BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tinjauan Umum Gigi
Gigi merupakan struktur keras yang terkalsifikasi, biasanya terletak pada jalan masuk traktus alimentarius dan fungsi utamanya adalah untuk menghancurkan makanan. Gigi terdiri atas dentin yang di daerah mahkota ditutupi oleh email dan di akar ditutupi oleh sementum. Pada gigi terlihat adanya rongga pusat dan rongga pulpa yang bentuknya mendekati ragangan (outline) gigi. Rongga pulpa terdiri atas kamar pulpa, yakni bagian yang terletak di mahkota dan saluran akar yang terletak di dalam akar.9
2.1.1 Proses Pembentukan Gigi
Tiga minggu setelah pembuahan, asal mula mulut terbentuk. Beberapa minggu kemudian, berkembang lidah, rahang dan palatum. Selama minggu keenam, terbentuk sel embrionik atau tooth buds yang merupakan asal mula dimulainya pembentukan gigi. Setelah delapan minggu, tooth buds dari gigi desidui sudah terlihat perbedaannya. Dan setelah minggu keduapuluh, tooth buds gigi permanen mulai berkembang.10
diidentifikasi epitelium enamel sebelah luar, epitelium enamel sebelah dalam, retikulum stelata, lengkung servikal, dan lamina dental. Tahap selanjutnya adalah bell
stage, yang terbagi menjadi dua, yaitu tahap awal atau morfodiferensiasi dan tahap
akhir atau aposisi. Dengan berlanjutnya proliferasi dan diferensiasi benih gigi, organ enamel akan terlihat berbentuk seperti sebuah bel yang menyelubungi papila dental. Di antara epitelium enamel sebelah dalam dan retikulum stelata terbentuk lapisan sel baru yaitu stratum intermedium. Lamina dental menghubungkan epitelium enamel sebelah luar dengan epitelium rongga mulut. Organ enamel dan dental papila sendiri dikelilingi oleh dental sac yang merupakan sekumpulan jaringan ikat mesenkim.11
2.1.1.1Amelogenesis
Sebenarnya amelogenesis atau proses pembentukan enamel dimulai setelah pembentukan dentin terjadi. Ada lima tahap pada siklus hidup ameloblas yang penting:12
1. Sebelum proliferasi odontoblas, sel epitelium enamel sebelah dalam berproliferasi menjadi bentuk dasar gigi, di mana terbentuk dentinoenamel junction. Di akhir tahap ini, terjadilah diferensiasi pada sel-sel tersebut, menjadi ameloblas.
2. Diferensiasi ameloblas dimulai dengan pemanjangan sel epitelium sebelah dalam dan reorientasi organel intraselulernya. Sebagian besar sel epitel terpolarisasi, di mana ujung basalnya berada di membrana basal sementara ujung apikalnya berperan pada proses sekresi, absorpsi dan lain-lain. Ketika sel epitelium enamel sebelah dalam berdiferensiasi menjadi preameloblas, terjadi proses repolarisasi, yaitu berubahnya “kutub sekretori” menuju arah membrana basal, dalam hal ini mengarah ke dentoenamel junction.
3. Seiring dengan pembentukan dan mineralisasi dentin, preameloblas berdiferensiasi menjadi ameloblas yang mensekresikan matriks enamel.
5. Setelah proses maturasi selesai, ameloblas mengalami “dediferensiasi”. Bersama dengan sisa stratum intermedium, retikulum stelata, dan epitelium enamel sebelah luar, terbentuklah epitelium enamel yang berkurang (reduced enamel
epithelium) yang berperan dalam proses erupsi dan pembentukan junctional
epithelium.
2.1.1.2Dentinogenesis
Dentinogenesis atau pembentukan dentin terjadi sebelum dimulainya pembentukan enamel. Berbeda dengan amelogenesis, dentinogenesis terus terjadi seumur hidup, dengan tahapan:12
1. Sebelum odontoblas berdiferensiasi, sel epitelium enamel sebelah dalam berproliferasi menjadi bentuk dasar gigi, yakni dentinoenamel junction. Diferensiasi odontoblas dimulai saat sel epitelium enamel sebelah dalam mengalami “repolarisasi” menjadi preameloblas.
