1. Pengertian, Area Dokumentasi , Dan Sejarah Dokumentasi Keperawatan.

BAB I BAB I

PENDAHULUAN PENDAHULUAN

A.

A. LaLatatar Ber Belalakakangng Doku

Dokumenmentastasi i proproses ses asuasuhan han kepekeperawrawataatan n mermerupakupakan an tamtampilpilan an perperilailaku ku ataatau u kinkinerjerjaa  perawat

 perawat pelaksana pelaksana dalam dalam memberikan memberikan proses proses asuhan asuhan keperawatan keperawatan kepada kepada pasien pasien selama selama pasienpasien dir

dirawat awat di di rumrumah ah saksakit. it. DokDokumeumentantasi si proproses ses asuasuhan han kepekeperawrawataatan n yanyang g baibaik k dan dan berberkuakualitlitasas ha

haruruslslah ah akakururatat, , lelengngkakap p dadan n sesesusuai ai ststanandadarr. . AApapabibila la kekegigiatatan an kekepeperarawawatatan n titidadak k  didokumentasikan dengan akurat dan lengkap maka sulit untuk membuktikan bahwa tindakan didokumentasikan dengan akurat dan lengkap maka sulit untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan benar (Hidayat, 2004). endokumentasian proses asuhan keperawatan telah dilakukan dengan benar (Hidayat, 2004). endokumentasian proses asuhan keperawatan merupakan suatu proses yang harus dilaksanakan oleh perawat pelaksana sebagai keperawatan merupakan suatu proses yang harus dilaksanakan oleh perawat pelaksana sebagai  bagian dari standar kerja yang telah ditetapkan (!ursalam, 200").

 bagian dari standar kerja yang telah ditetapkan (!ursalam, 200").

en#atatan asuhan keperawatan merupakan suatu komponen penting dari in$rastruktur  en#atatan asuhan keperawatan merupakan suatu komponen penting dari in$rastruktur  tekhnologi in$ormasi di rumah sakit khususnya keperawatan. %n$rastruktur tersebut terdiri dari tekhnologi in$ormasi di rumah sakit khususnya keperawatan. %n$rastruktur tersebut terdiri dari #atatan elektronik medis, yang membuat digital penyimpanan data pasien diantara berbagai #atatan elektronik medis, yang membuat digital penyimpanan data pasien diantara berbagai  pemangku

 pemangku kepentingan kepentingan yang yang terlibat terlibat dalam dalam pemberian pemberian perawatan perawatan kesehatan. kesehatan. (&i#hael (&i#hael '' 'urukawa, 200)

'urukawa, 200)

B.

B. TTuujuajuan Pn Penenuliulisansan

ujuan dari pembuatan makalah ini adalah sebagai berikut * ujuan dari pembuatan makalah ini adalah sebagai berikut * a.

a. &emenuhi penugasan dokumentasi keperawatan&emenuhi penugasan dokumentasi keperawatan b.

b. &eningkatkan pengetahuan terkait tema yang diberikan.&eningkatkan pengetahuan terkait tema yang diberikan.

C.

C. RuRuanang lig lingngkukupp Dal

Dalam am penpenuliulisan san makmakalaalah h ini ini ,pen,penuliulis s memmemberberikaikan n pempembatbatasaasan n yaiyaitu tu hanyhanya a tententantangg e

engengertrtiaian n DoDokumkumententasasi i +e+epeperarawawatatan, n, AArerea a DoDokumkumententasasi i +e+epeperarawawatatan, n, dadan n ejejararahah Dokumentasi +eperawatan.

Dokumentasi +eperawatan.

D.

D. MeMetotoe e PePenunulislisanan

Adapun metode yang yang kami lakukan dalam penulisan makalah ini yaitu* Adapun metode yang yang kami lakukan dalam penulisan makalah ini yaitu*

. engumpulan sumber data melalui

. engumpulan sumber data melalui studi di perpustakaanstudi di perpustakaan 2. &en#ari literature di internet

2. &en#ari literature di internet -. Diskusi kelompok 

-. Diskusi kelompok 

E.

E. !i!isteste"a"atiktika Pena Penuliulisansan

istematika penulisan kelompok ini adalah seb

istematika penulisan kelompok ini adalah sebaagai berikut*gai berikut* 

AA  %% ** eennddaahhuulluuaan n yyaanng g mmeelliippuutti i llatataar r bbeellaakkaanngg, , ttuujjuuaan n ppeennuulliissaann, , rruuaanngg lingkup, &etode penulisan dan sistematika penulisan.

lingkup, &etode penulisan dan sistematika penulisan. 

AA  %%%% ** eemmbabahhasasaan n yyaanng g ttererdidirri i dadarri i eenngegerrttiian an DDookukummeentntaassi i +e+eppeerraawwatatanan,, Ar

Area ea DoDokukumementntasasi i +e+epeperrawawatatanan, , dadan n eejajarrah ah DoDokukumementntasasii +eperawatan.

+eperawatan. A

BAB II BAB II PEMBAHA!AN PEMBAHA!AN A.

A. PenPengertgertian Dokuian Doku"en"entasi #eptasi #eperaera$ata$atann

Dokumen adalah setiap penglihatan / bukti $isik dapat berupa tulisan, $oto, ideo klip, Dokumen adalah setiap penglihatan / bukti $isik dapat berupa tulisan, $oto, ideo klip, kaset dan lain1lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) kaset dan lain1lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data otentik yang dapat dibuktikan se#ara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan atau semua data otentik yang dapat dibuktikan se#ara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( %n$urmes on#ent ).

sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( %n$urmes on#ent ). engertian Dokumentasi +eperawatan

engertian Dokumentasi +eperawatan &enurut Ahli.&enurut Ahli. . +o3ier dan 5.

. +o3ier dan 5.

&etode sistematis untuk mengiden$ikasi masih klien, meren#anakan, menimplementasi &etode sistematis untuk mengiden$ikasi masih klien, meren#anakan, menimplementasi stra

strategi tegi peme#apeme#ahan han masalamasalah h mengemengealuasi e$ekti$ialuasi e$ekti$itas tas dari tindakan dari tindakan keperakeperawatan yang watan yang telahtelah diberikan.

diberikan.

2. llis dan !owlis. 2. llis dan !owlis. &et

&etode ode pempeme#ahe#ahan an masmasih ih daldalam am askaskep ep yanyang g teltelah ah dibdiberierikan kan melmeliputiputi i 4 4 lanlangkah *gkah *  pengkajian, peren#anaan, implementasi dan ealuasi.

 pengkajian, peren#anaan, implementasi dan ealuasi. -. 6hole.

-. 6hole. e

ekekellomompopok k ttiindndakakan an yyanang g didilalakukukakan n ununttuk uk mmenenenentutukakan, n, mmererenen#a#ananakakan,n, menginplementasi dan mengealuasi askep.

menginplementasi dan mengealuasi askep. 4. 7ieger.

4. 7ieger.

roses peme#ahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep roses peme#ahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep  pada

 pada klien klien meliputi meliputi 8 8 langkah langkah pengkajian, pengkajian, diagnosa, diagnosa, peren#anaan, peren#anaan, impelemntasi impelemntasi dan dan ealuasi.ealuasi. +e

+esisimmpupulalan n * * DoDokukummenenttasasi i kekepeperarawawatatan n , , prprososes es kekepeperarawawattan an yyanang g mmelelipipututi i ** 1

1 &&eettoodde e ppeemmee##aahhaan n mmaassaallaah h ssiisstteemmaattiis s yyaanng g ddiitteerraappkkaan n ddaallaam m aasskkeepp.. 1

1 %ndenti$ikasi %ndenti$ikasi dalam dalam peme#ahan peme#ahan masalah masalah kesehatan kesehatan yang yang dihadapi.dihadapi.

B.

