60
Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian
Assalamu alikum,Selamat Pagi/Siang/Sore Bapak.
Saya dr.Mhd. Daniel Hamid Hasibuan, saat ini saya sedang menjalani Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU.
Pada hari ini saya akan menjelaskan kepada Bapak tentang Penelitian yang saya akan lakukan Yang berjudul “ Hubungan Leukositospermia dengan Pertumbuhan Koloni Bakteri Pada kultur cairan semen pria dari pasangan infertil”.
Penelitian ini dilakukan untuk melihat apakah bila seorang pria dari
pasangan infertil yang hasil analisa spermanya di temukan jumlah leukosit dalam sperma melebihi 1 juta leukosit/mm3 akan tumbuh koloni bakteri bila spermanya di kultur.Dengan kata lain untuk membuktikan adanya infeksi pada saluran genital / reproduksi pria bila ditemukan jumlah lekosit yang tinggi dalam cairan mani (semen), yang secara teori mengganggu
kesuburan pria.
Pada penelitian ini saya akan mencatat identitas bapak dan mengajukan beberapa pertanyaan pelengkap.Kerahasian data Bapak akan tetap saya jaga.
Pada Penelitian ini sampel yang digunakan adalah Sperma yang akan di analisa dan selanjutnya dikultur.Tentang cara dan prosedur laboratorium akan di jelaskan saat akan pengambilan sampel sperma.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan efek samping dan hal hal yang berbahaya bagi Bapak.
Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau masih ada hal yang ingin ditanyakan dapat ditanyakan langsung kepada saya.
Setelah Bapak memahami berbagai hal mengenai penelitian ini
,diharapkan Bapak yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian.
Atas bantuan dan kerjasama Bapak saya ucapkan Terima Kasih.
Medan, 7 mei 2013
61
Lampiran 1
INFORMED CONSENT UNTUK PENELITIAN HUBUNGAN
LEUKOSITOSPERMIA DENGAN PERTUMBUHAN KOLONI
PADA KULTUR SEMEN PRIA PASANGAN INFERTIL
DI RSUP H ADAM MALIK MEDAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia untuk ikut dalam penelitian tentang
“HUBUNGAN LEUKOSITOSPERMIA DENGAN PERTUMBUHAN KOLONI BAKTERI PADA KULTUR CAIRAN SEMEN PRIA DARI
PASANGAN INFERTIL”.
Demikianlah surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat digunakan seperlunya.
Medan, 2013
62
2. Apakah telah pernah memiliki anak ?
3. Apakah pernah mengalami/mengeluhkan penyakit kelamin
4. Apakah istri telah dilakukan pemeriksaan kesuburan?
5. Apakah ada mengkonsumsi antibiotik dalam 2 minggu terahir ?
6. Apakah ada riwayat Penyakit ? misalnya DM,Hipertensi ,dll
Pemeriksaan
63
69
leukositospermia * pertumbuhan koloni Crosstabulation
Count
pertumbuhan koloni
Total Tumbuh Tidak tumbuh
leukositospermia Leukositospermia jlh leukosit
> 1 jt
/TABLES=leukositospermia BY pertumbuhan /FORMAT=AVALUE TABLES
/STATISTICS=CHISQ
70
Continuity Correctionb .000 1 1.000
Likelihood Ratio .116 1 .733
Fisher's Exact Test 1.000 .565
Linear-by-Linear Association .110 1 .741
N of Valid Cases 23
a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.35.
