SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A

(1)

SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN

PEWAWANCARA : _____________________________ └─┴─┴─┘ EDITOR : _____________________________ └─┴─┴─┘ PENGAWAS

:

________________________

└─┴─┴─┘

R A H A S I A

ID DUSUN └─┴─┘

2

KODE WILCAH

BUKU 2

KARAKTERISTIK DUSUN

SEKSI : COV, IR, ID, PG, PAP, DN, PD, FKS, FPD, AS, TR, GE, MI, PMD, KE, CP

Responden adalah (a) Kepala Dusun/Unit Wilcah atau (b) Ketua RW atau (c) Ketua RT atau (d) Lainnya

COV1. NAMA DESA/KELURAHAN : ___________________________________________________________________________________________________________________________________ COV1a. NAMA UNIT WILCAH : _______________________________________ └─┴─┘KODE DN02 1. Dusun 2. Jorong 3. RW 4. RT 5. Lainnya, ____________

JK. JUMLAH KUNJUNGAN : └─┘

Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga

TANGGAL _{└─┴─┘}_/_{└─┴─┘}_{/ 2011} _{└─┴─┘}_/_{└─┴─┘}_{/ 2011} _{└─┴─┘}_/_{└─┴─┘}_{/ 2011}

JAM MULAI _{└─┴─┘}_:_{└─┴─┘} _{└─┴─┘}_:_{└─┴─┘} _{└─┴─┘}_:_{└─┴─┘}

JAM SELESAI _{└─┴─┘}_:_{└─┴─┘} _{└─┴─┘}_:_{└─┴─┘} _{└─┴─┘}_:_{└─┴─┘}

HASIL KUNJUNGAN 1. Selesai

2. Selesai sebagian, alasan _________________ 3. Menolak

4. Pindah 5. Meninggal

6. Tidak diwawancara, alasan ________________

1. Selesai

2. Selesai sebagian, alasan ___________________ 3. Menolak

6. Tidak diwawancara, alasan _________________

1. Selesai

2. Selesai sebagian, alasan _________________ 3. Menolak

6. Tidak diwawancara, alasan _______________

(2)

SEKSI IR. IDENTITAS RESPONDEN

IR01 Nama responden _{__________________________________________________________________________________________}

IR02 Jabatan 1. Kepala Dusun 3. Ketua RT

2. Ketua RW 5. Lainnya, ________________________________

Berikut ini kami ingin menanyakan beberapa informasi tentang Kepala Unit Wilcah

IR03 Nama Kepala Dusun/Unit Wilcah _{__________________________________________________________________________________________} IR04 Berapa umur I/B/S kepala dusun/unit wilcah? 1. └─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

IR05 Jenis kelamin _{1. Laki laki} _3. _Perempuan

IR06 Pendidikan tertinggi yang ditamatkan oleh I/B/S Kepala dusun/unit wilcah? 01. Tidak lulus SD 02. SD/MI 03. SMP/MTs 04. SMA/MA 05. D1/D2/D3 06. D4/S1 07. S2/S3

08. Tidak/belum pernah sekolah

98. TIDAK TAHU

SEKSI ID. INFORMASI DEMOGRAFI ID04 Luas Dusun/Unit Wilcah

└─┘.└─┴─┴─┘,└─┴─┘ha

Sumber : ___________________________________

Tahun : └─┴─┴─┴─┘

ID05 Sebutkan 3 suku terbesar beserta persentase jumlah KK dari penduduk Dusun/Unit

Wilcah ini a. __________________________________________ └─┴─┴─┘ %

b. __________________________________________ └─┴─┴─┘ % c. __________________________________________ └─┴─┴─┘ %

ID06 Kira-kira, berapa persentase KK di Dusun/Unit Wilcah ini yang memeluk agama […]?

a. Islam _{└─┴─┴─┘}_% b. Protestan _{└─┴─┴─┘}_% c. Katolik _{└─┴─┴─┘}_% d. Hindu _{└─┴─┴─┘}_% e. Budha _{└─┴─┴─┘}_% f. Khong Hu Cu _{└─┴─┴─┘}_%

