BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Multiple Sklerosis (MS) adalah suatu penyakit yang dipicu oleh berbagai Multiple Sklerosis (MS) adalah suatu penyakit yang dipicu oleh berbagai penyebab,
penyebab, salah salah satunya satunya adalah adalah virus virus serta serta genetik genetik yang yang akan akan menyebabkanmenyebabkan perubahan
perubahan mekanisme mekanisme system system imun imun di di dalam dalam susunan susunan saraf saraf pusat. pusat. MS MS ini ini terjaditerjadi pada
pada onset onset usia usia 20!0 20!0 tahun. tahun. "eaksi "eaksi yang yang timbul timbul pada pada multiple multiple sklerosis sklerosis dapatdapat bermanifestasi
bermanifestasi menjadi menjadi peradangan peradangan tipe tipe akut akut maupun maupun tipe tipe kronik. kronik. #enyakit #enyakit iniini ditandai dengan adanya proses kerusakan pada myelin yang kemudian meluas ke ditandai dengan adanya proses kerusakan pada myelin yang kemudian meluas ke daerah substansia alba sususan system saraf pusat (SS#).
daerah substansia alba sususan system saraf pusat (SS#). #e
#enynyakiakit t ini ini berbermamanifnifestestasi asi padpada a bebbeberaerapa pa ganganggugguan an yayakni kni ganganggugguanan sen
sensorsorik, ik, ganganggugguan an penpengliglihathatan, an, didisfusfungsngsi i kakandundung ng kemkemih, ih, samsampai pai dedengangann gangguan suasana mood. #enyakit ini dapat diketahui dengan mengunakan M"$ gangguan suasana mood. #enyakit ini dapat diketahui dengan mengunakan M"$ untuk hasil yang
untuk hasil yang paling akurat, dan dapat paling akurat, dan dapat diterapi dengan menggunakaditerapi dengan menggunakan berbagain berbagai pengobatan.
pengobatan. %erikut %erikut akan akan dipaparkan dipaparkan mengenai mengenai penyakit penyakit Multiple Multiple SklerosisSklerosis secara lebih mendalam mulai dari definisi penyakit, epidemiologi, etiologi dan secara lebih mendalam mulai dari definisi penyakit, epidemiologi, etiologi dan pathogenesis
pathogenesis terjadinya terjadinya penyakit, penyakit, manifestasi manifestasi klinis klinis yang beryang berdampak dampak pada ppada pasien,asien, pemeriksaan
pemeriksaan penunjang, penunjang, tatalaksana, tatalaksana, serta serta komplikasi komplikasi dan dan prognosis prognosis pasienpasien apabila mengidap penyakit ini di kemudian hari.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi
Multiple Sclerosis adalah penyakit idiopatik, autoimun dan inflamasi kronik yang menimbulkan gejala neurodegeneratif akibat degradasi mielin pada serabut saraf di sistem saraf pusat. &erusakan ini mengganggu transmisi normal sinyal sepanjang akson sehingga menimbulkan berbagai gejala neurologis ('ajda, Sosnoff, 20!'ingerchuk, *arter, 20+).
B. Epidemologi
ampir +00.000 individu di -merika Serikat dan 2,+ juta orang diseluruh dunia menderita MS. 'anita memiliki resiko 2 sampai kali lebih besar dari pada lakilaki untuk terdiagnosis MS dan kebanyakan kasus MS terjadi pada usia antara 20 sampai !0 tahun, dengan puncaknya pada usia 2/ tahun. Merupakan penyebab kecacatan yang paling sering kedua di usia muda dan penyakit ini merupakan penyakit kronik dengan beban ekonomi yang tinggi, dengan anggaran total pertahunnya per individu melebihi S1 !0.000, sama dengan penyakit gagal jantung ('ajda, Sosnoff, 20!'ingerchuk, *arter, 20+).
C. Etiologi
#enyebab MS belum diketahui. al ini diyakini baha respon imun yang abnormal terhadap lingkungan pada orang yang sebelumnya mempunyai bakat genetik (3$*4, 20+). -kan tetapi hal ini melibatkan kombinasi antara
faktor genetic dan factor non genetik seperti infeksi virus, factor metabolisme atau lingkungan. &emudian, ini akan menyebabkan gangguan autoimun dan akan menyerang SS# secara berulang (Marvin M. 202).
