PENGEMBANGAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUANG PERAWATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH LANGSA
TESIS
Oleh
NURHAFNI HARAHAP
117046024/ADMINISTRASI KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
PENGEMBANGAN DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN ANAK RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH LANGSA
TESIS
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat
untuk Memperoleh Gelar Magister Keperawatan (M.Kep) dalam Program Studi Magister Ilmu Keperawatan
Minat Studi Administrasi Keperawatan pada Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Oleh
NURHAFNI HARAHAP
117046024/ADMINISTRASI KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
Telah Diuji
Pada Tanggal: 01 Agustus 2013
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Setiawan, S.Kp., MNS., Ph.D
Anggota : 1. Farida Linda Sari Siregar, M.Kep
2. Dr. Drs. R. Kintoko Rochadi, M. K. M
Judul Tesis : Pengembangan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di
Ruang Perawatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah
Langsa
Nama Mahasiswa : Nurhafni Harahap
Program Studi : Magister Ilmu Keperawatan
Minat Studi : Administrasi Keperawatan
Tahun : 2013
ABSTRAK
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah bukti bahwa tanggung jawab
hukum dan etik perawat terhadap klien sudah dipenuhi dan klien telah menerima
asuhan keperawatan yang bermutu. Tujuan penelitian ini adalah untuk
mengembangkan format dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang Perawatan
Anak Rumah Sakit Umum Daerah Langsa dengan menggunakan pendekatan
Action Research (AR).
Pengumpulan data dilaksanakan pada tanggal 22 April 2013 – 15 Juni
2013 dengan metode wawancara mendalam (in-depth interview), self-report,
observasi dan FGD. Self-report dilakukan dengan menggunakan kuesioner
pengetahuan perawat dan kuesioner kepuasan perawat tentang dokumentasi
asuhan keperawatan.
Analisis data dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif. Data kualitatif
dan T-test. Penelitian dengan pendekatan action research ini dilaksanakan satu
siklus melalui tiga tahapan yaitu planning, action dan observation serta reflection.
Outcome penelitian ini adalah format dokumentasi asuhan keperawatan anak.
Proses pelaksanaan penelitian action research ini menunjukkan beberapa dampak
positif yaitu meningkatnya kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan
keperawatan. Selain itu pengetahuan perawat tentang dokumentasi asuhan
keperawatan serta kepuasan perawat terhadap dokumentasi asuhan keperawatan
bertambah secara signifikan setelah pelaksanaan proses action research.
Penelitian dengan pendekatan action research yang peneliti lakukan ini
berhasil meningkatkan kemampuan perawat dalam mendokumentasikan asuhan
keperawatan anak. Perawat pendidik maupun perawat praktisi disarankan
menggunakan pendekatan action research sebagai cara yang efektif untuk
membuat perubahan.
Kata kunci: dokumentasi asuhan keperawatan, perawat anak, action research
Thesis Title : Development of Nursing Documentation in
Pediatric unit, Langsa Regional General
Hospital
Name : Nurhafni Harahap
Study program : Master of Nursing
Field of Specialization : Nursing Administration
Year : 2013
ABSTRACT
Documentation of nursing care is evidence that the legal and ethical
responsibility of nurses to clients are met and the client has received the quality of
nursing care. The purpose of this study was to develop a format for documentation
of nursing care in a Pediatric Unit Langsa Regional General Hospital with an
approach Action Research (AR).
Data collection took place during April 22 until June 15, 2013, with
in-depth interviews (in-in-depth interview), self-report, observation and FGD.
Self-report questionnaires conducted using knowledge of nurses and nurse
satisfaction questionnaires on the documentation of nursing care.
The data were analyzed qualitatively and quantitatively. Qualitative data
were analyzed by content analysis. Quantitative data were analyzed with the
Wilcoxon test and T-test. Research with action research approach is implemented
reflection. Outcome of this research is the documentation format nursing care of
children. The process of implementation of this action research study showed
some positive effects of increased completeness of filling documentation of
nursing care. In addition to the knowledge of nurses about nursing care
documentation and satisfaction of nurses to nursing care documentation increased
significantly following the implementation of the action research process.
Research with action research approach that researchers do this
successfully increase traffic nurses documenting nursing care in children. Nurse
educators and nurse practitioners are advised to use an action research approach
as an effective way to make change.
Keywords: documentation of nursing care, caregivers for children,
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT karena berkat rahmat
dan hidayahnya penulis dapat menyelesaikan penulisan tesis dengan judul
“Pengembangan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Ruang Perawatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Langsa” disusun untuk memenuhi sebagian dari
syarat untuk memperoleh gelar Magister Ilmu Keperawatan di Program Studi
Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Penulis menyadari bahwa penulisan tesis ini tidak akan dapat diselesaikan
dengan baik tanpa bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu penulis ingin
menyampaikan ucapan terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada semua pihak
yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan tesis ini. Ucapan terima kasih
yang sebesar-besarnya secara khusus penulis sampaikan kepada Bapak Setiawan,
S.Kp., MNS., Ph.D selaku dosen pembimbing I yang telah banyak meluangkan
waktu dalam memberikan bimbingan, saran dan motivasi yang sangat berharga.
Demikian juga kepada Ibu Farida Linda Sari Siregar, S.Kp., Ns., M.Kep selaku
dosen pembimbing II yang tidak henti-hentinya memberikan pengarahan dan
bimbingan kepada penulis sejak awal penulisan hingga selesainya tesis ini.
Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada Bapak Dr. Drs. R. Kintoko
Rochadi, M. K. M dan Ibu Reni Asmara Ariga,S.Kp., MARS selaku tim penguji
yang telah memberi kritik dan saran untuk kesempurnaan penulisan tesis ini.
Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada Rumah Sakit Umum
penelitian. Kepada Kepala Seksi Asuhan Keperawatan, Kepala Ruang dan seluruh
staf perawat Ruang Perawatan Anak, penulis mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya atas partisipasinya dalam penelitian ini.
Penulis tak lupa mengucapkan terima kasih kepada Ibu penulis yang telah
banyak memberikan dukungan dan doa dalam penyelesaian proposal tesis.
Kepada suami tercinta, penulis mengaturkan terima kasih yang tak terhingga atas
segala doa, dukungan, bantuan moril dan materil. Buat anak-anakku tersayang,
terima kasih atas doa dan pengertian kalian telah membantu mempercepat
penyelesaian laporan Tesis ini.
Akhirnya tak lupa penulis juga mengucapkan terima kasih kepada
rekan-rekan Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara Angkatan I 2011/2012 dan semua pihak yang tidak
dapat disebutkan satu persatu, yang telah banyak membantu dan memberi
dorongan untuk menyelesaikan laporan tesis ini.