(3)

ID07 Apakah sumber penghasilan utama penduduk Dusun/Unit Wilcah ini? 01. Pertanian, Perkebunan, Peternakan, 06. Perdagangan, Akomodasi

Perikanan, Kehutanan, Perburuan 07. Transportasi

02. Pertambangan dan Penggalian 08. Lembaga keuangan

03. Industri Pengolahan 09. Jasa

04. Listrik, Gas, dan Air 95. Lainnya, _______________________________

05. Konstruksi Bangunan

ID08 Apakah ada keluarga di Dusun/Unit Wilcah ini yang tidak menggunakan listrik? 1. Ya 3. Tidak Î ID10 ID09 Berapa keluarga di Dusun/Unit Wilcah ini yang tidak menggunakan listrik?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘ keluarga

ID10 Sebutkan 5 kriteria umum rumah tangga miskin di Dusun/Unit Wilcah ini! _{1. _____________________________________________________________________________________} 2. _____________________________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________________________

PAP. PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN

Sekarang kami akan menanyakan kepada Ibu/Bapak/Saudara beberapa pertanyaan mengenai program pengentasan kemiskinan di Dusun/Unit Wilcah ini selama periode Januari 2009 sampai dengan saat ini

PAP01 Kapan dilakukan pembagian Raskin (Beras Miskin) yang terakhir? _1. _{└─┴─┘}_/_{└─┴─┴─┴─┘}_{(Bulan/Tahun)}

6. TIDAK BERLAKU Î SEKSI PD

8. TIDAK TAHU Î SEKSI PD

PAP02 Berapa KK yang mendapatkan Raskin pada pembagian tersebut? 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ KK 8. TIDAK TAHU

PAP03 Berapa rata-rata jumlah beras yang diterima oleh seluruh rumah tangga penerima

RASKIN yang terakhir kali? 1. └─┴─┘,└─┴─┘ Kg 8. TIDAK TAHU

PAP04 Berapa harga per kilogram beras RASKIN (termasuk biaya lain) yang dibayarkan

(4)

SEKSI PD. PEMERINTAHAN DESA / KELURAHAN

PDTYPE PD01 PD02 PD03

Dalam 1 tahun terakhir, apakah ada dialog antara warga Dusun/Unit

Wilcah dengan […]

Siapa saja dari Dusun/Unit Wilcah ini yang diundang dalam

pertemuan tersebut? Siapa saja dari Dusun/Unit Wilcah ini yang hadir dalam pertemuan tersebut?

a. Anggota DPR-D Kab/Kota 1. Ya

3. Tidak È

A. Aparat Desa E. Kader Posyandu

B. BPD F. PKK/Dasawisma

C. Tokoh Masyarakat G. Bidan Desa

D. Karang Taruna V. Lainnya, _____________

b. Anggota DPR-D Propinsi 1. Ya

3. Tidak È

c. Anggota DPR-RI 1. Ya

3. Tidak È

d. Bupati/Walikota 1. Ya

3. Tidak È

e. Staf Bupati/Walikota/SKPD 1. Ya

3. Tidak ÎSEKSI FKS

(5)

SEKSI FKS. PELAYANAN KESEHATAN

Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pelayanan kesehatan yang bisa digunakan oleh penduduk Dusun/Unit Wilcah ini

FKSTYPE FKS01 FKS03 FKS04

Sarana Kesehatan Apakah di Dusun ini ada […]? Berapa waktu yang dibutuhkan dari Dusun/Unit

Wilcah ke [...] terdekat dengan kendaraan yang paling umum digunakan masyarakat?

Berapa jarak dari Dusun/Unit Wilcah ke […] terdekat?

a. Puskesmas 1. Ya È 3. Tidak _1. _{└─┴─┴─┘}_menit _{8. TT È} └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

b. Puskesmas Pembantu _{1. Ya}_{È 3.}_Tidak _1.

