LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang/bapak/ibu/saudara/i
Nama saya dr. Dana Jauhara Layali, saya sedang mengikuti program pendidikan spesialis di Universitas Sumatera Utara dan akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Lesi Tuberkulosis Paru pada penderita Diabetes Mellitus dengan Kadar HbA1C“
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat hubungan tentang adanya kelainan foto rontgen dada pada pasien Tuberkulosis paru yang disertai Diabetes Mellitus dengan kadar gula darah, jika bapak/ibu/saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini maka akan dilakukan pemeriksaan foto rontgen dada terhadap bapak/ibu/saudara/i. Kemudian Bapak/Ibu akan saya lakukan pemeriksaan darah. Pengambilan darah akan dilakukan oleh petugas laboratorium. Pemeriksaan darah ini dilakukan untuk menilai kadar gula darah dalam tubuh Bapak/Ibu. Kami sangat mengharapkan keikutsertaan bapak. Ibu/saudara/i dalam penelitian ini, karena penelitian ini dapat bermanfaat bagi diri sendiri dan juga untuk orang lain, Selama penelitian ini bapak/ibu/saudara/i tidak dibebankan biaya apapun. Semua data yang kami peroleh dari bapak/ibu/saudara/i adalah bersifat rahasia, jika bapak/ibu/saudara/i tidak bersedia, tanpa khawatir akan mengurangi pelayanan yang kami berikan. Jika bapak/ibu/saudara/i sudah mengerti dapat mengisi lembaran persetujuan.
Nama : dr. Dana Jauhara Layali
Alamat : Jl. Bilal Ujung Gg.Karya No.296G Medan HP : 085362105599
Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini bermanfaat bagi kita semua.
Medan, 2016 Peneliti
LAMPIRAN 2
LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No.Telp/HP :
Medan, ...2016
Yang menyatakan Peneliti
LAMPIRAN 3
STATUS PEMERIKSAAN
HUBUNGAN LESI TUBERKULOSIS PARU DENGAN DIABETES MELLITUS YANG DIKAITKAN DENGAN KADAR HbA1C
No :... Tanggal : ...
Identitas
No. Rekam Medis : ...
Nama Pasien : ... Umur : ... thn
Jenis kelamin : (Laki-laki / Perempuan) Pekerjaan : ... Pendidikan :
Alamat : ...
Anamnese :
Riwayat merokok : tidak merokok
Indeks Brinkman : ringan sedang berat
Buang air kecil terus menerus (poliuria).
Sering haus dan minum berlebihan (polidipsia). Mudah lapar (polifagia)
Penurunan BB yang tidak jelas sebabnya Faktor risiko DM
Riwayat gangguan lemak darah atau lipid profil (Kolesterol HDL ≤
35 mg/dl dan atau trigliserida ≥ 250 mg/dl)
Riwayat DM dalam keluarga
BTA III GeneXpert
GeneXpert Hasil
Mtb negatif
LAMPIRAN 4
LEMBAR PENILAIAN FOTO THORAX
HUBUNGAN LESI TUBERKULOSIS PARU DENGAN DIABETES MELLITUS YANG DIKAITKAN DENGAN KADAR HbA1C
Nama : Tanggal :
Foto Thoraks
Penilaian :
Kavitas : ada tidak
Lokasi : atas ; kanan kiri
Keterangan :
1. Lesi minimal
o Lesi tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh garis median, apeks dan iga 2 depan
o Lesi soliter
o Tidak dijumpai kavitas 2. Lesi sedang
o Lesi yang bersifat bercak-bercak tidak melebihi luas satu paru atau jumlah seluruh proses yang ada paling banyak seluas satu paru.
o Jika lesi berupa awan-awan yang menjelma menjadi daerah konsolidasi yang homogen, luasnya tidak boleh melebihi luas satu lobus.
o Diameter kavitas tidak melebihi 4 cm. 3. Lesi luas
o Kelainan lebih luas dari lesi sedang o Kavitas dgn diameter melebihi 4 cm.
Foto thorak telah dibaca dan disetujui oleh dokter spesialis paru
Medan, ... Mengetahui,
Penilai