Penulis telah berupaya dengan semaksimal mungkin dalam penyelesaian
tesis ini, namun penulis menyadari masih banyak terdapat kelemahan baik dari
segi isi maupun tata bahasa, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang
bersifat membangun demi sempurnanya tesis ini. Kiranya isi tesis ini dapat
bermanfaat dalam memperkaya khasanah ilmu keperawatan dan dapat bermanfaat
bagi penelitian selanjutnya. Amin
Medan, 01 Agustus 2013 Penulis
RIWAYAT HIDUP
Nama : Nurhafni Harahap, S.Kep.Ns
Tempat/Tgl Lahir : Langsa, 16 Nopember 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Agama : Islam
Alamat : Jalan H. Agussalim no 54. Kota Langsa. Aceh
Riwayat Pendidikan:
Jenjang Pendidikan Nama Institusi Tahun Lulus
SD MIN 1 Langsa-Aceh 1986
SLTP SMP Negeri 1 Langsa-Aceh 1989
SLTA SPK DEPKES Langsa-Aceh 1992
DIPLOMA I PPB DEPKES Langsa-Aceh 1993
DIPLOMA III AKPER DEPKES Langsa-Aceh 2004
Ners Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara 2010
Magister Fakultas Keperawatan UniversitasSumatera Utara 2013
Riwayat Pekerjaan:
Bidan di Desa Alue Raya Kabupaten Aceh Timur mulai tahun 1994-1997
Staf Puskesmas Rantau Seulamat Kabupaten Aceh Timur mulai tahun
Staf Puskesmas Seuriget Kota Langsa mulai tahun 2003-2009
Staf Rumah Sakit Umum Daerah Langsa 2010-sekarang
Kegiatan Akademik Penunjang Selama Studi :
Seminar Keperawatan “ Pengembangan Dokumentasi Asuhan Keperawatan” di
Langsa tanggal 23 Mei 2013 sebagai Narasumber
Seminar Keperawatan “ Caring Science Sebagai Landasan Aplikasi dalam
Pendidikan, Pelayanan dan Penelitian Keperawatan” di Medan tanggal
17 Desember 2011 sebagai Peserta
Seminar Keperawatan ” Penelitian Kualitatif Sebagai Landasan Pengembangan
Pengetahuan Disiplin Ilmu Kesehatan” di Medan tanggal 31 Januari 2012
sebagai Peserta
Workshop Analisis Data dengan Content Analysis & Wef-QDA di Medan
tanggal 31 Januari 2012 sebagai Peserta
Seminar Keperawatan “Optimalisasi Kolaborasi Perawat-Dokter dalam Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan” di RSU Haji Adam Malik
Medan 4 Juli 2012 sebagai Peserta
Oversea Study Visit “Nursing Administration in Hospital and Healthcare System
in Thailand” di Thailand tanggal 18 – 20 Februari 2013 sebagai Peserta
Oral Presenter “MEDAN INTERNATIONAL NURSING CONFERENCE”
The Application of Nursing Education Advanced Research and Clinical
Seminar Keperawatan ”Aplikasi Knowledge Management dalam Administrasi
Keperawatan Rumah Sakit” di RSU Dr. Pirngadi Medan tanggal 13- 14
Mei 2013 sebagai Peserta
Publikasi:
Harahap, N., Setiawan, Sari., P., L., (2013). Pengembangan Dokumentasi Asuhan
Keperawatan di Ruang Perawatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah
Langsa. Jurnal Riset Keperawatan Indonesia, 1 (2).
Proceeding:
Harahap, N., Setiawan, Sari., P., L., (2013). Systematic Review: Documentation
Of Nursing Care. Oral Presentation at 2013 Medan International Nursing
Conference on The Application of Caring Sciences on Nursing
DAFTAR ISI
2.1. Dokumentasi Asuhan Keperawatan ... 8
2.2. Keperawatan Anak ... 21
2.3. Teori Proses Keperawatan Betty Neuman ... 32
2.4. Teori Action Research (AR) ... 37
2.5. Kerangka Teori ... 41
BAB 3. METODE PENELITIAN... 42
3.1. Jenis Penelitian ... 42
3.2. Lokasi dan Waktu penelitian ... 42
3.3. Partisipan ... 43
3.4. Pengumpulan data ... 43
3.5. Definisi Operasional ... 50
3.6. Metode Analisis Data ... 50
3.7. Pertimbangan Etik ... 52
3.8. Tingkat Keabsahan Data (Trustworthiness of Data) ... 52
BAB 4. HASIL PENELITIAN ... 54
4.1. Deskripsi Lokasi Penelitian ... 55
4.2. Karakteristik Demografi Partisipan ... 57
4.3. Proses Pengembangan Dokumentasi Asuhan Keperawatan ... 60
4.4. Outcome Action Research ... 89
4.4. Dampak Action Research ... 89
BAB 5. PEMBAHASAN ... 92
5.1. Proses pelaksanaan Action Research ... 92
5.3. Pelajaran yang diDapat dari Penelitian Action Research ... 99
5.4. Keterbatasan Penelitian... 100
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN ... 102
6.1. Kesimpulan ... 102
6.2. Saran ... 103
DAFTAR PUSTAKA ... 105
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Komponen Paradigma Keperawatan Anak ...21
Gambar 2.2. Rentang Sehat Sakit ...22
Gambar 2.3. Kerangka Teori dan Metodologi Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Ruang Perawatan Anak...41
Gambar 4.1. Denah Ruang Perawatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Langsa ...63
Gambar 4.2. Struktur Organisasi Ruang Perawatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Langsa ...65
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Instrumen Penelitian ... 110
a. Informed consent ... 111
b. Panduan Wawancara ... 112
c. Panduan FGD ... 113
d. Kuesioner Pengetahuan Perawat tentang Dokumentasi Asuhan Keperawatan (KPP-DAK) ... 115
e. Kuesioner Kepuasan Perawat (KKP) terhadap Dokumentasi Asuhan Keperawatan ... 117
f. Instrumen Evaluasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan ... 119
Lampiran 2. Biodata Expert ... 121
Panduan Wawancara, Panduan FGD, Kuesioner Pengetahuan Perawat Tentang Dokumentasi Asuhan Keperawatan (KPP-DAK), Kuesioner Kepuasan Perawat (KKP) Terhadap Dokumentasi Asuhan Keperawatan ... 122
Lampiran 3. Ijin Penelitian ... 123
a. Surat ijin penelitian dari Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara ... 124
b. Surat Persetujuan Komisi Etik Tentang Penelitian ... 125
c. Surat ijin penelitian dari Rumah Sakit Umum Daerah Langsa . ...126
d. Surat Telah Melaksanakan Penelitian ... 127
Judul Tesis : Pengembangan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di
Ruang Perawatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah
Langsa
Nama Mahasiswa : Nurhafni Harahap
Program Studi : Magister Ilmu Keperawatan
Minat Studi : Administrasi Keperawatan
Tahun : 2013
ABSTRAK
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah bukti bahwa tanggung jawab
hukum dan etik perawat terhadap klien sudah dipenuhi dan klien telah menerima
asuhan keperawatan yang bermutu. Tujuan penelitian ini adalah untuk
mengembangkan format dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang Perawatan
Anak Rumah Sakit Umum Daerah Langsa dengan menggunakan pendekatan
Action Research (AR).
Pengumpulan data dilaksanakan pada tanggal 22 April 2013 – 15 Juni
2013 dengan metode wawancara mendalam (in-depth interview), self-report,
observasi dan FGD. Self-report dilakukan dengan menggunakan kuesioner
pengetahuan perawat dan kuesioner kepuasan perawat tentang dokumentasi
asuhan keperawatan.
Analisis data dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif. Data kualitatif
dan T-test. Penelitian dengan pendekatan action research ini dilaksanakan satu
siklus melalui tiga tahapan yaitu planning, action dan observation serta reflection.
Outcome penelitian ini adalah format dokumentasi asuhan keperawatan anak.
Proses pelaksanaan penelitian action research ini menunjukkan beberapa dampak
positif yaitu meningkatnya kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan
keperawatan. Selain itu pengetahuan perawat tentang dokumentasi asuhan
keperawatan serta kepuasan perawat terhadap dokumentasi asuhan keperawatan
bertambah secara signifikan setelah pelaksanaan proses action research.
Penelitian dengan pendekatan action research yang peneliti lakukan ini
berhasil meningkatkan kemampuan perawat dalam mendokumentasikan asuhan
keperawatan anak. Perawat pendidik maupun perawat praktisi disarankan
menggunakan pendekatan action research sebagai cara yang efektif untuk
membuat perubahan.
Kata kunci: dokumentasi asuhan keperawatan, perawat anak, action research
Thesis Title : Development of Nursing Documentation in
Pediatric unit, Langsa Regional General
Hospital
Name : Nurhafni Harahap
Study program : Master of Nursing
Field of Specialization : Nursing Administration
Year : 2013
ABSTRACT
Documentation of nursing care is evidence that the legal and ethical
responsibility of nurses to clients are met and the client has received the quality of
nursing care. The purpose of this study was to develop a format for documentation
of nursing care in a Pediatric Unit Langsa Regional General Hospital with an
approach Action Research (AR).
Data collection took place during April 22 until June 15, 2013, with
in-depth interviews (in-in-depth interview), self-report, observation and FGD.
Self-report questionnaires conducted using knowledge of nurses and nurse
satisfaction questionnaires on the documentation of nursing care.
The data were analyzed qualitatively and quantitatively. Qualitative data
were analyzed by content analysis. Quantitative data were analyzed with the
Wilcoxon test and T-test. Research with action research approach is implemented
reflection. Outcome of this research is the documentation format nursing care of
children. The process of implementation of this action research study showed
some positive effects of increased completeness of filling documentation of
nursing care. In addition to the knowledge of nurses about nursing care
documentation and satisfaction of nurses to nursing care documentation increased
significantly following the implementation of the action research process.
Research with action research approach that researchers do this
successfully increase traffic nurses documenting nursing care in children. Nurse
educators and nurse practitioners are advised to use an action research approach
as an effective way to make change.
