lviii Lampiran 1
Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Mislina Munir
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian
1. dr.Hj.Tiangsa Sembiring, M.Ked(Ped) SpA(K) 2. dr. Yazid Dimyati, M.Ked (Ped) Sp.A(K) 9. dr.Wahyu Ningsih Lestari 10. dr. Siti Habsyah Masri 11. dr. Sandro Kurnia
2. Biaya Penelitian
1. Pembelian obat : Rp 5.000.000
Jadwal Penelitian
Kegiatan/ Waktu
Januari 2014 Februari - April 2014
September 2014- Januari 2015 Persiapan
lx
Lampiran 3
Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang tua
Yth Bapak / Ibu ...
Assallammualaikum WW, perkenalkan saya dr. Mislina Munir bertugas di Divisi Nutrisi dan Penyakit metabolik Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan dan saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan judul “Pengaruh pemberian zink terhadap peningkatan nafsu makan dan status gizi pada anak yang menderita malnutrisi ringan sedang”
Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui peningkatan nafsu makan dan status gizi pada anak yang menderita malnutrisi ringan sedang sebelum dan sesudah diberi zink. Sedangkan manfaat yang kita harapkan dapat mengetahui apakah zink tersebut dapat dijadikan pilihan terapi untuk meningkatkan nafsu makan
Pada penelitian ini akan dilakukan pemeriksaan berat badan dan tinggi badan
untuk menentukan status gizinya. Setelah itu ditanyakan kepada orangtua mengenai
makanan yang dimakan anak selama 1 hari dan di hitung kalorinya. Pada anak yang
mengalami malnutrisi ringan sedang akan diberi zink selama 4 minggu sesuai dosis
dimakan setiap hari setelah makan. Jika hari libur diharapkan kepada orangtua untuk
memantau pemberian zink kepada anak Bapak/Ibu. Pemantauan ulangan dilakukan
setelah 2 minggu dan 4 minggu (akhir penelitian) setelah pemberian zink. Adapun efek
samping yang ditimbulkan dalam pemberian obat tersebut adalah mual,muntah, nyeri
perut, dan iritasi pada mulut serta reaksi alergi.
Bapak/Ibu bebas menolak ikut atau mengundurkan diri dalam penelitian ini.
Semua data penelitian akan diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan
orang lain mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh
peneliti.
Jika Bapak/Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak/Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Bila ada keterangan yang tidak jelas bapak/ibu bisa menghubungi saya di nomor telepon 081371720071. Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
lxii Lampiran 4
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur ... tahun L / P
Alamat : ...
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemberian zink terhadap anak saya :
Nama : ...Umur ... tahun
Alamat Rumah : ...
Alamat Sekolah : ...
Lembar isian
Anak ke….dari ……jumlah saudara. ...
Berat badan: ...kg Tinggi badan: ...cm
Pendidikan Terakhir
Lampiran 8
Riwayat Hidup Nama lengkap : Mislina Munir
Tanggal lahir : 16 Oktober 1979 Tempat lahir : Bukittinggi
Alamat : Jln. Kenanga Sari no 12 Tanjung Sari Pasar VI Medan
Nama suami : Zulhamdyanov
Nama anak : Farras Alfaraissa Dyanov Pendidikan
1. Sekolah Dasar di SD Negeri 025, Pekanbaru, tamat tahun 1991 2. Sekolah Menengah Pertama di SLTP Negeri 4 Pekanbaru, tamat
tahun 1994
3. Sekolah Menengah Atas di SMU Negeri 2, Pekanbaru, tamat tahun 1997 4. Fakultas Kedokteran Trisakti Jakarta, tamat tahun 2004
Riwayat Pekerjaan
1. Dokter PMI, Pekanbaru 2005-2006
2. Dokter PTT Puskesmas Tenayan Raya, Pekanbaru 2007-2010
lxvi