└─┴─┴─┘ menit 8. TT È └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

c. Polindes/Poskesdes _{1. Ya}_{È 3.}_Tidak _1. _{└─┴─┴─┘}_menit _{8. TT È} _{└─┴─┴─┘}_,_{└─┴─┘}_km

d. Bidan Desa 1. Ya È 3. Tidak _1. _{└─┴─┴─┘}_menit _{8. TT È} └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

e. Posyandu balita 1. Ya È 3. Tidak _1. _{└─┴─┴─┘}_menit _{8. TT È} └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

f. Posyandu Lansia _{1. Ya}_{È 3.}_Tidak _1.

└─┴─┴─┘ menit 8. TT È └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

g. Klinik Kesehatan Swasta _{1. Ya}_{È 3.}_Tidak _1. _{└─┴─┴─┘}_menit _{8. TT È} _{└─┴─┴─┘}_,_{└─┴─┘}_km

h. Rumah Sakit Pemerintah 1. Ya È 3. Tidak _1. _{└─┴─┴─┘}_menit _{8. TT È} └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

i. Rumah Sakit Swasta 1. Ya È 3. Tidak _1. _{└─┴─┴─┘}_menit _{8. TT È} └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

j. Apotik 1. Ya È 3. Tidak _1. _{└─┴─┴─┘}_menit _{8. TT È} └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

k. Toko Obat _{1. Ya}_{È 3.}_Tidak _1.

(6)

SEKSI FPD. PELAYANAN PENDIDIKAN

Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pelayanan pendidikan yang bisa digunakan oleh penduduk Dusun/Unit Wilcah ini

FPDTYPE FPD01 FPD02 FPD03 FPD04

Sarana Pendidikan Negeri Swasta Berapa waktu yang dibutuhkan dari Dusun/Unit Wilcah ke

[...] terdekat dengan kendaraan yang paling umum digunakan masyarakat?

Berapa jarak dari Dusun/Unit Wilcah ke […] terdekat?

a. PAUD (Pendidikan Anak Usia Dini) _{└─┴─┘} _{└─┴─┘} _1.

└─┴─┴─┘ menit 8. TT È └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km b. TK (Taman Kanak-Kanak) _{└─┴─┘} _{└─┴─┘} _1. └─┴─┴─┘ menit 8. TT È └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km c. SD atau sederajat _{└─┴─┘} _{└─┴─┘} _1. └─┴─┴─┘ menit 8. TT È └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km e. SMP atau sederajat _{└─┴─┘} _{└─┴─┘} _1. └─┴─┴─┘ menit 8. TT È └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

g. SMA atau sederajat _{└─┴─┘} _{└─┴─┘} _1.

└─┴─┴─┘ menit 8. TT È └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

i. Pendidikan informal (Paket A, Paket B) _{└─┴─┘} _{└─┴─┘} _1.

└─┴─┴─┘ menit 8. TT È └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

j. Pendidikan informal (Paket C) _{└─┴─┘} _{└─┴─┘} _1.

└─┴─┴─┘ menit 8. TT È └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km

v. Lainnya (seperti Pesantren, dsb.) _{└─┴─┘} _{└─┴─┘} _1.

(7)

SEKSI AS. AIR DAN SANITASI

ASTYPE AS01 AS02

Sumber Air Apakah masyarakat di Dusun/Unit Wilcah ini menggunakan […] untuk

minum/masak? Apakah masyarakat di Dusun/Unit Wilcah ini menggunakan […] untuk mandi/cuci?

a. Air ledeng (PAM) 1. Ya 3. Tidak 6. TB È 1. 3. Ya Tidak

b. Sumur pompa 1. Ya 3. Tidak 6. TB È 1. 3. Ya Tidak

c. Sumur timba 1. Ya 3. Tidak 6. TB È 1. 3. Ya Tidak

d. Air hujan 1. Ya 3. Tidak 6. TB È 1. 3. Ya Tidak

e. Danau 1. Ya 3. Tidak 6. TB È 1. 3. Ya Tidak

f. Sumber mata air 1. Ya 3. Tidak 6. TB È 1. 3. Ya Tidak

g. Air sungai/kali 1. Ya 3. Tidak 6. TB È 1. 3. Ya Tidak

h. Air mineral/Aqua 1. Ya 3. Tidak 6. TB È

v. Lainnya, ______________________________________ 1. Ya 3. Tidak 6. TB È 1. 3. Ya Tidak

