Produksi dan Dokumentasi Keperawatan
STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Oleh :
D IV Keperawatan Tingkat 1
KELOMPOK
7
1) Putu Jana Yanti Putri
( P07120214028 )
2) Ni Nyoman Diah Vitri P.
( P07120214029 )
3) Ni Kadek Suliani
( P07120214034 )
4) Putu Lenny Omi Priyatni
( P07120214035 )
5) I Gusti Ayu Ari Dewi
( P07120214037 )
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
“Proses dan Dokumentasi Keperawatan” dapat diselesaikan tepat pada
waktunya. Dalam penyelesaian makalah ini ada beberapa kesulitan yang penulis temukan. Hal ini disebabkan terbatasnya kemampuan dan pengalaman penulis, yang menyangkut masalah teori dalam ilmu dokumentasi. Untuk itu, pada kesempatan yang berbahagia ini perkenankan penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa melimpahkan anugrah-Nya kepada pihak yang telah membantu penyelesaian makalah ini dan semoga makalah ini dapat berguna untuk memberikan kontribusi dalam mata kuliah Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Di samping itu penulis menyadari makalah ini jauh dari sempurna. Untuk itu,segala kritik dan saran yang bersifat konstruktif penulis terima dengan senang hati demi kesempurnaan Makalah ini.
Semoga makalah ini bermanfaat bagi siapa saja, khususnya para mahasiswa serta seluruh pembaca.
“Om Shanti Shanti Shanti Om”
Denpasar, 27 April 2015
Penulis,
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR 1
BAB I - PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang 3 1.2 Rumusan Masalah 4 1.3 Tujuan 4 1.4 Manfaat 4 1.5 Metode penulisan 4 BAB II - PEMBAHASAN 2.1. Standar Dokumentasi Keperawatan 5
a. Pengertian 5
b. Tujuan standar dokumentasi keperawatan 6
c. Karakteristik standar dokumentasi keperawatan 7
2.2. Pentingnya Standar Dokumentasi Keperawatan 7
2.3. Standar Tanggung Jawab Individu Perawat Profesional a. Sepuluh standar asuhan keperawatan American Nursing Association (ANA) 1973 7 b.Lingkup Tindakan Keperawatan Independen 8
c. Lingkup tindakan keperawatan interdependen...10
BAB III - PENUTUP 3.1 Kesimpulan 14
3.2 Saran 14
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.
Dokunemtasi Keperawatan adalah bukti pemcatatan keperawatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang lengkap dan akurat secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.(Hidayat, 2000 ).
Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi, proses keperawatan dan standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan efisiensi sangat bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang relevan serta akan meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan.
Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat dilakukan dengan benar. Kegiatan pendokumentasia meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan mendokumenasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apakah pengertian standar dokumentasi keperawatan? 2. Apa sajakah tujuan standar dokumentasi keperawatan ? 3. Apakah karakteristik standar dokumentasi keperawatan? 4. Bagaimanakah pentingnya standar dokumentasi keperawatan? 5. Apa sajakah standar tanggung jawab individu perawat profesional?
a. Tujuan Umum
Mahasiswa memperoleh informasi mengenai standar dalam dokumentasi. b. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui pengertian standar dokumentasi keperawatan 2. Untuk mengetahui tujuan standar dokumentasi keperawatan 3. Mengetahui karakteristik standar dokumentasi keperawatan 4. Untuk mengetahui pentingnya standar dokumentasi keperawatan 5. Untuk memahami standar tanggung jawab individu perawat profesional
1.4 Manfaat
Manfaat penulisan makalah ini adalah untuk menambah wawasan dan gambaran umum mengenai standar dalam dokumentasi.
1.5 Metode Penulisan
Adapun metode pengumpulan data yang kami gunakan dalam penulisan makalah ini adalah :
a. Penelusuran IT
Dengan metode penelusuran IT, kami membaca dan menganalisa literature yang berhubungan dengan standar dalam komunikasi.