-al terjadinya multiple sklerosis terjadinya kerusakan yang menyebabkan peradangan di sistem saraf pusat. Masih belum diketahui penyebab pastinya, tetapi penelitian yang lain menunjukkan adanya faktor
dari agen genetik, lingkungan dan infeksi yang mungkin mempengaruhi perkembangan multiple sklerosis. 5erdapat respon imunologi yang mempengaruhi terjadinya multiple sklerosis yang dapat berupa baaan dan bisa dengan imun adaptif. 6imana pada respon imun baaan terjadi pengaktifan reseptor mikroba tertentu yaitu antigen 57"s yang diikat dengan sitokin yang memodulasi respon imun adaptif. #ada sistem imun baaan memainkan peran dalam melakukan inisiasi dan mempengaruhi sel 5 dan sel % dalam multiple sklerosis, misalnya ketika sel dendrit menjadi semi matang dan menginduksi sel 5 untuk menghasilkan sitokin lalu menghambat $7 8 0 atau 59:. Sel 5 berdiferensiasi 5h , 5h 2, dan 5h ;. 6imana ketika sel 5 berdiferensiasi ke 5h peradangan sudah dimulai dan sudah mulai menjalar
dan reseptor 5h ; mulai memperlihatkan tanda klinis dari multiple sklerosis baik itu yang akut ataupun kronis ( 7oma, " 20 ).
Multiple Sclerosis ditandai dengan inflamasi kronis, demyelinasi dan gliokis (bekas luka). &eadaan neuropatologis yang utama adalah reaksi inflamatori, mediasi imune, proses demyelinasi. <ang beberapa percaya baha inilah yang mungkin mendorong virus secara genetik mudah diterima individu. 6iaktifkannya sel 5 merespon pada lingkungan, (e=> infeksi). 5 sel ini dalan hubungannya dengan astrosit, merusak barier darah otak, karena itu memudahkan masuknya mediator imun ( ?ose Sa, M 202 ).
:aktor ini dikombinasikan dengan hancurnya digodendrosit (sel yang membuat mielin) hasil dari penurunan pembentukan mielin. Makrofage yang dipilih dan penyebab lain yang menghancurkan sel. #roses penyakit terdiri dari hilangnya mielin, menghilangnya dari oligodendrosit, dan poliferasi astrosit. #erubahan ini menghasilkan plak , atau sklerosis dengan plak yang tersebar. %ermula pada sarung mielin pada neuron diotak dan spinal cord yang terserang. *epatnya penyakit ini menghancurkan mielin tetapi serat saraf tidak dipengaruhi dan impulsif saraf akan tetap terhubung. #ada poin ini klien dapat komplain (melaporkan) adanya fungsi yang merugikan (e= > kelemahan) ( ?ose Sa, M 202 ).
%agaimanapaun mielin dapat beregenerasi dan hilangnya gejala menghasilkan pengurangan. Sebagai peningkatan penyakit, mielin secara total robek@rusak dan akson menjadi ruet. Mielin ditempatkan kembali oleh jaringan pada bekas luka, dengan bentuk yang sulit, plak sklerotik, tanpa mielin impuls saraf menjadi lambat, dan dengan adanya kehancuranpada saraf, a=one, impuls secara total tertutup, sebagai hasil dari hilangnya fungsi secara permanen. #ada banyak luka kronik, demylination dilanjutkan dengan penurunan fungsisaraf secara progresif ( ?ose Sa, M 202 ).
