ANALISIS PELAKSANAAN RENCANA AKSI PERCEPATAN PENURUNAN ANGKA
KEMATIAN IBU DI PUSKESMAS BILALANG KOTA KOTAMOBAGU
Tri Utami D. Mokogjnta*, Franckie R.R Maramis*, Ardiansa Tucunan*
*Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sam Ratulangi
ABSTRAK
Jumlah angka kematian ibu di Indonesia masih tergolong tinggi dibandingkan dengan negara-negara lain. Angka Kematian Ibu di daerah Kota Kotamobagu adalah tertinggi dibandingkan dengan kota-kota lainnya di Sulawesi Utara. Penelitian ini bertujuan mengetahui bagaimana pelaksanaan 7 (tujuh) program utama penurunan angka kematian ibu di Puskesmas Bilalang serta apa saja tantangan yang dihadapi dan strategi yang dilaksanakan jika ditinjau dari pedoman RAN-PPAKI tahun 2013-2015. Penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif dengan teknik wawancara mendalam, observasi, dan penelusuran dokumen dengan informan penelitian Kepala Dinas Kesehatan, Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan, Kepala Puskesmas Bilalang dan Bidan Koordinator Puskesmas. Pelaksanaan ketujuh program utama untuk menurunkan angka kematian ibu di Puskesmas Bilalang sudah baik namun untuk jumlah fasilitas PONED and PONEK belum sesuai standar yaitu sekurang-kurangnya 4 Puskesmas PONED dan 1 Rumah sakit PONEK. Ini didukung pula dengan hasil observasi dokumen mengenai pelaksanaan program penurunan AKI di Dinas Kesehatan dan Puskesmas Bilalang Kota Kotamobagu yang hampir 80% lengkap dan termasuk dalam kriteria baik. Tantangan yang dihadapi perihal rendahnya akses terhadap layanan berkualitas, masih perlunya penambahan tenaga kesehatan terlatih, serta masih rendahnya taraf pengetahuan ibu hamil dan keluarga. Strategi yang digunakan mengacu pada tantangan dan merupakan solusi dalam menghadapi tantangan yang ada. Pelaksanaan program penurunan angka kematian ibu disarankan dibekali dengan pedoman RAN-PPAKI 2013-2015 yang diterbitkan oleh Kementrian Kesehatan. Selain itu Pemerintah Daerah diharapkan mengembangkan fasilitas PONED/PONEK sesuai standar sekurang-kurangnya 4 (empat) Puskesmas berstatus PONED dan 1 (satu) Rumah Sakit berstatus PONEK.
Kata Kunci:: Pelaksanaan, Tantangan, Strategi, RAN-PPAKI
ABSTRACT
The amount of maternal mortality rate in Indonesia is still relatively high icompared with other countries. The maternal mortality rate in Kotamobagu City is the highest compared with other cities in North Sulawesi. The aim of study is to know the implementation of seven major programs of the decreasing of maternal mortality rate at Puskesmas Bilalang Kotamobagu City as well as the challenge which has been faced and also the strategy which has been implemented if it is based upon the RAN-PPAKI guidance from 2013 to 2015. This study used a qualitative design through indepth interview, observation, and documentation tracking which have involved the study informants those are the chief of health department Kotamobagu City, the chief of health service department, the chief of Puskesmas Bilalang and the coordinator midwives of Puskesmas Bilalang. The implementation of seven major programs to decrease the maternal mortality rate at Puskesmas Bilalang Kotamobagu City has been good but the amount of PONED and PONEK facilities are not yet as standard that is at least 4 Puskesmas PONED and 1 Hospital PONEK. It is also supported by the documentation observation result on the implementation of program of the maternal mortality rate decrease at health department of Kotamobagu City and Puskesmas Bilalang Kotamobagu City which has been almost reached completely 80% and included into good criteria. The faced challenge in terms of the lower access to high quality service, it is needed skilled health workers, lower knowledge level of pregnancy women and her family. The using strategy reffered absolutely to the challenge. The program implementation of maternal mortality rate decrease is suggested that it is supported by the guidance of RAN-PPAKI 2013-2015 which has been published by Ministry of Health. The regional goverment is expected to develop the PONED/PONEK facilities as convenient the standard this is at least four Puskesmas with PONED status and one hospital with PONEK status.
