fl'ry OMBUDSMAN OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA Pangkalpinang, 05 November 2O2O Perwakilan Republik Indonesia Bangka Belitung

OMBUDSMAN

REPUBLIK INDONESIA

Kepada

Yth.

Rektor

Universitas

Bangka

Belitung

di-Tempat

OMBUDSMAN REPUBLIK

INDONESIA

PERWAKILAN KEPULAUAN

BANGKA

BELITUNG

Jl. Ahmad Yani No.3 Pangkalpinang

-

Bangka Belitung 33126

Telp. (0717) 91 14193 Layanan Pengaduan (WA) 081 17121137

email: ombudsman. ri.babel@gmail.com website:www.ombudsman.go. id

Pangkalpinang, 05

November

2O2O

fl'ry

SURAT PENGANTAR

Nomor:

_l?b

_I t<p.oz.o 1

-08/xt

_I

2o2o

Plh

Perwakilan

Penerima

Nama

Jabatan:

No.

Telp/Hp

:

Diterima

Tanggal

:

Republik Indonesia

Bangka Belitung

S.E.

No

Naskah

Dinas

Yans

Dikirimkan

Banyaknya

Keterangan

1

Pengumuman Pendaftaran Seleksi

Kepala

Perwakilan Ombudsman

Republik

Indonesia

Perwakilan

Bangka

Belitung

1 (Bendel)

Disampaikan

dengan

hormat

o

OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA

PENGUMUMAN SELEKSI

KEPALA PERWAKILAN OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 17 TAHUN 2O2O

Ombudsman

Republik lndonesia

mengundang Putra-Putri

terbaik Warga

Negara lndonesia yang memiliki komitmen dan integritas tinggi dalam membenahi sektor pelayanan publik

di

Indonesia untuk mengisi jabatan sebagai Kepala Penruakilan Ombudsman Republik lndonesia pada kantor penrvakilan sebagai berikut:

I.

FORMASI JABATAN

II. PERSYARATAN DAN KETENTUAN PENDAFTARAN:

A. Persyaratan:

1.

Warga Negara lndonesia,

2.

Bertakwa kepada Tuhan YME;

3.

Sehat jasmani dan rohani;

4.

tsebas dari segala bentuk narkotika dan obat-obatan terlarang;

5.

Cakap, jujur, memiliki integritas moral, memiliki kapabilitas dan memiliki reputasi yang

baik;

6.

Berusia paling rendah

40

(empat puluh) tahun dan paling tinggi

60

(enam puluh) tahun per 3 November 2020;

7.

Pendidikan paling rendah Sarjana Hukum atau Sarjana bidang lain yang memiliki keahlian dan pengalaman secara kumulatif paling kurang selarna

7

(tujuh) tahun dalam bidang hukum atau bidang pemerintahan yang menyangkut penyelenggaraan pelayanan publik;

8.

Memiliki pengetahuan tentang Ombudsman dan pelayanan publik;

9.

Tidak

pernah dijatuhi pidana

berdasarkan

putusan

pengadilan

yang

telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

trtr4+E

10. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

!*dfi*ni*

f#.)}Ifi5r)

Hffiffi

1 Provinsi Jawa Barat 1 KP JABAR

2 Provinsi Jawa Timur 1 KP JATIIVI

J Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 1 KP BABEL

4 Provinsi Kalimantan Selatan 1 KP KALSEL

5 Provinsi Sulawesi Utara I KP SULUT

w

No. Kantor Perwakilan Jumlah

11.

Bersedia untuk

tidak

merangkap menjadi Pejabat Negara

alau

Penyelenggara Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, pengurus atau

karyawan Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah, pengurus dan/ atau anggota Partai Politik, dan profesi lainnya (contoh : Advokat, Dokter, Akuntan, Notaris, Pejabat Pembuat Akte Tanah);

12.

Bagi calon yang berstatus Pegawai Negeri Sipil, bersedia diberhentikan sementara

dari jabatan organik

Pegawai Negeri

Sipil

apabila diterima sebagai

Kepala Perwakilan; dan

13. Aktif dan memiliki jaringan

di

pemerintahan, organisasi kemasyarakatan, lembaga swadaya masyarakat, media dan perguruan tinggi di masing-masing wilayah kantor Perwakilan Ombudsman.

B. Ketentuan Pendaftaran :

1.

Pengumuman ditayangkan melalui situswww.ombudsman.go.id

2.