Keywords: documentation of nursing care, caregivers for children,
BAB 1
PENDAHULUAN
1. 1. Latar Belakang
Industri kesehatan sedang mengalami transformasi untuk memenuhi
kebutuhan yang terus meningkat dari pasien. Berbagai permasalahan bertambah
seperti persaingan antar rumah sakit baik dalam maupun luar negeri, tuntutan
mutu pelayanan kesehatan, tuntutan hukum terhadap tenaga kesehatan dan
institusi rumah sakit serta tuntutan kesejahteraan dari karyawan rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit harus peka terhadap perubahan-perubahan tersebut dengan
berupaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit termasuk pelayanan
keperawatan anak.
Pelayanan keperawatan anak yang bermutu akan memberikan kepuasan
kepada pasien dan bagi perawat itu sendiri. Perawatan yang berkualitas tinggi
terhadap anak-anak memberikan dorongan untuk pengembangan inisiatif layanan
berkualitas tinggi yang memenuhi kebutuhan anak (Julie, 1999). Untuk
menghadapi tantangan saat berespons terhadap kebutuhan anak, rumah sakit
melengkapi fasilitas asuhan kesehatan dengan unit pediatrik sehingga perawat dan
staf asuhan kesehatan profesional lainnya dapat memberikan terapi berdasarkan
kebutuhan individual (Speer, 2007).
Pendokumentasian catatan kesehatan klien yang akurat merupakan salah
satu aspek terpenting dari pemberian pelayanan keperawatan. Dokumentasi
terhadap klien sudah dipenuhi dan bahwa klien telah menerima asuhan
keperawatan yang bermutu (Poissant, Pereira, Tambly & Kawasumi, 2005).
Setiap tindakan yang telah dilakukan oleh seorang perawat, tindakan
independen, dependent ataupun tindakan yang sifatnya interdependen dengan
petugas kesehatan lain harus dicatat dalam format asuhan keperawatan dan
dicantumkan nama perawat yang melaksanakannya serta ditandatangani (Depkes
RI, 1997). Catatan keperawatan merupakan dokumen yang penting bagi asuhan
keperawatan pasien di rumah sakit.
Dengan melaksanakan asuhan keperawatan yang bermutu dan
didokumentasikan dengan benar, dapat meningkatkan kepuasan perawat dan
berguna dilihat dari berbagai aspek antara lain: aspek hukum, jaminan mutu
(kualitas pelayanan), alat komunikasi, aspek keuangan, pendidikan, penelitian dan
akreditasi (Fisbach, 1991).
Dokumentasi asuhan keperawatan sebagai prasyarat untuk perawatan
pasien yang baik dan sebagai alat komunikasi penting antara perawat, pasien dan
tim kesehatan lainnya (Laitinen, Kaunonen & Kurki, 2010). Tuntutan model
keperawatan saat ini berpusat kepada pasien yaitu dengan memberikan perawatan
secara kompleks dan dokumentasi secara tepat waktu (Zajac, 2011).
Mendokumentasikan asuhan keperawatan memberikan kesempatan untuk
merefleksikan interaksi yang terjadi antara perawat dan pasien (Brenner,
Dimitroff & Nichols, 2010). Dokumentasi yang efektif dan pengelolaan asuhan
keperawatan dengan maksimal sangat diperlukan untuk mendapatkan hasil yang
Perawat harus memiliki pengetahuan tentang bagaimana mengelola
respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Diagnosa keperawatan harus
didasarkan pada kemampuan untuk menganalisis dan mensistesis informasi pasien
(Paans, Sermeus, Nieweg, Krijnen & Schans, 2012).
Kemampuan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada anak
akan memberikan dampak dalam proses penyembuhan pada anak karena anak
memiliki kebutuhan yang spesifik dan berbeda satu dengan yang lain. Anak
sebagai individu yang unik mempunyai pola pertumbuhan dan perkembangan
menuju kematangan, dan memiliki kebutuhan fisiologis, psikologis, sosial dan
spiritual sesuai dengan tahap pertumbuhan dan perkembangan.
Rumah Sakit Umum Daerah Langsa merupakan rumah sakit tipe B non
pendidikan dan pusat rujukan dari 5 puskesmas di kota Langsa, dari Rumah Sakit
Umum kabupaten Aceh Timur dan rujukan dari Rumah Sakit Umum kabupaten
Aceh Tamiang. Ruang Perawatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Langsa
(RPA RSUD Langsa) adalah salah satu ruang rawat inap yang melayani pasien
yang berumur 1 hari – 15 tahun.
Penulisan ke dalam format dokumentasi asuhan keperawatan pada setiap
tahapan asuhan keperawatan adalah masih menggunakan cara manual. Ruang
perawatan anak dipimpin oleh seorang kepala ruangan dan 15 orang staf
perawat dengan fasilitas 24 tempat tidur dan 1 inkubator.
Hasil survei awal pada bulan Januari 2013 di Ruang Perawatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Langsa diperoleh Bed Occupancy Rate (BOR) 75%.
kelengkapan pengisian dalam pencatatan asuhan keperawatan masih rendah yaitu
22%.
Hasil wawancara terhadap tiga orang perawat Ruang Perawatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Langsa diperoleh hasil bahwa perawat menggunakan
format dokumentasi asuhan keperawatan dengan cara menuliskan pada semua
tahapan asuhan keperawatan dan format dokumentasi asuhan keperawatan yang
digunakan adalah format dokumentasi asuhan keperawatan untuk pasien dewasa.
Perawat kurang mengerti dan kesulitan dalam menulis dokumentasi asuhan
keperawatan, karena belum pernah mengikuti pelatihan tentang dokumentasi
asuhan keperawatan. Perawat Ruang Perawatan Anak Rumah Sakit Umum
Daerah Langsa hanya 4 orang (27%) yang sudah mengikuti pelatihan terkait
dokumentasi asuhan keperawatan. Harapan perawat ruang perawatan anak
memiliki format dokumentasi asuhan keperawatan yang dilengkapi dengan
pedoman diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan yang akan diberikan
kepada pasien.
Penelitian ini menyusun format dokumentasi asuhan keperawatan anak
untuk membantu perawat menetapkan diagnosa keperawatan dan intervensi
keperawatan sesuai masalah keperawatan yang dialami pasien. Kelebihan dalam
menggunakan format dokumentasi asuhan keperawatan anak adalah efisien
waktu, proses dokumentasi asuhan keperawatan lebih cepat dan memudahkan
perawat dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan.
Dalam penyusunan format dokumentasi asuhan keperawatan anak
dalam keperawatan anak adalah individu yang berusia 0-18 tahun yang sedang
dalam proses pertumbuhan dan perkembangan, mempunyai kebutuhan yang
spesifik (fisik, psikologis, sosial dan spiritual) yang berbeda dengan orang
dewasa.
Hal ini sesuai dengan Model Sistem Neuman yang memandang klien
sebagai individu juga memiliki kebutuhan fisiologis, psikologis, perkembangan,
sosial budaya dan spiritual. Format catatan asuhan keperawatan anak modifikasi
dari Model Sistem Neuman, Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik (Wong,
2003), Diagnosis Keperawatan North American Nursing Diagnosis Association
(NANDA), intervensi Nursing Intervention Classification (NIC) dan kriteria hasil
Nursing Outcome Classification (NOC) (Wilkinson & Ahern, 2011).
Penelitian pengembangan dokumentasi asuhan keperawatan anak
dilakukan dengan pendekatan action research. Dengan action research
memungkinkan terjadi peningkatan melalui kolaborasi antara perawat ruang
perawatan anak dan peneliti (Searl et al., 2009).
Berdasarkan fenomena tersebut diatas, maka diperlukan pengembangan
format dokumentasi asuhan keperawatan anak di Ruang Perawatan Anak Rumah
Sakit Umum Daerah Langsa.
1. 2. Pertanyaan Penelitian
Bagaimana pengembangan format dokumentasi asuhan keperawatan anak
1. 3. Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengembangkan format dokumentasi
asuhan keperawatan anak di Ruang Perawatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah
Langsa.
1. 4. Manfaat Penelitian
Penelitian pengembangan dokumentasi asuhan keperawatan anak di Ruang
Perawatan Anak menghasilkan sebuah format dokumentasi asuhan keperawatan
anak yang memiliki pedoman daftar diagnosa keperawatan dan daftar intervensi
keperawatan sesuai urutan 10 penyakit terbanyak di Ruang Perawatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Langsa.
Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat bagi :
1. 4. 1. Praktik Keperawatan (Nursing Practice)
Penelitian ini menghasilkan sebuah format dokumentasi asuhan
keperawatan anak yang memiliki pedoman daftar diagnosa keperawatan dan
daftar intervensi keperawatan yang dapat digunakan oleh perawat Ruang
Perawatan Anak di Rumah Sakit Umum Daerah Langsa.
1. 4. 2. Pendidikan Keperawatan (Nursing Education)
Penelitian ini menghasilkan sebuah format dokumentasi asuhan
keperawatan anak yang memiliki pedoman daftar diagnosa keperawatan dan
keperawatan anak dan peserta didik/mahasiswa keperawatan yang
melaksanakan belajar lapangan di Ruang Perawatan Anak Rumah Sakit Umum
Daerah Langsa dan dapat digunakan sebagai dasar pembelajaran di institusi
pendidikan keperawatan.
1. 4. 3. Penelitian Keperawatan (Nursing Research)
Penelitian ini menghasilkan sebuah format dokumentasi asuhan
keperawatan yang memiliki pedoman daftar diagnosa keperawatan dan daftar
intervensi keperawatan yang dapat digunakan sebagai pertimbangan terhadap
penelitian selanjutnya terutama yang berkaitan dengan pengembangan
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Tinjauan pustaka yang digunakan dalam penelitian ini adalah konsep
dokumentasi asuhan keperawatan, keperawatan anak, teori Betty Neuman, action
research dan kerangka teori. Adapun penjelasannya masing-masing akan
diuraikan dibawah ini:
2. 1. Dokumentasi Asuhan Keperawatan
2. 1. 1. Pengertian Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dokumentasi adalah segala yang tertulis atau tercetak oleh individu yang
berwewenang. Catatan harus menjelaskan tentang perawatan yang diberikan
kepada klien, status dan kebutuhan klien yang komprehensif (Potter & Perry,
2005). Sementara Fisbach (1991), menyatakan dokumentasi adalah informasi
tertulis tentang status dan perkembangan kondisi kesehatan pasien serta semua
kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat.
Dokumentasi merupakan suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata,
dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan
kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan.
2. 1. 2. Tujuan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Perry dan Potter (2005) juga menjelaskan tentang tujuan
pendokumentasian yaitu sebagai alat komunikasi tim kesehatan untuk
menjelaskan perawatan klien termasuk perawatan individual, edukasi klien dan
finansial dengan menjelaskan sejauhmana lembaga perawatan mendapatkan ganti
rugi (reimburse) atas pelayanan yang diberikan bagi klien.
Tujuan dokumentasi lainnya adalah edukasi, dengan catatan ini peserta
didik belajar tentang pola yang harus ditemui dalam berbagai masalah kesehatan
dan menjadi mampu untuk mengantisipasi tipe perawatan yang dibutuhkan klien.
Tujuan pengkajian, catatan memberikan data yang digunakan perawat untuk
mengidentifikasi dan mendukung diagnosa keperawatan dan merencanakan
intervensi yang sesuai.
Dokumentasi sebagai data untuk penelitian, perawat dapat menggunakan
catatan klien selama studi riset untuk mengumpulkan informasi tentang
faktor-faktor tertentu. Audit dan pemantauan, tinjauan teratur tentang informasi pada
catatan klien memberi dasar untuk evaluasi tentang kualitas dan ketepatan
perawatan yang diberikan dalam suatu institusi.
Dokumentasi legal merupakan pendokumentasian yang akurat sebagai satu
pertahanan diri terbaik terhadap tuntutan yang berkaitan dengan asuhan
keperawatan. Dokumentasi penting untuk meningkatkan efisiensi dan perawatan
klien secara individual.
2. 1. 3. Standar Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Menurut Fisbach (1991), standar dokumentasi adalah suatu pernyataan
tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat
dalam suatu situasi tertentu. Dengan adanya standar bahwa adanya suatu ukuran
dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau
pedoman praktis pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
Dalam melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan harus mengikuti
tujuh standar dokumentasi asuhan keperawatan yaitu harus sabar, harus berisi
pekerjaan yang sebenarnya dari perawat termasuk pendidikan dan dukungan
psikososial, ditulis harus mencerminkan penilaian klinis perawat, harus logis dan
berurutan, harus ditulis contemporaneously (segera setelah peristiwa terjadi),
catatan harus lengkap tentang keperawatan dan tentang hal diluar keperawatan,
harus memenuhi persyaratan hukum (Johnson, Jefferies & Langdon, 2012).
Hal tersebut didukung oleh Perry dan Potter (2005) yang menyatakan
bahwa standar yang harus diikuti dalam dokumentasi asuhan keperawatan adalah
harus memiliki dasar faktual (informasi tentang klien dan perawatannya harus
berdasarkan fakta apa yang perawat lihat, dengar dan rasakan), keakuratan,
kelengkapan (mengandung informasi tentang perawatan pasien yang lengkap) dan
mencatat segera setelah melaksanakan tindakan ditulis dengan jelas sehingga
semua anggota tim memahami informasi yang diberikan oleh seseorang kepada
orang lain dengan kepercayaan dan keyakinan bahwa informasi tersebut terjaga
kerahasiaanya.
2. 1. 4. Hambatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Tantangan dalam mengukur asuhan keperawatan adalah waktu dan
tugas-tugas mendokumentasikan dalam seluruh catatan klinis serta dokumentasi
pengasuhan informal tidak tersedia (Bettger et al., 2012). Dokumentasi
mencatat data dan intervensi keperawatan pada pasien membuat perawat
terbebani.
Kurangnya tenaga perawat yang ada dalam suatu tatanan pelayanan
kesehatan memungkinkan perawat bekerja hanya berorientasi pada tindakan saja.
Tidak cukup waktu untuk menuliskan setiap tindakan yang telah diberikan pada
lembar format dokumentasi keperawatan.Ketiadaan pengadaan lembar format
dokumentasi keperawatan oleh institusi. Tidak semua tindakan keperawatan yang
diberikan kepada pasien dapat didokumentasikan dengan baik. Karena lembar
format yang ada tidak menyediakan tempat (kolom untuk menuliskannya).
2. 1. 5. Metode Dokumentasi
Metode dokumentasi asuhan keperawatan adalah metode narasi, metode
masalah – berorientasi medical record (POMR), metode SOAP/IER dan metode
focus charting. Masing-masing metode dokumentasi akan dijelaskan sebagai
berikut:
2. 1. 5. 1. Metode narasi
Dokumentasi narasi adalah metode tradisional untuk merekam asuhan
keperawatan. Format dokumen informasi spesifik untuk kondisi klien dan
keperawatan. Data dicatat dalam catatan kemajuan tanpa kerangka
pengorganisasian. Untuk mencari data yang dibutuhkan, perlu memilah-milah
2. 5. 1. 2. Masalah-Berorientasi Medical Record (POMR)
Landasan dari metode ini adalah satu daftar masalah klien yang dihasilkan
oleh anggota tim perawatan kesehatan. Proses keperawatan merupakan dasar
untuk metode POMR dari mendokumentasikan masalah klien.
Potter et al., (2006) menyatakan keuntungan dari metode ini adalah dapat
memberikan penekanan pada persepsi klien tentang masalah mereka,
memerlukan evaluasi berkelanjutan dan revisi rencana perawatan, memberikan
kesinambungan perawatan di antara anggota tim kesehatan, meningkatkan
komunikasi yang efektif antara anggota tim kesehatan, meningkatkan efisiensi
dalam mengumpulkan data, menyediakan informasi dalam urutan kronologis dan
memperkuat penggunaan proses keperawatan.
2. 1. 5. 3. SOAP/IER
Metode berorientasi dokumentasi adalah cara terstruktur catatan
perkembangan narasi ditulis oleh semua tim kesehatan anggota, dengan
menggunakan SOAP (subjektif, objektif, analisa dan planning). IER (Intervensi,
Evaluasi dan Revisi). Tujuan rencana, tindakan, saran intervensi ketika intervensi
diidentifikasi dan berubah untuk memenuhi kebutuhan klien. Evaluasi bagaimana
hasil perawatan dievaluasi. Revisi ketika perubahan pada masalah asli berasal dari
revisi intervensi, hasil garis perawatan atau waktu ini digunakan untuk
menunjukkan perubahan (Meiner, 1999).