PENDAHULUAN
Kondisi saat ini menunjukkan bahwa, masalah kesehatan ibu dan anak di Indonesia masih memprihatinkan. Hal ini dapat dilihat dari Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) yang masih di atas dari Target MDGs. Angka Kematian Ibu (AKI) secara nasional masih tinggi yaitu 228 per 100.000 kelahiran hidup. Data Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2012 mengenai angka kematian ibu sangat mengejutkan. Kematian Ibu melonjak sangat signifikan menjadi 359 per 100.000. (Saputra, 2013). Di Sulawesi Utara (Sulut) sendiri berdasarkan data dari Profil Kesehatan Sulawesi Utara tahun 2012, penyebab langsung kematian ibu pada tahun 2012 juga didominasi oleh Perdarahan (36%). Penyebab tertinggi kedua yaitu Eklamsi (29%), kemudian Infeksi (4%), dan Penyebab Lain-lain (29%) (Profil Kesehatan Sulut, 2012). Dalam rangka memfokuskan percepatan pencapaian target MDGs 5 yaitu meningkakan Kesehatan Ibu, diperlukan upaya-upaya yang efektif dan efisien serta konsisten dari seluruh pemangku kepentingan untuk ikut bersama-sama berupaya dalam mempercepat penurunan AKI di Indonesia. Untuk itu
Kementrian Kesehatan menyusun Rencana Aksi Nasional Percepatan Penurunan AKI (RAN-PPAKI) tahun 2013-2015 yang difokuskan pada 3 strategi dan 7 program utama. (Kemenkes, 2013)
METODE PENELITIAN
Studi ini menggunakan pendekatan kualitatif. Penelitian dilaksanakan di Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu dan Puskesmas Bilalang Kota Kotamobagu. Informan dalam penelitian ini terdiri dari 4 (empat) orang informan meliputi Kepala Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu, Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu, Kepala Puskesmas Bilalang Kota Kotamobagu, dan Bidan Koordinator Puskesmas Bilalang Kota Kotamobagu. Instrumen penelitian adalah peneliti sendiri dengan instrumen tambahan berupa alat tulis menulis, alat rekam, kamera dan pertanyaan dalam bentuk wawancara mendalam. Jenis data yang dikumpulkan yaitu data primer. Pengumpulan data primer berasal dari hasil observasi dan proses wawancara mendalam dengan responden. Selanjutnya dilakukan triangulasi untuk mengecek kebenaran informasi yang diperoleh.
HASIL DAN PEMBAHASAN 1. Karakteristik Informan
Tabel 1. Karakteristik Informan Kode
Infor man
Nama Informan
Penelitian Jabatan Umur / Tahun Lama Menjabat Pendidikan Terakhir R1 dr. Salmon Helweldery, MA Kepala Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu 56 7 tahun S-II R2 dr. Hj Wahdania Mantang, M.Kes Kabid Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu 37 3 bulan S-II R3 Sakina Damopolii, S.ST Kepala Puskesmas Bilalang Kotamobagu 45 10 bulan D-IV R4 Sitti Nurhayati, Amd.Keb Bidan Koordinator
Ditinjau dari segi pendidikan, setiap informan memiliki taraf pendidikan yang baik yakni merupakan lulusan perguruan tinggi. Rata-rata informan memiliki latar belakang pendidikan mulai dari Diploma III hingga Strata II. Untuk Kepala Puskesmas Bilalang dan Bidan Koordinator Puskesmas memiliki latar belakang pendidikan kebidanan. Rata-rata usia informan penelitian ini adalah di atas 35 tahun. Dalam usia ini, tentu produktivitas kerja semakin baik karena sudah memiliki pengalaman kerja dalam kurun waktu yang cukup lama.