Pendaftaran dilakukan secara online dengan mengisi formulir registrasi

awal

dan

unggah dokumen kelengkapan administrasi mulai tanggal 3 s.d. 18 November 2020.

3.

Pelamar mendaftar pada 1 (satu) pilihan jabatan.

4.

Registrasi

awal

dilakukan dengan menglsi

data secara online melalul

situs

https:/ibit.ly/tahaoldaftarSeleksiKaoerORl2020 dimana pelamar wajib mengisi data

diri dengan benar dan unggah foto ukuran (4x6) berwarna dengan latar belakang biru

berukuran maksimum 1 Mb.

5.

Pelamar yang telah melakukan registrasi awal secara online, akan mendapatkan

bukti

registrasi melalui email berisi dokumen Daftar Riwayat Hidup, Surat Lamaran

dan

3

(tiga) Surat Pernyataan yang harus diunduh dan dicetak; Untuk kemudian digunakan sebagai kelengkapan unggah dokumen secara online.

6.

Kelengkapan berkas administrasi yang perlu diunggah sebagai berikut:

a.

Surat lamaran (dapat diunduh setelah registrasi awal);

b.

Daftar Riwayat Hidup (dapat diunduh setelah registrasi awal);

c.

Pasfoto terbaru ukuran (4x6) berwarna dengan latar belakang biru;

d. Asli Kartu Tanda Penduduk atau Asli Surat Keterangan Penggantl Tanda ldentitas yang

Diterbitkan dan Ditandatangani oleh Djnas Kependudukan dan Pencatatan Sipil; e. Asli ljazah terakhir;

f.

Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dari dokter pada rumah sakit pemerinlah

yang

ditujukan untuk persyaratan Seleksi Kepala Perwakilan Ombudsman RI

tahun 2020;

g.

Asli

Surat Keterangan Sehat Rohani dari dokter pada rumah sakit pemerintah

yang

ditujukan untuk persyaratan Seleksi Kepala Perwakilan Ombudsman Rl

tahun 2020t

h.

Asli

Surat Keterangan Bebas

dari

Narkoba dan Zat Adiktif lainnya

dari

Badan

Narkotika (Nasional/Provinsi/Kabupaten/Kota) atau Rumah Sakit Pemerintah;

i.

Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang masih berlaku;

j.

Asli Surat Keterangan dari Pengadilan tahun 2020 yang menyatakan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

.gffiF

k. Asli Surat Pernyataarr yang dibuat sendiri oleh yang bersangkutan di atas kertas bermaterai cukup (Rp. 6.000), bahwa bersedia untuk tidak menjadi pengurus dan/ atau anggota Partai Politik (dapat diunduh setelah registrasi awal);

l.

Asli Surat Pernyataan yang dibuat sendiri oleh yang bersangkutan di atas kerlas bermaterai cukup (Rp. 6.000), bahwa bersedia untuk tidak merangkap sebagai Pejabat Negara atau Penyelenggara Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, Pengurus atau karyawan Badan Usaha tt/ilik Negara atau

Badan

Usaha

Milik

Daerah,

dan

Profesi

lainnya

(contoh

:

Advokat,

Dokter,

Akuntan, Notaris, Pejabat Pembuat Akte Tanah), dan khusus bagi calon yang berstatus Pegawai Negeri Sipil, bersedia diberhentikan sementara dari jabatan organik sebagai Pegawai Negeri Sipil, pernyataan tersebut harus diketahui oleh

atasan langsung (dapat diunduh setelah registrasi awal, dengan catatan bagi

calon

dari

PNS

agar

menambahkan mengetahui

dan

ditandatangani atasan langsung); dan

m. Asli Surat Pernyataan yang dibuat sendiri oleh yang bersangkutan di atas kertas

bermaterai

cukup (Rp.

6.000),

bahwa

seluruh informasi

dan

dokumen yang disampaikan merupakan dokumen asli yang sah dan dapat dibuktikan keasliannya (dapat diunduh setelah registrasi awal).

7,

Kelengkapan administrasi sebagaimana poin 6 wajib diunggah secara online dalam

bentuk

PDF berwarna masing-masing

berukuran

maksimum

2 MB.

Dokumen

yang

diunggah merupakan

hasil pindai (scan)

dari

dokumen

asli

sebagaimana layaknya dokumen kepegawaian, bukan merupakan hasil foto dari dokumen tersebut.

8.

