i
HALAMAN JUDUL
CYCLOTHYMIA
Disusun oleh:
dr. I Gde Haryo Ganesha, S.Ked Dept. Medical Education
Agung Bagus Sista Satyarsa (1502005079)
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2016
ii
KATA PENGHANTAR
Om Swastyastu,
Pertama-tama, penulis ingin memanjatkan puji syukur kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa, karena atas restu dan karunianya penulis dapat menyelesaikan student project dengan tepat waktu dan lancar. Student project dengan judul “Cyclothymia”.
Karya ilmiah ini telah diselesaikan dengan observasi dan bantuan dari berbagai pihak untuk dapat menyelesaikan dan melengkapi berbagai kekurangan dalam penyelesaiannya. Sehingga penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada dosen, teman-teman, dan semua pihak yang membantu dalam menyelesaikan karya ilmiah ini yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.
Penulis menyadari masih terdapat kekurangan dalam karya ilmiah ini. Oleh karena itu, penulis berharap kepada pembaca agar dapat memberikan saran, kritik dan rekomendasi yang dapat membuat karya ilmiah ini lebih baik selanjutnya. Akhir kata, penulis berharap karya ilmiah ini dapat memberikan manfaat bagi semua orang.
Om Santih, Santih, Santih, Om
Denpasar, 24 Juni 2016
iii DAFTAR ISI
Halaman Judul ... i
Kata Penghantar ... ii
Daftar Isi ... iii
Daftar Tabel ... iv BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1 BAB II PEMBAHASAN 2.1 Definisi ... 3 2.2 Epidemiologi ... 3 2.3 Etiologi ... 4 2.4 Patofisiologi... ... 5 2.5 Diagnosis ... 7 2.6 Manifestasi Klinis... ... 11 2.7 Diagnosis Banding ... 12
2.8 Penatalaksanaan dan Upaya Preventif ... 13
2.9 Prognosis ... 16
BAB III SIMPULAN 3.1 Simpulan ... 17
3.2 Saran ... 18
iv
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Daftar Obat, Dosis Obat, Efek Samping Obat, dan Farmakodinamik Obat yang dapat Direkomendasikan pada
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pada era globalisasi ini, semakin banyak orang sibuk akan pekerjaan dan aktivitas yang padat, mendapat banyak tuntutan dan permasalahan yang dapat memicu terjadinya stress dan depresi. Pelajar juga terkena dampaknya, seperti pada masalah pribadi seperti putus dengan pacar atau saat menghadapi ujian semester, dan masih banyak masalah lainnya, untuk beberapa orang hal tersebut akan menimbulkan respon yang berbeda-beda seperti terjadinya gangguan mood (keadaan emosi) (Perugi dkk, 2015).
Menurut Perugi dkk, (2015) gangguan mood sering terjadi dengan berbagai macam kasus dan gejala yang beraneka ragam. Berdasarkan American Psychiatric
Association’s Diagnostic and Statistical Manual, Fifth Edition (DSM-V), pada
keadaan yang saling berubah antara keadaan depresi dan senang (manic) dapat diartikan sebagai dua kutub berbeda yang disebut bipolar. Jika episode depresi dalam tingkatan ringan dan episode manic dalam keadaan ringan (hipomanik), maka akan menyebabkan gangguan siklotimik (Cyclothymia) (APA, 2013).
Gangguan siklotimik atau disebut pula cyclothymia bukan gangguan mood baru. Sejarang cyclothymia didasarkan pada observasi Emil Kraepelin dan Kurt Schneider bahwa sepertiga sampai duapertiga pasien dengan gangguan mood menunjukan gangguan kepribadian (Kaplan, 2015). Para peneliti telah banyak mengindentifikasi gangguan mood seperti Major Depressive Disorder,
Dysthymia, Bipolar Type I and II secara epidemiologi, psikologi, biologi, dan
studi klinis. Dengan demikian, gangguan cyclothymia dapat disebut gangguan bipolar yang kronis, gangguan afektif tempramen, dan gangguan kepribadian (Akiskal, 1977; Parker, 2011; Sebastian dkk, 2014). Pada individu yang mengalami cyclothymia terdapat gejala-gejala depresi yang ringan namun terus menerus dan silih berganti dengan gejala manik yang ringan juga.
Berdasarkan data statistik, kejadian cyclothymia ini terjadi pada usia remaja hingga dewasa dengan rentangan usia 16-36 tahun dan terdapat sekitar 3%-10% kasus cyclothymia (Perugi dkk, 2015; Axelon, 2015). Maka masyarakat dihimbau
2
untuk mewaspadai gejala cyclothymia ini dikarenakan pada berpeluang menjadi
Major Depression Disoders (MDD) dan gangguan Bipolar (Yen, 2015).
Diperlukan penegakan diagnosis yang pasti pada cyclothymia untuk memperkirakan prognosis pasien dengan gangguan siklotimik.
Fenomena ini selanjutnya masuk kriteria diagnosis secara internasional, yang secara khusus difokuskan pada aspek cyclothymia dari "mood" (misalnya antara episode depresi dan gejala hypomanic dalam bentuk dilemahkan), dengan mempertimbangkan aspek-aspek psikologis, gejala perilaku dan fitur klinis yang penting, seperti reaktivitas suasana hati yang berlebihan, impulsif dan kecemasan (Axelson, 2015).
Berdasarkan latar belakang di atas, maka melalui karya tulis ini penulis ingin memberikan informasi tentang cyclothymia dengan tujuan memperjelas tanda dan manifestasi klinis yang timbul, hubungan dengan gangguan mental lainnya dan tentu saja jangka panjang dari cyclothymia. Dengan demikian, penulis dalam karya tulis ini, dapat merekomendasikan terapi baik secara psikoedukasional efektif dan manajemen klinis yang spesifik dari pasien dengan cyclothymia.