B. !eja!ejara% Dra% Dokuoku"ent"entasi #asi #eperepera$aa$atantan

roses keperawatan merupakan lima tahap yang konsisten sesuai dengan perkembangan roses keperawatan merupakan lima tahap yang konsisten sesuai dengan perkembangan  pro$esi

 pro$esi perawatan. perawatan. aahap hap tersebut tersebut pertama pertama kali kali dijabarkan dijabarkan oleh oleh Hall Hall (998). (998). ada ada tahun tahun 9:",9:", ;ura dan 6alsh menjabarkan menjadi empat tahap, yaitu pengkajian, pern#anaan, implementasi, ;ura dan 6alsh menjabarkan menjadi empat tahap, yaitu pengkajian, pern#anaan, implementasi, dan ealuasi. ada tahun yang sama, edisi pertama proses keperawatan dipublikasikandalam dan ealuasi. ada tahun yang sama, edisi pertama proses keperawatan dipublikasikandalam

empat tahap yang meliputi pengkajian, peren#anaan, implementasi, dan ealuasi. +emudian pada edisi kedua (9"-), proses keperawatan yang semakin meningkat dipublikasikan. ada  pertengahan tahun 9"01an, lo#h (9"4), 5oy (9"8), &undinger dan 7auron (9"8), serta Aspinal< (9":) menambahkan tahap diagnosis pada proses keperawatan sehongga menjadi lima tahap, yaitu pengkajian, diagnosis, peren#anaan, implementasi, dan ealuasi. aat ini, hampir   buku keperawatan selalu men#antumkan lima tahap proses keperawatan tersebut dan digunakan

sebagai kerangka kerja, dasar, dan pengantar dari kajian ilmu keperawatan.

Dengan berkembangnya waktu, proses keperawatan telah dianggap sebagai suatu dasar  hukum dalam praktik keperawatan. ada tahun 9"-, Ameri#an !ursing Asso#iation (A!A) menggunakan proses keperawatan sebagai pedoman dalam pengembangan standar praktik  keperawatan dan digunakan sebagai suatu kerangka konsep kurikulum pendidikan keperawatan.

Di %ndonesia, de$inisi dan tahap1tahap proses keperawatan telah digunakan sebagai dasar   pengembangan de$inisi dan standar legal praktik keperawatan dan juga sebagai kriteria dalam =  program serti$ikasi. +urikulum pendidikan keperawatan pada setiap jenjang pendidikan (D-, ,

2, maupun -) saat ini telah menggunakan proses keperawatan sebagai kerangka kerjanya. tudi literatur tentang pendokumentasian proses asuhan keperawatan, saat ini sistem  pendokumentasian masih banyak dilakukan se#ara manual. Apabila terjadi kasus hukum, tulisan

tangan sangat sulit dipertanggungjawabkan. elain itu pendokumentasian asuhan keperawatan se#ara manual membutuhkan waktu yang lama dan sangat tidak e$ekti$. ebuah surei 200= oleh  perguruan tinggi di Amerika menemukan bahwa satu juta jam per minggu dihabiskan oleh  perawat di $ormulir1mengisi, dan hampir 90 persen mengatakan dokumen telah meningkat

selama lima tahun sebelumnya. &rin Dean, 200).

istem %n$ormasi manajemen asuhan keperawatan sudah berkembang di luar negri sekitar  tahun 992, di mana pada bulan eptember 992, sistem in$ormasi diterapkan pada sistem  pelayanan kesehatan Australia khususnya pada pen#atatan pasien. (>iaw, .,99-).

emerintah %ndonesia sudah mempunyai isi tentang sistem in$ormasi kesehatan nasional yaitu %n$ormasi kesehatan andal 200(5eliable Health %n$ormation 200 ). (Depkes, 200). ada %n$ormasi kesehatan andal tersebut telah diren#anakan untuk membangun system in$ormasi di  pelayanan kesehatan dalam hal ini 5umah sakit dan dilanjutkan di pelayanan di masyarakat,

C. Area Doku"entasi #epera$atan

Hal1hal yang perlu didokumentasikan dari proses masuknya pasien sampai pulang ter#akup kedalam area dokumentasi keperawatan. Hal ini berguna untuk menunjang data1 data otentik klien.

1 Data awal ketika pertama kali klien masuk rumah sakit

ertama kali ketika pasien datang ke rumah sakit data yang harus ada, yakni* !ama, alamat, agama, umur, pekerjaan, dsb.

1 +elengkapan riwayat keperawatan dan berbagai pemeriksaaan

5iwayat kesehatan diperlukan untuk menunjang proses pengobatan dalam menjalankan sebuah tindakan medis dan tindakan keperawatan. elain itu, dengan mengetahui riwayat kesehatan, kita dapat menentukan sejauh mana penyakit itu berkembang apakah akut maupun kronis. erbagai pemeriksaan juga penting, pemeriksaan ini dapat dijadikan sebuah a#uan dalam menentukan diagnosa.

1 Diagnosis keperawatan

Diagnosis keperawatan disini merupakan awal langkah kita dalam menentukan dan meren#anakan tindakan apa yang akan kita lakukan terhadap pasien, tentu saja  berdasarkan data1data di atas.

1 5en#ana asuhan keperawatan

ebelum melakukan sebuah tindakan, tentu kita memiliki ren#ana. egitupula dengan keperawatan, dalam melakukan sebuah tindakan terdapat ren#ana asuhan keperawatan. 5en#ana asuhan keperawatan ini berisi tentang bagaimana dan apa tindakan yang akan kita lakukan terhadap pasien

1 endidikan kepada klien tentang penyakitnya

erlu adanya pendidikan klien dan dokumentasikan pula kemajuan pengetahuan pasien terhadap penyakitnya sendiri.

1 %nterensi keperawatan dan dokumentasi monitoring

&enjalankan apa yang telah diren#anakan sebelumnya dan terus memantau  perkembangan pasien dan didokumentasikan.

erlu adanya pendokumentasian perkembangan terhadap hasil yang diharapkan, apakah semakin baik atau semakin buruk. atatan perkembangan ini berguna untuk menentukan kapan pasien itu dikatakan #ukup kuat atau masih lemah, sudah lebih baik atau belum. 1 aluasi peren#anaan

etelah melakukan tindakan, hendaknya perawat mengealuasi dan mendokumentasikan  peren#anaan yang berhasil di#apai dan tidak.

1 istem perujukan

1 Dan ersiapan klien untuk pulang

BAB III PENUTUP A. #esi"pulan

istem %n$ormasi manajemen asuhan keperawatan sudah berkembang di luar negri sekitar tahun 992, di mana pada bulan eptember 992, sistem in$ormasi diterapkan  pada sistem pelayanan kesehatan Australia khususnya pada pen#atatan pasien.

en#atatan asuhan keperawatan merupakan suatu komponen penting dari in$rastruktur  tekhnologi in$ormasi di rumah sakit khususnya keperawatan.

Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi * 1 &etode peme#ahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep. 1 %ndenti$ikasi dalam peme#ahan masalah kesehatan yang dihadapi.

DA'A5 ?A+A

http*//www.$ik.ui.a#.id/pkko/$iles/istem@20endokumentasian@20Askep.do# http://tongkal09.wordpress.com/2010/04/18/dokumentasi-keperawatan/

 !ursalam. 200=. roses  Dokumentasi keperawatan (ed * 2). 7akarta* alemba &edika http://ameliasarii.logspot.com/2011/01/teknologi-in!ormasi-dalam-dunia.html http://nswah"unc.logspot.com/2012/04/konsep-dokumentasi-keperawatan.html

>A&%5A!

Teknologi In'or"asi Dala" Dunia #epera$atan

+A%DAH1+A%DAH !DB+?&!A%A! +5A6AA!

Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis. !amun pada realitanya dilapangan, asuhan keperawatan yang dilakukan masih bersi$at manual dan

konensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tekhonolgi yang memadai. ontohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual, sehingga perawat mempunyai  potensi yang besar terhadap proses terjadinya kelalaian dalam praktek.

Dengan adanya kemajuan teknologi in$ormasi dan komunikasi, maka sangat dimungkinkan bagi  perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian asuhan yang lebih #anggih dengan

meman$aatkan perkembangan tehnologi in$ormasi. endokumentasian keperawatan dengan menggunakan komputer diharapkan akan membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang berkwalitas.

Dunia keperawatan di %ndonesia terus berkembang, seiring dengan meningkatnya strata

 pendidikan keperawatan di %ndonesia, disamping akses in$ormasi yang sangat #epat di seluruh dunia. Hal itu membawa e$ek pada kemajuan yang #ukup berarti di keperawatan, termasuk dalam dokumentasi proses keperawatan. Dari yang sebelu mnya manual, bergeser kearah komputerisasi. ahkan dalam perkembangannya, #omputer bukan hanya membantu dalam dokumentasi proses keperawatan, tapi peman$aatannya sampai pada kepentingan manajemen rumah sakit, dimana akti$itas perawatan dapat termonitor dalam sebuah data base rumah sakit. erawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Dalam upaya  peningkatan mutu, seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai

standar, yaitu mulai dari pengkajian sampai dengan ealuasi berikut dengan dokumentasinya. endokumentasian +eperawatan merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan. (+o3ier,. 990). elain itu dokumentasi keperawatan merupakan  bukti akontabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya.