AS03 Apakah penduduk Dusun/Unit Wilcah ini membuang air besar di [...]?

a. Jamban sendiri dengan septik tank 1. Ya 3. Tidak

b. Jamban sendiri tanpa septik tank 1. Ya 3. Tidak

c. Jamban bersama 1. Ya 3. Tidak

d. Jamban umum 1. Ya 3. Tidak

e. Sungai / kali / parit / selokan 1. Ya 3. Tidak

f. Kebun / sawah 1. Ya 3. Tidak

v. Lainnya, __________________________________________________________ 1. Ya 3. Tidak

AS04 Dari tempat pembuangan air besar tersebut, mana yang paling umum dipakai penduduk Dusun/Unit Wilcah ini?

01. Jamban sendiri dengan septik tank 05. Di sungai / kali / parit / selokan 02. Jamban sendiri tanpa septik tank 06. Kebun / sawah

03. Jamban bersama 95. Lainnya, ______________________________________

(8)

SEKSI TR. TRANSPORTASI

TRTYPE TR01 TR02 TR03 TR04

Berapa jarak dari Kantor Kepala Dusun/Unit Wilcah

ke […]? Apa jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat ke [...]? 01. Sepeda

02. Sepeda motor 03. Angkutan umum roda 3 04. Angkutan umum roda 4 05. Perahu tidak bermotor

06. Perahu motor tempel/kapal motor 07. Delman/dokar/cidomo

08. Jalan kaki

95. Lainnya, ______________________

Berapa waktu untuk satu kali perjalanan dari Kantor Kepala Dusun/Unit Wilcah

ke […] dengan jenis transportasi yang paling

sering digunakan masyarakat?

Berapa biaya untuk satu kali perjalanan ke […] ? a. Pasar terdekat _{└─┴─┴─┘}_,_{└─┴─┴─┘}_km 01 02 03 04 05 06 07 08 95. ________________________________ └─┴─┴─┘ menit Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ b. Kelompok pertokoan _{└─┴─┴─┘}_,_{└─┴─┴─┘}_km 01 02 03 04 05 06 07 08 95. ________________________________ └─┴─┴─┘ menit Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ c. Kantor Desa _{└─┴─┴─┘}_,_{└─┴─┴─┘}_km 01 02 03 04 05 06 07 08 95. ________________________________ └─┴─┴─┘ menit Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

d. Ibu Kota Kecamatan _{└─┴─┴─┘}_,_{└─┴─┴─┘}_km

01 02 03 04

05 06 07 08

95. ________________________________ └─┴─┴─┘ menit

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

e. Ibu Kota Kabupaten/Kota _{└─┴─┴─┘}_,_{└─┴─┴─┘}_km

01 02 03 04

05 06 07 08

95. ________________________________ └─┴─┴─┘ menit

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

f. Ibu Kota Kabupaten/Kota lain

yang terdekat └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km

01 02 03 04

05 06 07 08

95. ________________________________ └─┴─┴─┘ menit

(9)

SEKSI GE. GANGGUAN EKONOMI

Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai peristiwa-peristiwa yang telah menimpa rumah tangga di Dusun/Unit Wilcah ini dan menyebabkan gangguan keuangan rumah tangga selama 12 bulan terakhir.

GETYPE GE01 GE02

Jenis Gangguan Ekonomi Apakah sebagian besar penduduk di Dusun/Unit Wilcah ini pernah

mengalami [...] dalam 12 bulan terakhir yang mengganggu keuangan rumah tangga?

