DOKUMENTASI KEPERAWATAN BERBASIS KOMPUTER
DOSEN PENGAMPU : Christina Magdalena Tampubolon,S.Kep.,Ns.,M.Kes
DISUSUN OLEH:
MARIATY ASSURI (2214401013) PROGRAM STUDI D3-KEPERAWATAN
UNIVERSITAS IMELDA MEDAN
TAHUN AJARAN 2023/2024
Kata pengantar
Dengan menyebut nama allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang, kami panjatkan puja puji syukur kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat , hidayah, dan inayah Nya pada kami , sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini .
Makalah ini telah kami susun dengan dengan maksimal dan mendapatkan bantuan dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk itu kami menyampaikan kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam pembuatan makalah ini.
Terlepas dari semua itu , kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasnya . oleh karena itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar kami dapat memperbaiki makalah ini .
Akhir kata kami berharap makalah ini dapat bermanfaat untuk masyarakat maupun pembaca.
Depok, 27 april 2017
Penulis
DAFTAR ISI
COVER ... 1
KATA PENGANTAR ... 2
DAFTAR ISI ... 3
BAB 1 PENDAHULUAN ... 4
1.1 Latar Belakang... 4
1.2 Rumusan Masalah. ... 5
1.3 Tujuan. ... 6
BAB 2 ISI ... 7
2.1 Pengertian dokumentasi keperawatan ... 7
2.2 Perkembangan dokumentasi keperawatan berbasis komputer ... 8
2.3 Tujuan dokumentasi keperawatan ... 10
2.4 Manfaat dokumentasi keperawatan ... 11
2.5 kelebihan dan kekurangan dari dokumentasi keperawatan manual dan berbasis komputer ... 12
BAB 3 PENUTUP 3.1 Kesimpulan ... 14
3.2 Saran ... 14
DAFTAR PUSTAKA ... 15
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
Lingkungan kesehatan terus berubah dan berkembang. Perawat membuat langkah besar untuk menyesuaikan diri dengan perubahan ini dalam upaya memenuhi tuntutan perawatan kesehatan yang kompleks. Transisi ke dokumentasi elektronik adalah satu perubahan teknologi yang memiliki implikasi signifikan bagi profesi keperawatan dan keseluruhan sistem perawatan kesehatan. Metode dokumentasi ini dapat membantu perawat dalam menangani masalah yang terjadi sebagai hasil dokumentasi berbasis kertas. Hal ini juga dapat meningkatkan akurasi dan kelengkapan informasi pasien dan meningkatkan asuhan keperawatan berkualitas.
Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan meningkatnya strata pendidikan keperawatan di Indonesia dan akses informasi yang sangat cepat di seluruh dunia. Hal itu membawa dampak pada kemajuan proses keperawatan, termasuk dalam dokumentasi keperawatan.
Dokumentasi Keperawatan yang sebelumnya manual, bergeser kearah komputerisasi. Komputerisasi bukan hanya membantu dalam dokumentasi keperawatan, tetapi digunakan juga untuk sistem informasi manajemen rumah sakit. Aktivitas asuhan keperawatan dapat termonitor dalam sebuah data base rumah sakit
Perawat merupakan salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan. Perawat mempunyai peran penting dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi termasuk dokumentasinya. Dokumentasi Keperawatan merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan. (Kozier,E. 2007).
Dokumentasi Keperawatan juga merupakan bukti akontabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya.
Pendokumentasian yang benar merupakan bukti secara profesional dan legal yang dapat dipertanggung jawabkan.
Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah sakit di Indonesia umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis Pendokumentasian tertulis ini sering membebani perawat karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada form yang telah tersedia dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan lain yang sering muncul adalah biaya pencetakan form mahal sehingga sering form pendokumentasian tidak tersedia. Pendokumentasian secara tertulis dan manual juga mempunyai kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian yang berupa lembaran-lembaran kertas sering terselip. Pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan tempat penyimpanan dan menyulitkan untuk pencarian kembali jika sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut diperlukan. Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan akan merugikan perawat. Hal ini karena tidak dapat menjadi bukti legal jika terjadi suatu gugatan hukum, sehingga perawat berada pada posisi yang lemah dan rentan terhadap gugatan hukum.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dokumentasi keperawatan ?