2. 1. 5 .4. Focus Charting
Dengan metode dokumentasi ini,perawat mengidentifikasi "focus"
contoh, dokumentasi focus dapat mencerminkan sebuah perhatian klien atau
perilaku, seperti output urin menurun.
Sebuah perubahan kondisi atau perilaku klien, seperti disorientasi waktu,
tempat dan orang. Peristiwa penting dalam perawatan klien, seperti kembali dari
operasi. Dalam focus charting, penilaian status klien, intervensi yang dilakukan
dan dampak dari intervensi pada hasil klien yang diselenggarakan di bawah judul
data, tindakan dan respon.
Data subyektif yang mendukung focus disebutkan atau menggambarkan
status klien pada saat peristiwa penting atau intervensi. Tindakan, selesai atau
direncanakan intervensi keperawatan berdasarkan penilaian perawat dan status
klien. Respon mengenai dampak intervensi pada hasil klien lebih jelas. Lembar
aliran dan checklist sering digunakan untuk mendokumentasikan penilaian rutin,
berkelanjutan dan pengamatan, seperti perawatan pribadi, tanda-tanda vital,
asupan dan keluaran. Informasi direkam pada lembar aliran atau daftar tidak perlu
diulang dalam catatan perkembangan asuhan keperawatan.
2. 1. 6. Tahap-Tahap Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Dalam pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan, perawat harus
mengikuti beberapa tahapan dokumentasi asuhan keperawatan. Asuhan
keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan
yang diberikan secara langsung kepada klien berdasarkan kaidah-kaidah
keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan,
bersifat humanistik, dan berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk
Proses keperawatan adalah proses pemecahan masalah yang menekankan
pada pengambilan keputusan tentang keterlibatan perawat yang dibutuhkan oleh
pasien (Potter & Perry, 2005). Proses keperawatan digunakan secara terus
menerus ketika merencanakan dan memberi asuhan keperawatan. Perawat
menganggap pasien sebagai figur sentral dalam rencana asuhan dan memastikan
ketepatan semua aspek asuhan keperawatan dengan mengobservasi respon pasien
(Wilkinson & Ahern, 2011).
Pengkajian (pengumpulan data) adalah langkah awal dalam berpikir kritis
dan pengambilan keputusan yang menghasilkan diagnosis keperawatan. Perawat
menggunakan definisi dan batasan karakteristik diagnosis keperawatan untuk
memvalidasi diagnosis. Pada saat diagnosis keperawatan dan faktor yang
berhubungan atau faktor resiko ditentukan, rencana asuhan dibuat.
Perawat menyeleksi hasil pada pasien yang relevan meliputi persepsi
pasien dan hasil yang diharapkan. Perawat kemudian bekerja sama dengan pasien
untuk menentukan aktivitas yang membantu dalam mencapai hasil yang telah
ditetapkan. Akhirnya setelah mengimplementasikan aktivitas keperawatan,
perawat mengevaluasi rencana asuhan dan kemajuan pasien. Apakah diagnosis
keperawatan masih sesuai? Apakah pasien mencapai tujuan yang diharapkan?
Apakah interval pendokumentasian dan tanggal target masih sesuai dan realistis?
Apakah intervensi tertentu tidak lagi dibutuhkan? Rencana individual kemudian
Di bawah ini akan diuraikan masing-masing tahapan dokumentasi asuhan
keperawatan, yaitu :
2. 1. 5. 1. Dokumentasi Pengkajian Asuhan Keperawatan
Pengkajian adalah kegiatan untuk data atau informasi tentang pasien yang
diperoleh dari hasil observasi, wawancara, konsultasi dan pemeriksaan agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah, mengenali kebutuhan kesehatan dan
keperawatan pasien baik fisik, sosial dan spiritual (Eggland, 1994).
Kriteria pengkajian keperawatan, meliputi pengumpulan data dilakukan
dengan cara anamnesis, observasi, pemeriksaan fisik, serta dari pemeriksaan
penunjang. Sumber data adalah klien, keluarga, atau orang yang terkait, tim
kesehatan, rekam medis, dan catatan lain.
Data yang dikumpulkan, difokuskan untuk mengidentifikasi status
kesehatan klien masa lalu, status kesehatan klien saat ini, riwayat keluarga, status
biologis-psikologis-sosial-spiritual, interpretasi data dan pengelompokan data
serta dokumentasi data (Potter & Perry, 2005).
Pengkajian meliputi keluhan utama/alasan masuk ke rumah sakit, riwayat
kesehatan masa lalu. Khusus untuk anak usia di bawah 5 tahun, dilakukan
pengkajian tentang pre natal care, natal dan post natal. Riwayat kesehatan
keluarga, riwayat imunisasi, riwayat tumbuh kembang (pertumbuhan fisik,
perkembangan tiap tahap).
Riwayat nutrisi (pemberian ASI, pemberian susu formula, pola
perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini). Riwayat psikososial,
tentang sakit dan rawat inap, pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap.
Aktivitas sehari-hari, nutrisi, cairan, eliminasi buang air kecil (BAK) dan buang
air besar (BAB), istirahat/tidur, mobilisasi fisik dan rekreasi.
Dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik, mengobservasi keadaan umum,
mengukur tanda-tanda vital, antropometri, sistem pernafasan, sistem cardio
vascular, sistem pencernaan, sistem indra, sistem syaraf, sistem muskulo skeletal,
sistem integument, sistem endokrin, sistem perkemihan, sistem reproduksi dan
sistem imun.
2. 1. 5. 2. Dokumentasi Diagnosa Asuhan Keperawatan
Tahap diagnosa ini adalah tahap pengambilan keputusan pada proses
keperawatan, yang meliputi identifikasi apakah masalah klien dapat dihilangkan,
dikurangi atau dirubah masalahnya melalui tindakan keperawatan.
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menguraikan respons
aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang dapat diatasi oleh
kompetensi perawat. Respon aktual dan potensial klien didapatkan dari data dasar
pengkajian, tinjauan literatur yang berkaitan, catatan medis masa lalu, dan
konsultasi dari professional lain yang membutuhkan intervensi dari domain
praktik keperawatan (Carpenito, 1991). Perumusan diagnosa keperawatan aktual
adalah menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang
ditemukan. Potensial/resiko menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi
jika tidak di lakukan intervensi.
Perawat menganalisis data pengkajian untuk merumuskan diagnosis
identifikasi masalah klien, dan perumusan diagnosis keperawatan. Untuk
mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat harus menentukan masalah kesehatan
klien.
Masalah kesehatan aktual adalah masalah yang dirasakan atau dialami
oleh klien seperti gangguan pola tidur berhubungan dengan lingkungan yang
bising. Suatu masalah kesehatan berisiko mewaspadakan perawat pada pentingnya
pencegahan (Gordon, 1994 dalam Potter & Perry, 2005). Faktor risiko untuk
diagnosa keperawatan risiko menunjukkan kerentanan klien atau kelompok
terhadap suatu penyakit atau kecelakaan.
Perumusan diagnosa keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan
klien. Data pengkajian dapat menunjukkan masalah, perawat diarahkan pada
pemilihan diagnosa keperawatan yang sesuai. Label diagnostik didukung oleh
batasan karakteristik yang menunjukkan data dasar pengkajian klien. Label adalah
masalah yaitu respon aktual atau potensial klien terhadap kesehatan atau penyakit.
Faktor yang berhubungan adalah kondisi etiologis atau penunjang lainnya yang
mempengaruhi respon klien (Carpenito, 1995 dalam Potter & Perry, 2005).
Frase “ yang berhubungan dengan “ mengidentifikasi etiologi atau
penyebab masalah. Ini bukan pernyataan penyebab dan efek, tetapi lebih
menunjukkan bahwa etiologi dapat menunjang atau berkaitan dengan masalah.
Etiologi atau penyebab diagnosa keperawatan harus terdapat dalam domain
2. 1. 5. 3. Dokumentasi Rencana Asuhan Keperawatan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, perawat menetapkan prioritas
diagnosa keperawatan membuat peringkat dalam urutan kepentingan yang
didasarkan pada hirarki Maslow. Prioritas ditegakkan untuk mengidentifikasi
urutan intervensi keperawatan (Carpenito, 1995 dalam Potter & Perry, 2005).
Selanjutnya perawat merumuskan tujuan dan hasil yang diperkirakan dengan klien
untuk setiap diagnosa keperawatan yang bertujuan untuk memberikan arahan
terhadap intervensi keperawatan dan untuk menentukan keefektifan intervensi
keperawatan.