BAB II PEMBAHASAN
2.1. Standar Dokumentasi Keperawatan 2.1.1. Pengertian
Standar adalah pernyataan yang menjelaskan kualitas, karakteristik, properti, atau performa yang diharapkan. Dokumentasi adalah tindakan pencatatan data-data yang diperoleh menjadi sebuah dokumentasi yang sistematis. Dokumentasi dalam keperawatan merupakan tindakan pencatatan data-data yang didapat dari pasien oleh perawat dalam sebuah dokumen sistematis. Jadi, standar dokumentasi keperawatan adalah pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.
Standar dokumentasi keperawatan merupakan kebijakan/garis penentuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran/model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat. Karateristik umum : Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proses keperawatan menerapkan seluruh sistem praktek keperawatan menuntun tindakan keperawatan mendukung tingkat keperawatan yang optimal.
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk arah teknik pencatatan yang benar karena kebutuhan klien dalam pemberian asuhan keperawatan oleh perawat harus memenuhi standar.Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Standar juga perlu diobservasi sehingga perawat sehingga pasien akan dilindungi dari kesalahn yang mungkin terjadi.
2.1.2. Tujuan Standar Dokumentasi Keperawatan
a. Memperkuat pola pencatatan keperawatan
2.1.3. Karakteristik Standar Dokumentasi Keperawatan
a. Umum
1) Ditetapkan oleh badan yang berwenang.
2) Menunjukkan tingkat kualitas sesuai tujuan yang spesifik. 3) Dipublikasikan.
4) Didasari oleh definisi keperawatan dan proses keperawatan. 5) Dilaksanakan oleh semua perawat di sistem pelaksanaan
kesehatan.
6) Memandu tindakan keperawatan.
7) Dapat dicapai dan meningkatkan tingkat praktik yang baik. 8) Bahasa mudah dipahami.
9) Dapat diakses oleh yang memerlukan.
b. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat
Karakteristik ini memberikan panduan dalam pertanggungjawaban profesional. Selain itu, karakteristik ini dapat meningkatkan kepuasan perawat dengan adanya protokol dalam praktik keperawatan. Karakteristik ini juga memberikan kriteria hasil yang dapat mengevaluasi asuhan keperawatan, serta memberikan kerangka bagi pendekatan sistematis untuk pengambilan serta keputusan praktik keperawatan.
c. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien
Karakteristik tersebut dapat memberitahu klien tentang ide-ide mengenai tanggungjawab kualitas asuhan keperawatan, meningkatkan kepuasan klien dan merefleksikan hak klien. Selain ituu, karakteristik ini memberikan batasan pada klien tentang suatu model pelayanan asuhan keperawatan, penetapan kebutuhan pelayanan keperawatan dan keuntungan klien.
2.2. Pentingnya Standar Dokumentasi Keperawatan
- Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap petunjuk terhadap teknik pencatatan yang sistematis dan mudah diterapkan, agar tercapai catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat.
- Perlunya acuan mengenai pendokumentasian agar dapat diterima, adekuat, memuaskan dan digunakan sebagai tolak ukur atau titik acuan yang digunakan sebagai pembanding (Marr dan Beibing, 2001).
- Penegasan tentang mutu pekerjaan seseorang perawat yang diangggap baik, tepat, dan benar yang dapat dirumuskan sebagai pedoman pemberian askep serta sebagai tolak ukur dalam penilaian penampilan kerja seorang perawat (Nursalam,2002)
- Penting mengikuti standar pendokumentasian karena standar merupakan pernyataan yang absah, model yang disusun berdasarkan wewenang, kebiasaan, atau kesepakatan mengenai apa yang memadai dan sesuai, dapat diterima dengan layak (Nursalam,2002)
- Menunjukkan pada tingkat ideal tercapai yang diinginkan, diukur dalam bentuk minimal dan maksimal, penyimpangan masih dalam batas-batas yang dibenarkan toleransi(Asrul Azwar,1994)
2.3. Standar Tanggung Jawab Individu Perawat Profesional
2.3.1. Sepuluh Standar Asuhan Keperawatan American Nursing Association (ANA) 1973.
Perawat mempunyai tanggung jawab:
1. Memberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagai mahluk hidup.
2. Melindungi hak pasien (privacy : rahasia).
3. Mempertahankan kompetensi dalam tindakankeperawatan dan mengenal pasien serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap tindakannya.
4. Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatandiakibatkan oleh orang lain yang tidakkompeten, tidak etis, dan ilegal.
5. Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima tanggung jawab dantugas limpah dalam tindakan keperawatankepada kesehatan lainnya.
6. Partisipasif dalam kegiatan riset jika hakresponden dilindungi. 7. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatanuntuk
meningkatkan standar praktik/pelayanankeperawatan dan pendidikan.
8. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga perawat lainnya dengan partisipasi dalam kegiatan profesi. 9. Mempromosikan kesehatan dengan bekerjasamaterhadap
10. Menolak untuk memberikan persetujuan untukpromosi atau menjual produk komersial, pelayanan, atau hiburan lainnya.
2.3.2. Lingkup Tindakan Keperawatan Independen.
Tindakan keperawatan independent adalah suatu kegiatan tindakan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.tipe dari aktivitas yang dilaksanakan perawat secara independen dodefinisikan berdaarkan diagnose keperawatan.
Tindakan tersebut merupakan suatu kondisi dimana perawat mempunyai kewenangan untuk melakukan tindakan keperawatn secara mandiri berdasarkan pendidikan dan pengalamannya.
A. Lingkup tindakan independen perawat meliputi:
1. Mengkaji terhadap klien dan keluarganya melalui riwayat keperawatan da pemeriksaan fisik untuk mengetahui status kesehatan pasien.
2. Merumuskan diagnose keperawatan untuk mempertahankan atau memulihkan kesehatan.
3. Mengidentifikasi tindakan keperawatan untuk mempertahankan atau memulihkan kesehatan.
4. Melakanakan rencana pengukuran untuk memotifikasi,menunjukkan,mendukung,dan mengajarkan kepada klien atau keluarga.
5. Merujuk kepada tenaga kesehatan lain jika ada indikasi dan di ijinkan oleh tenaga kererawatan lain
6. Mengevaluasi repon klien terhadap tindakan keperawatan dan medis.
7. Partisipasi dengan consumer atau tenaga kesehatan lain dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
B. Tipe tindakan independent keperawatan dapat dikategorikan menjadi 4 :
a) Wawancara dengan klien untuk mendapatkan data subjektif, keluhan klien, persepsi klien tentang penyakitnya, dan riwayat penyakit klien.
b) Observasi dan pemeriksaan fisik,tindakan untuk mendapatkan data-data objektif yang meliputi:observasi tanda-tanda vital,pemeriksaan fisik,berdasarkan pendekatan system atau head-to-toe melalui pemeriksaan IPPA
c) Melakukan pemeriksaan laboratorium ederhana (Hb) dan membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium,rongen dan pemeriksaan diagnostic lainnya.
2. Tindakan terapeutik
Tindakan yang ditujukan untuk mengurangi,mencegah dan mengatasi masalah klien.misalnya pada klien dengan stroke yang tidak sadar dengan paralise maka tindakan terapeutik yang dilakukan perawat dalam mencegah mencegah terjadinya gangguan integritas kulit adalah dengan melakukan mobiliasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan dan atau yang paralise.
3. Tindakan edukatif (mengajarkan)
Tipe tindakan ini ditujukan untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien. Misalnya perawat mengajarkan kepada klien Diabetes Millitus tentang cara melakukan aktifitas yang sesuai,cara pemberian insulin,dan mengenali tanda-tanda terjadinya hipoglikemi serta cara mengatasinya.