Kapan […] terjadi ? (Bulan/Tahun)

(JIKA > 1 KEJADIAN, CATAT YANG PALING MENGGANGGU)

a. Kerugian karena kebakaran, gempa bumi atau musibah lainnya

1. Ya 3. Tidak È 6. TB È 1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

b. Gagal panen, karena :

b1. Cuaca/perubahan musim/musim (kemarau,

hujan, banjir, angin, dll) 1. Ya 3. Tidak È 6. TB È

1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

b2. Hama 1. Ya 3. Tidak È 6. TB È 1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

b. Lainnya, _______________________________________ 1. Ya 3. Tidak È 6. TB È 1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

c. Berkurangnya pendapatan rumah tangga akibat sangat

(10)

SEKSI MI. MEDIA INFORMASI

MI01 Apakah siaran dari [...] dapat diterima di pusat Dusun/Unit Wilcah ini (tanpa antena parabola/TV kabel)?

a. TVRI 1. Ya 3. Tidak b. Trans TV 1. Ya 3. Tidak c. MNC TV 1. Ya 3. Tidak d. RCTI 1. Ya 3. Tidak e. SCTV 1. Ya 3. Tidak f. Indosiar 1. Ya 3. Tidak g. Trans 7 1. Ya 3. Tidak h. Global TV 1. Ya 3. Tidak i. ANTV 1. Ya 3. Tidak j. TV One 1. Ya 3. Tidak k. Metro TV 1. Ya 3. Tidak l. TV lokal/daerah 1. Ya 3. Tidak

m. TV luar negeri 1. Ya 3. Tidak

MI02 Bagaimana kualitas sinyal telepon genggam/hand phone/mobile phone tanpa satelit di

Dusun/Unit Wilcah ini? 1. Ada, kuat 2. Ada, lemah 3. Tidak ada

MI03 Apakah siaran RRI dapat diterima dengan jelas di Dusun/Unit Wilcah ini? 1. Ya 3. Tidak MI04 Ada berapa siaran/gelombang stasiun radio swasta FM/AM yang dapat diterima dengan jelas

di Dusun/Unit Wilcah ini? 1. └─┴─┘ stasiun 8. TIDAK TAHU

MI05 Apakah ada Wartel / Kiospon / Warpostel / Warparpostel di Dusun/Unit Wilcah ini? _{1. Ada,}_{└─┴─┘} _wartel _3. _{Tidak ada} _8. _{TIDAK TAHU} MI06 Apakah ada Warung Internet (Warnet) di Dusun/Unit Wilcah ini? _{1. Ada,}_{└─┴─┘} _warnet _3. _{Tidak ada} _8. _{TIDAK TAHU} MI07 Apakah ada Pos Keliling dimana masyarakat bisa mengirim surat, membeli perangko, dsb? 1. Ada 3. Tidak ada

(11)

SEKSI PMD. PARTISIPASI MASYARAKAT DUSUN

Sekarang kami ingin menanyakan tentang kegiatan gotong royong/kerja bakti/swadaya masyarakat di Dusun ini. PMD01 Secara umum, siapa yang menentukan rumah tangga mana yang ikut dalam kegiatan

gotong royong/kerja bakti/swadaya?

A. Kepala desa/Lurah H. Tokoh agama O. Karang taruna/kelompok

B. Kepala dusun/RW I. Tokoh masyarakat Pemuda

C. Ketua RT J. Aparat desa lainnya P. Kecamatan/pemerintah daerah

D. Musyawarah desa/kel K. PKK/Dasawisma Q. Kepala sekolah/yayasan/

E. Musyawarah dusun/RW L. Ketua/anggota kelompok orang tua murid/basis

F. Musyawarah RT M. LPM/BPD/DKM V. Lainnya, _________________

G. Setiap rumah tangga N. Panitia program

memutuskan sendiri /proyek

PMD02 Siapa yang menentukan besar iuran yang diharapkan dari masing-masing rumah tangga? A. Kepala desa/Lurah H. Tokoh agama O. Karang taruna/kelompok