Rencana keperawatan adalah semua tindakan yang akan dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke status
kesehatan yang lebih baik, diuraikan dalam hasil yang di harapkan. Merupakan
pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencana keperawatan terorganisasi
sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan
yang diberikan.
Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan tepat
memfasilitasi kontinuitas asuhan perawatan dari satu perawat ke perawat lainnya.
Sebagai hasil semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan asuhan
yang berkualitas tinggi dan konsisten. Rencana asuhan keperawatan tertulis
mengatur pertukaran informasi oleh perawat dalam laporan pertukaran dinas.
Rencana keperawatan tertulis juga mencakup kebutuhan klien jangka panjang
2. 1. 5. 4. Dokumentasi Pelaksanaan (Implementasi) Asuhan Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan inisiatif dari rencana tindakan
untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana
tindakan disusun dan ditujukan untuk membantu klien mencapai tujuan yang
diharapkan. Rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi
faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.
Tindakan keperawatan dilaksanakan dalam beberapa tahap yaitu pertama
tahap persiapan, tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk
mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap perencanaan. Tahap kedua adalah
intervensi yaitu fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan dari perencanaan
untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan
keperawatan meliputi tindakan independen, dependen dan interdependen. Tahap
ketiga adalah dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh
pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses
keperawatan.
2. 1. 5. 5. Dokumentasi Evaluasi Asuhan Keperawatan
Tahapan selanjutnya adalah evaluasi. Perencanaan evaluasi memuat
kriteria keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan
proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara proses dengan
pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat
dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan
sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di
Sasaran evaluasi adalah proses asuhan keperawatan berdasarkan kriteria/
rencana yang telah disusun, hasil tindakan keperawatan berdasarkan kriteria
keberhasilan yang telah di rumuskan dalam rencana evaluasi dan hasil evaluasi.
Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu pertama tujuan tercapai,
apabila pasien telah menunjukan perbaikan/kemajuan sesuai dengan kriteria yang
telah di tetapkan. Kedua tujuan tercapai sebagian, apabila tujuan itu tidak tercapai
secara maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara mengatasinya.
Ketiga tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukan
perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru, dalam hal ini
perawat perlu untuk mengkaji secara lebihmendalam apakah terdapat data,
analisis, diagnosa, tindakan dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi
penyebab tidak tercapainya tujuan.
Evaluasi dalam dokumentasi asuhan keperawatan diantaranya adalah
evaluasi formatif, yaitu evaluasi yang merupakan hasil observasi dan analisa
perawat terhadap respon klien segera pada saat dan setelah intervensi keperawatan
dilaksanakan, evaluasi ini dapat dilakukan secara spontan dan memberi kesan apa
yang terjadi saat itu dan evaluasi sumatif adalah evaluasi yang merupakan
rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan klien
2. 2. Keperawatan Anak
2. 2. 1. Filosofi Keperawatan Anak
Menurut Wong (2008), keperawatan bayi dan anak merupakan respons
manusia terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial. Falsafah keperawatan
anak adalah cara memandang terhadap klien anak itu sendiri dan pendekatan
dalam pelayanan keperawatan anak mencakup perhatian pada rangkaian
pengalaman dan respon manusia terhadap kesehatan dan penyakit tanpa terbatas
pada orientasi berfokus masalah, integrasi data objektif dengan pengetahuan yang
didapat dari pemahaman tentang pengalaman subjektif, penerapan pengetahuan
ilmiah dan penetapan hubungan caring yang memfasilitasi kesehatan dan
penyembuhan.
2. 2. 2. Paradigma Keperawatan Anak
Ada empat komponen dalam keperawatan anak, yaitu manusia, sehat,
lingkungan, dan keperawatan itu sendiri. Keempat komponen tersebut dapat
dilihat pada gambar 2. 1.
Gambar: 2. 1. Komponen Paradigma Keperawatan Anak Manusia (anak)
Sehat-sehat Lingkungan
2. 2. 2. 1. Manusia (anak)
Manusia sebagai klien dalam keperawatan anak adalah individu yang
berusia antara 0 sampai 18 tahun, yang sedang daiam proses tumbuh-kembang,
mempunyai kebutuhan yang spesifik (fisik, psikologis, sosial, dan spiritual) yang
berbeda dengan orang dewasa. Kebutuhan fisik/biologis anak mencakup makan,
minum, udara, eliminasi, tempat berteduh dan kehangatan. Secara psikologis anak
membutuhkan cinta dan kasih sayang, rasa aman atau bebas dan ancaman.
2. 2. 2. 2. Sehat
Sehat dalam keperawatan anak adalah sehat dalam rentang sehat-sakit.
Sehat adalah keadaan kesejahteraan optimal antara fisik, mental dan sosial yang
harus dicapai sepanjang kehidupan anak dalam rangka mencapai tingkat
pertumbuhan dan perkembangan yang optimal sesuai dengan usianya. Dengan
demikian, apabila anak sakit, hal ini akan memengaruhi pertumbuhan dan
perkembangan fisik, psikologis, intelektual, sosial dan spiritual. Sehat-sakit
berada dalam suatu rentang mulai dari sehat optimal pada satu kutub sampai
meninggal pada kutub lainnya, dapat dilihat pada gambar 2. 2.
Sehat optimal Sakit berat Meninggal
Sepanjang rentang tersebut, anak memerlukan bantuan perawat baik
secara langsung saat anak sakit maupun tidak langsung dengan melakukan
bimbingan antisipasi pada orang tuanya. Dalam keadaan sehat optimal pun anak
memerlukan bantuan perawat, misalnya untuk upaya pencegahan dan promosi
kesehatan, seperti pelayanan imunisasi atau peningkatan pengetahuan tentang
kebersihan perseorangan dan gizi yang memenuhi syarat kesehatan.
Perbedaan persepsi antara orang tua dan perawat tentang konsep
sehat-sakit tersebut, timbul masalah pemahaman keluarga tentang makna sehat-sehat-sakit.
Kondisi sehat yang berat menurut persepsi perawat, dapat dipersepsikan sebagai
suatu kondisi yang biasa saja oleh orang tua, untuk itu diperlukan bantuan perawat
untuk menyamakan persepsi tersebut. Pada kutub ekstrim, yaitu kematian anak,
orang tua tetap memerlukan bantuan perawat untuk mengantarkan anak pada
kematian yang tenang melalui perawatan menjelang ajal (dying care).
2. 2. 2. 3. Lingkungan
Anak adalah individu yang masih bergantung pada lingkungan, yaitu
orang dewasa di sekitarnya. Lingkungan terdiri atas lingkungan internal dan
lingkungan eksternal, dan dapat memengaruhi kesehatan anak. Lingkungan
internal, yaitu genetik (keturunan), kematangan biologis, jenis kelamin,
intelektual, emosi dan adanya predisposisi atau resistensi terhadap penyakit.
Lingkungan eksternal, yaitu status nutrisi, orang tua/saudara sekandung
(sibling), masyarakat/kelompok sekolah, kelompok/geng, disiplin yang
ditanamkan orang tua, agama, budaya, status sosial-ekonomi, iklim, cuaca sekitar
Perkembangan anak sangat dipengaruhi rangsangan terutama dari lingkungan
eksternal, yaitu lingkungan yang aman, peduli dan penuh dengan kasih sayang.
2. 2. 2. 4. Keperawatan
Untuk memperoleh pertumbuhan dan perkembangan yang optimal,
perawat dapat membantu anak dan keluarganya memenuhi kebutuhan yang
spesifik dengan cara membina hubungan terapeutik dengan anak/keluarga melalui
perannya sebagai pembela, pemulih/pemelihara kesehatan/koordinator,
kolaborator, pembuat keputusan etikdan perencana kesehatan.
Fokus utama dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan adalah
peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit, dengan falsafah yang utama,
yaitu asuhan keperawatan yang berpusat pada keluarga dan perawatan yang
terapeutik. Selama proses asuhan keperawatan dijalankan, keluarga dianggap
sebagai mitra bagi perawat dalam rangka mengoptimalkan pertumbuhan dan
perkembangan anak.
