RIATI ANGGRIANI,SH,MARS,MHum ANGGOTA PERHUKI DKI

RIATI ANGGRIANI,SH,MARS,MHum ANGGOTA PERHUKI DKI

DASAR HUKUM

 UNDANG-UNDANG NOMOR 23 TAHUN 1992 TENTANG

KESEHATAN.

 UNDANG-UNDANG NOMOR 29 TAHUN 2004 TENTANG PRAKTIK KEDOKTERAN

 PERATURAN PEMERINTAH NOMOR TAHUN 1966

TENTANG WAJIB SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN.

 PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 32 TAHUN 1996 TENTANG TENAGA KESEHATAN.

 PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR 034

/BIRHUP /1972 TENTANG PERENCANAAN DAN

PEMELIHARAAN RUMAH SAKIT.

 KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR 1333/MENKES/SK/XII/1999 TENTANG STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT.

 PERMENKES NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008

TENTANG REKAM MEDIS

 PERMENKES NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

REKAM MEDIS – UU 29/2004 (1)

 SETIAP DOKTER ATAU DOKTER GIGI DALAM MENJALANKAN PRAKTIK KEDOKTERAN WAJIB MEMBUAT REKAM MEDIS.

 REKAM MEDIS HARUS SEGERA DILENGKAPI

SETELAH PASIEN SELESAI MENERIMA

PELAYANAN KESEHATAN.

 SETIAP CATATAN REKAM MEDIS HARUS DIBUBUHI NAMA, WAKTU, DAN TANDA TANGAN PETUGAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN ATAU TINDAKAN.

REKAM MEDIS – UU 29/2004(2)

 YANG DIMAKSUD DENGAN “PETUGAS” ADALAH

DOKTER ATAU DOKTER GIGI ATAU TENAGA KESEHATAN LAIN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN LANGSUNG KEPADA PASIEN. APABILA DALAM PENCATATAN REKAM MEDIS MENGGUNAKAN TEKNOLOGI INFORMASI ELEKTRONIK, KEWAJIBAN MEMBUBUHI TANDA TANGAN DAPAT DIGANTI DENGAN MENGGUNAKAN NOMOR IDENTITAS PRIBADI (PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER).

REKAM MEDIS – UU 29/2004 (3)

 DOKUMEN REKAM MEDIS MERUPAKAN MILIK

DOKTER, DOKTER GIGI, ATAU SARANA

PELAYANAN KESEHATAN, SEDANGKAN ISI REKAM MEDIS MERUPAKAN MILIK PASIEN.

 REKAM MEDIS HARUS DISIMPAN DAN DIJAGA

KERAHASIAANNYA OLEH DOKTER ATAU

DOKTER GIGI DAN PIMPINAN SARANA

REKAM MEDIS – UU 29/2004(4)

 REKAM MEDIS” ADALAH BERKAS YANG BERISIKAN

CATATAN DAN DOKUMEN TENTANG IDENTITAS PASIEN, PEMERIKSAAN, PENGOBATAN, TINDAKAN, DAN PELAYANAN LAIN YANG TELAH DIBERIKAN KEPADA PASIEN.

 DALAM HAL TERJADI KESALAHAN DALAM

MELAKUKAN PENCATATAN PADA REKAM MEDIS, BERKAS DAN CATATAN TIDAK BOLEH DIHILANGKAN ATAU DIHAPUS DENGAN CARA APA PUN. PERUBAHAN CATATAN ATAU KESALAHAN DALAM REKAM MEDIS HANYA DAPAT DILAKUKAN DENGAN PENCORETAN DAN DIBUBUHI PARAF PETUGAS YANG BERSANGKUTAN.

PERMENKES NOMOR

269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDIS



KETENTUAN UMUM



JENIS DAN ISI REKAM MEDIS



TATA CARA PENYELENGGARAAN



PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN

KERAHASIAAN



KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN



PENGORGANISASIAN



PEMBINAAN DAN PENGAWASAN



KETENTUAN PERALIHAN

KETENTUAN UMUM

 Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

 Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.

 Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.

 Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

 Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi.

 Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi.

JENIS DAN ISI REKAM MEDIS



Rekam medis harus dibuat secara tertulis,

lengkap dan jelas atau

secara elektronik.



Penyelenggaraan rekam medis dengan

menggunakan

teknologi

informasi

elektronik diatur lebih lanjut dengan

peraturan tersendiri.