E. Manifestasi Klinis ('ilson 7M, #rice S-, 202) 9angguan sensorik
#arestesia (baal, perasaan geli, perasaan mati, tertusuktusuk jarum dan peniti) mungkin berbedabeda tingkatannya dari hari ke hari. ?ika lesi terdapat pada kolumna posterior medulla spinalis servikalis, fleksi leher menyebabkan sensasi seperti syok yang berjalan ke baah medulla spinalis (tanda 7hermitte)
2 9angguan penglihatan
Sejumlah besar pasien menderita gangguan penglihatan sebagai gejala gejala aal. 6apat terjadi kekaburan penglihatan, lapang pandang yang abnormal dengan bintik buta (skotoma) baik pada satu maupun pada kedua mata. Salah satu mata mungkin mengalami kebutaan total selama beberapa jam sampai beberapa hari. 9angguangangguan visual ini mungkin diakibatkan oleh neuritis saraf optikus. Selain itu, juga ditemukan diplopia akibat lesi pada batang otak yang menyerang nukleus atau serabutserabut traktus dari otototot ekstraokular dan nistagmus &elemahan spastik anggota gerak
&eluhan yang sering didapatkan adalah kelemahan satu anggota gerak pada satu sisi tubuh atau terbagi secara asimetris pada keempat anggota
gerak. #asien mungkin mengeluh merasa lelah dan berat pada satu tungkai, dan pada aktu berjalan terlihat jelas kaki yang sebelah terseret maju, dan pengontrolannya kurang sekali. #asien dapat mengeluh tungkainya kadangkadang seakan8akan meloncat secara spontan terutama apabila ia sedang berada di tempat tidur. &eadaan spatis yang lebih berat disertai dengan spame otot yang nyeri. "efleks tendon mungkin hiperaktif dan refleksrefleks abdominal tidak ada. "espons
plantar berupa ekstensor (tanda %abinski). 5andatanda ini merupakan indikasi terserangnya lintasan kortikospinal
+ 5andatanda serebelum
9ejalagejala lain yang juga sering ditemukan adalah nistagmus (gerakan osilasi bola mata yang cepat dalam arah horisontal atau vertikal) dan ataksia serebelar dimanifestasikan oleh gerakangerakan volunter, intention tremor, gangguan keseimbangan dan disartria (bicara dengan kata terputusputus menjadi sukusuku kata dan tersendatsendat
! 6isfungsi kandung kemih
7esi pada traktus kortikospinalis seringkali menimbulkan gangguan pengaturan sfingter sehingga timbul keraguan, frekuensi dan urgensi yang menunjukkan berkurangnya kapasitas kandung kemih yang spastis. &ecuali itu juga timbul retensi akut dan inkontinensia
A 9angguan suasana hati
%anyak mengalami suatu perasaan senang yang tidak realistic atau disebu teuforia. al ini diduga disebabkan terserangnya substansia alba lobus frontalis. 5anda lain gangguan serebral dapat berupa hilangnya daya ingat dan demensia.
!. Penega""an Diagnosis
Mielin adalah Bat lemak yang melapisi akson pada SS# dan memiliki efek isolator memungkinkan impuls listrik untuk bergerak lebih cepat. &erusakan myelin menyebabkan perpindahan informasi terganggu sepanjang akson. 6i MS, bercak peradangan dapat terjadi di mielin, hal ini dapat mengakibatkan myelin itu sendiri menjadi rusak. ?ika peradangan luas, dapat meninggalkan bekas luka atau lesi. 7esi ini dapat muncul di banyak lokasi di seluruh SS#. 6emielinasi terjadi ketika mielin di sekitar akson memburuk dan hilang. -da juga yang menunjukkan baha akson itu sendiri menjadi rusak dimana hilangnya akson merupakan penyebab gangguan. Setelah hilang, akson tidak pernah bisa regenerasi dan ini dianggap untuk memperhitungkan
ketidakmampuan progresif yang sering menjadi bagian dari kondisi tersebut. &erugian aksonal sekarang diyakini terjadi lebih aal pada penyakit itu. MS dapat mempengaruhi setiap bagian dari system saraf pusat, sehingga menimbulkan berbagai gejala fisik dan kadangkadang gejala kognitif. Cnset MS jarang terjadi sebelum pubertas dan biasanya dalam kehidupan deasa