Seluruh

dokumen

harus

diunggah

dengan lengkap melalui

situs

https//bit.ly/tahap?.d_aftarSe_JeXsiKarcr_0._18.1202! dan/atau dikirimkan sebagai lampiran (attachment) dalam satu email dengan menuliskan Nama dan Kode Posisi Jabatan yang dipilih pada Subjek Email dan ditulis dengan huruf kapital, melalui email masing-masing Kantor Penvakilan yang dituju.

Pengiriman berkas digital

Unggah berkas yang diterima melewati batas waktu tanggal 18 November 2020 pukul 16:00 WIB tidak akan kami proses.

FffiE

Hffiffi

Kepala Peruakilan Provinsi

Jawa Barat seleksikapelabar@ombudsman. go. id NAMA

-

KP JABAR Kepala Penvakilan Provinsi

Jawa Timur seleksikapeljatim@ombudsman.go.id NAIVA

-

KP JATIIU Kepala Penruakilan Provinsi

Kepulauan Bangka Belitung seleksikaper_babel@om budsman. go. id NAMA_ KP BABEL Kepala Penruakilan Provinsi

Kalimantan Selatan seleksikaper_kalsel@ombudsman. go. id NAMA

-

I(P KALSEL Kepala Penvakilan Provinsi

Sulawesi Utara seleksi kaper_su lut@om bud sm an. go. id NAMA

-

KP SULUT

JABATAN YANG

3

-

'18 November 2020 I Pengumuman dan Pendaftaran

22 November 2020

2 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi

26 November 2020 3 Ujian Tertulis 30 November 2020 4 Pengumuman Hasil Ujian Tertulis 9-10 Desember2020 Profile Assesment 15 Desember202Q o. Ujian Wawancara 23 Desember 2020

7 Pengumuman Hasil Seleksi

III.

JADWAL KEGIATAN

.)

_{jadwal pelaksanaan dapat mengalami perubahan, dan}

_jika

_{ada perubahan jadwal akan}

diumumkan kemudian di laman www.ombudsman.go.id

IV.

LAIN.LAIN

1.

Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang lengkap dan diterima sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan.

2.

Pendaftaran yang sah dilakukan dengan registrasi online dan proses unggah dokumen dengart lengkap.

3,

Semua biaya (transportasi, akomodasi, dan lain-lain) yang dikeluarkan oleh peserta ujian dalarn rangka ntendaftarkan diri dan mengikuti ujian seleksi menjadi tanggungan

peserta.

4.

Tim

Seleksi Kepala Penvakilan Ombudsman Republik lndonesia tidak mengadakan surat-menyurat dan

tidak

mengenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun

kepada

peserta. Ombudsman Republik lndonesia

tidak

bertanggung

jawab

atas

pungutan atau tawaran berupa apapun oleh oknum-oknum yang mengatasnamakan Ombudsman Republik lndonesia atau Tim Seleksi.

5.

Bagi

peserta

yang

merasa dirugikan

karena adanya

pungutan

atau

tawaran sebagaimana butir 4, agar melaporkan kepada Ombudsman Republik lndonesia.

6.

Setiap perkembangan informasi Seleksi ini disampaikan melalui website Ombudsman Republik lndonesia dengan alamat unmv.ombudsman.go.id. Kelalaian tidak mengikuti perkembangan informasi menjadi tanggung jawab peserta.

7.

Tim seleksi berhak membatalkan hasil seleksi selama proses seleksi terbuka apabila ditemukan kondisi sebagai berikut:

a.

peserta telah mernberikan data/keterangan yang tidak benar;

b.

peserta terbukti mengkonsumsi zat adiktif (narkotika, obalobatan terlarang, dan

minuman keras);

c.

peserta terbukti pernah dijatuhi pidana berdasarkan putusan pengadilan yang

telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

TANGGAL (TENTATIF)

8.

Lamaran

yang

dikirimkan

kepada

Ombudsman

Republik lndonesia

sebelum pengumuman ini dianggap tidak berlaku.

9.

Surat

lamaran peserta beserta dokumen pendukungnya

yang telah diterima

Tim

Seleksi menjadi milik Tim Seleksi dan tidak dapat diminta kembali.