Dengan adanya pendokumentasian yang benar maka bukti se#ara pro$esional dan legal dapat dipertanggung jawabkan

&asalah yang sering mun#ul dan dihadapi di %ndonesia dalam pelaksanaan asuhan keperawatan adalah banyak perawat yang belum melakukan pelayanan keperawatan sesuai standar asuhan keperawatan. elaksanaan asuhan keperawatan juga tidak disertai pendokumentasian yang lengkap.

( Hariyati, 5., th 999)

aat ini masih banyak perawat yang belum menyadari bahwa tindakan yang dilakukan harus dipertanggungjawabkan. elain itu banyak pihak menyebutkan kurangnya dokumentasi juga disebabkan karena banyak yang tidak tahu data apa saja yang yang harus dimasukkan, dan  bagaimana #ara mendokumentasi yang benar.

( Hariyati, 5., 2002)

+ondisi tersebut di atas membuat perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses

terjadinya kelalaian pada pelayanan kesehatan pada umumnya dan pelayanan keperawatan pada khususnya. elain itu dengan tidak ada kontrol pendokumentasian yang benar maka pelayanan yang diberikan kepada pasien akan #enderung kurang baik, dan dapat merugikan pasien

endokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah sakit di %ndonesia umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis. endokumentasian tertulis ini sering membebani perawat karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada $orm yang telah

tersedia dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. ermasalahan lain yang sering mun#ul adalah biaya pen#etakan $orm mahal sehingga sering $orm pendokumentasian tidak tersedia

endokumentasian se#ara tertulis dan manual juga mempunyai kelemahan yaitu sering hilang. endokumentasian yang berupa lembaran1lembaran kertas maka dokumentasi asuhan

keperawatan sering terselip. elain itu pendokumentasian se#ara tertulis juga memerlukan tempat  penyimpanan dan akan menyulitkan untuk pen#arian kembali jika sewaktu1waktu

 pendokumentasian tersebut diperlukan. Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang

 penyimpanan akan merugikan perawat. Hal ini karena tidak dapat menjadi bukti legal jika terjadi suatu gugatan hukum, dengan demikian perawat berada pada posisi yang lemah dan rentan

terhadap gugatan hukum.

Di luar negri kasus hilangnya dokumentasi serta tidak tersedianya $orm pengisian tidak lagi menjadi masalah. Hal ini karena pada rumah sakit yang sudah maju seluruh dokumentasi yang  berkaitan dengan pasien termasuk dokumentasi asuhan keperawatan telah dimasukkan dalam

komputer. Dengan in$ormasi yang berbasis dengan komputer diharapkan waktu pengisian $orm tidak terlalu lama, lebih murah, lebih mudah men#ari data yang telah tersimpan dan resiko hilangnya data dapat dikurangi serta dapat menghemat tempat karena dapat tersimpan dalam ruang yang ke#il yang berukuran 0 #m C 8 #m C 8 #m . istem ini sering dikenal dengan istem in$ormasi manjemen.

istem in$ormasi merupakan suatu kumpulan dari komponen1komponen dalam organisasi yang  berhubungan dengan proses pen#iptaan dan pengaliran in$ormasi. istem %n$ormasi mempunyai

komponen1 komponen yaitu proses, prosedur, struktur organisasi, sumber daya manusia, produk,  pelanggan, supplier, dan rekanan. (ko,%. 200).

istem in$ormasi keperawatan adalah kombinasi ilmu komputer, ilmu in$ormasi dan ilmu keperawatan yang disusun untuk memudahkan manajemen dan proses pengambilan in$ormasi dan pengetahuan yang digunakan untuk mendukung pelaksanaan asuhan keperawatan (raea  o#o#ran,9=9)

edangkan menurut A!A (Eestal, +haterine, 998) system in$ormasi keperawatan berkaitan dengan legalitas untuk memperoleh dan menggunakan data, in$ormasi dan pengetahuan tentang standar dokumentasi , komunikasi, mendukung proses pengambilan keputusan, mengembangkan dan mendesiminasikan pengetahuan baru, meningkatkan kualitas, e$ekti$itas dan e$isiensi asuhan keperawaratan dan memberdayakan pasien untuk memilih asuhan kesehatan yang diiinginkan. +ehandalan suatu sistem in$ormasi pada suatu organisasi terletak pada keterkaitan antar

komponen yang ada sehingga dapat dihasilkan dan dialirkan menjadi suatu in$ormasi yang  berguna, akurat, terper#aya, detail, #epat, relean untuk suatu organisasi.

istem %n$ormasi manajemen asuhan keperawatan sudah berkembang di luar negri sekitar tahun 992, di mana pada bulan eptember 992, sistem in$ormasi diterapkan pada sistem pelayanan kesehatan Australia khususnya pada pen#atatan pasien. (>iaw, .,99-).

emerintah %ndonesia sudah mempunyai isi tentang sistem in$ormasi kesehatan nasional yaitu %n$ormasi kesehatan andal 200(5eliable Health %n$ormation 200 ). (Depkes, 200). ada %n$ormasi kesehatan andal tersebut telah diren#anakan untuk membangun system in$ormasi di  pelayanan kesehatan dalam hal ini 5umah sakit dan dilanjutkan di pelayanan di masyarakat,

namun pelaksanaannya belum optimal.

istem in$ormasi manajemen keperawatan sampai saat ini juga masih sangat minim di rumah sakit %ndonesia. adahal sistem %n$ormasi manajemen asuhan keperawatan mempunyai banyak keuntungan jika dilihat dari segi e$isien, dan produkti$itas.

Dengan sistem dokumentasi yang berbasis komputer pengumpulan data dapat dilaksanakan dengan #epat dan lengkap. Data yang telah disimpan juga dapat lebih e$ektie dan dapat menjadi sumber dari penelitian, dapat melihat kelanjutan dari edu kasi ke pasien, melihat epidemiologi  penyakit serta dapat memperhitungkan biaya dari pelayanan kesehatan.(>iaw,. 99-). elain itu

dokumentasi keperawatan juga dapat tersimpan dengan aman. Akses untuk mendapat data yang telah tersimpan dapat dilaksanakan lebih #epat dibandingkan bila harus men#ari lembaran kertas yang bertumpuk di ruang penyimpanan.

&enurut Herring dan 5o#hman (990) diambil dalam milia, 200-* beberapa institusi kesehatan yang menerapkan system komputer, setiap perawat dalam tugasnya dapat menghemat sekitar 201 -0 menit waktu yang dipakai untuk dokmuntasi keperawatan dan meningkat keakuratan dalam dokumentasi keperawatan.

Dokumentasi keperawatan dengan menggunakan komputer seyogyanya mengikuti prinsip1  prinsip pendokumentasian, serta sesuai dengan standar pendokumentasian internasional seperti*

A!A, !A!DA,!% (!ursing %nterentions lassi$i#ation, 2000).

istem in$ormasi manajemen berbasis komputer dapat menjadi pendukung pedoman bagi  pengambil kebijakan/pengambil keputusan di keperawatan/De#ision upport ystem dan Ce#utie %n$ormation ystem.(ko,%. 200) %n$ormasi asuhan keperawatan dalam sistem in$ormasi manajemen yang berbasis komputer dapat digunakan dalam menghitung pemakaian tempat tidur /B5 pasien, angka nosokomial, penghitungan budget keperawatan dan sebagainya. Dengan adanya data yang akurat pada keperawatan maka data ini juga dapat digunakan untuk in$ormasi bagi tim kesehatan yang lain. istem %n$ormasi asuhan keperawatan juga dapat

menjadi sumber dalam pelaksanaan riset keperawatan se#ara khususnya dan riset kesehatan pada umumnya. (?din,and &artin, 99")

istem %n$ormasi manajemen (%&) berbasis komputer banyak kegunaannya, n amun

 peman$aatan istem %n$ormasi &anajemen di %ndonesia masih banyak mengalami kendala. Hal ini mengingat komponen1komponen yang ada dalam sistem in$ormasi yang dibutuhkan dalam keperawatan masih banyak kelemahannya.

+endala %& yang lain adalah kekahawatiran hilangnya data dalam satu hard1disk. ada kondisi tersebut hilangnya data telah diantisipasi sebagai perlindungan hukum atas dokumen perusahaan yang diatur dalam ?? !o. = ahun 99". ?ndang1undang ini mengatur tentang keamanan

terhadap dokumentasi yang berupa lembaran kertas, namun sesuai perkembangan tehnologi, lembaran yang sangat penting dapat dialihkan dalam ompa#t Disk 5ead Bnly &emory (D 5B&). D 5B& dapat dibuat kopinya dan disimpan di lain tempat yang aman . engalihan ke D 5B& ini bertujuan untuk menghindari hilangnya dokumen karena peristiwa tidak terduga seperti pen#urian komputer, dan kebakaran.