4. Tindakan merujuk
Tindakan ini lebih ditekankan pada kemampuan perawat dalam mengambil suatu keputusan klinik tentang keadaan klien dan kemampuan untuk melakukan kerjaama dengan tim keehatan lainnya.misalnya klien pasca trauma kepala ditemukan adanya tanda-tanda tekanan intracranial yang meningkat,maka perawat harus mengkonsultasikan atau merujuk klien pada dokter ahli saraf untuk mendapatkan
penanganan yang tepat dalam mencegah terjadinya komplikasi yang lebih parah.
2.3.3.Lingkup Tindakan Keperawatan Interdependen.
Tindakan keperawatan interdependen adalah tindakan yang lebih memrlukan suatu kerjasama dengan tenag eksehatan lainnya, misalnya pada ahli gizi, fisioterapi, tenaga sosial dan dokter.
Tindakan keperawatan interdependen memerlukan suatu bukti yang terdokumentasi di mana tatanan atau petunjuk medis dihubungkan dengan aktivitas-aktivitas keperawatan yang memerlukan adanya program media khusus termasuk pengobatan yang diberikan, penanganan, prosedur, tes/pemeriksaan lain, masuk rumah sakit, rujukan, ataupun pemulangan klien. Kegiatan-kegiatan dokumentasi interdependen : pada program medis atau rekomendasi profesi kesehatan lainnya, hal-hal yang harus dituliskan perawat pada dokumentasi meliputi tanda-tanda vital, penghisap sekret, perawatan tracheostomy, pengaturan posisi, informasi dari rekam jantung, pacemaker, dukungan, pemberian enema, pengobatan irigasi luka, dan aktivitas interdependen lainnya.
Pembuatan rencana asuhan keperawatan menggabungkan suatu gambaran aktivitas atau prosedur yang melengkapi respons klien. Dokumentasi pada saat pertama kali klien masuk rumah sakit dan rencana pemulangan dilakukan sesuai dengan intruksi dokter. Perawat yang bertugas di pelayanan (rumah sakit) baik pemerintah maupun swasta, harus melaksanakan standar asuhan keperawatan yang ada di rumah sakit. Hal ini disahkan berdasarkan SK Dirjen Yan Med No. YM.00.03.2.6.7637 (Nursalam 2011) yang disusun sebagai berikut:
1. Standar 1: Falsafah Keperawatan 2. Standar 2: Tujuan Asuhan Keperawatan 3. Standar 3: Pengkajian Keperawatan 4. Standar 4: Diagnosis Keperawatan 5. Standar 5: Perencanaan Keperawatan 6. Standar 6: Intevensi Keperawatan 7. Standar 7: Evaluasi Keperawatan
Sedangkan standar dokumentasi asuhan keperawatan menurut DEPKES (1995) dalam Nursalam (2011) adalah sebagai berikut:Standar Dokumentasi Asuhan Keperawatan
NO STANDAR DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN
1. Mendokumentasikan data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian 2. Data dikelompokkan (bio-psiko-sosio-spriritual)
3. Data dikaji sejak klien masuk sampai pulang
4. Masalah dirumuskan berdasarkan masalah kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan
B. DIAGNOSIS
1. Diagnosis keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan 2. Diagnosis keperawatan mencerminkan PE/PES
3. Merumuskan diagnosis keperawatan aktual/potensial
C. PERENCANAAN
1. Berdasarkan diagnosis keperawatan 2. Disusun menurut urutan prioritas
3. Rumusan tujuan mengandung komponen klien/subjek, perubahan, perilaku, kondisi klien, dan/atau kriteria
4. Rencana intervensi mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci, dan jelas, dan/atau melibatkan klien/keluarga
5. Rencana intervensi menggambarkan keterlibatan klien/keluarga
6. Rencana intervensi menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan lain
D. INTERVENSI
1. Intervensi dilaksanakan mengacu pada rencana asuhan keperawatan 2. Perawat mengobservasi respons klien terhadap intervensi keperawatan 3. Revisi intervensi berdasarkan hasil evaluasi
4. Semuja intervensi yang telah dilaksanakan didokumentasikan dengan ringkas dan jelas
E. EVALUASI
1. Evaluasi mengacu pada tujuan 2. Hasil evaluasi didokumentasikan
F. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Menulis pada format yang baku
2. Pendokumentasian dilakukan sesuai dengan intervensi yang dilaksanakan 3. Pendokumentasian ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar 4. Setiap melakukan intervensi/kegiatan perawat mencantumkan paraf dan
nama dengan jelas, serta tanggal dan waktu dilakukannya intervensi
BAB 111 PENUTUP
3.1. Kesimpulan
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk arah teknik pencatatan yang benar karena kebutuhan klien dalam pemberian asuhan keperawatan oleh perawat harus memenuhi standar.Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
Adapun tujuan dari standar dari dokumentasi keperawatan ini ialah memperkuat pola pencatatan keperawatan dan sebagai pedoman praktik pendokumentasian keperawatan.