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Definisi
Cyclothymia atau cyclothymia terdiri dari dua kata yakni “Cycle” yang artinya perputaran dan “thymic” yang artinya mood atau keadaan perasaan seseorang. Maka dapat diartikan bahwa Cyclothymia dapat berarti “mood swing” adalah keadaan perasaan seseorang yang berubah-ubah sesuai siklus yang berlaku dimana bias dalam episode hipomania dan episode depresi dengan tingkat ringan (Kaplan, 2015).
Cyclothymia dapat disebut sebagai gangguan cyclothymic adalah bentuk ringan gangguan bipolar. Seperti gangguan bipolar, cyclothymia adalah gangguan suasana hati (mood) kronis yang menyebabkan naik turunnya emosi. Terkadang penderita berada puncak emosi, namun tiba-tiba emosi turun drastis di titik terendah yang dapat membuat pendeita merasa putus asa dan bunuh diri. Sedangkan pada saat suasana hati stabil (antara emosi tinggi dan rendah), penderita merasa baik-baik saja (Perugi dkk, 2015).
2.2 Epidemiologi
Pasien dengan gangguan siklotimik dapat mencapai 3% - 10% pasien psikiatri rawat jalan, terutama mungkin mereka yang memiliki keluhan bermakna mengenai kesulitan perkawinan dan interpersonal (Perugi dkk, 2015). Di dalam populasi umum, prevalensi seumur hidup gangguan distimik diperkirakan sekitar 1%. Gambaran ini mungkin lebih rendah daripada prevalensi yang sebenarnya karena seperti pada pasien gangguan bipolar I, pasien ini mungkin tidak menyadari bahwa mereka memiliki masalah psikiatri (Kaplan, 2015; Van Meter, 2012).
Gangguan siklotimik, seperti juga gangguan distimik, sering timbul bersamaan dengan gangguan kepribadian ambang. Sekitar 10% pasien rawat jalan dan 20% dari pasien rawat inap dengan gangguan kepribadian ambang juga memiliki diagnosis gangguan siklotimik. Rasio perempuan laki-laki pada gangguan distimik sekitar 3:2, dan 50 sampai 75% pasien antara usia 15 dan
4
25 tahun. Keluarga orang-orang dengan gangguan siklotimik sering memiliki anggota keluarga dengan gangguan terkait zat (Kaplan, 2015; Yen, 2015).
2.3 Etiologi
Seperti gangguan distimik, terdapat kontroversi apakah gangguan siklotimik terkait dengan gangguan mood, baik secara biologis ataupun psikologis. Sejumlah peneliti telah menghipotesiskan bahwa gangguan siklotimik memiliki hubungan yang lebih dekat dengan gangguan kepribadian ambang daripada gangguan mood. Walaupun terdapat kontroversi ini, data biologis dan genetik menyokong gagasan gangguan siklotimik sebagai benar-benar gangguan mood (Perugi dkk, 2015; Birmaher dkk, 2014).
2.3.1 Faktor Biologi
Data genetika merupakan pendukung yang paling kuat untuk hipotesis bahwa gangguan siklotimik adalah gangguan mood. Kira-kira 30% dari semua pasien gangguan siklotimik memiliki riwayat keluarga yang positif untuk gangguan bipolar I; angka tersebut serupa dengan angka bagi pasien dengan gangguan bipolar I (Perugi dkk, 2015). Selain itu, silsilah keluarga dengan gangguan bipolar I sering dihubungkan dengan pasien gangguan siklotimik. Pengamatan Bahwa sepertiga persen dengan gangguan siklotimik memiliki gangguan mood utama, bahwa mereka khususnya rentan terhadap hipomania akibat antidepresan, dan bahwa kira-kira sekitar 60% berespon terhadap litium mendukung gangguan siklotimik merupakan gangguan bipolar I yang dilemahkan (Fava, 2011).
2.3.2 Faktor Psikososial
Sebagian besar teori psikodinamika mendalilkan bahwa perkembangan gangguan siklotimik terletak pada trauma dan fiksasi selama stadium oral dalam perkembangan bayi. Menurut Freud, keadaan siklotimik adalah usaha ego untuk mengatasi superego yang kuat dan suka menghukum (Del Calro, 2013; Perugi dkk, 2015). Hipomania dijelaskan secara psikodinamika terjadi jika orang terdepresi membuang beban superego yang sangat kuat. Sehingga menyebabkan tidak adanya kritik diri dan tidak
5
adanya pengekangan. Mekanisme pertahanan utama pada hipomania adalah penyangkalan (Parker, 2012).
2.4 Patofisiologi
Presentasi klinis cyclothymia sangat kaya akan manifestasi psikopatologis. Dalam pengertian ini diagnostik definisi dasarnya berdasarkan adanya gejala suasana hati yang sangat sederhana dan menyesatkan. Gejala suasana hati yang dapat didefinisikan akan dilemahkan dan bahkan mungkin tidak dilaporkan, atau dapat dianggap sebagai tidak lebih dari perifer pada banyak pasien. Pada kenyataannya, cyclothymia dapat didefinisikan oleh suasana hati dan emosi labil, dan lebih reaktivitas untuk rangsangan positif atau negatif, baik dalam hal intensitas ataupun durasi (Birmaher dkk, 2014; Van Meter, 2013).