UU NO 11 TAHUN 2008 TENTANG INFORMASI DAN TRANSAKSI ELEKTRONIK

 Informasi Elektronik adalah satu atau

sekumpulan data elektronik, termasuk tetapi tidak terbatas pada tulisan, suara, gambar, peta, rancangan, foto, electronic data interchange (EDI), surat elektronik (electronic mail), telegram, teleks, telecopy atau sejenisnya, huruf, tanda, angka, Kode Akses, simbol, atau perforasi yang telah diolah yang memiliki arti atau dapat dipahami oleh orang yang mampu memahaminya.

Dokumen Elektronik

 Dokumen Elektronik adalah setiap Informasi

Elektronik yang dibuat, diteruskan, dikirimkan, diterima, atau disimpan dalam bentuk analog, digital, elektromagnetik, optikal, atau sejenisnya, yang dapat dilihat, ditampilkan, dan/atau didengar melalui Komputer atau Sistem Elektronik, termasuk tetapi tidak terbatas pada tulisan, suara, gambar, peta, rancangan, foto atau sejenisnya, huruf, tanda, angka, Kode Akses, simbol atau perforasi yang memiliki makna atau arti atau dapat dipahami oleh orang yang mampu memahaminya.



Informasi Elektronik dan/atau Dokumen

Elektronik

dan/atau

hasil

cetaknya

merupakan alat bukti hukum yang sah.



Informasi Elektronik dan/atau Dokumen

Elektronik

dan/atau

hasil

cetaknya

merupakan perluasan dari alat bukti yang

sahsesuai dengan Hukum Acara yang

berlaku di Indonesia.

Tanda Tangan Elektronik

 Tanda Tangan Elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah selama memenuhi persyaratan sebagai berikut:

 data pembuatan Tanda Tangan Elektronik terkait hanya kepada Penanda Tangan;

 data pembuatan Tanda Tangan Elektronik pada saat proses penandatanganan elektronik hanya berada dalam kuasa Penanda Tangan;

 segala perubahan terhadap Tanda Tangan Elektronik yang terjadi setelah waktu penandatanganan dapat diketahui;

 segala perubahan terhadap Informasi Elektronik yang terkait dengan Tangan Elektronik tersebut setelah waktu penandatanganan dapat diketahui.



terdapat cara tertentu yang dipakai untuk

mengidentifikasi siapa Penandatangannya;

dan



terdapat cara tertentu untuk menunjukkan

bahwa Penanda Tangan telah memberikan

persetujuan terhadap Informasi Elektronik

yang terkait.

 Setiap Orang yang terlibat dalam Tanda Tangan Elektronik berkewajiban memberikan pengamanan atas Tanda Tangan Elektronik yang digunakannya .

 Pengamanan Tanda Tangan Elektronik

sekurang-kurangnya meliputi :

 Sistem tidak dapat diakses oleh Orang lain yang tidak berhak;

 Penanda Tangan harus menerapkan prinsip kehati-hatian untuk menghindari penggunaan secara tidak sah terhadap data terkait pembuatan Tanda Tangan Elektronik;

 Penanda Tangan harus tanpa menunda-nunda, menggunakan cara yang dianjurkan

 oleh penyelenggara Tanda Tangan Elektronik ataupun cara lain yang layak dan

 sepatutnya harus segera memberitahukan kepada seseorang yang oleh Penanda Tangan dianggap memercayai Tanda Tangan Elektronik atau kepada pihak

pendukung layanan Tanda Tangan

Elektronik jika:

Penanda Tangan mengetahui bahwa data

pembuatan Tanda Tangan Elektronik telah dibobol; atau

Keadaan yang diketahui oleh Penanda

Tangan dapat menimbulkan risiko yang berarti, kemungkinan akibat bobolnya data pembuatan Tanda Tangan Elektronik;

PERBUATAN YANG DILARANG

PASAL 32



Setiap Orang dengan sengaja dan tanpa

hak atau melawan hukum dengan cara

apa

pun

mengubah,

menambah,

mengurangi,

melakukan

transmisi,

merusak, menghilangkan, memindahkan,

menyembunyikan

suatu

Informasi

Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik

milik Orang lain atau milik publik



Setiap Orang dengan sengaja dan tanpa

hak atau melawan hukum dengan cara

apapun memindahkan atau mentransfer

Informasi Elektronik dan/atau Dokumen

Elektronik kepada Sistem Elektronik Orang

lain yang tidak berhak .



Terhadap perbuatan yang mengakibatkan

terbukanya suatu Informasi Elektronik

dan/atau

Dokumen

Elektronik

yang

bersifat rahasia menjadi dapat diakses

oleh publik dengan keutuhan data yang

tidak sebagaimana mestinya.

KETENTUAN PIDANA

 Setiap Orang yang memenuhi unsur

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (1) dipidana dengan pidana penjara paling lama 8 (delapan) tahun dan/atau denda paling banyak Rp2.000.000.000,00 (dua miliar rupiah).

 Setiap Orang yang memenuhi unsur

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (2) dipidana dengan pidana penjara paling lama 9 (sembilan) tahun dan/atau denda palingbanyak Rp3.000.000.000,00 (tiga miliar rupiah).



Setiap Orang yang memenuhi unsur

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32

ayat (3) dipidana dengan pidana penjara

paling lama 10 (sepuluh) tahun dan/atau

denda paling banyak Rp5.000.000.000,00

(lima miliar rupiah).

REKAM KESEHATAN

ELEKTRONIK-RKE*

 RKE ADALAH KEGIATAN KOMPUTERISASI ISI REKAM KESEHATAN DAN PROSES ELEKTRONISASI .

 ELEKTRONISASI INI MENGHASILKAN SISTEM YANG SECARA KHUSUS DIRANCANG UNTUK MENDUKUNG PENGGUNA DENGAN BERBAGAI KEMUDAHAN FASLITAS BAGI KELENGKAPAN DAN KEAKURATAN DATA , MEMBERI TANDA WASPADA, SEBAGAI PERINGATAN, TANDA SISTEM PENDUKUNG KEPUTUSAN KLINIK DAN MENGHUBUNGKAN DATA DENGAN PENEGTAHUAN MEDIS SERTA ALAT BANTU LAINNYA.

FUNGSI RM/RKE

 UNTUK MENYIMPAN DATA DAN INFORMASI

PELAYANAN PASIEN.

 PENYIMPANAN ( INTITUTE OF MEDICINE, 1997)

ADA 6 UNSUR:  MUDAH DIAKSES  BERKUALITAS

 MENJAGA KEAMANAN  FLEKSIBILITAS

 DAPAT DIHUBUNGKAN DENGAN BERBAGAI SUMBER  EFISIEN

SANDINGAN

 AKSES

 LANGSUNG DISIMPAN DI

AREA YANG TIDAK BOLEH DIMASUKI SEMBARANG ORANG.

 HANYA DIKELUARKAN KE

AREA PELAYANAN DAN KEBERADAANNYA

DIKETAHUI PETUGAS UNIT KERJA  AKSES  SAMA, NAMUN MEKANISME PENGAWASAN TERHADAP KERAHASIAAN INFORMASI BERBEDA KARENA LETAK AKSES PENGAWASAN ADA PADA PROGRAM RKE YAITU KODE SANSI, KARTU AKSES, TANDA, ALAT

BIOMETRIK SERTA

DIPERKETATNYA

PENGGUNAAN KOMPUTER DI UNIT DAN RESTRIKSI YANG BERPERAN( ROLE-BASED)

 FLEKSIBILITAS

 SULIT DIGUNAKAN UNTUK

KEBUTUHAN PENGGUNA YANG BERBEDA

 HARUS DIBAWA DARI

TEMPAT YANG SATU KE TEMPAT YANG LAIN.

 FLEKSIBILITAS

 TIDAK ADA KESULITAN.

TAMPILAN

DATA/INFORMASI DAPAT MENGIKUTI KEMAUAN PENGGUNA.

 TIDAK ADA MASALAH

KARENA DATA/

INFORMASI DAPAT

TERSAMBUNG KE TEMPAT

LAIN YANG SUDAH

MENGGUNAKAN RKE

RMK RKE

 TERHUBUNG DENGAN BERBAGAI SUMBER  TRANSPORTASI MELELAHKAN, BISA HILANG DI JALAN, TERCECER, SALAH LETAK  TERHUBUNG DENGAN BERBAGAI SUMBER  MUDAH DI TRANSFER

RMK RKE

 EFISIEN

 DATA PADA LEMBARAN

KERTAS YANG DI SCAN TIDAK TERSTRUKTUR . ADA YANG BERBENTUK TEKS DENGAN ABJAD TULISAN, GAMBAR (FOTO RONTGEN), GRAFIK

 EFISIEN

 DATA YANG TIDAK

TERSTRUKTUR LANGSUNG

DIUBAH MENJADI

TERSTRUKTUR . ADA PROGRAM

PERBENDAHARAAN KATA DAN PERANGKAT KODE.