2. Bagaimana perkembangan dokumentasi keperawatan berbasis komputer?
3. Apa saja tujuan dibuatnya dokumentasi keperawatan ? 4. Apa saja manfaat dokumentasi keperawatan ?
5. Apa saja kelebihan dan kekurangan dari dokumentasi keperawatan manual dan berbasis komputer ?
1.3 Tujuan Penulisan
1. Mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan
2. Mengetahui perkembangan dokumentasi berbasis komputer 3. Mengetahui manfaat dokumentasi
4. Mengetahui tujuan dokumentasi keperawatan berbasis komputer
5. Mengetahui kelebihan dan kekurangan dokumentasi keperawatan berbasis dokumentasi
BAB 2 ISI
2.1 Pengertian dokumentasi keperawatan
Menurut Moorhead, S & Delaney, C (1998) Dokumentasi Keperawatan merupakan alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit.
Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang baik, efesiensi dari kerjasama dan komunikasi antar profesi kesehatan dalam pelayanan kesehatan professional. Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan pasien.
Dokumentasi merupakan bukti tertulis yang didalamnya mencerminkan data-data akurat tentang klien dan mempunyai makna penting dalam aspek hokum (Widjayanti, 2011).
Pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan suatu proses pembuatan catatan mengenai data, status kesehatan, serta prosedur keperawatan pasien. Pencatatan tersebut dapat dilakukan secara tertulis atau menggunakan sistem komputer. (Kozier, dkk, 2004).
Jadi, dapat disimpulkan bahwa dokumentasi keperawatan adalah tindakan mencatat setiap data yang didapat untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan asuhan keperawatan
Dokumentasi keperawatan berbasis komputer adalah pencatatan yang dilakukan oleh perawatan dengan menggunakan perangkat komputer yang sudah disediakan perangkat lunak yang sesuai kebutuhan dari rumah sakit.
2.2 Perkembangan dokumentasi keperawatan berbasis komputer
Pesatnya kemajuan teknologi saat ini telah menjadikan teknologi di segala bidang sebagai basic/dasar penggerak kegiatan operasional seluruh aspek dan institusi serta perusahaan. Pelayanan juga memegang peranan paling penting dalam strategi pemasaran seluruh aspek bisnis.
Teknologi informasi yang ‘computerized’ yang mutlak diperlukan dalam berbagai aspek kehidupan, salah satunya yakni dalam bidang kesehatan dalam hal ini rumah sakit. Perkembangan teknologi di bidang kesehatan telah melahirkan pemikiran bahwa dokumentasi asuhan keperawatan dapat dilakukan dengan lebih cepat, mudah dan sistematis. Dengan ini maka efisiensi akan didapat dan aktivitas pendokumentasian asuhan keperawatan dapat dilakukan dengan benar oleh setiap perawat. Dengan adanya pendokumentasian asuhan keperawatan yang benar, legal dan sistematis tersebut, maka setiap tindakan keperawatan yang dilakukan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Selain itu, pendokumentasian asuhan keperawatan yang benar, legal dan sistematis dapat digunakan sebagai data untuk merencanakan asuhan keperawatan yang akan datang, sehingga asuhan yang diberikan dapat menjadi lebih efektif dan efisien.