2. Masing-masing odontoblas mensekresikan matriks organik yang kaya akan kolagen, terutama kolagen tipe I, walaupun protein lain yang juga disintesis dan disekresikan memiliki peran dalam proses mineralisasi. Tidak seperti matriks enamel yang kaya akan mineral, predentin tidak mengandung mineral.
3. Matriks organik kemudian mengalami maturasi dan dimodifikasi untuk mengatur proses mineralisasi, di mana proses odontoblastik sangat berperan di sini. Beberapa jenis proteoglikan tertentu menghambat terjadinya mineralisasi, namun proses odontoblastik akan melenyapkannya dengan cara endositosis, yang kemudian akan melepaskan fosfoprotein dentin dan prteoglikan lain yang memicu terjadinya mineralisasi.
2.1.1.3Pembentukan Akar
sebelah dalam dengan sel papila dental memicu terbentuknya dentin akar, yang diikuti oleh hilangnya selubung akar. Celah yang terbentuk memungkinkan sel folikel dental untuk bersatu dengan dentin, kemudian berdiferensiasi menjadi sementoblas.12
Gigi-geligi yang erupsi saat awal masa pertumbuhan disebut gigi desidui. Setelah waktu tertentu, gigi-geligi desidui tersebut akan tanggal dan digantikan dengan gigi-geligi permanen. Untuk gigi-geligi permanen, setiap gigi erupsi di usia yang berbeda. Pada maksila, gigi inisisivus sentralis erupsi pada usia 7-8 tahun, gigi insisivus lateralis erupsi pada usia 8-9 tahun, gigi kaninus erupsi pada usia 11-12 tahun, gigi premolar satu erupsi pada usia 10-11 tahun, gigi premolar dua erupsi pada usia 10-12 tahun, gigi molar satu erupsi pada usia 6-7 tahun, gigi molar dua erupsi pada usia 12-13 tahun, dan gigi molar tiga erupsi pada usia 17-21 tahun. Pada mandibula, gigi inisisivus sentralis erupsi pada usia 6-7 tahun, gigi insisivus lateralis erupsi pada usia 7-8 tahun, gigi kaninus erupsi pada usia 9-10 tahun, gigi premolar satu erupsi pada usia 10-12 tahun, gigi premolar dua erupsi pada usia 11-12 tahun, gigi molar satu erupsi pada usia 6-7 tahun, gigi molar dua erupsi pada usia 11-13 tahun, dan gigi molar tiga erupsi pada usia 17-21 tahun.13 Tiga tahun setelah gigi-geligi erupsi, pembentukan akar secara lengkap dan penutupan akar secara sempurna terjadi.
2.1.2 Resorpsi Akar
Resorpsi adalah pembuangan jaringan, dengan jalan absorpsi, akibat proses patologis atau fisiologis yang normal. Dalam kedokteran gigi, resorpsi adalah peristiwa hilangnya jaringan keras gigi dan rahang.9
Resorpsi akar merupakan proses inflamasi yang memicu jaringan nekrotik terbentuk di ligamen periodontal ketika gaya ortodonti diaplikasikan. Awal mula dan perkembangan resorpsi akar sendiri dapat dikaitkan dengan faktor risiko perawatan ortodonti, termasuk lama perawatan, besar gaya yang diaplikasikan, arah pergerakan gigi serta apakah gaya tersebut intermitten atau terus-menerus. Faktor risiko lainnya ialah faktor genetik, penyakit sistemik, bentuk akar yang abnormal, trauma dan perawatan endodonti. Pencegahan resorpsi akar selama perawatan ortodonti dapat dilakukan dengan mengendalikan faktor-faktor risiko tersebut. Kontrol radiografi rutin selama perawatan sangat dibutuhkan guna mendeteksi kerusakan akar yang terjadi dan melakukan perawatan sesegera mungkin.15
Resorpsi akar dapat dijelaskan berdasarkan regio anatomis yang terkena, yaitu resorpsi akar internal dan resorpsi akar eksternal (resorpsi servikal akar dan resorpsi eksternal apikal akar).16 Resorpsi internal bermula pada permukaan paling dalam akar gigi yang berbatasan dengan kamar pulpa. Sementara resorpsi eksternal, sesuai namanya, bermula pada permukaan paling luar akar gigi yang berhubungan langsung dengan tulang rahang melalui ligamen periodontal yang menjaga gigi agar tetap berada dalam soketnya.5