aal. $nsiden onset naik selama 20an, mencapai puncaknya pada akhir20an dan aal 0an. 9ejala aal adalah kebanyakan umum, gangguan penglihatan, termasuk nyeri sekitar mata, kabur atau penglihatan ganda, masalah sensorik, kelemahan, mati rasa, gangguan keseimbangan dan kelelahan. (%loch et al, 20)
#ada D!E dari orang mengalami onset gejala aal yang dikenal sebagai sindrom klinis terisolasi (*$S). #eristia ini didefinisikan sebagai episode pertama individu dari gejala neurologis yang berlangsung setidaknya 2+ jam. &erusakan mungkin mengakibatkan gejala tunggal (misalnya optik neuritis) atau multifocal ketika beberapa gejala mungkin dialami (misalnya masalah ketiadaan koordinasi dan kandung kemih). 5idak semua orang yang mengalami *$S akan menjadi MS. 3amun, jika temuan M"$ menunjukkan lesi otak yang menunjukkan MS maka kemungkinan memiliki gejala lanjut dan diagnosis pasti dari MS cukup tinggi. (%loch et al, 20)
6iagnosis pasti MS didasarkan pada bukti obyektif lesi, yaitu kambuh dan remisi gejala yang mempengaruhi setidaknya dua ilayah yang terpisah dari otak atau sumsum tulang belakang. MS bisa sulit untuk didiagnosa karena tidak ada tes tunggal, atau fitur klinis yang eksklusif untuk kondisi, dan penyebab lain yang mungkin harus dihilangkan. -da kriteria yang telah
ditetapkan yang harus dipenuhi untuk secara positif mengidentifikasi MS. $ni dikenal sebagai F&riteria Mc6onaldF dan relevan dalam diagnosis MS. "evisi kriteria ini pada tahun 200 memungkinkan untuk diagnosis aal dari MS. (%loch et al, 20). -da tiga pemeriksaan utama, semua atau sebagian dari yang dapat dilakukan saat MS diduga meskipun tidak ada yang 00E meyakinkan tanpa mendukung bukti klinis dan riayat klinis yang kuat. #emeriksaan itu adalah (%loch et al, 20) >
Magnetic "esonance $maging (M"$)
M"$ adalah investigasi yang paling sensitive dengan kemampuan untuk menyoroti area demielinisasi aktif dan nonaktif. M"$ menciptakan gambar dengan menggunakan medan magnet dan gelombang radio untuk memantau atom hydrogen dalam tubuh. Senyaa kimia terbentuk dari bekas luka yang disebabkan oleh MS artinya baha itu terlihat sebagai bercak putih pada gambar M"$, memberikan gambaran yang sangat jelas
2 5es neurofisiologis
5es yang paling umum adalah membangkitkan potensi visual (G4#). 5es Gisual melibatkan menonton layar televisi yang mempunyai kotak hitam dan putih. 4lektroda ditempatkan di atas korteks visual dan computer menganalisis sinyal visual diterima dari televisi. 7amanya aktu yang dibutuhkan sinyal untuk meninggalkan televise dan mencapai korteks visual diketahui dan dengan demikian penundaan dalam transmisi sinyal dapat diidentifikasi. &eterlambatan tersebut mungkin menjadi indikasi kerusakan akibat lesi MS.
#emeriksaan cairan serebrospinal (*S:)
#emeriksaan cairan serebrospinal (*S:) yang digunakan untuk menjadi bantuan diagnostic penting tetapi peningkatan penggunaan M"$ telah mengurangi kebutuhan untuk prosedur invasive ini. *airan diambil dari sumsum tulang belakang dengan cara pungsi lumbal. Sampel *S: dianalisis dengan elektroforesis untuk tingkat protein dan jumlah leukosit. Sekitar D0E dari penderita MS memiliki indeks $g9 tinggi indeks ataui munoglobulin oligoclonal band yang ada dalam cairan tulang belakang tetapi tidak dalam serum, menunjukkan peradangan dan gangguan imunologi.
#. Tatala"sana $ :ingolimod
5erapi multiple sklerosis telah mengalami pergeseran, terapi first line MS sebelum fingolimod diresmikan adalah $:3 beta. Setelah dibandingkan, datadata mengindikasikan baha pada 2 bulan, rerata jumlah lesi 5 yang diperkuat gadolinium secara bermakna lebih rendah pada pasien yang diterapi dengan fingolimod (0,! mg) dibandingkan dengan pasien yang menggunakan interferon Ha secara intramuskular, yaitu 0,2 berbanding 0,! (pI0,00). 4fek fingolimod (0,! mg) dibandingkan dengan plasebo pada pemberian selama 2+ bulan juga berbeda bermakna, yaitu sebesar 0,2 berbanding , (pI0,00) (9roves
et al , 20).
:ingolimod adalah preparat oral yang berfungsi untuk memodulasi reseptor sphingosine posphate (S#) dan telah disetujui sebagai
pengobatan Multiple Sklerosis oleh -merika tara pada tahun 200 dan 4ropa pada tahun 20. :ingolimod ini akan terfosforilasi oleh spingosin kinase menjadi bentuk aktifnya, yang nantinya bentuk aktifnya ini akan berikatan dengan S#" (reseptor S#) (9roves et al , 20). S# yang terkandung dalam fingolimod nantinya akan menempati reseptor yang berada pada oligodendrosit, astrosit, neurin dan microglia. 3amun, pada pasien dengan MS, mereka hanya memiliki sedikit spingomyelin dimana spingomyelin ini merupakan derivate dari spingosin endogen dan S# pada substansia alba. $katan antara S#" yang diinduksi oleh fingolimode dengan S# akan menyebabkan jumlah reseptor akan berkurang pada permukaan sel. al ini menyebabkan kadar limfosit dalam serum dan *S: akan menurun dan menurunkan resiko kejadian inflamasi yang diketahui sebagai pathogenesis utama terjadinya MS. :ingolimod juga dapat menurunkan progresifitas terjadinya 4-4 atau e=perimental autoimmune encephalomyelitis pada hean coba (:o= 4?, "hoades ", 202).
2 -lemtuBumab
-lemtuBumab adalah antibodi monoklonal manusia yang antagonis terhadap *6!2, sebuah glikoprotein yang ditemukan pada permukaan limfosit dan monosit. #ada hean coba, pemberian alemtuBumab menurunkan limfosit darah perifer mencit, tanpa disertai kerusakan organ limfoid. &elebihan penggunaan obat ini dibandingkan interferon beta -adalah alemtuBumab secara signifikan dapat menurunkan angka kejadian remitenrelaps MS dibandingkan $:% %-. 3amun, alemtuBumab juga memiliki kelemahan berupa kejadian infeksi yang lebih sering terjadi pada penggunaan alemtuBumab dibandingkan $:3%- (interferon beta -), hal lini diduga karena potensiasi alemtuBumab untuk mereduksi jumlah limfosit lebih kuat dibandingkan $:3%- (:o= 4?, "hoades ",
202).
%9 2 (dimethyl fumarate)
%9 2 adalah suatu ester asam fumarat dengan fungsi imunomodulator. %92 terutama 3: 42 related factor 2 yang
dihasilkannya dapat menurunkan jumlah leukosit yang meleati saar darah otak dan bersifat neuroprotektif dengan mengandalkan mekanisme antioksidan. Monomotil fumarat, suatu senyaa aktif %92 diteliti dapat memproteksi neuron dan astrosit dari proses kematian sel yang diinduksi oleh hydrogen peroksida (9roveset al , 20).
+ 5erifluonamid
5erifluonamid adalah dihidroorat dehidrogenase inhibitor, sebuah protein esensial yang berasal dari membrane mitokrondria yang berfungsi memblok sistesis pirimidin agar tidak terbentuk sel 5 dan sel % yang autoreaktif. 6osis pemberian obat yang sudah dicoba ke manusia adalah ;+ mg@hari, dengan efikasi dalam menurunkan jumkah 52 pada dosis ; mg sebesar /,+ E dan dosis + mg sebesar A;,+ E (9roveset al , 20).
H. P%ognosis dan Kompli"asi $ Kompli"asi
%eberapa komplikasi yang dapat terjadi pada pasien MS antara lain (-jami, 20+)>
a) 6epresi
b) &esulitan dalam menelan
c) &esulitan berppikir dan berkonsentrasi
d) ilang dan menurunnya kemampuan meraat diri sendiri e) Membutuhkan kateter
f) Csteoporosis
g) $nfeksi saluran kemih
2 P%ognosis
?ika tidak diobati, lebih dari 0E pasien dengan MS akan memiliki cacat fisik yang signifikan dalam aktu 202! tahun setelah onset. &urang dari !0E dari pasien memiliki fenotipe MS klinis ringan, di mana tidak ada cacat fisik yang signifikan terakumulasi meskipun berlalu beberapa dekade setelah onset (kadangkadang terlepas dari lesi baru yang terlihat pada M"$). #emeriksaan rinci
dalam banyak kasus, mengungkapkan beberapa tingkat kerusakan kognitif (Schreiber, 20!).
#asien lakilaki dengan MS progresif primer memiliki prognosis terburuk, dengan respon yang kurang menguntungkan untuk pengobatan dan cepat menimbulkan kecacatan. $nsiden yang lebih
tinggi dari lesi sumsum tulang belakang di MS progresif primer juga merupakan faktor dalam perkembangan pesat dari kecacatan (6ong, 20+ -jami 20+).
arapan hidup dipersingkat hanya sedikit pada orang dengan MS, dan tingkat kelangsungan hidup terkait dengan kecacatan. &ematian biasanya terjadi akibat komplikasi sekunder (!0AAE), seperti penyebab paru atau ginjal, tetapi juga dapat disebabkan oleh komplikasi utama, bunuh diri, dan menyebabkan tidak berhubungan dengan MS. Marburg varian dari MS adalah bentuk akut dan klinis fulminan penyakit yang dapat menyebabkan koma atau kematian dalam beberapa hari (-jami, 20+).