 DATA DIKUMPULKAN

DALAM BENTUK STANDAR DAN DIANALISIS SECARA EFISIEN

FUNGSI RKE

 SISTEM DOKUMENTASI- PENCITRARAAN(SCANNING, IMAGING)

 KOMUNIKASI PERINTAH ATAU MENGAMBIL HASIL  SISTEM PESAN KLINIS

 REKAMAN PELAYANAN PASIEN

 KOMPUTERISASI DATA ENTRY UNTUK PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

 SISTEM PENUNJANG PENGAMBIL KEPUTUSAN KLINIS  PORTAL PEMBERI PELAYANAN PAISEN

 REKAM KESEHATAN PRIBADI  KESEHATAN MASYARAKAT

 Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana

pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :

 identitas pasien;  tanggal dan waktu;

 hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit;

 hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;  diagnosis;

 rencana penatalaksanaan;

 pengobatan dan/atau tindakan;

 pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

 untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;

dan

 persetujuan tindakan bila diperlukan. ISI REKAM MEDIS

 Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari

sekurang-kurangnya memuat :

 identitas pasien;  tanggal dan waktu;

 hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit;

 hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;  diagnosis;

 rencana penatalaksanaan;

 pengobatan dan/atau tindakan;

 persetujuan tindakan bila diperlukan;

 catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;  ringkasan pulang (discharge summary);

 nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

 pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;

dan

 Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.

 Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat :

a. identitas pasien;

b. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;

c. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan

d. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

 Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya

memuat :

 identitas pasien;

 kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;  identitas pengantar pasien;

 tanggal dan waktu;

 hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan

dan riwayat penyakit;

 hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;  diagnosis;

 pengobatan dan/atau tindakan;

 ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan

unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;

 nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

 sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan



Isi rekam medis pasien dalam keadaan

bencana, selain memenuhi ketentuan

sebagaimana dimaksud pada pasien gawat

darurat ditambah dengan :

jenis bencana dan lokasi dimana pasien

ditemukan;

kategori kegawatan dan nomor pasien bencana

masal; dan



Isi rekam medis untuk pelayanan dokter

spesialis atau dokter gigi spesialis dapat

dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.



Pelayanan yang diberikan dalam ambulans

atau pengobatan masal dicatat dalam

rekam

medis

sesuai

ketentuan

sebagaimana diatur pada pasien gawat

darurat

dan

disimpan

pada

sarana

TATA CARA PENYELENGGARAAN

 Setiap dokter atau dokter gigi dalam

menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.

 Rekam medis harus dibuat segera dan

dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.

 Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui

pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

 Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus

dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.

 Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan

pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan.

 Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara

pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.



Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga

kesehatan

tertentu

bertanggungjawab

atas catatan dan/atau dokumen yang

dibuat pada rekam medis.



Sarana

pelayanan

kesehatan

wajib

menyediakan fasilitas yang diperlukan

dalam rangka penyelenggaraan rekam

medis.

PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN

 Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit

wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.

 Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui,

rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.



Ringkasan

pulang

dan

persetujuan

tindakan medik harus disimpan untuk

jangka

waktu

10

(sepuluh)

tahun

terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan

tersebut.



Penyimpanan rekam medis dan ringkasan

pulang dilaksanakan oleh petugas yang

ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan

kesehatan.

 Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan

non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.

 Setelah batas waktu dimaksud dilampaui, rekam

medis dapat dimusnahkan.

 Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat

penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

KUHP- PASAL 322

 BARANGSIAPA YANG DENGAN SENGAJA MEMBOCORKAN

SUATU RAHASIA YANG ATAS DASAR JABATAN ATAU PROFESINYA BAIK YANG SEKARANG ATAU DAHULU DIPEGANGNYA DIWAJIBKAN MENYIMPAN RAHASIA, DIANCAM DENGAN HUKUMAN PENJARA PALING LAMA 9 BULAN ATAU DENDA PALING TINGGI RP.

600,- APABILA KEJAHATAN DILAKUKAN TERHADAP SEORANG

TERTENTU KEJAHATAN INI HANYA DAPAT DITUNTUT ATAS DASAR PENGADUAN.

 Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat

penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :

 untuk kepentingan kesehatan pasien;

 memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;

 permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;

 permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan

 untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

 Permintaan rekam medis untuk tujuan harus

dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

 Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh

dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.

 Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat

menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.

KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB

 Berkas rekam medis milik sarana pelayanan

kesehatan.

 Isi rekam medis merupakan milik pasien.

