran sinus harus didokumentasikan, dan ditentukan warna, bau, jumlah dan sifat eksudat.11
sering digunakan adalah menurut National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP). Berdasarkan klasifikasi NPUAP, ulkus dekubitus derajat I adalah apabila dijumpai kulit yang utuh, berwarna merah pucat yang terlokalisir pada daerah penonjolan tulang. Pada ulkus dekubitus derajat II dijumpai hilangnya ketebalan sebagian epidermis, dermis, atau keduanya. Dapat juga dilihat adanya lepuh berisi serum. Pada ulkus dekubitus derajat III terjadi hilangnya ketebalan seluruh kulit atau nekrosis jaringan subkutis. Lemak subkutis dapat terlihat, namun tulang, tendon, atau otot tidak terlihat. Pada ulkus dekubitus derajat IV terjadi hilangnya seluruh ketebalan kulit dengan nekrosis yang luas atau kerusakan pada otot, tulang, atau jaringan pendukung lainnya (misalnya fasia, tendon, atau kapsul sendi). Pada tahun 2007, NPUAP menambahkan kategori “tidak termasuk dalam derajat” untuk menghindari tindakan pengangkatan
jaringan yang tidak diperlukan yang dapat menghalangi penyembuhan luka.2,22 Semua pasien ulkus dekubitus harus menjalani pemeriksaan fisik yang menyeluruh untuk mengidentifikasi keterlibatan penyakit sistemik yang berperan dalam terjadinya ulkus dekubitus, seperti anemia, penyakit jantung atau pernafasan kronis dan kelainan neurologis.2
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium. Dapat juga dilakukan pemeriksaan pencitraan, dan biopsi.2
2.1.5. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ulkus dekubitus secara umum terbagi menjadi pencegahan dan pengobatan. Ulkus dekubitus dapat dicegah bila pasien yang berisiko diidentifikasi lebih cepat dan suatu program preventif dilaksanakan. Pencegahan adalah strategi perawatan yang paling penting dalam penatalaksanaan ulkus dekubitus.2
Elemen utama dalam pencegahan ulkus dekubitus adalah meningkatkan
pergerakan, mencegah tekanan (tipe posisi), memindahkan tekanan (interval
posisi), dan distribusi tekanan (bantuan posisi). Usaha untuk meningkatkan
gerakan memperbaiki gangguan mobilitas dan mencegah komplikasi lebih lanjut,
seperti kontraktur. Pergantian posisi berarti mengurangi tekanan dan harus
diaplikasikan secara individual, seperti posisi supinasi dikombinasikan dengan
posisi oblik 300 dan 1350 pada sisi yang berbeda; anggota gerak dan titik-titik
tekanan harus bebas dari tekanan. Pasien dan keluarga harus diberikan instruksi
dan dilibatkan untuk mencegah risiko timbulnya ulkus dekubitus.2,21,23
Kelembaban yang berasal dari inkontinensia fekal dan urin, perspirasi, atau
drainase luka harus diminimalisasi, dan kulit harus dijaga tetap bersih. Krim
Pengobatan meliputi pemberian nutrisi yang adekuat, penanganan nyeri, penggunaan alat-alat pendukung permukaan, perawatan luka, mengobati infeksi, dan pembedahan.11,21,24-27
Diet harian yang memadai minimal 30 sampai 35 kal/kg berat badan, termasuk 1,25-1,5 g/kg protein, harus disediakan. Jika diperlukan, pemberian nutrisi enteral dapat diberikan, asalkan intestinal berfungsi dengan baik, dengan nutrisi parenteral digunakan sebagai alternatif. Diet ketat harus diminimalisasi. Pemberian vitamin C dan zinc direkomendasikan bila dicurigai defisiensi terhadap zat tersebut, karena dapat memperlambat proses penyembuhan luka.11,27
Penanganan nyeri karena ulkus dekubitus meliputi terapi kombinasi yang terdiri dari penanganan konservatif, obat-obatan dan perawatan luka yang tepat. Obat-obatan seperti relaksan otot diberikan untuk mengurangi spasme otot pada area ulserasi. Tiga puluh menit sebelum debridement ulkus dapat diberikan anastesi topikal krim lidokain-prilokain untuk mengurangi nyeri saat dilakukan perawatan luka. Analgetik non-opioid merupakan lini pertama pada penanganan nyeri sistemik, diikuti dengan obat-obatan yang lebih kuat seperti opioid.2
Pembersihan luka harus dilakukan dengan lembut untuk mengurangi trauma kimia dan mekanik pada jaringan yang mengalami penyembuhan. Irigasi luka dilakukan dengan larutan normal saline dengan menggunakan spuit, jarum dan angiokateter. Langkah ini akan menghasilkan irigasi dengan tekanan 4-15 psi. Penggunaan bahan-bahan antiseptik harus dihindari karena bersifat sitotoksis terhadap jaringan dan menghambat reepitelisasi.2
Pada ulkus dengan jaringan nekrotik harus dilakukan debridement, karena jaringan nekrotik dapat mendukung pertumbuhan organisme patogen.
Débridement dapat dilakukan dengan cara pembedahan, mekanis, enzimatik, atau autolitik. Debridement pembedahan adalah metode yang paling cepat dapatdilakukan.2,11
. Dressing dapat melindungi luka dari lingkungan, mengurangi atau
mencegah infeksi, merangsang debridement autolitik, mengurangi nyeri, dan merangsang pembentukan jaringan garanulasi. Suatu penelitian eksperimental telah membuktikan bahwa luka pada lingkungan yang lembab 40% lebih cepat sembuh dibandingkan luka yang terpapar udara. Dressing harus tetap lembab karena lingkungan yang lembab merangsang pertumbuhan jaringan granulasi.2
Pembedahan dilakukan pada ulkus dekubitus derajat III atau IV, dimana operasi debridement yang agresif termasuk bedah tulang mungkin diperlukan. Pendekatan bedah termasuk penutupan langsung; graft kulit; dan flap.21,22
2.1.6. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada ulkus dekubitus yaitu komplikasi non infeksius dan infeksi sistemik. Komplikasi non infeksi termasuk amiloidosis, pembentukan tulang heterotopik, fistula perineal-uretral, pseudoaneurisma, ulkus Marjolin dan komplikasi sistemik pengobatan topikal. Infeksi sistemik termasuk bakteremia dan sepsis, selulitis, endokarditis, meningitis, osteomielitis, artritis septik, dan terbentuknya sinus atau abses.3,11,21
2.1.7. Prognosis
Banyak faktor yang berperan dalam prognosis ulkus dekubitus. Faktor-faktor ini adalah usia, ukuran dan derajat ulkus dekubitus, keadaan nutrisi dan penyakit kronis yang diderita pasien.27
2.2 Spesies Mikroorganisme
Kontaminan luka cenderung berasal dari tiga sumber utama: (i) lingkungan (mikroorganisme eksogen dalam udara atau yang diperkenalkan oleh luka trauma), (ii) sekitar kulit (melibatkan anggota dari mikroflora kulit normal seperti Staphylococcus epidermidis, Micrococcus, Diphtheroid kulit, dan
Propionibacteria), dan (iii) sumber endogen melibatkan mukosa membran
(terutama pencernaan, orofaringeal, dan mukosa genitourinari).29
Ulkus dekubitus merupakan salah satu luka kronis.30 Mikroorganisme yang paling sering terlibat dalam kolonisasi ulkus dekubitus adalah kokus Gram positif seperti Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp dan basil Gram negatif seperti Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, , Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae,
Eschericia coli 7,31-33
Populasi polimikrobial sepertinya berinteraksi secara sinergi. Satu dari beberapa laporan mengenai peran sinergi polimikrobial pada infeksi luka kronis yang dibuat oleh Kingston dan Seal, yang mengatakan bahwa mikroorganisme ulkus dekubitus sama dengan pada infeksi jaringan lunak acute nekrotizing, yaitu keterlibatan mikroorganisme anaerobik dan aerobik yang cenderung berkontribusi terhadap pemburukan lesi.29
2.3 Kerangka Teori
Gram (-):,Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis dan Acinetobacter baumannii Gram (+): Staphylococcus aureus,
Enterococcus fecalis Asal : 1 .Lingkungan
2.4. KERANGKA KONSEP
Gambar 2.2Kerangka konsep Ulkus dekubitus:
1. Derajat ulkus 2. Lokasi ulkus 3. Onset
4. Penyakit mendasari