Kerja sama orang tua-perawat berfokus pada memfasilitasi keluarga untuk
aktif terlibat dalam asuhan keperawatan anaknya di rumah sakit dan
memberdayakan kemampuan keluarga baik dari aspek pengetahuan, keterampilan
maupun sikap dalam melaksanakan perawatan anaknya di rumah sakit, melalui
interaksi yang terapeutik dengan keluarga (empowering).
Bentuk intervensi utama yang diperlukan anak dan keluarganya adalah
pemberian dukungan, pemberian pendidikan kesehatan dan upaya rujukan kepada
2. 2. 3. Pertumbuhan dan Perkembangan
Wong (2008) menjelaskan bahwa pertumbuhan dan perkembangan
adalah satu kesatuan yang mencerminkan berbagai perubahan yang terjadi selama
hidupn seseorang. Seluruh perubahan tersebut merupakan proses yang dinamis
yang menekankan beberapa dimensi yang saling terkait.
Pertumbuhan adalah peningkatan jumlah dan ukuran sel pada saat
membelah diri dan mensintesis protein baru, menghasilkan peningkatan ukuran
dan berat seluruh atau sebagian bagian sel. Sementara perkembangan merupakan
perubahan dan perluasan secara bertahap, perkembangan tahap kompleksitas dari
yang lebih rendah ke yang lebih tinggi, peningkatan dan perluasan kapasitas
seseorang melalui pertumbuhan, maturasi serta pembelajaran.
Maturasi merupakan peningkatan kompetensi dan kemampuan adaptasi,
penuaan, biasanya digunakan untuk menjelaskan perubahan kualitatif, perubahan
kompleksitas struktur yang memungkinkan berfungsinya pada struktur tersebut
pada tingkat yang lebih tinggi.
Differensiasi adalah proses modifikasi sel dan struktur awal secara
sistematik untuk mencapai sifat fisik dan kimiawi yang spesifik, digunakan untuk
menjelaskan kecendrungan massa ke arah spesifikasi, perkembangan aktivitas dan
fungsi dari yang sederhana ke arah yang lebih kompleks.
Semua proses ini saling berkaitan, terjadi bersamaan dan bersifat kontinu.
Proses ini bergantung pada serangkaian pengaruh endokrin, genetika,
2. 2. 3. 1. Faktor yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan
a. Keturunan
Karakteristik yang diturunkan mempunyai pengaruh mempunyai pengaruh
besar pada perkembangan. Terdapat hubungan yang besar antara orang tua dan
anak dalam hal sifat seperti tinggi badan, berat badan dan laju pertumbuhan.
Karakteristik fisik, pola dan bentuk gambaran, bangun tubuh, keganjilan fisik
diturunkan dan dapat mempengaruhi cara pertumbuhan dan integrasi anak dengan
lingkungannya. Dimensi kepribadian seperti temperamen, tingkat aktivitas,
koresponsifan dan kecenderungan ke arah rasa malu, diyakini dapat diturunkan.
b. Faktor neuroendokrin
Pusat pertumbuhan dalam regio hipotalamik bertanggung jawab untuk
mempertahankan pola pertumbuhan yang ditetapkan secara genetik. Hubungan
fungsional diantara hipotalamus dan sistem endokrine mempengaruhi
pertumbuhan.
c. Nutrisi
Faktor diet mengatur pertumbuhan pada semua tahap perkembangan dan
efeknya ditunjukkan pada cara yang beragam dan rumit. Selama periode prenatal
yang cepat, nutrisi buruk dapat mempengaruhi perkembangan dari waktu
implamantasi ovum sampai kelahiran. Selama masa bayi dan kanak-kanak,
kebutuhan terhadap kalori relatif besar, seperti yang dibuktikan oleh peningkatan
tinggi dan berat badan. Pada waktu ini kebutuhan kalori dan protein lebih tinggi
pertumbuhan melambat disertai dengan penurunan metabolisme, akibatnya terjadi
penurunan kebutuhan kalori dan protein.
d. Hubungan Interpersonal
Hubungan dengan orang terdekat memiliki peranan penting dalam
perkembangan, terutama dalam perkembangan emosi, intelektual dan kepribadian.
Tidak hanya kualitas dan kuantitas kontak dengan orang lain yang memberi
pengaruh pada anak yang sedang berkembang, tetapi luasnya rentang kontak
penting untuk pembelajaran dan perkembangan kepribadian yang sehat.
e. Tingkat sosio ekonomi
Riset menunjukkan bahwa tingkat sosio ekonomi keluarga anak
mempunyai dampak signifikan pada pertumbuhan dan perkembangan. Pada
semua usia anak dari keluarga kelas atas dan menengah mempunyai tinggi badan
lebih dari anak yang berasal dari keluarga dengan strata sosio ekonomi rendah.
Kesehatan dan nutrisi yang kurang baik pada tingkat sosio ekonomi rendah
mungkin merupakan faktor signifikan. Sumber makanan bergizi (khususnya
protein) sulit didapat dan faktor lain (ukuran keluarga besar dan ketidakteraturan
dalam makan, tidur dan latihan fisik) dapat mempengaruhi pertumbuhan dan
perkembangan.
f. Penyakit
Banyak penyakit kronik yang dikaitkan dengan berbagai tingkat kegagalan
pertumbuhan adalah anomali jantung kongenital dan gangguan pernafasan seperti
mencerna dan mengabsorbsi nutrisi tubuh akan memberi efek merugikan pada
pertumbuhan dan perkembangan.
g. Stres pada masa kanak-kanak
Orang tua dan pemberi asuhan harus mengenali tanda stress untuk
membantu anak menghadapi stress sebelum stress menjadi lebih berat. Tanda
stress terjadi dalam banyak bentuk tetapi secara khas dapat terlihat pada anak
yang teraniaya atau depresi. Bila sejumlah stress terjadi pada anak pada saat yang
bersamaan, anak menjadi lebih rentan. Apabila serangkaian stress menimbulkan
beban stress berlebihan, anak dapat mengalami perubahan serius dalam kesehatan
dan/atau perilaku. Pemberi asuhan harus mendengarkan anak sehingga mereka
menyadari rasa takut dan kekhawatiran anak, dan harus memberi tahu betapa
pentingnya orang tua dan pengasuh. Kontak fisik menyamankan dan
menenangkan anak. Menggendong, menyentuh dan memeluk anak menimbulkan
relaksasi dan kenyamanan serta menfasilitasi komunikasi. Meluangkan waktu
yang tidak tergesa-gesa bersama anak, jalan-jalan keluarga, liburan dan
pemajanan anak pada pengaruh positif membantu membangun kekuatan dan
keamanan anak. Hubungan interpersonal yang mendukung penting untuk
kesejahteraan psikologis anak.
h. Koping
Koping adalah tahapan khusus individu terhadap stressor. Anak berespons
terhadap stress setiap hari dengan mencoba mengubah lingkungan dan mencoba
menyesuaikan diri dengan lingkungan apa adanya. Setiap strategi yang memberi
metode alamiah seperti menarik diri, melakukan aktivitas fisik, membaca,
mendengar musik, mengerjakan proyek atau tidur siang. Beberapa anak mengadu
ke orang tua untuk mengatasi masalah atau mereka mengembangkan strategi yang
secara sosial tidak dapat diterima seperti curang, mencuri atau berbohong.
Anak dapat diajarkan teknik pereda stress untuk digunakan dalam koping.
Awalnya anak dibantu mengenali tanda ketegangan dan diajarkan berbagai
strategi yang tepat (latihan khusus, relaksasi dan pernafasan, imajinasi mental dan
berbagai aktivitas sederhana lain).
2. 2. 4. Asuhan Yang Berpusat Pada Keluarga
Asuhan pada anak yang dirawat di rumah sakit memerlukan keterlibatan
orang tua. Waktu kunjungan bagi orang tua terhadap anaknya harus terbuka
selama 24 jam, tersedia aktivitas bermain dan layanan pendidikan kesehatan pada
orang tua yang terprogram secara reguler. Anak membutuhkan orang tua selama
proses hospitalisasi (Wong, 2008).
Untuk mencapai tujuan dari upaya pencegahan dan pengobatan pada anak
yang dirawat di rumah sakit, sangat diperlukan kerja sama antara orang tua dan
tim kesehatan dan asuhan pada anak baik sehat maupun sakit paling baik
dilaksanakan oleh orang tua dengan bantuan tenaga kesehatan yang kompeten
sesuai kebutuhannya. Prinsip pelayanan keperawatan pada anak harus berfokus
pada anak dan keluarga untuk memenuhi kebutuhan anak dan keluarga.