 Isi rekam medis dalam bentuk ringkasan

rekam medis.

 Ringkasan rekam medis dapat diberikan,

dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

 Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai

sebagai:

 pemeliharaan kesehatan dan pengobatan

pasien;

 alat bukti dalam proses penegakan hukum,

disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;

 keperluan pendidikan dan penelitian;

 dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan;

dan

 Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan

pendidikan dan penelitian yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.

 Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan

pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.

 Pimpinan sarana pelayanan kesehatan

bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

PENGORGANISASIAN



Pengelolaan rekam medis dilaksanakan

sesuai dengan organisasi dan tata kerja

sarana pelayanan kesehatan

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN



Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, Kepala

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan

organisasi

profesi

terkait

melakukan

pembinaan dan pengawasan pelaksanaan

peraturan ini sesuai dengan tugas dan

fungsi masing-masing.



Pembinaan dan pengawasan diarahkan

untuk meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan.



Dalam

rangka

pembinaan

dan

pengawasan,

Menteri,

Kepala

Dinas

Kesehatan

Propinsi,

Kepala

Dinas

Kesehatan

Kabupaten/Kota,

dapat

mengambil tindakan administratif sesuai

dengan kewenangannya masing-masing.



Tindakan

administratif

dapat

berupa

teguran lisan, teguran tertulis sampai

dengan pencabutan izin



Dokter, dokter gigi, dan sarana pelayanan

kesehatan harus menyesuaikan dengan

ketentuan sebagaimana diatur dalam

Peraturan ini paling lambat 1 (satu) tahun

terhitung sejak tanggal ditetapkan.

KETENTUAN PENUTUP



Peraturan

Menteri

Kesehatan

Nomor

749a/Menkes/Per/XII/1989

tentang

Rekam Medis, dicabut dan dinyatakan

tidak berlaku lagi.



DISINGKAT ALFRED

 ADMINISTRASI  ALAT BUKTI  KEUANGAN  PENELITIAN  PENDIDIKAN  DOKUMENTASI

Rekam medis mempunyai fungsi ganda sebagai alat bukti :

1. Keterangan ahli ( pasal 186 dan 187 KUHAP)

CONTOH FORMULIR REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT

 SURAT PENGANTAR RAWAT

 SURAT MASUK RAWAT

 PERINCIAN BIAYA RAWAT INAP

 CATATAN WAKTU MASUK

 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

 CATATAN ANESTESI

 PERJALANAN PENYAKIT, PERINTAH DOKTER DAN PENGOBATAN

 REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN

 RIWAYAT KEPERAWATAN

 CATATAN PERAWAT TENTANG PERUBAHAN PASIEN

 PENGAWASAN KHUSUS

 PERENCANAAN PASIEN PULANG

 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 HASIL PEMERIKSAAN RADIOTERAPI

 DATA HARIAN

 DAFTAR OBAT /INFUS

 RINGKASAN

1. Lengkap

2. Akurat

3. Tepat Waktu

 REKAM MEDIS HARUS SEGERA

DILENGKAPI SETELAH PASIEN SELESAI

MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

 KELENGKAPAN REKAM MEDIS SESUAI

DENGAN KETENTUAN ISI REKAM

MEDISDAN JENIS PELAYANAN YANG

KETEPATAN CATATAN SUATU REKAM MEDIS, DIMANA SEMUA DATA PASIEN DITULIS DENGAN TELITI, CERMAT, SEKSAMA SESUAI DENGAN KEADAAN YANG SESUNGGUHNYA.

DAPAT DIPERCAYA

SETIAP TINDAKAN /KONSULTASI YANG DILAKUKAN TERHADAP PASIEN SELAMBAT - LAMBAT NYA DALAM WAKTU 1X24 JAM HARUS DITULIS DALAM LEMBARAN REKAM MEDIS.

RIWAYAT PENYAKIT DAN HASIL PEMERIKSAAN SUDAH HARUS LENGKAP DALAM 24 JAM SETELAH PASIEN DIRAWAT DAN SEBELUM TINDAKAN OPERASI.

TERMASUK RINGKASAN RIWAYAT KELUAR (RESUME) PALING LAMBAT 14 HARI SETELAH PASIEN PULANG KECUALI BILA HASIL TES DAN ATAU OTOPSI BELUM ADA.

SEMUA REKAM MEDIK DIBERI KODE DAN INDEKS DALAM WAKTU 14 HARI SETELAH PASIEN PULANG

 Rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan

tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.

 Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan

pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan, pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf