KOP KEPALA DAERAH
Nomor : ... Tempat, tanggal
Sifat :... Provinsi/Kabupaten/ Kota ……...……..., dalam Tahun Anggaran 2017, yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2017, meliputi:
1. DAK Reguler Rp xxx
2. DAK Infrastruktur Publik Daerah Rp xxx
3. DAK Affirmasi Rp xxx
Jumlah Rp xxx
Total dana sebesar ... (dalam huruf)
Usulan DAK tersebut, akan kami laksanakan dengan kesungguhan dan tanggung jawab sesuai jenis kegiatan, satuan, volume dan lokasi kegiatan yang kami usulkan.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Gubernur/Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama