Urs

REFERAT BEDAH UROLOGI REFERAT BEDAH UROLOGI

URETERORENOSCOPY URETERORENOSCOPY Pembimbing : Pembimbing : dr. Tri Budiyn!"# S$. U. dr. Tri Budiyn!"# S$. U. Di%u%un O&e' : Di%u%un O&e' : N"ni

N"ni Fri%! Fri%! A& A& A('ri A('ri G)A*+,*-G)A*+,*-

S/F IL/U BEDAH UROLOGI S/F IL/U BEDAH UROLOGI FA

FA0ULT0ULTAS 0EDO0TERAS 0EDO0TERAN UNIAN UNI1ERSITAS 2ENDERAL SOEDI1ERSITAS 2ENDERAL SOEDIR/ANR/AN RSUD PROF. Dr. /ARGONO SOE0AR2O

RSUD PROF. Dr. /ARGONO SOE0AR2O PUR3O0ERTO

PUR3O0ERTO

4*+5 4*+5

LAPORAN REFERAT URETERORENOSCOPY

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik  Di bagian SMF Bedah Urologi

RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purokerto

Di%u%un O&e' :

N"ni Fri%! A& A('ri G)A*+,*-

!elah disetujui

Pada tanggal " September #$%&

D"%en Pembimbing :

dr. Tri Budiyn!" # S$.U

Puji syukur kami panjatkan kepada 'llah S(! atas segala karunia dan rahmat)*ya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan referat dengan judul Ureterorenos+opy. !ujuan penulisan laporan referat ini ialah untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian Bedah RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo, Purokerto

Dalam kesempatan ini perkenakanlah penulis untuk menyampaikan u+apan terima kasih kepada "

+. dr. !ri Budiyanto, Sp.U. selaku pembimbing yang telah memberikan ar ahan  pada laporan referat ini.

#. !eman)teman dan semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan referat ini.

Penulis menyadari sepenuhnya baha dalam penyusunan laporan referat ini masih jauh dari kesempurnaan serta masih banyak terdapat kekurangan. Penulis berharap semoga laporan referat ini dapat memberikan manfaat bagi para  pemba+a serta perkembangan ilmu pengetahuan khususnya dalam bidang

kedokteran.

Purokerto, September #$%&

TIN2AUAN PUSTA0A

A. Pend'u&un

Ureterorenos+opy diperkenalkan ke praktek klinis pada tahun %-$ dan sejak itu telah menjadi metode yang diterima se+ara luas dan dapat diandalkan untuk pengobatan batu ureter dengan beberapa komplikasi /!iselius 01 et al , #$$%2 3rhard M et al , %--45. 6ni adalah metode yang sepenuhnya memenuhi  prinsip utama operasi minimal in7asif ) untuk men+apai pemulihan penuh

dengan trauma bedah minimal /!iselius 01 et al , #$$%2 'khtar MS et al, #$$82 Murthy P9 et al, %--:5. Karena menggunakan saluran kerja kaliber  ke+il, irigasi terus menerus, dan penerapan 7ideo, ureterorenos+opy memungkinkan eksplorasi yang lebih menyeluruh dan pendekatan yang optimal untuk semua batu pada seluruh panjang penuh ureter.

!ingkat keberhasilan /tingkat batu)bebas5 dari ureterorenos+opy di ureter   proksimal, tengah, dan distal adalah sekitar $;, -$;, dan -&;, masing)

masing /!iselius 01 et al , #$$%2 (u <F et al , #$$=2 0amano S et al , #$$$2 3lashry >M et al , #$$5. Dibandingkan dengan gelombang kejut lithotripsy /S(?5, ureterorenos+opy memiliki tingkat batu)bebas lebih tinggi untuk batu lebih ke+il dari atau sama dengan %$ mm di ureter distal dan batu besar lebih dari %$ mm di ureter proksimal /!iselius 01 et al , #$$%2 3rhard M et al , %--42 (u <F et al , #$$=2 0endrik@ 'A, %---5.

B. De6ini%i

URS atau ureterorenoskopi adalah tindakan yang menggunakan gelombang kejut dan endoskopi untuk menghan+urkan batu /6'U6, #$$45. URS yaitu prosedur spesialistik dengan menggunakan alat endoskopi semirigid  fleksibel berukuran kurang dari 8$ mm yang dimasukkan melalui saluran kemih ke dalam saluran ginjal /ureter5 kemudian batu dipe+ahkan dengan peme+ah batu litotripsi. !indakan ini memerlukan pembiusan umum atau regional dan raat inap dan memerlukan aktu kira)kira 8$ menit. Dengan menggunakan laser atau litho+last, kita dapat melakukan kontak  langsung dengan batu untuk dipe+ahkan menjadi pe+ahan ke+il)ke+il . 'lat ini

dapat men+apai batu dalam kaliks ginjal dan dapat diambil atau dihan+urkan dengan sarana elektrohidraulik atau laser. !indakan ini dilakukan dengan memasukkan alat melalui uretra ke dalam kandung kemih untuk  menghan+urkan batu buli atau ke dalam ureter untuk menghan+urkan batu ureter /Departemen Urology RS<M, #$$5. Sebuah ureteros+opy /URS5 merupakan prosedur in7estigasi sederhana yang memungkinkan dokter bedah untuk membuat diagnosis dan memberikan perlakuan yang diperlukan. 6ni melibatkan baik menggunakan teleskop yang kaku disebut ureteros+opy atau yang fleksibel disebut ureterorenos+opy. Sebuah ureterorenos+opy memungkinkan ahli bedah untuk melihat ke ureter dan atau ginjal /Uni7ersity <ollege ?ondon 0ospitals *0S, #$%=5.

C. Pr"%edur &eng7$ a. Dokter Umum

) 'namnesa

) Pemeriksaan klinis

) Pemeriksaan foto rontgen ) Merujuk ke spesialis Urologi  b. Spesialis Urologi

) Pemeriksaan radiologi ) Pemeriksaan penunjang ) !indakan URS

D. ALAT8ALAT :

) Baju operasi steril /operatorasistensiinstrumen5 ) Sarung tangan

- _{Duk steril}

) Duk klem

) 'lat set endoskopi

) Sheath C opti+ ukuran berma+am)ma+am /4 sampai %& <h5 ) >ptik $ atau lainnya 

) 1uideire ) Kateter ureter ) Stone basket ) For+eps

E. Indi7%i URS : %. Diagnosa

) 37aluasi filling defe+t atau obstruksi pada radiologi ) 37aluasi gross hematuri unilateral

) 37aluasi maligna sitologi unilatera

) Sur7eilan+e pada terapi konser7atip tumor traktus urinous atas #.!indakan

) Untuk batu)batu ureter atau dan ginjal basket /tertentu5 " diambil dengan for+eps atau dipe+ah /lithotripsi5

) Biopsi tumor polyp ureter ) Reseksi tumor

) Dilatasi striktura ) Pengambilan benda asing

F. Indi7%i !ind7n $d b!u %&urn 7emi' :

Penatalaksanaan pada batu saluran kemih ada # ma+am "

%. Konser7atif " dengan banyak minum, olah raga lon+at)lon+at maupun obat diuretikum /menambah ken+ing5.

#. >peratif " kalau se+ara konser7atif tidak berhasil. 'da # prosedur operasi "

a5 !erbuka " dengan membuat sayatan.

 b5 !ertutup endoskopi " tanpa sayatan, yaitu lithotripsy, URS, 3S(?, P<* G. Indi7%i !ind7n di&7u7n bi& :

%5 Ukuran batu  : mm. Ukuran ini tidak mutlak karena batu yang ke+il kadang)kadang tidak bisa keluar spontan.

#5 Kolik terus)terusan yang tidak ada respon terhadap obat)obatan /intra+table  pain5

85 Derajat sumbatan terhadap ginjal /hidronefrosis5. =5 'danya infeksi.

&5 Bila se+ara konser7atif % bulan tidak berhasil.