Pasien cyclothymia sering tiba-tiba mengalihkan suasana hati dengan singkat pada episode depresi dan episode hypomanic. Keadaan ini dianggap sebagai
cyclers ultra-cepat atau ultradian (Perugi dkk, 2015). Intensitas, kecepatan dan
ketidakpastian perubahan suasana hati adalah penyebab utama dari ketidakstabilan dalam hal harga diri, kepribadian dan hubungan interpersonal.
Cyclothymia memiliki suasana hati yang tidak teratur, sementara periode stabilitas suasana hati jarang terjadi dalam beberapa kasus episode suasana hati utama kedua polaritas mungkin muncul (Akiskal dkk, 1977; Perugi dkk, 2015).
Menurut teori stress-vulnerability model, ada beberapa resiko atau faktor penyebab gangguan cyclothymia, selain dalam keadaan mental tersebut terdapat patofisologis pada cyclothymia baik secara biologi, secara psikologi, maupun secara sosial, yakni sebagai berikut (Kaplan, 2015; Perugi dkk, 2015).
2.4.1 Biologi
Penderita cyclothymia lebih sering dijumpai pada penderita yang mempunyai saudara atau orang tua dengan gangguan bipolar jenis ini. Riwayat pada keluarga dengan cyclothymia bukan berarti anak atau saudara akan pasti menderita gangguan bipolar (Van Meter, 2012). Seseorang dengan gangguan cyclothymia ini mempengaruhi kondisi pasien. Artinya ada faktor predisposisi terhadap gangguan bipolar. Hanya saja, tanpa adanya faktor pemicu maka yang bersangkutan tidak akan terkena
6
gangguan bipolar. Faktor predisposisi gangguan bipolar bisa terjadi juga karena anak meniru cara bereaksi yang salah dari orang tuanya yang menderita gangguan bipolar. Secara biologis, terdapat beberapa perubahan kimia di otak yang diduga terkait dengan gangguan cyclothymia (Stone, 2014; Sebastian dkk, 2014).
2.4.2 Psikologi
Penderita cyclothymia dapat dilihat memiliki gangguan pada psikologi dimana terlihat secara penampilan fisik yang cenderung eksentrik, menggunakan pakaian dengan warna yang mencolok, terdapatpula penampilan seperti orang pada umunya, dan bertindak apatis dengan apa yang dikatakan dan dipikirkan masyarakat tentang dirinya. Kerentanan psikologis (psychological vulnerability) dinilai pada kepribadian dan cara seseorang menghadapi masalah hidup kemungkinan juga berperanan dalam mendorong munculnya gangguan bipolar (Yen, 2015).
2.4.3 Sosial
Penderita cyclothymia dapat memiliki gangguan secara sosial dimana cenderung apatis, egois, dan cenderung penyendiri. Gangguan siklotimik dapat mempengaruhi pula kegiatan sosial seperti gangguan dalam bekerja dan gangguan beraktivitas yang menyebabkan kesalahan tindakan dan mengganggu kegiatannya tersebut (Kaplan, 2015).
Psikopatologi gangguan cyclothymia dapat disama artikan dengan gangguan bipolar. Banyak teori telah diajukan mengenai patofisiologi gangguan cyclothymia yang menjadi bipolar, teori yang paling popular berpendapat bahwa gangguan cyclothymia disebabkan ketidakseimbangan neurotransmitter norepinefrin yang diperkirakan menyebabkan gejala gangguan bipolar (Stone, 2014). Penggunaan dari beberapa substansi yang mempengaruhi sistem syaraf pusat (misalnya, alkohol, antidepresan, kafein, stimulant sistem syaraf pusat, halusinogen atau ganja) dapat memperburuk gejala mania atau depresi (Perugi, 2015). Penyebab umum gangguan cyclothymia bersifat komplek atau multi faktor.
7
Maka dapat disimpulkan bahwa gangguan cyclothymic bukan hanya disebabkan oleh adanya gangguan keseimbangan kimia di dalam otak yang cukup disembuhkan dengan minum obat obatan (Sebastian dkk, 2014).
Terdapat berbagai macam faktor risiko dalam gangguan mood, khususnya pada cyclothymia dimana terdapat perubahan mood yang berulang antara depresi dan hipomanik. Berdasarkan patofisologi di atas, adapun faktor resiko kejadian cyclothymia sama halnya dengan kasus bipolar yakni sering merasa cemas, terjadi penurunan konsentrasi, pikiran tidak bisa dibayangkan baik senang maupun duka, terjadi penyimpangan gaya hidup, penggunaan zat aditif berlebih dapat pula menjadi faktor risiko yang jelas pada pasien cyclothymia, dan pada kasus gangguan mood yang non-psikosis (Pompili, 2012; Perugi dkk, 2015).
2.5 Diagnosis
Diagnosis dari cyclothymia dapat ditentukan dari berbagai penilaian dan berdasarkan pedoman penggolongan untuk gangguan penyimpangan mental. Selain itu diagnonis cyclothymia diperoleh dengan menilai keadaan dan perasaan pasien dengan beberapa parameter. Klinisi harus dipertimbangkan diagnosis gangguan siklotimik jika seorang pasien dating dalam permasalahan perilaku sosiopatik (Kaplan, 2015; Van Meter, 2013). Walaupun terdapat laporan anecdotal adanya peningkatan produktivitas dan kreativitas pada pasien saat episode hipomanik, sebagaian besar klinisi melaporkan bahwa pasiennya menjadi kacau dan tidak efektif dalam bekerja dan sekolah selama periode tersebut (Hantouche, 2012).
Kriteria diagnosik pada pasien dengan cyclothymia dapat dilakukan dengan Panduan Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ-III), DSM-V, dan Global Assasment Factor Mental Scale (GAF) atau pada aksis V. Dengan demikian diperoleh diagnosis pasti untuk cyclothymia sebagai berikut.