Standar dokumentasi seperti yang telah dibahas sebelumnya adalah penyimpanan dokumentasi berdasarkan instansi pelayanan kesehatan. Standar tersebut meliputi kebijaksanaan, prosedur pelaksanaan standar, serta kriteria kualifikasi pernyataan tulisan. Jika kebijaksanaan sudah tertulis dan diketahui oleh staf perawat, maka semua pendokumentasian harus mangacu pada standar tersebut. Isi kebijaksanaan dan prosedur meliputi pedoman umum dan khusus yang diharapkan terdapat dalam dokumentasi.
3.2. Saran
Berdasarkan apa yang telah kami pelajari bahwa dalam setiap mengonsumsi obat hendaklah harus memperhatikan pentunjuk maupun saran dokter agar dapat meminimalisir efek samping dari obat tersebut.
DAFTAR PUSTAKA
Hidayat, Aziz Alimul.2002.Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Hidayah, Nurul. 2012. Tanggung Jawab Profesi. (online) avaible:
http://nurulhidyahm.blogspot.com/2012/06/kwn-tanggung-jawab-profesi.html. (Diakses pada Senin, 27 April 2015 pukul 16.00 Wita)
Hardiansyah, Muhammad. 2013. Petunjuk Dokumentasi Askep. (online) avaible: http://kimharisimnida.blogspot.com/2013/07/petunjuk-dokumentasi-askep.html(Diakses pada Senin, 27 April 2015 pukul 16.30 Wita)
Anggraeni, Titik. 2014. Tindakan Keperawatan Implementasi. (online) avaible:
https://titikanggraeni.wordpress.com/2014/08/19/tindakan-keperawatan-implementasi/ (Diakses pada Minggu, 26 April 2015 pukul 14.00 Wita)
Sholita.2012.Dokumentasi Keperawatan. (online) available:
http://www.docstoc.com/docs/6850312/Dokumentasi_keperawatan(Diakses pada Sabtu, 25 April 2015 pukul 11.00 Wita)
Putri, Miftia Yunanda.___.Standar Dokumentasi Keperawatan. (online) available:
https://www.scribd.com/doc/131343237/Standar-Dokumentasi-Keperawatan-Sdh (Diakses pada Senin, 27 April 2015 pukul 17.00 Wita) Arianti, Dita. 2013. Standar Dokumentasi Keperawatan. (online) available:
http://ditaarianti.blogspot.com/ (Diakses pada Senin, 27 April 2015 pukul 20.05 Wita)
Aditya, Guntur. 2013. Standar Dokumentasi Keperawatan. (online) availabel:
http://kumpulanaskep-nurses.blogspot.com/2013/03/standar-dokumentasi-keperawatan.html (Diakses pada Senin, 27 April 2015 pukul 20.30 Wita)
