Lampiran 1.
KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN PROTEKSI RADIASI PADA PEKERJA BIDANG RADIOLOGI DAN PENERAPANNYA
DI RSUD TARUTUNG TAHUN 2017
I. Data Umum
Nama :
Usia :
Jenis kelamin : Pendidikan terakhir : Posisi/Jabatan : II. Data Khusus
A. Pertanyaan untuk Petugas Proteksi Radiasi
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah semua anggota personil sudah lengkap di unit radiologi ini?
2. Apakah sudah pernah dilakukan pelatihan proteksi radiasi untuk setiap personil?
3. Apakah Anda pernah mengikuti pelatihan radioaktif yang diselenggarakan oleh pihak rumah sakit? 4. Apakah dilakukan rekaman tentang pelaksanaan
proteksi radiasi di Rumah Sakit?
5. Apakah bangunan dan fasilitas di unit radiologi RSUD Tarutung sudah memenuhi standar?
6. Apakah dilakukan kegiatan pemantauan kesehatan? 7. Apakah di unit radiologi peralatan protektif radiasi
yang lengkap?
8. Apakah dilakukan pemantauan dosis radiasi? 9. Apakah sudah dilakukan uji kesesuaian pesawat
B. Pertanyaan untuk Radiografer
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah Anda pernah mengikuti pelatihan yang dilakukan oleh pihak rumah sakit? 2. Apakah Anda mendapatkan program
pemantauan kesehatan yang diberi oleh Rumah Sakit?
3. Apakah Anda menggunakan apron pada saat melakukan penyinaran?
4. Apakah Anda menggunakan tabir yang dilengkapi Pb pada saat melakukan penyinaran?
5. Apakah Anda menggunakan kacamata Pb pada saat melakukan penyinaran?
6. Apakah Anda menggunakan sarung tangan Pb pada saat melakukan penyinaran?
7. Apakah Anda menggunakan pelindung tiroid Pb pada saat melakukan penyinaran?
8. Apakah Anda menggunakan pelindung ovarium pada saat melakukan penyinaran? 9. Apakah Anda menggunakan pelindung gonad
pada saat melakukan penyinaran? 10. Apakah Anda menggunakan pelindung
ovarium pada saat melakukan penyinaran? 11. Apakah Anda selalu menggunakan film badge
ketika sedang berada di unit radiologi?
C. Pertanyaan Untuk Fisikawan Medik
No. Pertanyaan
Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah Anda pernah mengikuti pelatihan proteksi radiasi yang diselenggarakan oleh pihak rumah sakit?
2. Apakah Anda mendapatkan program pemantauan kesehatan yang diberi oleh Rumah Sakit?
Lampiran 2.
DAFTAR CHECK LIST
No. Kriteria Ketentuan
Hasil
Keterangan Ada/
Sesuai
Tidak Ada/ Tidak Sesuai 1. Personil:
a. Dokter Spesialis Radiologi atau Dokter yang Berkompeten
Peraturan Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir
Nomor 8 Tahun 2011 b. Tenaga Ahli
(Qualified Expert) dan/atau Fisikawan Medis
c. Petugas Proteksi Radiasi
d. Radiografer 2. Pelatihan Proteksi
Radiasi
a. Untuk Petugas Proteksi Radiasi
Peraturan Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir
Nomor 8 Tahun 2011 b. Untuk Fisikawan
Medik
radiologi
3. Pemantauan kesehatan Peraturan Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir
No, 6 Tahun 2010 4. Rekaman Peraturan Badan Pengawas
tenaga Nuklir Nomor 8 Tahun 2011 5. Bangunan fasilitas Peraturan Kepala Badan
Pengawas Tenaga Nuklir Nomor 8 Tahun 2011 6. Pemantauan dosis Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2007 7. Peralatan Protektif
radiasi
Peraturan Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir Nomor 8 Tahun 2011 8. Uji kesesuaian Peraturan Pemerntah Nomor
Lampiran 3.
Gambar 1.(a) Surat Izin Pemanfaatan Tenga Nuklir yang Dikeluarkan Oleh Bapeten; (b) Ruang Pemeriksaan; (c) Ruang Dokter
Gambar 3. Pesawat Sinar-X yang Ada di Unit Radiologi RSUD Tarutung