2.5.1 PPDGJ – III (F34.0)
Berdasarkan PPDGJ-III, ciri esensial ialah ketidak-stabilan menetap dari afektif (suasana perasaan), meliputi banyak periode depresi ringan dan hipomania ringan, diantaranya tidak ada yang cukup parah atau cukup lama untuk memenuhi kriteria gangguan afektif bipolar (F31.-) atau
8
gangguan depresif berulang (F33.-). Setiap episode alunan afektif (mood
swing) tidak memenuhi kriteria untuk kategori manapun yang disebutkan
dalam episode manik (F30.-) atau episode depresif (F32.-) (Maslim, 2013).
2.5.2 American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual, Fifth Edition (DSM-V)
Berdasarkan DSM-V terdapat beberapa kriteria pada cyclothymia sebagai berikut (Maslim, 2013; APA, 2013).
A. Selama minimal 2 tahun (minimal 1 tahun pada anak-anak dan remaja) ada banyak periode dengan gejala hypomanic yang tidak memenuhi kriteria untuk episode hypomanic dan ada banyak periode dengan gejala depresi yang tidak memenuhi kriteria untuk episode depresi mayor.
B. Selama periode 2 tahun tersebut (1 tahun pada anak-anak dan remaja), terdapat periode hypomanik dan depresi untuk setidaknya setengah waktu dan individu belum atau tanpa gejala selama lebih dari 2 bulan pada suatu waktu.
C. Tidak ditemukan kriteria yang menunjukan episode depresi mayor, manik, atau hipomanik.
D. Gejala pada kriteria A tidak merujuk pada gangguan skizoafektif, skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan waham, atau spektrum skizofrenia yang tidak spesifik atau yang tidak spesifik lainnya dan gangguan psikotik lainnya.
E. Gejalanya tidak disebabkan oleh efek fisiologis dari suatu zat (misal: penyalahgunaan obat & medikasi) atau kondisi medis lain (misal: hipertiroidisme).
F. Gejala menyebabkan kesulitan atau gangguan klinis yang signifikan dalam sosial, pekerjaan, atau bidang-bidang penting lainnya.
Fitur penting dari gangguan cyclothymia yaitu kronis, gangguan mood yang fluktuatif yang melibatkan berbagai periode gejala hipomanik dan periode gejala depresi yang berbeda satu sama lain (Kriteria A) (APA, 2013). Gejala hypomanic dari cyclothymia yaitu tidak mencukupi jumlah,
9
tingkat keparahan, mudah menyebar, atau durasi untuk memenuhi kriteria episode hipomanik, dan gejala depresi nya juga tidak mencukupi jumlah, tingkat keparahan, mudah menyebar, atau durasi untuk memenuhi kriteria untuk episode depresi berat (Maslim, 2013; Kaplan 2015). Selama periode 2 tahun pertama (1 tahun untuk anak-anak atau remaja), gejala harus terus-menerus, dan apabila gejala hilang berlangsung tidak lebih dari 2 bulan (Kriteria B). Diagnosis gangguan cyclothymia ditegakkan hanya jika kriteria untuk depresi berat, manik, atau episode hipomanik tidak ditemukan (Kriteria C). Jika seorang individu dengan gangguan cyclothymia (setelah 2 tahun pertama pada orang dewasa atau 1 tahun pada anak-anak atau remaja) kemudian mengalami depresi berat, manik, atau episode hipomanik, maka diagnosis akan berubah menjadi gangguan depresi berat, gangguan bipolar I, atau gangguan biplar spesifik atau tidak spesifik lainnya dan gangguan terkait (disubklasifikasikan sebagai episode hipomanik episode depresi berat) (Maslim, 2013; Fava, 2011).
Diagnosis gangguan cyclothymia tidak ditegakkan jika pola perubahan suasana hati (mood swing) lebih merujuk pada gangguan skizoafektif, skizofrenia, gangguan schizofrreniform, gangguan waham, atau spektrum skizofrenia yang tidak spesifik atau yang tidak spesifik lainnya dan gangguan psikotik lainnya (Kriteria D), di mana gejala afektif dianggap fitur terkait dari gangguan psikotik. Gangguan afektif juga harus tidak disebabkan oleh efek fisiologis dari suatu zat atau kondisi medis (Kriteria E). Meskipun beberapa individu dapat beraktivitas dengan baik selama beberapa periode hipomanik, namun selama terjadi hipomanik pasti terdapat gangguan yang signifikan pada kondis sosial, pekerjaan, atau lainnya sebagai akibat dari gangguan afektif tersebut (Kriteria F). Gangguan pada kondis sosial, pekerjaan tersebut terjadi sebagai hasil dari perubahan mood dalam siklus jangka waktu yang lama dan sering tidak terduga (misal: individu dapat dianggap sebagai temperamental, moody, tak terduga, tidak konsisten, atau tidak dapat diandalkan) (Del Carlo, 2013; Maslim, 2013).
10
2.5.3 Parent General Behavior Inventory (P-GBI)
Pada diagnosis P-GBI ini menunjukan bahwa terdapat kriteria dalam menegakkan diagnosis pasien dari orang tuanya. Penilain dengan P-GBI ini telah lama ditemukan untuk menilai mood dan gangguan tidur. Pada pasien cyclothymia keadaan mood swing sering terjadi. Maka diberikan kuesioner dan wawancara terhadap orang tua pasien. Keluhan yang spesifik dapat menjadi acuan dalam menegakkan diagnosis cyclotymia (Axelson, 2015).