2. Pelaksanaan Program Utama RAN-PPAKI 2013-2015
2.1 Penjaminan Kompetensi Bidan Desa Sesuai Standar
Berdasarkan hasil wawancara dengan informan, upaya yang telah dilaksanakan dalam rangka penjaminan kompetensi bidan sesuai standar yakni berupa kegiatan sosialisasi maupun pelatihan tenaga kesehatan khususnya di bidang kesehatan ibu dan anak, baik di tingkat provinsi maupun di tingkat kabupaten kota, serta melalui pendidikan formal dengan bantuan dana dari daerah. Selain itu, Pemerintah Kota Kotamobagu sejauh ini telah mendanai pembangunan fasilitas kesehatan desa dan sekaligus dilengkapi dengan sarana prasarana termasuk bidan kit untuk para bidan desa. Kemudian untuk kader kesehatan di Puskesmas Bilalang sudah pernah mengikuti pelatihan mengenai Antenatal Care yang diadakan di tingkat Provinsi maupun Kabupaten Kota.
Kemampuan dan keterampilan memainkan peranan penting sekali dalam perilaku individual dan performa. Kemampuan atau ability merupakan sebuah sifat yang melekat pada manusia atau yang dipelajari, yang memungkinkan seseorang melaksanakan sesuatu
tindakan atau pekerjaan mental atau fisikal. Keterampilan merupakan kompetensi yang berkaitan dengan tugas. (Winardi, 2009).
2.2 Ketersediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Mampu Pertolongan Persalinan sesuai standar
Jumlah puskesmas yang termasuk dalam kriteria PONED di Kota Kotamobagu adalah 1 (satu) unit yaitu Puskesmas Bilalang. Indikator yang menjadi acuan dalam menentukan Puskesmas yang layak menjadi Puskesmas PONED antara lain memiliki tim inti yang terlatih antara lain dokter, bidan, dan perawat. Puskesmas juga harus dilengkapi fasilitas untuk pertolongan persalinan dan rawat inap sesuai kebutuhan. Informan juga menyatakan sampai saat ini belum ada Rumah Sakit PONEK di wilayah kerja Kota Kotamobagu.
2.3 Penjaminan Seluruh Puskesmas PONED dan RS PONEK Kabupaten/Kota berfungsi sesuai standar
Dalam upaya penjaminan berfungsinya fasilitas PONED dan PONEK di wilayah Kota Kotamobagu, berdasarkan hasil wawancara dengan informan dapat diketahui bahwa belum adanya kerjasama tertulis antara Puskesmas PONED dengan Rumah Sakit PONEK mengingat belum adanya Rumah Sakit berstatus PONEK di wilayah kerja Kota Kotamobagu.
Untuk penjaminan ketersediaan darah yang aman, daerah Kota Kotamobagu sudah memiliki PMI (Palang Merah Indonesia) Kotamobagu. Namun karena belum lengkapnya sarana prasarana yang ada, maka upaya penjaminan ketersediaan darah dilakukan dengan cara bekerjasama dengan pihak PMI Bolaang Mongondow Induk yang terletak di daerah Mongkonai Kota Kotamobagu. Adapun upaya yang dilakukan Pemerintah dalam hal
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan anak di fasilitas PONED maupun PONEK antara lain dengan melengkapi sarana dan prasarana yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan, menyiapkan insentif khusus untuk kader kesehatan, dan memberikan kesempatan untuk para kader kesehatan untuk mengikuti pelatihan-pelatihan kesehatan.
2.4 Penjaminan Terlaksananya Rujukan Efektif Pada Kasus Komplikasi
Berdasarkan hasil penelitian melalui proses wawancara dengan informan, dapat diketahui bahwa Puskesmas Bilalang sendiri sudah mengacu pada pedoman Manual Rujukan Maternal Neonatal atau Manual Rujukan KIA yang disusun dan disesuaikan dengan situasi dan kondisi di wilayah kerjanya. Kemudian perihal sistem rujukan untuk pasien peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada umumnya sama dengan pasien umum. Untuk pasien JKN diharuskan memiliki kartu kepesertaan dan akan dilengkapi dengan surat rujukan dari Puskesmas yang merujuk ke Rumah Sakit. Khusus kader kesehatan dari Puskesmas Bilalang sudah pernah mengikuti pelatihan sistem rujukan di Tingkat Provinsi. Di samping itu, adapun proses perencanaan tingkat puskesmas seperti pertemuan bulanan atau yang dikenal dengan mini lokakarya yang rutin diselenggarakan oleh pihak puskesmas dengan melibatkan seluruh kader kesehatan terutama para pemegang program.
2.5 Penjaminan Dukungan Pemda Terhadap Regulasi Yang Mendukung Pelaksanaan Program
Dukungan Pemerintah Daerah dalam hal pemenuhan kebutuhan tenaga kesehatan sangat penting. Saat ini dukungan yang sudah dilakukan dan sedang terus diupayakan oleh pemerintah
daerah Kota Kotamobagu adalah pengadaan beasiswa pendidikan formal untuk kader kesehatan yang ada di wilayah kerja Kota Kotamobagu. Untuk pendidikan informal, pemerintah Kota Kotamobagu memfasilitasi pelaksanaan pelatihan bagi tenaga yang belum terlatih.
Kemudian berdasarkan pernyataan informan dalam hal penjaminan kebutuhan tenaga kesehatan, para tenaga kesehatan yang sudah dilatih untuk fasilitas PONED maupun PONEK diharapkan untuk tidak dimutasi selama kurang lebih 5-6 tahun. Namun untuk tenaga dokter di Puskesmas Bilalang sudah pernah ada yang dimutasi atau dipindahkan. Di samping itu, dukungan pemerintah dalam hal pengadaan alat dan obat sudah terlaksana dengan baik. Menurut informan penelitian, untuk penyediaan alat dan obat di fasilitas pelayanan kesehatan masih terus tercukupi. Adapun usulan yang disampaikan kepada pemerintah kota mengenai peningkatan dana alokasi khusus bidang kesehatan. Pemerintah Kota Kotamobagu telah berkomitmen untuk menjadikan program kesehatan sebagai salah satu program prioritas daerah dalam rangka Rencana Pemenuhan Jangka Menengah Daerah, khususnya untuk mencapai target MDGs. Dari hasil wawancara mendalam, dapat diketahui bahwa sudah pernah dilaksanakan sosialisasi mengenai Pedoman Rujukan Nasional sesuai dengan Permenkes No.1 tahun 2012. Sosialisasi ini diikuti pula oleh kader kesehatan dari Puskesmas Bilalang dan dilaksanakan di tingkat provinsi.
2.6 Peningkatan Kemitraan Dengan Lintas Sektor Dan Swasta
Dalam hal peningkatan kemitraan di wilayah kerja Kota Kotamobagu, sudah ada kerjasama yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Kota dengan sektor lain selain Pemerintah Daerah, yaitu dengan BKKBN, Bappeda, PKK, Dinas Pendidikan, dan kerjasama lintas sektor dengan instansi lainnya yang mendukung percepatan penurunan angka kematian ibu sekaligus juga berperan dalam peningkatan derajat kesehatan ibu di wilayah kerjanya. Adapun kerjasama yang dilakukan dengan sektor pendidikan dasar dan menengah dalam rangka meningkatkan informasi remaja mengenai kesehatan reproduksi, baik dari Dinas Kesehatan sendiri maupun bekerja sama dengan Dinas Pendidikan. Untuk saat ini sudah ada SMA Kristen Kotamobagu yang menjadi pusat konseling kesehatan remaja. Selain itu juga ada kerjasama yang dilakukan dengan pihak BKKBN dalam rangka meningkatkan akses wanita usia subur terhadap pelayanan KB.
2.7 Program 7 : Peningkatan Pemahaman Dan Pelaksanaan Program P4K Di Masyarakat
Salah satu program utama dalam pedoman RAN-PPAKI 2013-2015 adalah peningkatan pemahaman dan pelaksanaan program P4K di masyarakat. Hasil wawancara dengan setiap informan menyatakan bahwa sudah ada upaya orientasi kembali mengenai konsep P4K melalui pelatihan maupun sosialisasi kepada kader kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mampu PONED Bilalang. Adapun sosialisasi mengenai stiker P4K yang telah dilakukan di Puskesmas mampu PONED Bilalang kepada Pemerintah Desa dan para kader kesehatan yang ada di wilayah kerjanya. Untuk Program Gerakan Sayang Ibu (GSI) masih dalam proses untuk kembali diaktifkan. Hanya saja saat ini masih lebih banyak dilakukan sosialisasi mengenai program P4K karena Gerakan Sayang Ibu dinilai sudah kurang populer.