2.1.2.1 Resorpsi Akar Internal
Gambar 1. Resorpsi internal pada gigi depan atas.5
Perawatan resorpsi internal umumnya berupa perawatan saluran akar atau endodonti, di mana jaringan pulpa dibuang dari kamar pulpa sekaligus dengan agen inflamasi yang menyebabkan terjadinya resorpsi. Bila pemeriksaan radiografi rutin dilakukan, perkembangan resorpsi internal dapat terdeteksi secara dini sehingga dapat dilakukan perawatan segera. Oleh karena itu, pemeriksaan radiografi rutin dengan selang waktu tertentu sangat penting dilakukan.5
2.1.2.2 Resorpsi Akar Eksternal
impaksi juga dapat menjadi faktor etiologinya. Resorpsi eksternal yang berkaitan dengan perawatan ortodonti terjadi di ujung akar gigi, biasanya dengan derajat keparahan minor dan tidak meluas.5
Resorpsi eksternal dikategorikan menjadi empat sesuai dengan manifestasi klinis dan gambaran histologisnya, yaitu resorpsi permukaan eksternal, resorpsi akar eksternal inflamasi, resorpsi penggantian dan ankylosis.16 Meskipun resorpsi akar apikal dapat dilihat secara radiografi, resorpsi pada permukaan akar lebih bisa terlihat jika dilakukan pemeriksaan secara histologis.17 Resorpsi akar eksternal inflamasi terjadi bila predentin atau persementum terkena injuri, kemudian tubulus dentin yang terinfeksi akan menstimulasi proses inflamasi, di mana terdapat aktivitas osteoklas pada jaringan pulpa atau jaringan periradikular, yang pada akhirnya akan menyebabkan resorpsi eksternal. Resorpsi penggantian pada dasarnya dianggap sama dengan istilah resorpsi apikal akar akibat perawatan ortodonti. Patogenesis yang sama antara resorpsi penggantian dan inflamasi menyebabkan kedua jenis resorpsi tersebut dimasukkan dalam kategori yang sama walaupun dalam klasifikasi lama resorpsi akar akibat injuri traumatik, resorpsi inflamasi dan penggantian memiliki etiologi dan penatalaksanaan yang berbeda. Gigi yang mengalami ankylosis secara klinis kekurangan atau sama sekali tidak memiliki mobilitas fisiologis. Ini merupakan salah satu tanda diagnostik resorpsi ankylosis.18 Lebih lanjut resorpsi akibat peradangan
akar eksternal dikategorikan lagi menjadi resorpsi servikal dengan atau tanpa pulpa vital (resorpsi servikal akar invasif) dan resorpsi apikal akar eksternal (EARR) (Ne et
Gambar 2. Resorpsi akar eksternal akibat peradangan.19
Resorpsi akar apikal eksternal adalah kondisi hilangnya struktur akar yang melibatkan regio apikal akar yang meluas, sehingga dapat dilihat menggunakan radiografi standar. Resorpsi akar apikal eksternal ini berbeda dengan resorpsi akar. Ciri khas dari resorpsi akar adalah adanya area mikroskopis dari lakuna yang mengalami resorpsi, yang kurang dapat dikenali dari tanda-tanda klinis dan juga tidak dapat dideteksi hanya dengan radiografi standar (Brezniak and Wassertein, 1993).16
Resorpsi akar apikal eksternal adalah kelanjutan tak terhindarkan dari perawatan ortodonti yang menyebabkan kehilangan permanen struktur apikal akar gigi. Patogenesisnya dikaitkan dengan pembuangan jaringan nekrotik dari sekitar ligamen periodontal yang telah menerima tekanan ortodonti.20
Gambar 3. Resorpsi akar yang khas akibat tekanan ortodonti pada apikal akar18
Kondisi sistemik seperti hipotiroid akan meningkatkan risiko dan derajat keparahan resorpsi akar.21 Faktor nutrisi, penyakit metabolik tulang, usia dan penggunaan obat-obatan mempengaruhi pergerakan gigi secara ortodonti. Defisiensi hormon estrogen juga dapat menyebabkan pergerakan gigi secara ortodonti dengan cepat. Faktor-faktor sistemik tersebut secara tidak langsung turut memengaruhi resorpsi akar karena terdapat kaitan yang erat antara pergerakan gigi dengan terjadinya resorpsi akar.16
Bila dideteksi ada resorpsi eksternal yang terjadi di titik tengah akar di bawah permukaan tulang rahang, ekstraksi gigi yang terlibat merupakan satu-satunya perawatan yang mungkin dilakukan. Semakin dini resorpsi eksternal terdeteksi, maka perawatan pun akan semakin mudah dengan prognosis yang lebih baik.5
akar, pengaplikasian bahan kimia pada akar yang telah dibersihkan untuk mencegah rekurensi, dan penggantian struktur akar yang hilang dengan bahan restoratif. Bila resorpsi berkembang lebih lanjut hingga memengaruhi persarafan, perawatan endodonti diperlukan. Sementara untuk resorpsi yang sudah sangat parah, tidak ada perawatan lain yang mungkin dilakukan selain ekstraksi gigi.5
2.1.2.2.1 Mekanisme Resorpsi Akar Eksternal
Komponen genetik yang berpengaruh terhadap terjadinya resorpsi akar apikal eksternal akibat perawatan ortodonti di antaranya adalah Interleukin-1 beta (IL-1B), yang merupakan mediator inflamasi yang memicu pelepasan berbagai protein sebagai akibat dari inflamasi yang terjadi, baik akut maupun kronis. Selain itu, ada juga
TNFRSF11A (tumour necrosis factor-receptor superfamily 11A) yang mengaktivasi
reseptor RANK (nuclear factor-kappa B), di mana RANK akan memicu pembentukan osteoklas. Komponen genetik lainnya yang juga berpengaruh adalah TNSALP (tissue
non-specific alkaline phosphatase), yang penting dalam pembentukan dan
mineralisasi sementum. Penelitian pada tikus menunjukkan bahwa kekurangan
TNSALP atau jika gen tersebut tidak berfungsi dengan baik, sementum yang
dihasillkan akan mengalami defek aselular.21
2.2 Piranti Ortodonti
Perawatan ortodonti dilakukan dengan menggunakan piranti untuk memperbaiki posisi gigi.22 Piranti ortodonti adalah alat yang digunakan untuk mengaplikasikan daya pada gigi dan struktur pendukungnya sehingga dapat mengubah hubungan antara gigi dengan struktur tulang pendukungnya. Alat ini digunakan untuk melaksanakan fase aktif atau pasif dalam perawatan ortodonti.9
samping pemakaian piranti ortodonti cekat, misalnya prosedur pembedahan pada rahang yang harus dilaksanakan di rumah sakit.22
2.2.1 Piranti Ortodonti Cekat
Piranti jenis ini adalah yang paling umum dalam perawatan ortodonti, digunakan unutk mengoreksi posisi beberapa gigi atau kebutuhan perawatan seksama untuk mencegah terjadinya permasalahan di kemudian hari.22 Sesuai namanya, piranti ortodonti cekat memiliki kemampuan untuk dapat dicekatkan ke gigi. Disainnya dapat dicekatkan langsung ke permukaan enamel dengan bonding menggunakan semen komposit dan dihubungkan dengan kawat ataupun menggunakan band yang disemenkan ke mahkota gigi. Disain piranti ini mencegah pasien untuk melepas-pasang alat tersebut, dan bila diaktivasi alat ini mampu menggerakkan gigi. Pergerakan gigi yang terjadi ketika gaya diaplikasikan ke gigi melalui bracket merupakan hasil dari proses biologis di mana terjadi resorpsi tulang pada sisi yang menerima tekanan dan deposisi tulang pada sisi yang berlawanan.14
Piranti cekat biasanya terbuat dari logam. Namun sekarang banyak ditemui piranti cekat yang terbuat dari keramik sehingga nilai estetisnya lebih baik walaupun harganya lebih mahal. Pemilihan bahan untuk piranti cekat bergantung kepada posisi gigi dan permasalahan lain yang akan dikoreksi.22
2.2.2 Piranti Ortodonti Lepasan
Piranti ortodonti lepasan ialah alat yang dapat dilepas-pasang dengan mudah. Piranti ini terdiri atas kawat dan sekrup yang dipatkan pada basis plastis dan digunakan untuk menggerakkan gigi dan rahang menuju relasi yang lebih baik dengan kekuatan gaya yang tidak terlalu besar.23
Piranti lepasan sangat berguna jika kebutuhan koreksi posisi gigi yang anomali tidak begitu besar.22,23 Piranti ini terdiri dari elemen aktif dan elemen retentif. Elemen aktifnya berupa kawat logam atau sekrup yang berfungsi untuk memberikan gaya kepada gigi. Sementara elemen retentifnya berupa cangkolan yang berfungsi menahan agar piranti tersebut tetap stabil selama berada dalam rongga mulut. Pelat basis plastis merupakan tempat melekatnya kedua elemen tersebut. Piranti ini biasanya digunakan untuk mengoreksi posisi gigi di rahang atas. Salah satu contoh piranti yang termasuk piranti ortodonti lepasan adalah bionator, yang digunakan untuk menstimulasi pertumbuhan rahang bawah pada kasus di mana rahang bawah kurang berkembang.24
Hal penting yang harus diperhatikan adalah piranti lepasan ini hanya boleh dilepas untuk dibersihkan atau jika pasien akan melakukan aktivitas olahraga atau bermain.22,23 Karena kelebihannya yang dapat dilepas dan dibersihkan, biasanya oral
hygiene pasien jarang menjadi masalah.23
2.3 Tinjauan Umum Radiografi Periapikal
Dalam radiografi kedokteran gigi, periapikal merupakan salah satu teknik radiografi intraoral untuk menunjukkan anatomi gigi dan tulang pendukung di sekitarnya.9 Radiografi periapikal memperlihatkan gigi-gigi secara individual dan jaringan di sekitar akar. Biasanya setiap film memuat dua hingga empat gigi dan menunjukkan kondisi gigi dan tulang alveolar dengan mendetail.25
Radiografi periapikal memiliki faktor pembesaran, namun nilainya kurang dari 5%. Oleh karena itu radiografi periapikal lebih baik dalam penggambaran struktur gigi yang lebih detil, misalnya jaringan patologis pada akar dan struktur tulang alveolar, namun dengan distorsi minimal.6 Beberapa indikasi klinis utama untuk radiografi periapikal di antaranya ialah untuk mendeteksi infeksi atau inflamasi akar dan setelah terjadinya trauma pada gigi yang juga berhubungan dengan tulang alveolar.25
Ada beberapa kriteria posisi ideal film dan arah sinar pada radiografi periapikal, namun tidak selalu dapat diaplikasikan pada anatomi rongga mulut. Untuk menyiasatinya, dikembangkanlah dua teknik radiografi periapikal, yaitu teknik paralleling dan teknik bisektris.25
2.3.1 Teknik Paralleling
Teorinya, pada teknik paralleling, film dijepitkan ke pemegangnya (film
holder) dan diletakkan dalam mulut dengan posisi sejajar dengan sumbu panjang gigi
yang akan diamati. Kemudian tabung sinar X diposisikan, besar sudutnya terhadap gigi dan film harus sesuai dengan aturan berdasarkan regio yang akan diamati, baik secara vertikal maupun horizontal. Meskipun dengan teknik ini hampir semua kriteria posisi ideal terpenuhi, anatomi palatum dan bentuk lengkung rahang menyebabkan gigi dan film tidak dapat diposisikan sejajar dan tidak boleh berkontak. Oleh karena itu, film harus diletakkan kurang lebih dalam jarak 200 mm dari gigi (long focal spot
Gambar 6. Posisi film, gigi dan sumber cahaya pada teknik paralleling26
2.3.1.1Keuntungan dan Kerugian
Teknik paralleling memiliki baik keuntungan maupun kerugian. Keuntungan teknik paralleling dapat dirangkum sebagai berikut:25
1. Menghasilkan gambar yang akurat secara geometris dengan sedikit pembesaran;
2. Menggambarkan jaringan periapikal secara akurat dengan sedikit pemendekan ataupun elongasi;
3. Keseluruhan mahkota gigi dapat teramati dengan baik, sehingga karies aproksimal dapat terdeteksi;
4. Posisi relatif dari film, gigi, dan arah sinar tidak dipengaruhi oleh posisi kepala pasien, sehingga teknik ini dapat diterapkan juga pada pasien berkebutuhan khusus.