%!7A?A! B5%

A. engertian Dokumentasi +eperawatan

otter (2008) mende$enisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang ter#etak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai #atatan tentang bukti bagi indiidu yang berwenang .

Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan

mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (6ebster !ew 6orld Di#tionary dalam &arelli (99:). elaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit ('isba#h, 99).

. ujuan Dokumentasi +eperawatan

Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam melaksanakan perawatan yang  baik dan untuk e$esiensi dari kerjasama dan komunikasi antar pro$esi kesehatan dalam pelayanan

kesehatan pro$essional. Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan in$ormasi di dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan pasien. ( runt/erangan et al. 999 dalam apko dawn yang diakses dari http*//www.hhde.psu.edu/nurs/).

Dokumentasi keperawatan yang akurat dan lengkap telah sesuatu yang penting ketika

 berhadapan dengan pembayaran dan kwalitas pelayanan. ri$$iths dan Hut#hing menuliskan  bahwa perawat merasakan bahwa dokumentasi tertulis mereka tidak dihargai. termasuk

komunikasi erbal dengan pro$esi lain. karena komunikasi lisan yang tidak tertulis pada dokumentasi juga tidak dibayar. Alasan yang lain terhadap pentingnya dokumentasi ilmu  perawatan yang akurat dan lengkap adalah berkaitan dengan urusan penga dilan.

. Dokumentasi +eperawatan erbasis omputer. . engertian

omputeri3ed nursing do#umentation adalah suatu modul keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke sta$ perawat.Dengan sistem yang terkomputerisasi ini  perawat dapat melakukan akses ke laboratorium, radiologi, $isioterapi, dan disiplin yang lain,

seperti ahli gi3i, $isioterapi, dan disiplin ilmu lain seperti ahli gi3i, $isioterapis, o##upational therapies.

emikiran tentang dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi di buat dalam rangka memudahkan dan memper#epat pendoukmentasian asuhan keperawatan yang dibuat. Dengan sistem ini perawat lebih dapat menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada di samping pasien. Dengan dokumentasi yang terkomputerisasi ini pen#atatan dapat dilakukan akurat dan lengkap,( apko dawn yang diakses dari http*//www.hhde.psu.edu/nurs/).

endokumentasian keperawatan yang tertulis (paper1based do#umentation) saat ini dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga berdampak terhadap penerimaan publik termasuk pro$esi kesehatan yang lain terhadap pro$esinalisasi keperawatan di %ndonesia. &enurut ri$$iths dan

Hut#hings (999 dalam apko Dawn yang diakses dari http*//www.hhde.psu.edu/nurs/),

 perawat yang menyatakan alasan terhadap dokumentasi yang kurang akurat dan kurang lengkap dihubungkan dengan permasalahan seperti kekurangan sta$, sensus yang tinggi, lembur kerja, dan juga kurangya pengetahuan tentang apa yang dituliskan dalam dokumentasi.

2. &an$aat Dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi

uatu studi idiselenggarakan di ?niersity medi#al #enter Heidelberg selama = bulan . Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang penting tentang kwantitas dan kwalitas dokumentasi . Aspek positi$ meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan , aspek yang $ormal dan peningkatan kwalitas hubungan antar perawat. Aspek yang negati$ adalah berkaitan dengan #ontens dari ren#ana keperawatan (ornelia,et all ,200").

le#tronik health 5e#ord dilaporkan memiliki man$aat sebagai berikut yaitu * 1 enghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pen#atatan

1 idak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip 1 enyimpanan data (5e#ord )pasien menjadi lebih lama

1 H5 yang diran#ang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat dipertanggung  jawabkan

1 &embantu dalam men#ari in$ormasi yang #epat sehingga dapat membantu dalam pengambilan keputusan yang #epat juga.

1 &eningkatkan produktiitas bekerja

1 &engurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pen#atatan.

(urley >, Adantages and Disadantages o$ the le#troni# &edi#al 5e#ord , diakses dari http*//www.aameda.org/memberseri#es/Ce#/Arti#les/pada tanggal - maret 200=.

edangkan menurut Holmas (200-, dalam itorus 200:) terdapat beberapa keuntungan utama dari dokumentasi berbasis komputer yaitu*

a. tandarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan #epat diketahui  b. +ualitas, meningkatkan kualitas in$ormasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat  ber$okus pada pemberian asuhan

#. A##essibility  legibility, mudah memba#a dan mendapat in$ormasi klinik tentang semua  pasien dan suatu lokasi

&AHAA!

&elihat banyaknya man$aat dan keuntungan yang diberikan dari pendokumentasian asuhan keperawatan yang terkomputerisasi ini tentunya merupakan tantangan yang besar bagi dunia keperawatan di %ndonesia. erkembangan peman$aatan tehnologi #omputer khususnya dalam  pendokumentasian asuhan keperawatan di %ndonesia sampai saat ini masih sangat minim. ampai

saat ini sebagian ke#il rumah sakit telah menggunakan dokumentasi proses keperawatan berbasis komputer namun hasil ealuasi terhadap keberhasilan tersebut belum disosialisasikan se#ara global.

ebelum suatu instansi rumah sakit menggunakan pendokumentasian keperawatan yang terkomputerisasi ini ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan, tidak hanya berkaitan dengan  penyediaan hardware dan so$tware #omputer itu sendiri, tetapi yang lebih dipentingkan adalah

kemampuan perawat dalam menggunakan tehnologi in$ormasi ini. ebuah studi di &edi#al enter aiwan menunjukkan bahwa permasalahan perawat yang menggunakan system in$ormasi keperawatan adalah pelatihan yang tidak #ukup, perhatian terhadap keamanan data, stress karena adanya tambahan beban kerja , kerjasama antar disiplin rendah. eneliti mengusulkan adanya  pelatihan yang #ukup bagi perawat dalam penggunaan system ini, membuat alur kerja dan

Di %ndonesia masih berariasinya tingkat pendidikan dan pengetahuan perawat terhadap #ontens (isi) dari dokumentas keperawatan masih merupakan problem yang belum terpe#ahkan. ?ntuk menghadapi masalah ini mungkin perlu ada terobosan1terobosan dari organisasi pro$esi perawat  bekerjasama dengan institusi pelyanan kesehatan untuk dapat mempersiapkan hal1hal sebagai  berikut *

1 erlu adanya peningkatan pengetahuan terhadap dokumentasi asuhan keperawatan 1 erlu adanya pelatihan dalam penggunaan #omputer terutama berkaitan dengan tehnis  pen#atatan dan so$tware yang digunakan.

1 erlunya kerja sama dengan pihak luar (swasta) terutama bagi rumah sakit pemerintah dalam hal penyediaan #omputer.

http://ameliasarii.logspot.com/2011/01/teknologi-in!ormasi-dalam-dunia.html

KONSEP PROSES KEPERAWATAN

%lmu +eperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. roses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik +eperawatan. Hal ini dapat disebut sebagai suatu  pendekatan untuk meme#ahkan masalah (problem1soling) yang memerlukan ilmu, teknik, dan

keterampilan interpersonel yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan klien, keluarga, dan

masyarakat. roses keperawatan terdiri atas lima tahap yang berurutan dan saling berhubungan, yaitu  pengkajian, diagnosis, peren#anaan, implementasi, dan ealuasi (%yer et al _{., 99:). ahap1tahap}

tersebut berintegrasi terhadap $ungsi intelektual problem1soling dalam mende$inisikan suatu asuhan keperawatan.

Sejarah

roses keperawatan merupakan lima tahap yang konsisten sesuai dengan perkembangan pro$esi  perawatan. ahap tersebut pertama kali dijabarkan oleh Hall (998). ada tahun 9:", ;ura dan

6alsh menjabarkan menjadi empat tahap, yaitu pengkajian, pern#anaan, implementasi, dan ealuasi. ada tahun yang sama, edisi pertama proses keperawatan dipublikasikandalam empat tahap yang meliputi pengkajian, peren#anaan, implementasi, dan ealuasi. +emudian pada edisi kedua (9"-),  proses keperawatan yang semakin meningkat dipublikasikan. ada pertengahan tahun 9"01an,

lo#h (9"4), 5oy (9"8), &undinger dan 7auron (9"8), serta Aspinal< (9":) menambahkan tahap diagnosis pada proses keperawatan sehongga menjadi lima tahap, yaitu pengkajian, diagnosis,

 peren#anaan, implementasi, dan ealuasi. aat ini, hampir buku keperawatan selalu men#antumkan lima tahap proses keperawatan tersebut dan digunakan sebagai kerangka kerja, dasar, dan pengantar dari kajian ilmu keperawatan.

Dengan berkembangnya waktu, proses keperawatan telah dianggap sebagai suatu dasar hukum dalam  praktik keperawatan. ada tahun 9"-, Ameri#an !ursing Asso#iation (A!A) menggunakan proses

keperawatan sebagai pedoman dalam pengembangan standar praktik keperawatan dan digunakan sebagai suatu kerangka konsep kurikulum pendidikan keperawatan.

Di %ndonesia, de$inisi dan tahap1tahap proses keperawatan telah digunakan sebagai dasar

 pengembangan de$inisi dan standar legal praktik keperawatan dan juga sebagai kriteria dalam =  program serti$ikasi. +urikulum pendidikan keperawatan pada setiap jenjang pendidikan (D-, , 2,

maupun -) saat ini telah menggunakan proses keperawatan sebagai kerangka kerjanya.

 !ursalam. 200=. roses  Dokumentasi keperawatan (ed * 2). 7akarta* alemba &edika

D(#UMENTA!I #EPERA)ATAN

= April 200 in +HAA! A. engertian Dokumentasi.

;aitu setiap penglihatan / bukti $isik dapat berupa tulisan, $oto, ideo klip, kaset dan lain1 lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau

semua data.

Btentik yang dapat dibuktikan se#ara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( %n$urmes on#ent ). . engertian Dokumentasi +eperawatan &enurut Ahli.

. +o3ier dan 5.

&etode sistematis untuk mengiden$ikasi masih klien, meren#anakan, menimplementasi strategi peme#ahan masalah mengealuasi e$ekti$itas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.

2. llis dan !owlis.

&etode peme#ahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah *  pengkajian, peren#anaan, implementasi dan ealuasi.

-. 6hole.

ekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, meren#anakan, menginplementasi dan mengealuasi askep.

4. 7ieger.

roses peme#ahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep  pada klien meliputi 8 langkah pengkajian, diagnosa, peren#anaan, impelemntasi dan

ealuasi.

+esimpulan * Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi * 1 &etode peme#ahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep.

1 %ndenti$ikasi dalam peme#ahan masalah kesehatan yang dihadapi. . $. &an!aat 'okumentasi (eperawatan.

ϖ &encegah pengaaian dan penanggulangan "ang tidak perlu. ϖ &empermudak komunikasi.

ϖ &emeri )eksiilitas dalam memeri askep. ϖ &endorong partisipasi klien.

ϖ &emeri kepuasaan kepada perawat.

ϖ *ersedia metode "ang terorganisir dalam askep.

'. *u+uan 'okumentasi (eperawatan.

ϖ ,eagai sarana dokumentasi !ungsi :

&emantu pelaksanaan asuhan "ang dierikan secara team meningkatkan kecermatan dan mengurangi kesalahan memantu terwu+udn"a e!ektiitas dan estensi waktu.

ϖ 'okumentasi legal. ϖ ,arana penelitian.

ϖ ,eagai statistik. ϖ endidikan.

ϖ udit / pemeriksaan.

http://tongkal09.wordpress.com/2010/04/18/dokumentasi-keperawatan/

5umah sakit merupakan suatu organisasi yang dibentuk akibat tuntutan masyarakat yang mulai menyadari pentingnya hidup sehat. erawat sebagai sumber daya manusia terbesar yang terdapat di pelayanan kesehatan, dalam hal ini rumah dituntut untuk memberikan pelayanan yang optimal. untutan tersebut bertambah berat diikuti dengan perkembangan ilmu dan tekhnologi yang melesat dengan pesatnya. Di era globalisasi, perawat dihadapkan pada tantangan pasar bebas dimana kompetensi dan  pro$esionalisme sangat dibutuhkan untuk tetap bertahan dalam dunia pelayanan

kesehatan.

elayanan keperawatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan kesehatan  berkaitan dengan mutu, dimana $aktor manusia merupakan $aktor yang menentukan (6ijono, 2000). elain itu pelayanan di rumah sakit juga berorientasi pelayanan kepada  pasien berdasarkan standar kualitas untuk memenuhi kebutuhan dan keinginan pasien, sehingga pasien dapat memperoleh kepuasan yang akhirnya dapat meningkatkan mutu  pelayanan keperawatan (Adikoesoemo, 200-). elayanan keperawatan yang bermutu, memenuhi karakteristik proses keperawatan yaitu sistem terbuka dan $leksibel terhadap kebutuhan pasien serta dinamis, mutu asuhan keperawatan dapat tergambar antara lain  pada dokumentasi proses keperawatan (illies, 99:).

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja perawat pelaksana dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik  dan berkualitas haruslah akurat, lengkap dan sesuai standar. Apabila kegiatan keperawatan tidak didokumentasikan dengan akurat dan lengkap maka sulit untuk  membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan benar (Hidayat, 2004). endokumentasian proses asuhan keperawatan merupakan suatu proses yang harus dilaksanakan oleh perawat pelaksana sebagai bagian dari standar kerja yang telah ditetapkan (!ursalam, 200").

en#atatan asuhan keperawatan merupakan suatu komponen penting dari in$rastruktur tekhnologi in$ormasi di rumah sakit khususnya keperawatan. %n$rastruktur  tersebut terdiri dari #atatan elektronik medis, yang membuat digital penyimpanan data  pasien diantara berbagai pemangku kepentingan yang terlibat dalam pemberian  perawatan kesehatan. (&i#hael ' 'urukawa, 200)

tudi literatur tentang pendokumentasian proses asuhan keperawatan, saat ini sistem  pendokumentasian masih banyak dilakukan se#ara manual. Apabila terjadi kasus hukum,

tulisan tangan sangat sulit dipertanggungjawabkan. elain itu pendokumentasian asuhan keperawatan se#ara manual membutuhkan waktu yang lama dan sangat tidak e$ekti$. ebuah surei 200= oleh perguruan tinggi di Amerika menemukan bahwa satu juta jam  per minggu dihabiskan oleh perawat di $ormulir1mengisi, dan hampir 90 persen mengatakan dokumen telah meningkat selama lima tahun sebelumnya. &rin Dean, 200).

erdasarkan hal tersebut dibutuhkan analisa lebih lanjut bagaimana pelaksanaan  pendokumentasian proses asuhan keperawatan yang dapat dilaksanakan oleh perawat

dapat memenuhi tuntutan masyarakat terhadap pelayanan keperawatan yang pro$esional.

A. #ajian literatur

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja perawat pelaksanan dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. +ualitas pendokumentasian keperawatan dapat dilihat dari kelengkapan dan keakuratan menuliskan proses asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien, yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, ren#ana tindakan dan ealuasi (!ursalam,200").

illies (99:) menyatakan bahwa perawat memiliki tanggung jawab pro$esional terhadap segala tindakannya. Dokumentasi proses asuhan keperawatan berguna untuk memperkuat  pola pen#atatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. ila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan  pro$esi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna  jasa, maka dokumentasi proses asuhan keperawatan diperlukan, dimana dokumentasi

elain itu, dokumentasi keperawatan dapat meningkatkan kualitas keperawatan serta membantu perawat dalam memberikan perawatan se#ara optimal dan berkelanjutan dengan #ara memandu perawat untuk dapat menulis dokumentasi dengan benar (regory et al, 200=).

ebelumnya telah ada penggunaan tekhnologi in$ormasi yang disiapkan bagi mahasiswa perawat untuk menyimpan data dengan menggunakan perangkat mobile. erangkat ini digunakan untuk menilai $isik pasien, kemudian mentrans$er penilaian tersebut pada aplikasi desktop. Dibuatnya ersi .0 sistem, dapat digunakan untuk  menyajikan gambar atau sketsa seorang pria telentang dalam lingkaran. emilihan menu memungkinkan pengguna untuk memilih sistem $isiologis yang relean dengan bagian1 tubuh yang dipilih. engguna ini kemudian dimaksudkan untuk menggunakan sistem alm Fyn#1&anagerF untuk mentrans$er data $isik penilaian1set ke desktop, untuk  dilihat dan se#ara opsional diedit menggunakan ersi desktop !ursing %n$ormation ystem. ebuah FsaluranF #ustom1dikembangkan mengelola trans$er ini, dengan #ara $ile1 $ormat1spesi$ik !%. (>arry >e'eer, 200-).

http*//www.$ik.ui.a#.id/pkko/$iles/istem@20endokumentasian@20Askep.do#

KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

2.1 'okumentasi (eperawatan

2.1.1 engertian 'okumentasi (eperawatan

'okumentasi keperawatan adalah pengumpulan pen"impanan dan desiminasi in!ormasi guna mempertahankan se+umlah !akta "ang penting secara terus  menerus pada suatu waktu terhadap se+umlah ke+adian isach 1991. endapat lain men+elaskan ahwa dokumentasi adalah suatu catatan kegiatan "ang dapat dipergunakan untuk mengungkapakn suatu !akta "ang aktual dan dapat dipertanggung +awakan (eliat 1990. 'an menurut ,et"owat" dan (emala ita

di+elaskan ahwa dokumentasi keperawatan merupakan ukti pela"anan keperawatan pro!esional karena dengan dokumentasi semua aspek aik pengoatan dan perawatan "ang dilakukan oleh tim kesehatan tertulis dengan teratur sehingga dapat memuat gamaran kondisi kesehatan pasien secara keseluruhan 7urnal (eparawatan ol.  o. 5 1998

'ari pengertian  pengertian di atas dapat disimpulkan ahwa dokumentasi keperawatan merupakan suatu ukti pela"anan keperawatan "ang erisi kegiatan pencatatan pelaporan "ang otentik dan pen"impanan semua kegiatan "ang erkaitan dengan pengelolaan klien "ang dapat dipergunakan untuk mengungkapakan suatu !akta aktual dan dapat dipertanggung+awakan.

2.1.2  *u+uan 'okumentasi (eperawatan

&enurut 'oenges 1998 tu+uan sistem dokumentasi adalah untuk :

1. &em!asilitasi pemerian perawatan pasien "ang erkualitas.

2. &emastikan dokumentasi kema+uan "ang erkenaan dengan hasil "ang er!okus pada pasien.

3. &em!asilitasi konsitensi antar disiplin dan komunikasi tu+uan dan kema+uan pengoatan.

,edangkan menurut $arpenito 1999 tu+uan dari dokumentasi keperawatan secara administrati! adalah seagai erikut:

2. ntuk memedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat tim pela"anan kesehatan lain.

3. ntuk memerikan kriteria penelaahan dan pengealuasian asuhan peraikan kualitas.

4. ntuk memerikan kriteria klasikasi pasien.

5. ntuk memerikan +ustikasi terhadap reimursemen

6. ntuk memerikan data untuk tin+auan administrati! dan legal

#. ntuk memenuhi pers"aratan hukum akreditasi dan pro!esional.

8. ntuk memerikan data penelitian dan tu+uan pendidikan.

,erta menurut ursalam 2001 tu+uan utama dari pendokumentasian adalah :

1. &engidentikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat keutuhan klien merencanakan melaksanakan tindakan keperawatan dan mengealuasi tindakan.

2. 'okumentasi untuk penelitian keuangan hukum dan etik. ;al ini +uga men"ediakan :

a. <ukti kualitas asuhan keperawatan.

. <ukti legal dokumentasi seagai pertanggung  +awaan kepada klien.

c. n!ormasi terhadap perlindungan indiidu.

e. ,umer in!ormasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.

!. engurangan ia"a in!ormasi.

g. ,umer in!ormasi untuk data "ang harus dimasukkan.

h. (omunikasi konsep resiko tindakan keperawatan.

i. n!ormasi untuk siswa / mahasiswa.

 +. ersepsi hak klien.

k. 'okumentasi untuk tenaga pro!esional dan tanggung +awa etik dan mempertahankan kerahasiaan in!ormasi klien.

l. ,uatu data keuangan "ang sesuai.

m. 'ata perencanaan pela"anan kesehatan di masa "ang akan datang.

2.1.3 &an!aat dan entingn"a 'okumentasi (eperawatan

&enurut ursalam 2001 dokumentasi keperawatan mempun"ai makna "ang penting ila dilihat dari eragai aspek :

1. ;ukum.

,emua catatan in!ormasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan ernilai hukum.

encatatan data klien "ang lengkap dan akurat akan memeri kemudahan agi perawat dalam memantu masalah klien. 'an untuk mengetahui se+auhmana masalah klien dapat teratasi dan seerapa +auh masalah aru dapat diidentikasi dan dimonitor melalui catatan "ang akurat. ;al ini akan memantu meningkatkan mutu pela"anan keperawatan.

3. (omunikasi.

'okumentasi dapat di+adikan alat komunikasi antara tenaga perawat atau tenaga kesehatan lain.

4. (euangan.

,emua tindakan keperawatan "ang elum sedang dan telah dierikan dicatat dengan lengkap "ang dapat dipergunakan seagai acuan atau pertimangan dalam ia"a keperawatan agi klien.

5. endidikan.

(arena isi dari dokumentasi keperaeatan men"angkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan "ang dapat dipergunakan seagai ahan atau o"ek riset dan pengemangan pro!esi keperawatan.

'ata "ang terdapat di dalamn"a mengandung in!ormasi "ang dapat di+adikan seagai ahan atau o+ek riset dan pengemangan pro!esi keperawatan.

#. kreditasi.

&elalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat se+auh mana peran dan !ungsi perawat dalam memerikan asuhan keperawatan kepad klien.

2.1.4 'asar ;ukum endokumentasian (eperawatan

'asar hukum "ang dipakai di ndonesia seagai landasan dalam pentingn"a pemuatan dokumentasi keperawatan adalah :

1. ,( &enkes o. 436/&=(=,/,(/>/1993 tentang standar pela"anan rumah sakit.

2. ,( 'ir+en ?anmed o. ?&.00.03.2.6.#63# tahun 1992 tentang ,tandar suhan (eperawatan.

3. ndang ndang o. 23 tahun 1992 tentang kesehatan pasal 53 a"at 1 "ang mencantumkan tentang hak memperoleh perlindungan hukum agi tenaga kesehatan dan a"at 2 tentang perlindungan / melindungi hak pasien.

4. ndang ndang o. 8 tahun 1999 "ang e!ekti! dierlakukan mulai tanggal 21 pril 2000 tentang perlindungan konsumen "ang didalamn"a terdapat hak dan kewa+ian konsumen.

5. (=&=(=, o. 1239/&enkes/,(/@/2001 tentang registrasi dan praktik perawat.

'okumentasi ukan han"a s"arat untuk akreditasi tetapi +uga s"arat hukum di tatanan perawatan kesehatan. 'ari !okus keperawatan dokumentasi memerikan catatan tentang proses keperawatan untuk memerikan perawatan pasien secara indiidual 'oenges 1998. endokumentasian dimulai dari pengka+ian identikasi masalah diagnosa keperawatan perencanaan implementasi  rencana perawatan dan ealuasi "ang semua dicatat dalam catatan perkemangan / kema+uan. $atatan kema+uan / perkemangan adalah :

1. (omunikasi sta! 

,ta! dan shi!t erikutn"a harus mengetahui apa "ang telah ter+adi dengan pasien selama shi!t seelumn"a agar dapat memuat penilaian "ang tepat mengenai penanganan pasien. 'isini peran perawat erada dalam posisi "ang unik karena seagai disamping memerikan in!ormasi kepada sesama kolega +uga pada pro!esi lain disamping kepada pasien itu sendiri tentang apakah interensi "ang telah dilakukan dapat dihentikan atau reisi atau diuat "ang aru tergantung dari in!ormasi "ang dikumpulkan.

2. =aluasi.

enin+auan kema+uan pasien dan e!ekti!an rencana pengoatan "ang periodik dilakukan oleh perawat dan atau team pengoatan. =aluasi kema+uan pasien dapat didokumentasikan pada rencana perawatan dan atau pada catatan kema+uan.

3. emantauan ;uungan

;uungan "ang diharapkan adalah huungan terapeutik antara perawat dan pasien merupAakan alat "ang digunakan oleh perawat untuk memantu pasien memangun kemampuann"a.

4. ema"aran (emali Reimbursement .

ema"aran pihak ketiga meminta dengan tegas ahwa mengapa, kapan, dimana, bagaimana, apa dan siapa dari pela"anan didokumentasikan dengan +elas agar pihak ketiga dapat meneruskan pendanaan pemia"aan agi pasien "ang sakit / dirawat. Bleh karena itu catatan kema+uan harus mencatat oserasi "ang signikan tentang apa "ang ter+adi penanganan dan pemulihan oat  oatan peralatana "ang digunakan dan in!ormasi "ang erhuungan lainn"a +uga perlu dicatat.