BAB III PENUTUP
Multiple sklerosis adalah penyakit yang menyerang lapisan myelin aksonal yang diakibatkan oleh multifaktorial, meliputi infeksi, genetic, maupun idiopatik. #enyakit ini menyerang usia produktif 20!0 tahun, dengan prognosis dubia et malam jika tidak diobati secara langsung, yang akan berakibat pada kecacatan pada 0E kasus. 5erapi Multiple Sklerosis pun telah mengalami perkembangan dari aalnya memakai $:3 beta menjadi fingolimod yang efikasinya lebih tinggi dan lebih efektif. &ompliaksi tersering dari penyakit ini adalah depresi, maka dari itu, selain pengobatak farmakologi, juga penting dilakukan penerapan terapi non farmakologi seperti dukungan keluarga yang dapat menimbulkan kondisi yang kondusif bagi penyembuhan pasien.
DA!TA& PUSTAKA
-jami, S., -hmadi, 9., J 4temadifar, M. (20+). 5he role of information system in multiple sclerosis management. Journal of Research in Medical Sciences : The Official Journal of Isfahan University of Medical Sciences, 19(2), ;!8D+
%loch S, et al. 20. Multiple Sclerosis $nformation for ealth and Social *are #rofessionals. http://.!strust.or".u#/donloads/!s$info$health$ professionals.pdf .
6ong, 9., Khang, 3., 'u, K., 7iu, <., J 'ang, 7. (20!). Multiple Sclerosis $ncreases :racture "isk> - Meta-nalysis. %ioMed Research International , &'1(, A!0D. doi>0.!!@20!@A!0D
:o= ?."., "hoades ".'.202. 3e 5reatments and 5reatment 9oals for #atients ith "elapsing"emitting Multiple Sclerosis. ?ournal of *urrent Cpinion 3eurology. -ccessed at -pril, Dty 20!. -vailable on
http>@@.ncbi.nlm.nih.gov@pubmed@22/DAA0
9roves, -., &ihara, <., *hun, <.20. :ingolimod> 6irect *3S effects of sphingosine phosphate (S#) receptor modulation and implications in multiple sclerosis therapy. ?ournal of 3eurological Sciences 2D> /8D. at
-pril, Dty 20!. -vailable on http>@@.ebi.ac.uk@chebi@search$d.doL chebi$d*4%$>A!pasana "anga J Senthil &umar -iyappan. 20+. %ronSNOuard syndrome. http>@@.ijmr.org.in
Marvin M. 9oldenberg, 202. Multiple Sclerosis "evie. http>@@.ncbi.nlm.nih.gov@pmc@articles@#M*!D;;@
Maria Jos) S*. &'1&. #hysiopathology of symptoms and signs in multiple sclerosis. http>@@.ncbi.nlm.nih.gov@pubmed@22//0;
3$*4. 20+. Multiple sclerosis management of multiple sclerosis in primary and
secondary care.
http>@@.nice.org.uk@guidance@cgDA@resources@guidancemultiple sclerosispdf
"opper -, Samuels M-, 200/, +da!s and ,ictor-s rinciples of eurolo"y. 3e <ork> Mc9raill
Schreiber, ., 7ang, M., &iltB, &., J 7ang, *. (20!). $s #ersonality #rofile a "elevant 6eterminant of :atigue in Multiple SclerosisL 0rontiers in eurolo"y, , 2. doi>0.D/@fneur.20!.00002
'ajda 6-, Sosnoff ??, 20!. *ognitiveMotor $nterference in Multiple Sclerosis> - Systematic "evie of 4vidance, *orrelates, and *onseOuences. indai #ublishing *orporation %ioM4d "4search $nternational. 20! > D
'ilson 7M, #rice S-, 202. atofisiolo"i2onsep2linis roses$proses enya#ied 3 ?akarta > 49*
'ingerchuk 6M, *arter ?7, 20+. Multiple Sclerosis > *urrent and 4merging 6iseaseModifying 5herapies and 5reatment Strategies. Mayo *lin #roc. 20+ > 22!2+0