10. Keputusan Tim Seleksi bersifat MUTLAK dan tidak dapat diganggu gugat.

11. lnformasi lebih lanjut terkait Seleksi Kepala PeMakilan dapat menghubungi Sekretarial

Tim

Seleksi melalui nomor

telepon

021-225137

37

atau

melalui

email info_seleksikaper@ombudsman. go.id

Jakarta, 03 November 2020

Tim Seleksi Kepala Penruakilan Ombudsman RI

Ketua,

Leni IVlilana, AP.,

S.lP,

lV.Si

Kepala Biro Sumber Daya Nlanusia dan Umum Leni Milaha, NlP. 19741108 19931'l 2 001 DigitalSignalurc

ari- 1 970859434201 1 03051 81

I

J!. HR, Rasuna Said Kav. Cl9 Jakarta Selalan 12920

fetpi 021 - 22it 3737 Emaitt otfice@ombudsman.go.id

Lampiran

I

Pengumuman Nomor

:

17 Ta]nun 2O2O

Tanggal : 03 November 2020

DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

CALON

KEPALA

PERIVAKILAN OMBUDSMAN

RI

1.

IDENTITAS PRIBADI

2.

PENGALAMAN

I(ERJA*

Diisi

dengan pengalaman

kerja

dan

jabatan yang Saudara/i

rniliki

selarna

10

tahun terakhir

dimulai dari

Nama Lengkap

Pas foto

ukuran

4x6

Jenis kelamin

tr

Pria tr Wanita

Tempat

lahir

Tanggal

lahir

Agama Nomor NII( NPWI) Alamat Rumah/ Domisili

Telp No. Ponsel

Email Alamat Kantor Telp

_/

Fax dJrx Lgr currrrr

Tahun

_Instansl

/

Organisasi

Unit/Bagian/Divisi

Jabatan Keterangan

3.

PENDIDII{AN*

Diisi

endidikan

i

tem

dimulai dari

terakhir

4.

PENGALAMAN

KERJA

YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELAYANAN

PUBLIK

DAN

MEDIA

MASSA*

Diisi

perrgalaman

kerja Saudara/i

terkait

kegiatan pelayanan

publik dan/atau

kegiatan

yang

ber

tan

rnedia

massa.

5.

PENGHARGAAN

PUBLII{ASI

YANG PERNAH

DIPEROLEH:*

Tahun

Institusi

Pendidihan

Kota

Masuk

Lulus

JenJang & Gelar yang

diperoleh

(sl

_-s.H.)

Jurusan

/

Program

Studi

Tahun

Dari

Hingga

Instansi

_/

Organisasi

Unit/

Bagian

Jabatan

Uraian

Singkat

Pekerjaan

Tahun

Jenis

Penghargaanl

Judul

Tulisan

Pemberi

6.

DATA

KELUARGA".

Diisi

ta seluruh

selain diri

Anda.

7.

DATA RIWAYAT

KESEHATAN*

Diisi

data kesehatan

8.

LAINNYA

formasi lain

Anda

alami.

lu

Sau

i

tamb

..,

... November

2O2O

(NAMA LENGKAP)

Keterangan:

*Daftar isian

dapat

ditambahkan

sesuai

informasi

yang

dimiliki

No.

Nama

Status

Hubungan

Tempat,

tanggal

lahir

Pekerjaan

Keterangan

No.

Riwayat

Penyakit

Tahun

Dirawat

/

Tidak

Lamanya

Lampiran

Il

Pengumuman

Nomor :

17 Tahun 2020

Tanggal : 03 November 2020

SURAT LAMARAN

....,

.... November

2O2O

Yth.

Ketua

Tim

Seleksi

Kepala

Perwakilan Ombudsman

RI

di

Jakarta

Sehubungan

dengan

pengumuman

Seleksi

Terbuka Kepala

Perwakilan

Ombudsman

RI Nomor

17

Tahun

2O2Q,

tanggal

03

November

2020,

saya

yang

bertanda tangan

di

bawah

ini:

Nama

:

Nomor

NIK

:

Jabatan

Terakhir

:

Instansi

_/

Organisasi

:

Jabatan

yang

_dilamar

:

Alasan

melamar

:

mengajukan

diri untuk

mengikuti

Seleksi

Terbuka

Kepaia

Perwakilan

Ombudsman

Ri dan akan mengikuti seluruh

ketentuan yang

telah

ditetapkan

oleh

Tim

Seleksi.

Sebagai

kelengkapan

pendaftaran,

terlampir

saya

sampaikan seluruh

dokumen

persyaratan

yang

ditentukan.

Demikian

saya

sampaikan,

atas

perhatian

Bapak

saya

ucapkan

terima

kasih.