5. 'okumentasi Cegals

'alam mas"arakat "ang melek hukum untuk menghindari ancaman kasus tuntutan malpraktik atau kelalaian sangat penting untuk didokumentasikan sehingga dapat seagai dokumentasi legal.

6. kreditasi.

endokumentasian harus di tulis secara lengkap dan akurat sehingga dapat digunakan seagai s"arat untuk lisensi atau akreditasi

#. elatihan dan engawasan.

2.1.6 'okumentasi roses (eperawatan

roses keperawatan merupakan metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek keperawatan diseut +uga seagai suatu pendekatan  problem solving. &emerlukan ilmuD tehnik dan ketrampilan interpersonal dan ditu+ukan untuk memenuhi keutuhan klien / keluarga. $arpenito1999 menguraikan sistem

dokumentasi keperawatan mempun"ai eerapa komponen. ,eagian esar komponen terutama mem!okuskan pada pendokumentasian seagai erikut: a. pengka+ian keperawatan . diagnosa keperawatan c. perencanaan keperawatan d. pelaksanaan keperawatan e. ealuasi keperawatan.

2.1.# ,tandar 'okumentasi

(omponen dan kriteria standar dokumentasi keperawatan "ang mengacu pada standar asuhan keperawatan 'epartemen (esehatan tahun 1994 seagai erikut :

1. ,tandar engka+ian 'ata (eperawatan.

(omponen pengka+ian keperawatan meliputi :

a. engumpulan data dengan kriteria : kelengkapan data sistematis menggunakan !ormat aktual dan alid.

. engelompokan data dengan kriteria : data iologis data psikologis sosial dan spiritual.

c. erumusan masalah dengan kriteria : kesen+angan antara status kesehatan dengan norma dan pola !ungsi keluarga.

2. 'iagnosa (eperawatan.

(riteria  kriteria "ang ada dalam diagnosa keperawatan :

a. ,tatus kesehatan diandingkan dengan norma untuk menentukan kesen+angan.

. 'iagnosa keperawatan dihuungkan dengan pen"ea kesen+angan dan pemenuhan keutuhan klien.

c. 'iagnosa keperawatan diuat sesuai dengan wewenang.

d. (omponen diagnosa keperawatan terdiri dari masalah pen"ea dan tanda / ge+ala atau terdiri dari masalah dan pen"ea.

e. 'iagnosa keperawatan aktual untuk perumusan status kesehatan klien "ang sudah n"ata ter+adi.

!. 'iagnosa keperawatan potensial untuk perumusan status kesehatan klien "ang kemungkinan akan ter+adi apaila dilakukan upa"a pencegahan.

3. ,tandar erencanaan (eperawatan.

(omponen perencanaan keperawatn meliputi :

a. rioritas masalah dengan kriteria : masalah "ang mengancam kehidupan merupakan prioritas utama masalah "ang mengancam kesehatan prioritas kedua masalah "ang mempengaruhi perilaku prioritas ketiga.

.  *u+uan asuhan keperawatan dengan kriteria : tu+uan dirumuskan secara singkat dan +elas disusun erdasarkan diagnosa keperawatan dapat diukur realistik menggunakan komponen "ang terdiri dari su"ek perilaku klien kondisi klien dan kriteria tu+uan.

c. encana tindakan kriteria : disusun erdasarkan tu+uan asuhan keperawatan merupakan alternati! tindakan secara tepat meliatkan klien / keluarga mempertimangkan kei+aksanaan dan peraturan "ang erlaku men+amin rasa aman dan n"aman agi klien disusun dengan mempertimangkan lingkungan sumer da"a dan !asilitas "ang ada erupa kalimat instruksi ringkas tegas dan menggunakan !ormulir "ang aku.

4. ,tandar mplementasi (eperawatan.

(riteria standar implementasi keperawatan :

a. 'ilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan.

. &engamati keadaan io  psiko  sosio  dan spiritual klien.

c. &en+elaskan setiap tindakan keperawatan kepada klien / keluarga.

d. ,esuai dengan waktu "ang telah ditentukan.

e. &enggunakan sumer da"a "ang ada.

!. &enun+ukkan sikap "ang saar dan ramah dalam erinteraksi dengan klien dan keluarga.

g. &encuci tangan seelum dan sesudah melaksanakan tindakan keperawatan.

h. &enerapkan prinsip aseptik dan antiseptik.

i. &enerapkan etika keperawatan.

 +. &enerapkan prinsip aman n"aman ekonomis priac" dan mengutamakan keselamatan klien.

k. &encatat semua tindakan "ang dilakukan.

l. &elaksanakan tindakan keperawatan erpedoman pada prosedur teknis "ang telah ditentukan.

5. ,tandar =aluasi.

a. engka+ian ulang diarahkan pada tercapain"a tu+uan atau tidak.

. rioritas dan tu+uan ditetapkan serta pendekatan keperawatan leih lan+ut dilakukan dengan tepat dan akurat.

c.  *indakan keperawatan "ang aru ditetapkan dengan cepat dan tepat.

2.1.8 rinsip  rinsip endokumentasian suhan (eperawatan

otter dan err" 1989 memerikan panduan seagai petun+uk cara pendokumentasian dengan enar "aitu :

1.  7angan menghapus menggunkan tipe  @ atau mencoret tulisan "ang salah ketika mencatat cara "ang enar dengan menggunakan garis pada tulisan "ang salah kata "ang salah lalu dipara! kemudian tulis catatan "ang enar.

2.  7angan menulis komentar "ang ersi!at mengkritik klien maupun tenaga kesehatan lain karena isa menun+ukkan perilaku "ang tidak pro!esional atau asuhan keperawatan "ang tidak ermutu.

3. (oreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis diikuti dengan kesalahan tindakan.

4. $atat han"a !akta catatan harus akurat dan reliable  pastikan apa "ang ditulis adalah !akta +angan erspekulasi atau menulis perkiraan sa+a.

5.  7angan iarkan agian kosong pada akhir catatan perawat karena orang lain dapat menamahkan in!ormasi "ang tidak enar pada agian "ang kosong tadi. ntuk itu

uat garis horoEontal sepan+ang area "ang kosong dan uuhkan tanda tangan di awahn"a.

6. ,emua catatan harus isa diaca ditulis dengan tinta dan menggunakan ahasa "ang lugas.

#.  7ika perawat menan"akan suatu instruksi catat ahwa perawat sedang mengklarikasi karena +ika perawat melakukan tindakan diluar atas kewenangann"a dapat di tuntut.

8.  *ulis han"a untuk diri sendiri karena perawat ertanggung +awa dan ertanggung gugat atas in!ormasi "ang ditulisn"a.

9. ;indari penggunaan tulisan "ang ersi!at umum kurang spesik karena in!ormasi "ang spesik tentang kondisi klien atas kasus isa secara tidak senga+a terhapus  +ika in!ormasi ersi!at terlalu umum oleh karena itu tulisan harus secara lengkap

singkat padat dan o"ekti!.

10. astikan urutan ke+adian dicatat dengan enar dan tanda tangani setiap selesai menulis dokumentasi. 'engan demikian dokumentasi keperawatan harus ersi!at o"ekti! komprehensi! akurat dan menggamarkan keadaan klien serta apa "ang ter+adi pada dirin"a.

2.1.9 aktor  aktor "ang &empengaruhi 'okumentasi

<aik tidakn"a mutu dokumentasi proses keperawatan sangat dipengaruhi oleh unsur masukan proses pencatatan dan lingkungan dari institusi "ang ersangkutan Erul Ewar 1986 :

a.  *enaga erawat ,umer 'a"a &anusia

engetahuan dan ketrampilan perawat dalam pendokumentasian proses keperawatan sangat diperlukan dalam meningkatkan mutu dokumentasi "aitu ketrampilan dalam erkomunikasi ketrampilan untuk dapat memenuhi standar dokumentasi dan ketrampilan dalam mencatat proses keperawatan ursalam 2001. 'isamping itu diperlukan +uga motiasi perawat dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan karena masih an"ak perawat "ang tidak men"ukai tentang pencatatan dokumentasi keperawatan $apernito 1995.

. ormat 'okumentasi.

&enurut $apernito 1995 ahwa !ormat dokumentasi masih an"ak ragamn"a dalam pencatatan perawat merasa rumit dan an"ak memakan waktu. &aka dalam pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan diperlukan sistem dokumentasi "ang esien komprehensi! dapat mendokumentasikan leih an"ak data dalam waktu "ang leih sedikit dan sesuai standar "ang erlaku.