2.5.4 Family Index of Risk for Mood (FIRM)
Pada diagnosis dengan FIRM ini menunjukan bahwa terdapat kriteria dalam cyclothymia sama halnya dengan P-GBI namun perbedaanya kepada indeks keluarga pasien. Pada pemeriksaan FIRM, pasien cyclothymia diberikan tes kuesioner yang mengacu permasalahan dalam kegiatan sehari-hari yang berhubungan dengan keluarga. FIRM dapat mendiagnosis terjadinya cyclothymia dari penurunan dan peningkatan dari indeksnya (Birmaher dkk, 2014).
2.5.5 Halberstadt Mania Inventory (HMI)
Pada diagnosis HMI ini menunjukan bahwa terdapat kriteria dalam menegakkan diagnosis pasien dengan cyclothymia. Penilaian cyclothymia dengan melakukan tes wawancara dan tes kuesioner. Pada hasil diagnosis dengan HMI ini dapat membedakan antara gangguan siklotimik dengan gangguan bipolar (Francis-Raniere, 2006; Van Meter, 2013).
2.5.6 Patologi Klinis
Secara patologi klinis dapat pula mendiagnosis dan menunjukan bahwa pasien dengan gangguan siklotimik. Dimana pemeriksaan sel darah, urine, kadar glukosa, dan LED memiliki keterkaitan dalam menegakkan diagnosis pada pasien dengan gangguan siklotimik (Van Meter, 2013).
11
2.6 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis pada Cyclothymia diketahui pada PPDGJ-III dan DSM V dapat diklasifikasi gejala pada penderita gangguan siklotimik. Penerangan dari pasien juga diperlukan untuk menunjang keakuratan terhadap manifestasi klinis yang spesifik pada penderita gangguan siklotimik ini (Kaplan, 2015; Maslim, 2013).
Gejala gangguan siklotimik identik dengan gejala gangguan bipolar II. kecuali bahwa gejala gangguan siklotimik umumnya lebih ringan. Meskipun demikian, kadang-kadang keparahan gejala dapat setara tetapi dengan durasi yang lebih singkat daripada yang ditemukan pada gangguan bipolar II (Axelson, 2015). Sekitar setengah dari semua pasien dengan gangguan siklotimik memiliki geiala depresi sebagai gejala utama, dan pasien seperti ini paling cenderung mencari bantuan psikiatri ketika sedang depresi, Beberapa pasien dengan gangguan siklotimik terutama memiliki gejala hipomanik dan cenderung lebih jarang berkonsultasi dengan psikiater daripada pasien depresi (Landaas, 2012). Hampir semua pasien dengan gangguan siklotimik memiliki periode gelala campuran dengan iritabilitas yang nyata.
Sebagian besar pasien dengan gangguan siklotimik yang ditemui oleh psikiater tidak berhasil di dalam kehidupan profesional maupun sosial karena gangguan mereka tetapi sejumlah kecil pasien berhasil, terutama mereka yang bekerja untuk waktu yang lama dan tidur hanya sedikit. Kemampuan sejumlah orang mengendalikan gejala gangguan bergantung pada berbagai atribut individual, sosial, dan budaya (Kaplan, 2015).
Kehidupan sebagian besar pasien dengan gangguan siklotimik sulit. Siklus gangguan cenderung jauh lebih singkat daripada siklus di dalam gangguan bipolar I. Di dalam gangguan siklotimik, perubahan mood terjadi tidak tentu dan mendadak serta kadang-kadang terjadi dalam beberapa jam. Periode mood normal dan sifat perubahan mood yang tidak dapat diduga menimbulkan stres yang hebat (Perugi dkk, 2015). Pasien sering merasa mood mereka tidak dapat dikendalikan. Pada periode iritabel dan campuran, mereka dapat terlibat di dalam perseteruan tanpa pencetus dengan teman, keluarga, atau pekerja (Yen, 2015).
12
Pada pasien yang memiliki episode selama dua tahun sebelumnya mengalami beberapa gejala yang karakteristiknya untuk episode depresi dan hipomanik (Del Calro, 2013). Pasien cyclothymia mempercayai terdapat karakteristik hari baik dimana itu pada episode hipomanik dan hari buruk pada episode depresi. Selain itu, siklus singkat adalah saling bergantian dengan iregularitas intermiten atas dasar berulang. Dengan demikian diagnosis yang tepat adalah gangguan siklotimik (Fava, 2011; Kaplan, 2015).
2.7 Diagnosis Banding
Jika suatu diagnosis gangguan siklotimik dipertimbangkan, semua penyebab medis dan berhubungan zat yang mungkin untuk depresi dan manic yang perlu dipertimbangkan (Parker, 2012). Berdasarkan diagnosis dan manifestasi klinis cyclothymia di atas, maka terdapat diagnosis banding yang menyerupai manifestasi klinis dari cyclothymia yakni sebagai berikut (Kaplan, 2015).
2.7.1 Gangguan Afektif Bipolar dan Gangguan Depresif Berulang
Cyclothymia meliputi banyak periode depresi ringan dan hipomania ringan sehingga tidak memenuhi kriteria afektif bipolar dan depresif berulang. Terdapat pula gangguan kepribadian ambang, anti sosial, histrionic, dan narsitik. Gejala cyclothymia dapat disebut sebagai gangguan bipolar kronis yang berbahaya dimana terdapat keadaan perubahan keadaan emosi atau mood swing (Yen, 2015; Maslim, 2013).
2.7.2 Gangguan Bipolar II
Cyclothymia harus dibedakan dari gangguan bipolar II atas gejalanya yang lebih ringan. Selain itu gangguan fungsi pada gangguan siklotimik tidak seberat yang diderita penderita gangguan bipolar II. Gangguan cyclothymia dapat menjadi faktor risiko kuat terjadinya gangguan bipolar tipe II ini (Axelson, 2015; Perugi dkk, 2015).