6ndikasi ini terpenuhi bila salah satu indikasi ada. 'da lagi % indikasi sosial sehubungan dengan pekerjaan, yaitu seorang pilot harus segera menjalani tindakan kalau ada batu.

H. Indi7%i URS dn &i!'"9&%! un!u7 b!u $d ure!er di%!& dn !eng'# 7dng $r"7%im& bi% dengn ure!er"%7"$ 6&e7%ibe& :

%5 Besar batu E = mm sampai  %& mm.

#5 Ukuran batu  = mm dilakukan bila gagal dengan terapi konser7atif, intra+table pain dan pekerjaan yang mempunyai resiko tinggi bila terjadi kolik.

85 Batu pel7i+ ginjal yang simptomatik.

=5 ?okasi batu yang terletak di bagian baah ginjal.

45 Perdarahan diathesis yang tidak dapat diatasi.

:5 Batu diantara +aly+eal di7erti+ulum atau infundibular stenosis.

I. TE0NI0 OPERASI :

%. 'nestesi umum atau regional /S'B, peridural5

#. Posisi pasien tergantung letak batu biasanya " litotomi

8. Dilakukan retrograde pyelografi untuk melihat anatomi ureter  =. Bila perlu dilatasi muara ureter 

&. Masukkan alat URS se+ara a7ue dan bantuan fluoroskopi 4. ?akukan tindakan yang diperlukan

:. Bila batu perlu dihan+urkan dipakai transdu+er 3lektro 0idrolik atau ?itho+last /Pneumatik5 atau sarana lainnya

. Bila perlu pemasangan ureter kateter DA Stent

-. Kateter uretra dipasang bila perlu /anestesi S'B, dsb5

2. PERSIAPAN PRA OPERASI DAN PERA3ATAN PASCA OPERASI

Penderita dengan kelainan diatas /filling defe+t,obstruksi sitologi abnormal, hematuri, batu,tumor, benda asing5 dipersiapkan operasi dan pas+a operasi. %. Persiapan pra operasi

Klinis"

) keadaan umum penderita baik  ) tidak ada ko morbiditas yang berat ?aboratorium "

) darah lengkap, urine lengkap

) faal hemostasis, faal hati, faal ginjal ) kultur urin dan test sensiti7itas

) glukosa darah puasa # jam post prandial /usia E =$ tahun5 Pemeriksaan penunjang "

) 3K1 /untuk usia E =$ tahun ) Foto thorak 

) B*>69P!omogramUS1

) Retrograde pyelografi /durante operasi5 Penderita masuk rumah sakit

6nformed +onsent /surat persetujuan tindakan5 'ntibiotika profilaksis

Foto polos abdomen dan bila perlu US1 hari pertama pas+a bedah. Bila dipasang DA Stent, diambil bila sudah tidak dibutuhkan melalui +ystoskopi /#)= minggu, atau bila ada pertimbangan lain dapat lebih +epat atau lebih lambat5.

0. D2 STENT

Dj stent merupakan singkatan dari double A stent. 'lat ini sering digunakan urolog dengan bentuk seperti # buah huruf A. 'lat ini dipasang di ureter, satu ekornya berada di sistem pel7ikokaliks ginjal dan satu lagi di kandung kemih.

Fungsi dari benda ini adalah untuk mempermudah aliran ken+ing dari ginjal ke kandung ken+ing, juga memudahkan terbaanya serpihan batu saluran ken+ing. Ketika ujung DA stent berada di sistema pel7ikokaliks maka  peristaltik ureter terhenti sehingga seluruh ureter dilatasi. /Sumber peristaltik   berada di kaliks minoris ginjal5. Urine dari ginjal mengalir di dalam lubang

DA stent dan juga antara DA stent dengan ureter.