Selain itu adapula kegiatan Kelas Ibu Hamil yang sudah berjalan dengan baik hampir di seluruh Puskesmas di Kota Kotamobagu, terkhusus di Puskesmas Bilalang. Kegiatan ini dilaksanakan sebulan dua kali. Sasaran dari kegiatan Kelas Ibu Hamil ini adalah ibu-ibu hamil yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Suami dan masyarakat desa juga merupakan sasaran karena berperan penting dalam mengantisipasi terjadinya komplikasi pada ibu hamil.
Sejalan dengan pernyataan Zulhadi (2013) dalam penelitiannya, beberapa faktor yang menyebabkan tingginya kesadaran masyarakat adalah penyuluhan berkelanjutan yang dilakukan bidan dan kader posyandu kepada ibu hamil akan kehamilan resiko tinggi dan bahaya yang ditimbulkannya (Zulhadi, 2013).
3. Tantangan dalam Penurunan Angka Kematian Ibu
Berdasarkan situasi dan kondisi di wilayah kerja Puskesmas Bilalang, tantangan yang dihadapi dalam hal akses terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas salah satunya adalah masyarakat masih banyak yang menganut budaya jaman dulu. Adapun masyarakat yang lebih senang memanfaatkan jasa dokter spesialis tanpa mau mengakses terlebih dahulu ke Puskesmas yang sudah memiliki tenaga terlatih. Tantangan yang dihadapi perihal sumber daya diantaranya masih kurangnya jumlah bidan untuk ditempatkan di Puskesmas-Puskesmas maupun Rumah Sakit di wilayah Kota Kotamobagu sesuai dengan pernyataan dari Kepala Dinas Kota Kotamobagu. Selain itu tantangan juga ditemukan pada petugas kesehatan yang tidak tinggal menetap di tempat tugasnya. Adapun tantangan yang dihadapi perihal pengetahuan masyarakat adalah taraf pendidikan masyarakat maupun kesadaran ibu hamil yang masih rendah. Kesadaran masyarakat
juga masih kurang untuk mencari tahu atau mempelajari berbagai informasi tentang kesehatan khususnya dalam masa kehamilan. Untuk ibu hamil, sumber informasi yang lengkap tertulis dalam buku KIA, namun masih sedikit ibu hamil maupun keluarga yang membaca maupun memahami isinya. Menurut penelitian Nugroho (2010), seseorang dengan semakin tinggi tingkat pendidikan semakin mudah untuk menerima informasi sehingga dengan semakin banyak informasi yang diperolehnya maka semakin baik pula tingkat pengetahuannya (Nugroho, 2010).
4. Strategi Pelaksanaan
Dari hasil wawancara mendalam, adapun strategi untuk meningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan kesehatan ibu yakni dengan membuat kemitraan antara bidan, dukun, kader, PKK, dan tokoh masyarakat untuk memantau adanya resiko
tinggi di wilayah kerjanya. Selain itu, adapun kegiatan kunjungan rumah oleh para petugas kesehatan kepada para ibu hamil yang tidak hadir dalam kegiatan posyandu di wilayah kerjanya. yang kedua, strategi dalam meningkatkan peran pemerintah daerah dan swasta dalam upaya kesehatan ibu salah satunya adalah melalui penyelenggaraan mini lokakarya bulanan lintas sektor untuk meminta dukungan pelaksanaan program kesehatan di setiap puskesmas yang ada. Ketiga adalah strategi dalam pemberdayaan keluarga dan masyarakat dilakukan dengan kegiatan penyuluhan di posyandu, kunjungan-kunjungan lapangan, kunjungan-kunjungan rumah, kegiatan posyandu, kelas ibu hamil, dan swipping ibu hamil yang tidak datang ke posyandu oleh pihak Puskesmas setempat serta melalui kegiatan Perempuan Peduli Perempuan.