2.7.3 Gangguan Akibat Zat Teretentu
Diagnosis dari gangguan siklotimik tidak harus disebabkan oleh kondisi medis umum maupun penggunaan zat (kokain, amfetamin, dan
13
sterois). Penyalahgunaan alkohol dan zat lain sering ditemukan pada pasien dengan gangguan siklotimik, yang menggunakan zat (alcohol, benzodiazepine, dan marijuana) untuk mengobati dirinya sendiri tanpa rekomendasi dokter psikiatri. Sekitar 5-10% penderita cyclothymia mengalami ketergantungan dalam zat aditif (Perugi dkk, 2015; Kaplan, 2015).
2.8 Penatalaksanaan dan Upaya Preventif
Kompleksnya penatalaksanaan pasien gangguan cyclothymia yakni upaya kuratif atau medikasi dengan obat-obatan dan dengan psikoterapi. Namun dari berbagai upaya dalam men-treatment pasien, terdapat pula upaya preventif dalam menekan terjadinya kejadian hipomanik dan depresi ringan pada pasien cyclothymia. Adapun medikasi dalam upaya terapi pasien cyclothymia yakni sebagai berikut (Perugi dkk, 2015; Fava, 2011).
2.8.1 Upaya Kuratif
Dalam menangani pasien dengan gangguan siklotimik diperlukan upaya lebih dan berhati-hati pada perubahan mood yang mendadak. Maka upaya kuratif dapat dilakukan dengan metode psikofarmakoterapi dan metode psikoterapi sebagai berikut.
a. Psikofarmakoterapi
Dalam psikofarmakoterapi pada pasien cyclothymia tidak jauh beda dengan gangguan mood pada bipolar. Obat antimanik merupakan pengobatan lini pertama untuk pasien dengan gangguan siklotimik (Maslim, 2014). Walaupun data percobaan terbatas pada panggunaan lithium, obat antimanik lainnya, contohnya carbamazepine dan valproate (Depakene) juga efektif (Baldessarini, 2011). Dosis dan konsentrasi plasma dari obat tersebut harus sama seperti dengan gangguan bipolar I. Pengobatan pasien dengan gangguan siklotimik yang mengalami depresi dengan antidepresan harus berhati-hati, karena dapat terjadi peningkatan kepekaannya terhadap episode hipomanik atau manic. Dikarenakan sekitar 40-50% pasien cyclothymia yang diberikan antidepresan mengalami
episode tersebut (Perugi dkk, 2015). Pada Tabel 1 di bawah ini menjelaskan beberapa jenis obat yang direkomendasikan untuk pasien gangguan cyclothymia (Maslim, 2014; Sebastian dkk, 2014).
Tabel 1. Daftar Obat direkomendasikan, Dosis Obat, Alternatif Obat, Durasi Obat, dan Onset Obat yang dapat Direkomendasikan pada Cyclothymia.
Obat Nama
Alternatif Dosis Anjuran
Waktu
Paruh Obat Onset DEPAKOTE Devalproex Sodium 3x 250 mg/h 1-2x 500 mg/h 12-24 jam 7-10 hari Lithium Eskalith Lithobid Lithonate 200-500 mg/h efek 7-10 hari dan 2-3 bulan lanjutan 2-8 Minggu Fase Akut TEGRETOL Carbamazepine Carbatrol Epitol 300-600 mg/h 2-3 x perhari 1 jam Selama 2-3x /hari 1-2 minggu
DEPAKENE Valproic Acid 2x 250 mg/h 1 jam Selama 2-3x /hari 7-10 hari HALOPERIDOL HALOPERIDOL HALDOL SERENACE 5-20 mg/h 5mg /(1/2)h i.m Max. 20 mg 5 mg/ml selama ½ jam 1-2 minggu SSRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor) Sertraline Flouxetine Citalopram (Dipilih salah satu sesuai kondisi) 50-150 mg/h 10-40 mg/h 10-60 mg/h 12-48 jam (Pemberian 1-2x/hari) 2-4 minggu
Penatalaksanaan dengan upaya kuratif harus diperlukan pengawasan baik dari pihak keluarga pasien dan pihak tenaga medis. Dalam penggunaan obat-obat berdasarkan table 1, dilakukan upaya kuratif dengan obat yang sesuai dengan gejala yang menonjol, agar memperoleh hasil yang maksimal yakni dengan mengurangi gejala gangguan siklotimik. Untuk mencegah recurrent clothymia dan mengurangi dosis hingga terbebas dari penggunaan obat-obatan dan perlu bimbingan (konseling). Selain itu, makanan bergizi dapat menjadi salah satu upaya kuratif untuk penderita gangguan siklotimik.
b. Psikoterapi
Psikoterapi untuk pasien gangguan siklotimik paling baik diarahkan kepada meningkatkan kondisi kesadaran pasien tentang kondisinya dan membantu mereka mengembangkan mekanisme mengatasi pergeseran moodnya. Ahli terapi biasanya perlu membantu pasien memperbaiki tiap kerusakan yang dilakukan selama episode hipomanik. Kerusakan tersebut dapat termasuk masalah yang berhubungan dengan pekerjaan dan berubungan dengan keluarga (Perugi dkk, 2015).
Menurut Baldessarini (2011) dan Hantouche (2007) yakni pada penderita gangguan siklotimik dilakukan terapi dengan
psychoeducational affective dimana kondisi pasien dihubungkan
dengan pengembangan afektive pasien cyclothymia dengan mendengarkan audioterapi dan visualterapi untuk membentuk alam bawah sadar yang baik yang menimbulkan efek positif dimana terjadi peningkatan kualitas mood secara signifikan dan masih dilakukan terapi lanjutan untuk mempertahankan kondisi tersebut. Pasien cyclothymia juga memerlukan penanganan secara intrapersonal (Fava, 2011).