Menurut Min, <.<, /#$%85 URS mungkin juga memerlukan DA stant yang tindakannya membuka serta melebarkan ureter untuk mempermudah keluarnya pe+ahan batu. DA stant atau double A stent adalah tabung halus yang dimasukan kedalam tempat operasi. DA stant digunakan untuk men+egah terjadinya sumbatan di dalam ureter akibat pe+ahan batu dan mengeluarkan  pe+ahan batu ke kandung kemih /Ko, Raymond., #$$-5. Menurut Metro urology, /#$$5 DA stent memungkinkan pe+ahan batu dapat leat karena alat ini memungkinkan ureter berdilatasi. Selain itu, menurut Metro urology, /#$$5, DA stant juga digunakan dalam perbaikan bekas luka dalam ureter, menghilangkan tumor dari dalam ureter ataupun ginjal dan menghilangkan tumor dari sekitar ureter.

DA stant memiliki ikal di kedua ujungnya yang berfungsi untuk  men+egah turunnya DA stant ke dalam kandung kemih atau naik ke ginjal /Metro urology, #$$5. >leh karena itu, terkadang klien sering merasa ingin B'K, merasa tidak nyaman di daerah ginjal saat B'K dan terdapat darah di dalam urinnya apabila ke dua ikal ini mengiritasi saluran kemih /Ko, Raymond., #$$-5. Sedangkan menurut Metro urology, /#$$5, selain terdapat rasa tidak nyaman, terdapatnya darah dalam urin, klien dengan DA stent juga akan mengalami peningkatan frekuensi berkemih dan rasa terbakar saat B'K. 'kan tetapi menurut Ko, Raymond., /#$$-5, gejala ini akan berkurang seiring dengan aktu dan hilang setelah DA stent di lepas. >leh karena itu, klien dengan terpasang DA stant dianjurkan untuk mengkonsumsi banyak minum untuk mengurangi efek yang terjadi /Metro urology, #$$5.

?amanya DA stant dipasang, bergantung dengan alasan alat tersebut digunakan. Metro urology., /#$$5 mengatakan baha DA stent biasanya dipasang tidak lebih dari tiga bulan. Sedangkan menurut Ko, Raymond., /#$$-5 DA stent harus sudah dihapus atau dikeluarkan dalam aktu enam  bulan setelah pemasangan.

DA stent dipasang ketika /indikasi pemasangan DA stent5" % menyambung ureter yang terputus.

# jika saat tindakan URS lapisan dalam ureter terluka.

8 setelah operasi URS batu ureter distal, karena dikhaatirkan muara ureter   bengkak sehingga urine tidak dapat keluar.

= stenosis atau penyempitan ureter. DA stent berfungsi agar setelah dipasang  penyempitan tersebut menjadi longgar.

& setelah URS dengan batu ureter tertanam, sehingga saat selesai URS lapisan dalam ureter kurang baik.

4 operasi batu ginjal yang jumlahnya banyak dan terdapat kemungkinan batu sisa. Aika tidak dipasang dapat terjadi bo+or urine berkepanjangan.

: batu ginjal yang besar dan diren+anakan 3S(?. Seandainya tidak  dipasang maka serpihan batu dapat menimbulkan rasa nyeri.

 untuk mengamankan saluran ken+ing pada pasien kanker +er7i@.

- untuk mengamankan ginjal saat kedua ginjalureter tersumbat dan baru dapat diterapi pada % sisi saja. Maka sisi yang lain dipasang DA stent. %$ pada pasien gagal ginjal karena sumbatan ken+ing, /jika tidak dapat

dilakukan nefrostomi karena hidronefrosis ke+il5. Resiko pemasangan DA stent"

% berlubangnya saluran ken+ing.

# urosepsis yaitu kuman saluran ken+ing beredar di aliran darah.

8 mun+ulnya batu di DA stent, oleh karena itu DA stent diangkatdiganti setelah suatu aktu tertentu. ?ama usia DA stent ber7ariasi, umumnya #  bulan dan terdapat yang dapat berusia % tahun. Aika tidak diberikan keterangan, biasanya DA stent berusia # bulan. Disarankan DA stent di+abut atau diganti setelah # bulan.

= DA stent tak dapat ditarik. Seandainya hal ini terjadi maka diperlukan operasi terbuka.

L. 0eun!ungn :

%5 Batu yang keras dapat dipe+ahkan.

#5 Ureter dapat dilebarkan perlahan saat memasukkan endos+opy yang nantinya akan dileati oleh batu untuk keluar.

85 Rasa sakit dan perdarahan biasanya minimal. /. 0"m$&i7%i :

%5 Darah di urin. 'kan hilang setelah beberapa hari.

#5 Perforasi di ureter. Aika hal ini terjadi, terjadi kebo+oran urin dan ada nyeri. Sehingga dipasang double A)stent selama #)4 minggu agar batu dapat leat,  jika terjadi luka pada dinding saluran ginjal atau terjadi pembengkakan  pada ginjal untuk men+egah kebo+oran dan memperkuat proses  penyembuhan saluran ginjal.

85 Batu berpindah tempat. Karena menggunakan air yang bertekanan untuk  memperjelas melihat saluran ginjal dan batu, terkadang tekanan tersebut mendorong batu lebih jauh dari jangkauan ureteros+ope. Aika hal ini terjadi, DA stent dipasang dan selanjutnya dilakukan 3S(?.

=5 !rauma pada mukosa saluran kemih &5 Perdarahan

45 *yeri

:5 Demam /!urk, < and at all, #$%%5

Seperti semua prosedur, ada risiko dari operasi ini seperti yang dijelaskan di baah ini.

'nda harus meyakinkan baha sebagian besar pasien tidak menderita masalah yang signifikan setelah prosedur ini. Diantara resikonya adalah"

Pembakaran ringan atau perdarahan pada urin" ini dapat terjadi sampai %# jam setelah prosedur. Aika stent ditempatkan gejala ini dapat berlangsung lama.

Penyisipan sementara kateter" Sebuah kateter dapat dibiarkan dalam aktu yang singkat setelah operasi jika terjadi perdarahan selama operasi atau  jika prosedur berkepanjangan.

Penyisipan stent dengan prosedur lebih lanjut untuk menghapusnya" Stent kadang)kadang tersisa di tempat di akhir prosedur untuk memastikan aliran bebas urin. 6tu dapat menyebabkan iritasi dan akan membutuhkan  prosedur lebih lanjut untuk menghilangkannya sekitar # minggu kemudian. 0ampir semua pasien dengan stent akan mengalami beberapa gejala, namun  beratnya adalah ber7ariasi. Keluhan umum meliputi peningkatan urgensi dan

frekuensi buang air ke+il, rasa tidak nyaman ketika buang air, urine merah muda, tidak nyaman. .

Sesekali /!erjadi antara % dari %$ pasien dan % dari &$ pasien5

Ketidakmampuan untuk menghilangkan batu atau mendorong batu itu kembali ke ginjal" Kadang)kadang batu tersebut berdampak pada dinding ureter dan tidak dapat dengan aman terfragmentasi. Kadang)kadang batu)batu ke+il yang terdorong kembali ke dalam ginjal. Pada kasus ini, stent ditempatkan, yang akan menyebabkan ureter berdilatasi, memungkinkan akses yang aman di kemudian hari atau menyebabkan batu)batu ke+il dapat masuk  ke dalam kandung kemih.

Kegagalan untuk lulus dengan aman ureteros+ope" Dalam beberapa kasus ureter ketat atau tertekuk menghalangi ureteros+ope yang meleati ureter untuk menghilangkan batu. Dalam situasi ini stent ditempatkan dan  prosedur diulang pada kemudian hari.

6nfeksi urin" Risiko ini diminimalkan dengan menguji air seni 'nda sebelum operasi dan dengan memberikan antibiotik pada aal dari operasi. Aika 'nda merasa demam atau tidak enak badan setelah operasi atau memiliki gejala lain infeksi, silakan ke dokter segera.

Kekambuhan batu" Sekitar setengah dari pasien yang memiliki batu ginjal akan memiliki batu lain seumur hidup. Urolog 'nda akan membahas +ara)+ara untuk mengurangi risiko ini.