5. Hasil Observasi Dokumen
Tabel 3. Matriks Reduksi Hasil Observasi
Pelaksanaan Program RAN-PPAKI di Puskesmas Bilalang Kota Kotamobagu
No Materi
Observasi
Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu
Puskesmas Bilalang Kota Kotamobagu
L TL L TL
1 Program Penjaminan Kompetensi Bidan Desa Sesuai Standar - 3/3 6/6 - 2 Program Ketersediaan Fasilitas PONED/PONEK 4/6 1/3 4/6 1/3 3 Program Penjaminan Puskesmas PONED/RS PONEK berfungsi sesuai standar
4/6 1/3 2/6 2/3
4 Program Penjaminan Rujukan Efektif Pada Kasus
Komplikasi
6/6 - 4/6 1/3
5 Program Dukungan Pemda Terhadap Regulasi yang mendukung pelaksanaan program
6/6 - - 3/3
6 Program Kemitraan Lintas
Sektor dan Swasta 4/4 - 4/4 -
Jumlah 28 6 24 8
Total Skor 34 32
Keterangan : L = Lengkap TL = Tidak Lengkap
Penilaian masing-masing program untuk setiap instansi diberi skor sebagai berikut: Nilai 2 : Ada dan Lengkap Dokumen
1 : Ada dokumen namun tidak lengkap 0 : Tidak ada dokumen
Kemudian didapatkan total nilai dan dikelompokkan sebagai berikut : Total nilai 36 – 40 ( 88 – 100% ) = Amat baik
31 – 35 ( 76 – 87% ) = Baik 26 – 30 ( 63 – 75% ) = Cukup 21 – 25 ( 51 – 62% ) = Kurang < 20 ( 50% ) = Amat kurang
Berdasarkan hasil observasi dokumen, kedua instansi kesehatan yang merupakan lokasi penelitian termasuk dalam kategori baik. Skor yang didapatkan dari kelengkapan dokumen pelaksanaan pada Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu adalah 34. Sedangkan skor untuk Puskesmas Bilalang yaitu 32.
KESIMPULAN DAN SARAN
Pelaksanaan ketujuh program utama dalam rangka penurunan angka kematian ibu di Puskesmas Bilalang Kota Kotamobagu sudah baik. Hal ini didukung pula dengan hasil observasi dokumen. Berdasarkan tabel hasil observasi dokumen secara keseluruhan, dapat diketahui bahwa kelengkapan dokumen mengenai pelaksanaan program penurunan AKI di Dinas Kesehatan dan Puskesmas Bilalang Kota Kotamobagu sudah hampir 80% lengkap dan termasuk dalam kriteria baik. Untuk pelaksanaan dan pengembangan program yang efektif dan terarah, maka diharapkan pelaksanaan program penurunan
angka kematian ibu dapat dibekali dengan buku pedoman Rencana Aksi Nasional Pelaksanaan Penurunan Angka Kematian Ibu (RAN-PPAKI) 2013-2015 yang diterbitkan oleh Kementrian Kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA
Bartini, I. 2012. ANC : Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Normal, Cetakan Pertama. Penerbit Nuha Medika. Yogyakarta.
Kementerian Kesehatan RI. 2013. Rencana Aksi Percepatan Penurunan Angka Kematian Ibu Di Indonesia. Direktorat Bina Kesehatan Ibu. Jakarta.
Kementerian Kesehatan RI. 2013. Pedoman Penyelenggaraan Puskesmas Mampu PONED. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Jakarta
Saputra, W. 2013. Angka Kematian Ibu : (AKI) Melonjak Indonesia Mundur 15 Tahun. Prakarsa Policy Review. Jakarta.
Winardi, J. 2009. Manajemen Perilaku Organisasi : Cetakan Ketiga. Penerbit Kencana Prenada Media Group. Jakarta. h.201 dan 366. Zulhadi, Trisnantoro L, Zaenab S. 2013. Problem
Dan Tantangan Puskesmas Dan Rumah Sakit Umum Daerah Dalam Mendukung Sistem Rujukan Maternal Di Kabupaten Karimun Provinsi Kepri Tahun 2012. Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia Volume 2, Nomor, 4, Desember 2013. Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada. Yogyakarta.
http://jurnal.ugm.ac.id/index.php/jkki/article/ download/3203/2812