Sifat gangguan siklotimik yang jangka panjang, pasien sering kali memerlukan terapi seumur hidup. Terapi dilakukan oleh keluarga dan kelompok yang dapat berupa psikoterapi suportif yakni dengan memberikan suport, motivasi yang mendukung keadaan mental menjadi kembali seperti keadaan normal, psikoedukasional, dan terapeutik interaksi sosial untuk pasien serta mereka yang terlibat dalam kehidupan pasien (Hantouche, 2007; Perugi dkk, 2015).
Dengan memaksimalkan upaya kuratif dengan cara psikofarmakoterapi dan psikoterapi diharapkan pasien dengan gangguan siklotimik dapat kembali beraktivitas seperti biasanya, serta diperlukan pengawasan untuk mencegah
recurrent dari cyclothymia dengan menghindari stressor. Maka diperlukan upaya
preventif dalam mencegah baik recurrent maupun mencegah secara dini cyclothymia.
2.8.2 Upaya Preventif
Adapun upaya preventif yang dapat dilakukan untuk menekan terjadinya cyclothymia dengan cara 5M yakni sebagai berikut (Kaplan, 2015); Van Meter, 2012).
a. Mengetahui sejak dini (sebelum onset 2 tahun) perubahan interaksi sosial dengan melakukan konseling dengan psikolong ataupun psikiater.
b. Meningkatkan keterbukaan dengan keluarga dan lingkungan sosial. c. Mengurangi beban pikiran dan melakukan interaksi sosial.
d. Mengetahui perubahan episode depresi dan hipomanik secara dini dan melakukan terapi didukung oleh tenaga medis bidang psikiatri.
e. Melakukan kegiatan positif seperti melakukan hobi yang disukai dengan keluarga ataupun sahabat.
2.9 Prognosis
Beberapa pasien dengan gangguan cyclothymia ditandai dengan peka, hiperaktif, atau murung pada saat masih kecil. Onset gangguan yang jelas gangguan cyclothymia sering kali terjadi secara samar-samar dalam usia belasan tahun dan awal usia 20-an. Terjadi fluktuasi suasana hati yang parah dapat mempengaruhi dalam setiap aspek kehidupan mereka (Perugi dkk, 2015; Parker, 2012). Timbulnya gejala pada waktu tersebut mungkin mengganggu prestasi orang tersebut di sekolah dan kemampuannya mendapatkan persahabatan dengan teman sebayanya. Reaksi pasien terhadap gangguan tersebut bervariasi, pasien dengan strategi mengatasi atau pertahanan ego yang adapatif memiliki hasil yang lebih baik dibandingkan dengan pasien dengan strategi mengatasi yang buruk (Del Carlo, 2013). Sekitar sepertiga dari semua pasien gangguan siklotimik berkembang memiliki gangguan depresif berat, paling sering gangguan bipolar II. Jika cyclothymia dapat segera diketahui maka prognosisnya baik dan dapat kembali normal seperti orang pada umumnya (Perugi dkk, 2015; Kaplan, 2015).
BAB III SIMPULAN
3.1 Simpulan
Cyclothymia adalah gangguan mood yang bersiklus antara episode depresi dan episode hipomanik disebut sebagai mood swing. Proporsi pasien yang dapat diklasifikasikan sebagai cyclothymia naik secara signifikan jika aturan diagnostik yang diusulkan oleh DSM-V dan PPDGJ-III yang dipertimbangkan kembali dan pendekatan yang lebih luas. Karena suasana hati yang ekstrim, reaktivitas emosional, konsekuensi psikologis dan perilaku yang terkait menyebabkan banyak pasien cyclothymia dapat didiagnosis sebagai dipengaruhi oleh gangguan kepribadian, terutama mereka yang sering kambuh, impulsif parah dan ketidakstabilan suasana hati yang ekstrim. Dengan demikian, cyclothymia sebagai sindrom klinis dengan onset awal dan berlarut-larut tentu saja, dapat dianggap sebagai common denominator dari komorbiditas kompleks dengan kecemasan, kontrol impuls dan gangguan adiktif. Alkohol dan penyalahgunaan zat dapat diartikan sebagai terkait nasib sendiri stimulasi dan mencari sensasi. Penyalahgunaan tersebut kemungkinan akan lebih memperburuk impulsif dan suasana hati ketidakstabilan.
Penatalaksanaan dan manajemen klinis cyclothymia merupakan tantangan besar. Penggunaan antidepresan mungkin menjadi masalah bagi sejumlah besar pasien yang menderita gangguan siklotimik. Stabilisator suasana hati adalah pilihan pertama, dengan penambahan antidepresan hanya dalam kasus yang sulit. Antipsikotik atipikal harus dipertimbangkan dalam kasus dimana impulsif atau campuran fitur yang parah yang hadir. Sebuah pendekatan psikologis dan psikoedukasi yang fokus tidak hanya pada pencegahan episode suasana hati tetapi juga pada komorbiditas kompleks dan disregulasi temperamental dasar, harus dikaitkan dengan farmakoterapi dari awal. Ini harus menunjukkan bahwa evaluasi yang benar dari peran dan efektivitas dari jenis intervensi farmakologis dan non-farmakologis. Disamping keterbatasan ini, deteksi dini faktor risiko dan pengobatan cyclothymia dapat menjamin perubahan yang signifikan dalam
18
prognosis jangka panjang, jika sesuai suasana hati menstabilkan farmakoterapi, pendekatan psikologis yang spesifik dan menerapkan psychoeducation.