Aarang /Kurang dari % dari &$ pasien5

Kerusakan ureter" Pergerakan ureteros+ope sepanjang ureter dapat menyebabkan jaringan parut. 0al ini dapat menyebabkan penyempitan atau  penyumbatan ureter yang mungkin perlu peraatan lebih lanjut di masa

depan.

Risiko diminimalkan dengan hati)hati menggunakan stent.

Selama fragmentasi batu, laser juga dapat merusak ureter  menyebabkan jaringan parut atau bahkan lubang di dinding ureter. Aika hal ini terjadi prosedur akan ditinggalkan dan stent dimasukkan untuk men+egah kebo+oran urin.

DAFTAR PUSTA0A

%. !iselius 01, '+kermann D, 'lken P, Bu+k <, <onort P, 1allu++i M, et al. 1uidelines on urolithiasis. 3ur Urol. #$$%2=$"84#G:%. doi" %$.%%&-$$$$=-$8.H PubMedI H<ross Ref I

#. 3rhard M, Salen A, Bagley D0. Ureteros+opi+ remo7al of mid and pro@imal ureteral +al+uli. A Urol. %--42%&&"8G=#. doi" %$.%$%4S$$##)&8=:/$%544&88)-. H PubMedIH<ross Ref I

8. 'khtar MS, 'khtar FK. Utility of the ?itho+last in the treatment of  upper, middle and loer ureteri+ +al+uli. Surgeon. #$$82%"%==G. doi" %$.%$%4S%=:-)444J/$85$$-8).HPubMedI H<ross Ref I

=. (u <F, Shee AA, ?in (, ?in <?, <hen <S. <omparison beteen e@tra+orporeal sho+k a7e lithotripsy and semirigid ureterorenos+ope ith holmium"'1 laser lithotripsy for treating large pro@imal ureteral stones. A Urol. #$$=2%:#"%--G-$#. doi" %$.%$-:$%.ju.$$$$%=#=.=8$.b8. H PubMedI H<ross Ref I

&. 0amano S, *omura 0, Kinsui 0, >ikaa !, SuLuki *, !anaka M, et al. 3@perien+e ith ureteral stone management in %,$# patients using semirigid ureteros+opes. Urol 6nt. #$$$24&"%$4G%%. doi" %$.%%&-$$$$4==-. HPubMedI H<ross Ref I

4. 3lashry >M, 3lgamasy 'K, Sabaa M', 'bo)3lenien M, >mar  M', 3ltatay 00, et al. Ureteros+opi+ management of loer 

ureteri+ +al+uli" a %&)year single)+entre e@perien+e. BAU 6nt. #$$2%$#"%$%$G:. doi" %$.%%%%j.%=4=)=%$J.#$$.$::=:.@. HPubMedI H<ross Ref I

:. 0endrik@ 'A, Strijbos (3, de Knijff D(, Kums AA, Doesburg (0, ?emmens ('. !reatment for e@tended)mid and distal ureteral stones" S(? or ureteros+opy Results of a multi+enter study. A 3ndourol. %---2%8":#:G88. doi" %$.%$-end.%---.%8.:#:. HPubMedI H<ross Ref I

. 6'U6. /#$$45.  Batu Saluran Kemih. Retrie7ed from .iaui.or.idastfilebatusaluran Nkemih.do+. Diunduh tanggal #4 'gustus #$%&, pukul #$.$$.

-. Ko, Raymond. /#$$-5.  Kidney Stone Clinic. Retrie7ed from http".kidneystone+lini+.+om.aupdfurinary)tra+t)double)j) stent.pdf. Diunduh #4 'gustus #$%&, pukul ##.$$.

%$. Metro urology. /#$$5. Double J Stent Instructions. Retrie7ed from http".Metrourology.+omp+ontentuploadspdfPro+edures Double;#$A;#$Stent;#$ 6nstru+tions.pdf. Diunduh #4 'gustus #$%&, pukul ##.$$.

11._{!urk, < and at all. /#$%%5. Guidelines on Urolithiasis. Retrie7ed}

from http".uroeb.orgguidelinesonline)guidelines. Diunduh tanggal #4 'gustus #$%&, pukul %4.$$.