2. nsur roses.

elaksanaan dokumentasi proses keperawatan "ang meliputi aspek dokumentasi "aitu : pengka+ian perencanaan tindakan dan ealuasi "ang harus dilaksanakan secara terus menerus sampai tu+uan erhasil. ,edangkan kendala dalam pelaksanaan dokumentasi adalah kemapuan perawat dalam mendokumentasikan proses keperawatan. 'isini dipengaruhi oleh ean ker+a dan motiasi ker+a perawat $apernito 1995.

3. nsur lingkungan.

nsur lingkungan "ang dimaksud disini adalah kei+akan organisasi dan mana+emen institusi atau rumah sakit "ang melaksanakan dokumentasi proses keperawatan. paila ketigan"a tidak saling mendukung maka sulit diharapkan akan mendapatkan hasil dokumentasi proses keperawatan "ang aik Erul Ewar 1996.

2.1.10 (arakteristik data dalam endokumentasian

1. Cengkap.

,eluruh data "ang diperlukan untuk mengidentikasi masalah keperawatan klien dicatat dengan terperinci ursalam 2001. 'ata "ang terkumpul harus lengkap guna memantu mengatasi masalah klien "ang adeFuat.

2. kurat dan "ata.

'alam pengumpulan data ada kemungkinan ter+adi salah paham. ntuk mencegah hal terseut maka perawat harus erkir akurasi dan n"ata untuk memuktikan enar tidakn"a apa "ang telah didengar dilihat diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidakn"a alidasi terhadap semua data "ang sekiran"a meragukan.

encatatan data "ang komprehensi! iasan"a an"ak sekali data "ang harus dikumpulkan sehingga men"ita waktu perawat untuk mengidentikasi. (ondisi "ang seperti ini isa diantisipasi dengan memuat data komprehensi! tetapi singkat dan +elas. &encatat data "ang relean sesuai dengan masalah klien "ang merupakan data !okus terhadap klien sesuai dengan situasi khusus.

2.1.11  *rens dan eruahan "ang <erdampak terhadap 'okumentasi

 *rens dan peruahan "ang ter+adi dalam sistem pela"anan kesehatan erpengaruh terhadap dokumentasi keperawatan dan masalah  masalah kegiatan pencatatan oleh perawat dalam melaksanakan kegiatan sehari  hari. &asalah "ang timul perlu diperhatikan dan dipertimangkan seelum pen"elesaian masalah "ang dapat ditemukan dalam dokumentasi. &asalah  masalah dokumentasi dan peruahan "ang mempengaruhi pentingn"a pendokumentasian keperawatan seagai erikut :

1. raktik (eperawatan.

'engan ter+adin"a peruahan dalam sistem pela"anan kesehatan di ndonesia maka peran perawat dalam praktik keperawatan pro!esional +uga mengalami peruahan. eisi atau peruahan terseut meliputi penemuan kasus pen"akit "ang aru pendidikan kesehatan konseling dan interensi keperawatan dan medis terhadap respon klien aktual atau potensial. eruahan lain adalah pengoatan oleh dokter atau tim kesehatan lainn"a ker+asama dengan tim kesehatan serta metode pemerian pela"anan kesehatan. eruahan terseut erdampak terhadap kegiatan pencatatan keperawatan.

2. Cingkup raktik (eperawatan.

eruahan dalam lingkup praktik keperawatan erdampak terhadap pendokumentasian. 'engan erkemangn"a lingkup praktik keperawatan erdasarkan trens praktik keperawatan di ndonesia pers"aratan akreditasi peraturan pemerintah peruahan sistem pendidikan keperawatan meningkatn"a masalah klien "ang semakin kompleks serta meningkatn"a praktik keperawatan secara mandiri dan kolaorasi maka pers"aratan pencatatan keperawatan harus sesuai. kiatn"a data "ang masuk harus semakin lengkap dan ta+am seagai mani!estasi ukti dasar lingkup wewenang dan pertanggung +awaan. (emampuan perawat sering disamakan dengan kemampuan dalam memuat keputusan dan kegiatan lainn"a "ang dapat dilihat pada dokumentasi.

3. 'ata ,tatistik (eperawatan.

encatatan "ang lengkap dan akurat sangat erman!aat dalam memerikan asuhan keperawatan kepada klien data statistik "ang sangat erman!aat dalam penelitian atau pengemangan pele"anan serta penentuan +asa pela"anan.

4. ntensitas ela"anan (eperawatan dan (ondisi en"akit.

encatatan "ang lengkap dan akurat tentang tingkat keparahan pen"akit dan tipe atau +umlah tindakan "ang diperlukan dapat seagai dasar pertimangan pemerian asuhan keperawatan pada klien dengan kasus "ang sama dan perkiraan pemia"aan "ang diperlukan.

 *ren meningkatn"a +ustikasi perawat dalam akurasi perumusan masalah dan tindakan keperawatan padapendekatan proses keperawatan terutama peruahan keadaan klien "ang cepat akan sangat erman!aat dalam pencatatan.

6. (onsumen

 *rens dan peruahan penggunaan la"anan kesehatan oleh konsumen erpengaruh terhadap pendokumentasian. Gaktu rawat inap "ang pendek ia"a "ang ter+angkau dan adan"a home care agi klien "ang tidak memerlukan perawatan maksimal merupakan trens peruahan pela"anan di masa depan. eruahan terseut memerlukan suatu pemenahan tentang pencatatan "ang lengkap dan akurat khususn"a waktu klien masuk rumah sakit tingkat asuhan keperawatan dan keahlian dalam pemerian pela"anan.

#. <ia"a.

 *rens dan peruahan ia"a la"anan erdampak terhadap pendokumentasian. encatatan "ang aik akan memerikan gamaran tentang pengeluaran ia"a "ang harus ditanggung oleh klien.

8. (ualitas suransi dan usit (eperawatan.

endokumentasian +uga dipengaruhi oleh prosedur kendali mutu terutama tentang audit catatan pela"anan kesehatan. 'ata tentang keadaan klien seelum masuk , pertan"aan dan wawancara dengan klien merupakan sumer utama audit data.

eruahan tentang standar pela"anan kesehatan "ang disusun oleh institusi "ang erwenang memawa pengaruh terhadap pendokumentasian. nstitusi pela"anan harus mengikuti dan men"esuaikan aturan pendokumentasian "ang erlaku.

10. $oding dan (lasikasi.

 *rens tentang klasikasi tingkat ketergantungan klien erdampak terhadap pendokumentasian. ada waktu dulu klasikasi klien han"a didasarkan pada diagnosa medis pela"anan klinik atau tipe pela"anan. ,aat ini dalam keperawatan klien diklasikasikan erdasar Diagnosis Related group. ,edang in!ormasi tentang da!tar kode memerikan gamaran keutuhan klien asuhan "ang telah diterima harus ada di catatan keperawata.

11. rospekti! ,istem ema"aran.

 *rens dan peruahan dalam sistem pema"aran erdampak terhadap dokumentasi. rospekti! pema"aran meru+uk pada sistem pema"aran terhadap asuhan keperawatan "ang diterima oleh semua klien khususn"a pada waktu klien masuk rumah sakit.

12. esiko *indakan.

(etergantungan terhadap dokumentasi "ang komprehensi! erarti mengurangi dan mencegah ter+adin"a !aktor resiko mana+emen atau pengelolaan. &ana+emen resiko adalah pengukuran keselamatan klien untuk melindungi klien dan pro!esi keperawatan aspek legal serta melindungi perawat dari tindakan kelalaian. &ana+emen resiko ditekankan pada keadaan klien "ang mempun"ai resiko ter+adin"a perlukaan atau kecacatan. encatatan "ang penting meliputi D catatan

tentang ke+adian perintah eral atau noneral in!omed concent dan catatan penolakan klien terhadap tindakan.

'* ,*(

Ewar  1996. Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan. ustaka ,inar ;arapan 7akarta.

$arpenito C.7. 1999 Rencana asuhan & dokumentasi keperawatan. *er+emahan. =disi ke-2. =H$. 7akarta. 11  12 23 24 29 32

'epartemen (esehatan 1998. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 159 !  Menkes ! per II ! 199" . 'epkes . 7akarta.

'epartemen (esehatan . 2001. Instrumen #$aluasi Penerapan %tandar suhan Keperawatan di rumah sakit . 'epkes . 7akarta.

'oenges &.=. 1998. Penerapan Proses Keperawatan & 'iagnosa Keperawatan .  *er+emahan. =disi ke-2. =H$. 7akarta 135  139