G. Setiap rumah tangga N. Panitia program

memutuskan sendiri /proyek

PMD03 Apa sanksi/ketentuan yang diterima jika rumah tangga tersebut tidak ikut dalam kegiatan

kerja bakti/gotong-royong? A. Mengganti di lain waktu _{B. Menyumbang barang/konsumsi} G. Ditegur/dimarahi/dinasehati _{H. Diancam tidak mendapat bantuan}

C. Mewakilkan dengan orang lain I. Urusan administrasi dipersulit

D. Mengupah orang lain untuk menggantikan J. Sanksi moral/digunjingkan

E. Membayar dengan denda V. Lainnya, ____________________________

F. Dilarang menggunakan hasil W. TIDAK ADA KETENTUAN/SANKSI

Pembangunan

PMD04 Siapa yang menentukan sanksi/ketentuan tersebut? A. Kepala desa/Lurah H. Tokoh agama O. Karang taruna/kelompok

(12)

SEKSI KE. KEGIATAN EKONOMI

KE01 Berapa upah harian buruh laki-laki pada [BULAN WAWANCARA] di Dusun/Unit Wilcah ini? _Rp_{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘} KE02 Berapa upah harian buruh perempuan pada [BULAN WAWANCARA] di Dusun/Unit Wilcah ini? _Rp_{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘} KE03 Apakah selama bekerja di [BULAN WAWANCARA], buruh mendapatkan konsumsi, seperti makan, minum atau

rokok? 1. Ya 3. Tidak Î KE05

KE04 Berapa nilai rata-rata per-hari dari konsumsi tersebut? _Rp_{└─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘} KE05 Berapa jam rata-rata per-hari buruh bekerja di [BULAN WAWANCARA]? _{└─┴─┘}_jam

KETYPE KE06 Apakah terdapat […] di Dusun/Unit

Wilcah ini? KE07 Berapa jarak dari Dusun/Unit Wilcah ke […] terdekat?

KE08 Berapa waktu untuk satu kali perjalanan dari Dusun/Unit Wilcah ke […] dengan jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat?

KE09 Apakah penduduk Dusun/Unit Wilcah terbiasa menabung di [...]?

a. Kantor pos 1. Ya Î KE09 3. Tidak

└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km └─┴─┴─┘ menit 1. Ya 3. Tidak

b. Koperasi Desa 1. Ya 3. Tidak È 1. Ya 3. Tidak

c. Koperasi Kecamatan 1. Ya Î KE09 3. Tidak

└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km └─┴─┴─┘ menit 1. Ya 3. Tidak

d. Bank pemerintah 1. Ya Î KE09 3. Tidak

└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km └─┴─┴─┘ menit 1. Ya 3. Tidak

e. Bank Swasta 1. Ya Î KE09 3. Tidak

└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km └─┴─┴─┘ menit 1. Ya 3. Tidak

f. Lembaga Non Bank (BMT) 1. Ya 3. Tidak

g. Rumah Sendiri 1. Ya 3. Tidak

v. Lainnya, _______________ 1. Ya Î KE09 3. Tidak 6. TB È

(13)

SEKSI CP. CATATAN PEWAWANCARA

CP01 BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR

WAWANCARA? 01. INDONESIA 02. BETAWI 05. MADURA 06. SASAK 09. 10. BUGIS GORONTALO

03. SUNDA 07. MANDARIN 11. MAKASAR

04. JAWA 08. MANADO 95. LAINNYA, _____________________

CP02 ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN? 1. ADA, └─┴─┘, ______________________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01)

3. TIDAK ADA

CP03 UNTUK RESPONDEN BUKAN KEPALA DUSUN/UNIT WILCAH, BAGAIMANA TINGKAT PEMAHAMAN RESPONDEN MENGENAI KONDISI/MASALAH DI DUSUN/UNIT WILCAH TERSEBUT?

1. PAHAM 3. TIDAK PAHAM

2. KURANG PAHAM 6. TIDAK BERLAKU

CP04 PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT)

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ CP05 PERTANYAAN MANA YANG TIDAK ADA DATANYA? (TULIS SEKSI, NOMOR

PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT) __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________