Rumah sakit-rumah sakit di negara maju telah menyikapi kondisi tersebut dengan menggunakan komputer dalam pendokumentasian asuhan keperawatan klien. Sistem pencatatan dengan menggunakan komputer diterapkan pertama kali di rumah sakit El Camino, California pada akhir tahun 1960-an. Di masa itu, komputer digunakan untuk mengolah seluruh data klien yang diperoleh selama klien dirawat di rumah sakit. Tahun 1970-an banyak institusi kesehatan yang mengembangkan Sistem Informasi Manajemennya (SIM) dengan menggunakan komputer. Seiring perkembangan praktik keperawatan, pada tahun 1980-an dibuat software khusus keperawatan untuk mempermudah pendokumentasian yang dikenal dengan istilah Computer- based Patient Record System (CPRS). Di tahun tersebut, microcomputer atau Personal Computer (PC) juga diciptakan. Hal tersebut menjadikan penggunaan komputer lebih mudah digunakan oleh perawat maupun praktisi kesehatan lainnya. (Saba&McCormick, 1996 disitasi dari Craven&Hirnle, 2000)
Dokumentasi asuhan keperawatan yang terkomputerisasi memungkinkan perawat untuk memasukkan data pengkajian lebih spesifik, mengirimkan data
secara otomatis ke dalam laporan yang berbeda, dan membuat rencana tindakan keperawatan dengan mudah. Selain itu, dokumentasi asuhan keperawatan dengan komputer juga menjamin legal aspek dan kerahasiaan dari data pasien. Sebab setiap perawat yang akan memasukkan data pasien harus memasukkan password dan ID perawat serta menutup file sebelumnya yang ada di komputer, sehingga dapat teridentifikasi dengan mudah identitas perawat yang melakukan dokumentasi. Hal ini berguna jika pada suatu saat terjadi masalah yang menyebabkan perawat yang bersangkutan harus menyerahkan bukti tertulis tentang catatan pasien yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. (Potter&Perry, 2001)
Pendokumentasian asuhan keperawatan dengan komputer juga menjamin akuntabilitas pencatatan asuhan keperawatan yang diberikan oleh perawat. Hal ini dikarenakan setiap tindakan yang telah dimasukkan tidak dapat diubah, baik ditambah ataupun dikurangi oleh perawat lain yang tidak berwenang, sehingga hal ini dapat menjadi legitimasi bagi setiap tindakan yang dilakukan oleh perawat. (Potter&Perry, 2001)
2.3 Tujuan dokumentasi keperawatan
Tujuan pendokumentasian asuhan keperawatan antara lain (Kozier, 2004) : 1. Komunikasi
Dokumentasi atau catatan pasien merupakan sarana komunikasi antar tim kesehatan dalam memberikan pelayanan medis atau asuhan keperawatan kepada pasien. Hal ini berguna untuk mencegah terjadinya penanganan yang berulang atau tertunda.
2. Perencanaan asuhan kepada pasien
Melalui catatan pasien, petugas kesehatan dapat menyusun rencana asuhan kepada pasien. Perawat menggunakan catatan ini juga untuk mengevaluasi keefektifan asuhan keperawatan yang telah diberikan.
3. Penelitian
Informasi yang terdapat pada catatan pasien dapat menjadi sumber data untuk penelitian. Sebagai contoh, perawatan pada sejumlah pasien dengan masalah yang sama dapat menjadi informasi bahwa perawatan tersebut juga mungkin efektif diberikan kepada pasien lainnya.
4. Pendidikan
Mahasiswa bidang kesehatan sering menggunakan catatan pasien sebagai salah satu sumber pembelajaran. Hal ini dikarenakan catatan pasien merupakan catatan yang berisikan data pasien secara komprehensif, jenis penyakit yang dialami, faktor-faktor yang menyebabkan penyakit, serta strategi perawatan terhadap pasien.
5. Dokumen legal
Catatan pasien merupakan dokumen legal yang dapat menjadi bukti sah secara hukum di pengadilan. Pada beberapa kasus, catatan pasien tidak dapat dipakai menjadi bukti di pengadilan jika pasien yang bersangkutan merasa keberatan, karena data pasien bersifat rahasia.
6. Analisis asuhan keperawatan Informasi yang terdapat pada catatan pasien dapat membantu perawat untuk menganalisis apakah terjadi penggunaan berlebih atau berkurang terhadap pelayanan institusi kesehatan. Dalam hal ini, catatan pasien digunakan untuk menghitung keuntungan dan kerugian yang dapat dialami institusi.
7. Pengauditan oleh institusi kesehatan
Pengauditan catatan pasien oleh institusi bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. Institusi mengaudit
catatan pasien untuk melihat apakah asuhan yang diberikan kepada pasien sudah memenuhi standar institusi.
8. Pembayaran
Catatan pasien juga bermanfaat bagi institusi untuk mendapat bayaran dari pemerintah atau asuransi kesehatan dari pasien yang menggunakan jasa asuransi tersebut. Catatan tersebut harus dengan jelas mencantumkan asuhan yang diberikan kepada pasien.
2.4 Manfaat dokumentasi keperawatan berbasis komputer
Suatu studi Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi Komputer yang diselenggarakan di University medical center Heidelberg selama 18 bulan.
Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang sangat baik dari sisi kuantitas dan kualitas dokumentasi . Aspek positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan , aspek yang formal dan peningkatan kualitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif adalah berkaitan dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia,et all ,2007).
Menurut Gurlay, L (2008) dokumentasi keperawatan berbasis komputer memiliki manfaat sebagai berikut yaitu :
1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan.
2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip.
3. Penyimpanan data (Record )pasien menjadi lebih lama.
4. EMR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat dipertanggung jawabkan.
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat juga.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja.
7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.
2.5 Kelebihan dan kekurangan dokumentasi keperawatan
Pendokumentasian Keperawatan berbasis tehnologi komputer memberi banyak manfaat dan keuntungan bagi asuhan keperawatan walaupun merupakan tantangan yang besar bagi dunia keperawatan di Indonesia.
Pemanfaatan tehnologi komputer khususnya dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di Indonesia sampai saat ini masih sangat minim. Pada saat ini sebagian kecil rumah sakit telah menggunakan dokumentasi proses keperawatan berbasis tehnologi komputer tetapi hasil evaluasi terhadap keberhasilan tersebut belum disosialisasikan secara global.
Menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa keuntungan utama dari Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi Komputer yaitu :
1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik sesuai standar yang mudah dan cepat diketahui.
2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan.
3. Accessibility dan legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi.
Sebelum suatu instansi rumah sakit menggunakan pendokumentasian keperawatan yang terkomputerisasi ini ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan, yaitu penyediaan hardware dan software komputer itu sendiri dan kemampuan perawat dalam menggunakan tehnologi informasi ini.
Sebuah studi di Medical Center Taiwan menunjukkan bahwa permasalahan perawat yang menggunakan sistem informasi keperawatan adalah pelatihan yang tidak cukup, perhatian terhadap keamanan data, stress karena adanya
tambahan beban kerja dan kerjasama antar disiplin rendah. (Ting Ting Lee . 2007)
Di Indonesia masih bervariasinya tingkat pendidikan dan pengetahuan perawat terhadap konten atau isi dari dokumentas keperawatan masih merupakan problem yang belum terpecahkan. Untuk menghadapi masalah ini mungkin perlu ada terobosan-terobosan dari organisasi profesi perawat bekerjasama dengan institusi pelyanan kesehatan untuk dapat mempersiapkan hal-hal sebagai berikut :
1. Perlu adanya peningkatan pengetahuan terhadap dokumentasi asuhan keperawatan
2. Perlu adanya pelatihan dalam penggunaan computer terutama berkaitan dengan tehnis pencatatan dan software yang digunakan.
3. Perlunya kerja sama dengan pihak luar (swasta) terutama bagi rumah sakit pemerintah dalam hal penyediaan komputer.
BAB 3 PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa system informasi dokumentasi asuhan keperawatan berbasis komputer merupakan solusi yang bagus untuk mengatasi pendokumentasian asuhan keperawatan dan merupakan komponen yang tepat untuk pengambilan keputusan yang efektif serta praktek
keperawatan berkualitas tinggi informasi dan pengetahuan yang diperoleh melalui informatika keperawatan dengan sepenuhnya memelihara perspektif klinik dan mempromosikan penelitian yang secara langsung mendukung peningkatan layanan pasien.
3.2 Saran
Untuk mendukung sistem ini diperlukan pelatihan terhadap perawat dan dibuat suatu software yang baku untuk dokumentasi asuhan keperawatan berdasarkan standar.
DAFTAR PUSTAKA
Young Hee Sung, Myung Sook Cho, dkk, 2001, Development of Computer-based Nursing Process Documentation System Using NNN Linkage, Korea
ELSKE AMMENWERTH, PHD, ULRICH MANSMANN, dkk, 2003, Factors Affecting and Affected by User Acceptance of Computer-based Nursing
Documentation: Results of a Two-year Study.
Cathy Lyden RN, BSN, CCRN, 2008, From Paper to Computer Documentation:
One easy step?
SARWINANTI, 2010, Sistem Informasi Manajemen Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Mira Asmirajanti, SKp, Mkep, Dokumentasi Keperawatan Berbasis Teknologi Komputer