3.2 Saran
Adapun saran yang dapat penulis sampaikan dalam student project ini adalah sebagai berikut.
3.2.1 Perlu adanya perkembangan terbaru untuk artikel dan jurnal-jurnal khusus pada penatalaksanaan gangguan siklotimik.
3.2.2 Perlu adanya penelitian lebih lanjut kepada spesifikasi keadaan mental dan gangguan mood yang dapat memberikan pandangan yang jelas tentang manifestasi klinis pada pasien cyclothymia.
DAFTAR PUSTAKA
Akiskal, H., Djenderedjian, A., Rosenthal, R., Khani, M., 1977. Cyclothymic disorder: validating criteria for inclusion in the bipolar affective group. The American Journal of Psychiatry 134 (11), 1227–1233.
American Psychiatric Association (APA). 2013. Diagnostic Criteria from DSM-5. 1st ed. Washington: American Psychiatric Association.
Axelson, D., Goldstein, B., Goldstein, T., Monk, K., Yu, H., Hickey, M.B., Sakolsky, D., Diler, R., Hafeman, D., Merranko, J., Iyengar, S., Brent, D., Kupfer, D., Birmaher, B., 2015. Diagnostic precursors to bipolar disorder in offspring of parents with bipolar disorder: a longitudinal study. appiajp201414010035. Am. J. Psychiatry (Epub ahead of print).
Baldessarini, R.J., Vazquez, G., Tondo, L., 2011. Treatment of cyclothymic disorder: commentary. Psychother. Psychosom. 80, 131–135.
Birmaher, B., Gill, M.K., Axelson, D.A., Goldstein, B.I., Goldstein, T.R., Yu, H., Liao, F., Iyengar, S., Diler, R.S., Strober, M., Hower, H., Yen, S., Hunt, J., Merranko, J.A., Ryan, N.D., Keller, M.B., 2014. Longitudinal trajectories and associated baseline predictors in youths with bipolar spectrum disorders. Am. J. Psychiatry 171, 990–999.
Del Carlo, A., Benvenuti, M., Toni, C., Dell'osso, L., Perugi, G., 2013. Impulsivity in patients with panic disorder-agoraphobia: the role of cyclothymia. Compr. Psychiatry 54, 1090–1097.
Fava, G.A., Rafanelli, C., Tomba, E., Guidi, J., Grandi, S., 2011. The sequential combination of cognitive behavioral treatment and well-being therapy in cyclothymic disorder. Psychother. Psychosom. 80, 136–143.
Francis-Raniere, E.L., Alloy, L.B., & Abramson, L.Y. 2006. Depressive personality styles and bipolar spectrum disorders: Prospective tests of the event congruency hypothesis. Bipolar Disorders, 8, 382–399.
Hantouche, E., Perugi, G., 2012. Should cyclothymia be considered as a specific and distinct bipolar disorder? Neuropsychiatry 2, 407–414.
Hantouche, E.G., Majdalani, C., Trybou, V., 2007. Psychoeducation in Group Therapy for Cyclothymic Patients; A Novel Approach. IRBD, Rome.
Kaplan, I. H., Sadock, J. B., 2015. Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 11th ed. Cyclothymia. Lippincott Williams & Wilkins.
Landaas, E.T., Halmoy, A., Oedegaard, K.J., Fasmer, O.B., Haavik, J., 2012. The impact of cyclothymic temperament in adult ADHD. J. Affect. Disord. 142, 241–247.
Muslim, Rusdi. 2014. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: PT Nuh Jaya.
Maslim, Rusdi. 2013. Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa-III dan DSM-5. Jakarta : PT Nuh Jaya.
Parker, Gordon., McCraw, Stacey., Fletcher, Kathryn., 2012. Article Riview: Cyclothymia. Depression and Anxiety 00:1–8.
Perugi, Guiliou., Hantouche, Elie., Vannucchi, Giulia., Pinto, Olavo., 2015. Cyclothymia reloaded: A reappraisal of the most misconceived affective disorder. Journal of Affective Disorders 183 (2015) 119–133.
Pompili, M., Innamorati, M., Rihmer, Z., Gonda, X., Serafini, G., Akiskal, H., Amore, M., Niolu, C., Sher, L., Tatarelli, R., Perugi, G., Girardi, P., 2012. Cyclothymic-depressiveanxious temperament pattern is related to suicide risk in 346 patients with major mood disorders. J. Affect. Disord. 136, 405–411.
Sebastian, A., Jung, P., Krause-Utz, A., Lieb, K., Schmahl, C., Tuscher, O., 2014. Frontal dysfunctions of impulse control – a systematic review in borderline personality disorder and attention-deficit/hyperactivity disorder. Front. Hum. Neurosci. 8, 698.
Stone, M.H., 2014. The spectrum of borderline personality disorder: a neurophysiological view. Curr. Top. Behav. Neurosci. 21, 23–46.
Van Meter, A., Youngstrom, E.A., Demeter, C., Findling, R.L., 2013. Examining the validity of cyclothymic disorder in a youth sample: replication and extension. J. Abnorm. Child Psychol. 41, 367–378.
Van Meter, A., Youngstrom, E.A., Findling, R.L., 2012. Cyclothymic disorder: a critical review. Clin. Psychol. Rev. 32, 229–243.
Yen, S., Frazier, E., Hower, H., Weinstock, L.M., Topor, D.R., Hunt, J., Goldstein, T.R., Goldstein, B.I., Gill, M.K., Ryan, N.D., Strober, M., Birmaher, B., Keller, M.B., 2015. Borderline personality disorder in transition age youth with bipolar disorder. Acta Psychiatr. Scand. (Epub ahead of print).