Dua konsep yang mendasari asuhan yang berpusat pada keluarga, yaitu
fasilitasi keterlibatan orang tua dalam perawatan dan peningkatan kemampuan
memfasilitasi hubungan orang tua dan anaknya selama di rumah sakit. Harus
diupayakan jangan sampai terjadi perpisahan antara orang tua dan anaknya di
rumah sakit. Hal ini bertujuan agar dengan difasilitasinya hubungan antara orang
tua dan anaknya, orang tua diharapkan mempunyai kesempatan untuk meneruskan
peran dan tugasnya merawat anak selama di rumah sakit.
Perawat juga mempunyai peran penting untuk meningkatkan kemampuan
orang tua dalam merawat anaknya. Orang tua dipandang sebagai subjek yang
punya potensi untuk melaksanakan perawatan pada anaknya. Diharapkan selama
perawatan anaknya di rumah sakit, terjadi proses belajar pada orang tua baik
dalam hal peningkatan pengetahuan maupun keterampilan yang berhubungan
dengan keadaan sakit anaknya.
2. 2. 5. Elemen Pokok Asuhan Berpusat Pada Keluarga
Hubungan anak dan orang tua adalah unik, berbeda antara yang satu dan
yang lainnya. Setiap anak mempunyai karakteristik yang berbeda dan berespons
terhadap sakit dan perawatan di rumah sakit secara berbeda pula. Demikian pula
orang tua mempunyai latar belakang individu yang berbeda dalam berespons
terhadap kondisi anak dan perawatan di rumah sakit. Orang tua dapat memberikan
asuhan yang efektif selama hospital anaknya.
Orang tua harus belajar melakukan tindakan keperawatan seperti
memberikan kompres, mengukur suhu atau mengobservasi gejala panas pada anak
melalui proses pendidikan kesehatan yang diberikan perawat. Keberhasilan dan
pendekatan ini bergantung pada kesepakatan tim kesehatan untuk mendukung
2. 2. 6. Peran Perawat Anak
Perawat adalah salah satu anggota tim kesehatan yang bekerja dengan
anak dan orang tua. Beberapa peran penting seorang perawat anak, yaitu sebagai
pembela (advocacy), pendidik, konselor, koordinator, pembuat keputusan etik,
perencana kesehatan, pembina hubungan terapeutik, pemantau, evaluator dan
peneliti.
Perawat dituntut sebagai pembela bagi anak/keluarganya pada saat mereka
membutuhkan pertolongan, tidak dapat mengambil keputusan/menentukan
pilihan, dan meyakinkan keluarga untuk menyadari pelayanan yang tersedia,
pengobatan dan prosedur yang dilakukan dengan cara melibatkan keluarga.
Perawat berperan sebagai pendidik baik secara langsung dengan memberi
penyuluhan/pendidikan kesehatan pada orang tua anak maupun secara tidak
langsung dengan menolong orang tua/anak memahami pengobatan dan perawatan
anaknya. Kebutuhan orang tua terhadap pendidikan kesehatan dapat mencakup
pengertian dasar tentang penyakit anaknya, perawatan anak selama anak dirawat
di rumah sakit, serta perawatan lanjut untuk persiapan pulang ke rumah.
Keluarga adalah mitra perawat. Kerja sama dengan keluarga juga harus
terbina dengan baik, tidak hanya saat perawat membutuhkan informasi dari
keluarga saja, melainkan seluruh rangkaian proses perawatan anak harus
melibatkan keluarga secara aktif.
Perawat dituntut untuk dapat berperan sebagai pembuat keputusan etik
pasien untuk mendapat otonomi, menghindari hal-hal yang merugikan pasien dan
keuntungan asuhan keperawatan yaitu meningkatkan kesejahteraan pasien.
Kemampuan berpikir kritis perawat dalam melihat fenomena yang ada
dalam layanan asuhan keperawatan anak sehari-hari dan menelusuri penelitian
yang telah dilakukan serta menggunakan literatur untuk memvalidasi masalah
penelitian yang ditemukan. Pada tingkat kualifikasi tertentu, perawat harus dapat
melaksanakan penelitian yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas praktik
keperawatan anak.
2. 3. Teori Proses Keperawatan Betty Neuman
2. 3. 1. Paradigma Keperawatan Teori Proses Keperawatan Betty Neuman
Paradigma keperawatan teori Neuman disajikan dalam empat model yaitu
perawat, manusia, sehat dan lingkungan. Neuman memandang keperawatan
sebagai "profesi unik karena berkaitan dengan semua variabel yang
mempengaruhi respon seseorang terhadap stres" (Neuman, 2002 dalam Tomey &
Alligood, 2006) .
Neuman meyakini bahwa keperawatan memperhatikan manusia secara
utuh. Tujuan keperawatan adalah membantu individu, keluarga dan kelompok
dalam mencapai dan mempertahankan tingkat kesehatan yang optimal. Perawat
mengkaji, mengatur dan mengevaluasi sistem klien. Perawatan berfokus pada
variabel-variabel yang mempengaruhi respon klien terhadap stressor. Tindakan
Pencegahan primer berfokus pada peningkatan pertahanan tubuh melalui
identifikasi faktor-faktor risiko yang potensial dan aktual yang terjadi akibat
stressor tertentu. Pencegahan sekunder berfokus pada penguatan pertahanan dan
sumber internal melalui penetapan prioritas dan rencana pengobatan pada
gejala-gejala yang tampak, sedangkan pencegahan tertier berfokus pada proses adaptasi
kembali. Prinsip pencegahan tertier adalah untuk memberikan penguatan
pertahanan tubuh terhadap stressor melalui pendidikan kesehatan dan untuk
mencegah terjadinya masalah yang sama (Potter & Perry, 2005).
Manusia merupakan gabungan dari konsep holistik dan sistem terbuka.
Manusia merupakan makhluk dengan kombinasi kompleks yang dinamis dari
fisiologis, sosio kultural dan variabel perkembangan yang berfungsi sebagai
sistem terbuka. Sebagai sistem terbuka, manusia berinteraksi, beradaptasi dengan
dan disesuaikan oleh lingkungan yang digambarkan sebagai stressor (Chinn &
Jacobs, 1995 dalam Potter & Perry, 2005).
Sistem klien adalah dinamis selalu keterkaitan antara fisiologikal,
psikologis, pengembangan, sosio kultural dan faktor spiritual. Sistem klien
dipandang sebagai perubahan konstan atau gerak dan dipandang sebagai suatu
sistem terbuka di interaksi timbal balik dengan lingkungan (Neuman, 2002 dalam
Tomey & Alligood, 2006).
Neuman memandang kesehatan sebagai subjek yang berubah, bersifat
dinamis dan terus-menerus. Kesehatan yang optimal atau stabilitas menunjukkan
bahwa seluruh kebutuhan sistem terpenuhi. Lingkungan terdiri dari faktor internal
Stressors (intrapersonal, interpersonal dan ekstrapersonal) yang signifikan
terhadap konsep kekuatan lingkungan yang berinteraksi dan berpotensi mengubah
stabilitas sistem.
Lingkungan internal terdiri dari segala sesuatu yang mempengaruhi
(intrapersonal) yang berasal dari dalam diri klien. Lingkungan eksternal segala
sesuatu pengaruh yang berasal dari luar diri klien (interpersonal). Pembentukan
lingkungan merupakan usaha klien untuk menciptakan lingkungan yang aman,
yang terbentuk oleh mekanisme yang disadari maupun tidak disadari.
Tiap lingkungan memiliki kemungkinan terganggu oleh stressor yang
dapat merusak sistem. Model Neuman mencakup stressor intrapersonal,
interpersonal dan ekstrapersonal (Potter & Perry, 2005).
2. 3. 2. Model Sistem Neuman
Model Sistem Neuman menyediakan holistik komprehensif dan fleksibel
perspektif sistem berbasis keperawatan. Dasar asumsi adalah setiap sistem klien
adalah unik, merupakan gabungan dari faktor dan karakteristik dalam kisaran
tertentu dari tanggapan yang terkandung dalam struktur dasar.
Model Sistem Neuman merupakan model konseptual keperawatan
(Torakis & Smigielski, 2000). Asumsi dasar dari model adalah kesehatan dari
sistem klien/klien dalam kaitannya dengan stressor lingkungan dan reaksi
terhadap stress.
Klien sebagai individu yang terdiri dari keterkaitan holistik variabel