Kerugian teknik paralleling dapat dirangkum sebagai berikut:25
2. Tidak dapat diterapkan pada pasien dengan palatum yang datar atau dangkal;
3. Bagian apikal dari akar gigi terkadang muncul sangat dekat dengan tepi film;
4. Film holders harus terbuat dari bahan yang dapat disterilisasi atau sekali
pakai.
2.3.2 Teknik Bisektris
Teori dasar teknik bisektris adalah film diposisikan sedekat mungkin dengan gigi yang akan diamati tanpa membengkokkan film itu sendiri. Tabung sinar X diposisikan sedemikian rupa sehingga membagi dua bidang yang dibentuk antara sumbu panjang gigi dengan film, sinar diarahkan ke bagian apikal gigi. Dengan demikian, panjang gigi yang sebenarnya akan sama dengan gambar panjang gigi pada film.25
2.3.2.1 Keuntungan dan Kerugian
Sama halnya dengan teknik paralleling, teknik bisektris pun memiliki keuntungan dan kerugian. Keuntungan teknik bisektris dapat dirangkum sebagai berikut:25
1. Posisi film tidak mengganggu kenyamanan pasien, di mana pun regio yang akan diamati;
2. Mudah dan cepat dalam pemosisian;
3. Panjang gigi pada gambar sama dengan panjang gigi sebenarnya bila sudut yang dibentuk benar, sehingga teknik ini cukup adekuat untuk tujuan diagnostik, meskipun tidak ideal.
Kerugian teknik bisektris dapat dirangkum sebagai berikut:25
1. Seringkali gambar yang dihasilkan mengalami distorsi karena banyaknya hal yang harus diperhatikan dalam pengambilan radiografi dengan teknik ini;
2. Angulasi vertikal yang kurang tepat dapat menghasilkan gambar yang elongasi maupun memendek;
3. Level tulang periodontal hampir tidak terlihat;
4. Angulasi horizontal yang kurang tepat dapat menghasilkan gambar yang
overlapping antara mahkota dan akar gigi;
5. Akar bukal gigi premolar dan molar maksila terlihat lebih pendek pada gambar;
6. Tidak ideal bila digunakan untuk menilai resorpsi akar eksternal yang terjadi pada gigi.26
2.3.3 Radiografi Periapikal dalam Perawatan Ortodonti
serangkaian radiografi intraoral full-mouth. Namun demikian, tetap diperlukan radiografi tambahan karena terkadang bagian apikal dan struktur palatal tidak fokus atau bahkan tidak terlihat sama sekali. Oleh karena itu, radiografi periapikal atau oklusal standar direkomendasikan untuk menjadi radiografi tambahan selain panoramik jika terdapat indikasi klinis, misalnya dugaan midline patologis atau anomali perkembangan.26
Gigi 2.4 Kerangka Teori
Proses Pembentukan Gigi
Proses Resorpsi Gigi
Pemakaian Piranti Ortodonti
Internal Eksternal
Radiografi Panoramik
Cekat Lepasan
Radiografi Periapikal
Teknik Paralleling
Teknik Bisektris
2.5 Kerangka Konsep
Pemakai Piranti Ortodonti Cekat
Radiografi Periapikal
Teknik Paralleling
Resorpsi Akar Gigi Insisivus Kanan
Maksila
Foto Panoramik Sebelum Pemakaian