Hormat

saya,

lMaterai

Rp6.00

NAMA LENGKA

(NOMOR

NrK)

Lampiran

III

Pengumuman

Nomor

:

17

Tallut

2O2O Tanggal : 03 November 2020

SURAT PERNYATAAN

TIDAK

MENJADI

ANGGOTA

/

PENGURUS

PARTAI

POLITIK

Yang

bertanda tangan dibawah

Nama

:

Nomor

NIK

:

Tempat,

tanggal

lahir

:

Agama

:

Pendidikan

terakhir

:

1n1:

Menyatakan

dengan sebenarnya

bahwa

saya bersedia

untuk

tidak

merangkap

sebagai

pengurus

dan/atau

anggota

Partai Politik.

Surat

keterangan

ini

saya

buat

untuk

memenuhi persyaratan

dalam

rangka

mendaftarkan

diri

mengikuti

Seleksi

Terbuka

Kepala

Perwakiian

Ombudsman

Republik Indonesia,

dan dibuat

dalam keadaan sadar

dan

tidak ada

paksaan

dari pihak

manapun.

Apabila

pernyataan

ini

tidak

benar, maka

saya sanggup menanggung

segala

risiko

sesuai

ketentuan yang berlaku.

,

.... November

2O2O

Yang

Membuat

Pernyataan,

lVlaterai

Rp6.00

NAMA LENG

(NOMOR

NrK)

Lampiran IV Pengumuman

Nomor

:

17 Tahun 2020

Tanggal

: 03 November 2020

SURAT PERNYATAAN

TIDAK

MERANGI(AP

JABATAN

Yang

bertanda tangan dibawah

ini:

Nama

Nomor

NII(

'lempat,

tanggal

lahir

Agama

Pendidikan

terakhir

Alamat

Menyatakan dengan

sebenarnya

bahwa

saya bersedia

tidak

merangkap menjadi

Pejabat

Negara

atau

Penyelenggara Negara

sesuai dengan

ketentuan peraturan

perundang-undangan, pengurus

atau

karyawan Badan

Usaha

Milik

Negara

atau

Badan Usaha

Milik

Daerah, Advokat, profesi

lainnya

(antara

lain:

Dokter,

Akuntan,

Notaris,

Pejabat Pembuat

Akte

Tanah),

dan

bersedia

diberhentikan

sementara

dari jabatan organik

sebagai

Pegawai

Negeri

Sipil apabila

diterima

sebagai Kepala

Perwakilan Ombudsman

RI.

Surat

keterangan

irri

saya

buat

untuk

mernenuhi persyaratan

dalam

rangka

mendaftarkan

diri

mengikuti

Seleksi

Terbuka

Kepala

Perwakilan

Ombudsman

Republik Indonesia,

dan dibuat

dalam keadaan sadar

dan tidak ada

paksaan

dari pihak

manapun.

Apabila

pernyataan

ini

tidak

benar, maka

saya sanggup menanggung

segala

risiko

sesuai

ketentuan yang berlaku.

,

....

November

2Q2O

Yang

Membuat

Pernyataan,

[/aterai

Rp6.00

(NAMA LENGKAP)

(NOMOR

NIK)

Lampiran V Pengumuman

Nomor

:

17 Tahun 2020 Tanggal : 03 November 2020

SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang

bertanda tangan dibawah

ini:

Nama

:

Nomor

NIK

:

Tempat,

tanggal

lahir

:

Agama

:

Pendidikan

terakhir

:

Apabila ditemukan

dan/atau terbukti

adanya

penipuan

atas informasi

atau

pemalsuan atas dokumen yang

Saya

sampaikan, maka

Saya

bersedia menerima

sanksi

dan

dampak

hukum

sesuai ketentuan

perundang-undangan

yang

berlaku,

termasuk digugurkan

sebagai

peserta

Seleksi

Terbuka

Kepala

Perwakilan Ombudsman Republik Indonesia

tahun

2020.

,

.... November 2020

Yang

Membuat

Pernyataan,

Materai

Rp6.00

Menyatakan dengan

sebenarnya

bahwa

seluruh

informasi

dan

dokumen

yang

Saya sampaikan

dalam

proses seleksi

ini

adalah

benar merupakan

dokumen

asli yang

sah

dan dapat

dibuktikan

keasliannya.

(NAMA

LENGKAP)

(NOMOR NlK)