08_219Pendekatan Klinis Infeksi Tuberkulosis pada Kulit.pdf

(1)

PENDAHULUAN PENDAHULUAN Tuberkulosis

Tuberkulosis merupakan penyakit yang merupakan penyakit yang seringsering

terjadi terutama di negara berkembang. I

terjadi terutama di negara berkembang. Infeksinfeksi

tuberkulosis tidak hanya mengenai paru tetapi

bisa menyebar ke organ di luar paru seperti

kulit. Infeksi tuberkulosis pada kulit disebut

tuberkulosis kutis.

tuberkulosis kutis.11_{Faktor predisposisi infeksi}_{Faktor predisposisi infeksi}

tuberkulosis adalah keadaan sosial ekonomi

kurang, kondisi gizi buruk, lingkungan tempat

tinggal kumuh dan padat, serta kondisi

imunitas menurun akibat infeksi HIV.

Infeksi tuberkulosis pada kulit sangat sulit

didiagnosis karena memiliki gambaran klinis

yang bervariasi dan menyerupai penyakit

kulit lain (

kulit lain (leishmaniasis,leishmaniasis, lepra,lepra, actinomycosis, actinomycosis,

dermatomikosis profunda, dll).

dermatomikosis profunda, dll).22_Diagnosis_Diagnosis

tuberkulosis kutis dapat ditegakkan

berdasarkan anamnesis, gambaran klinis, dan

didukung pemeriksaan penunjang.

Keter-lambatan mendiagnosis kasus ini dapat

lambatan mendiagnosis kasus ini dapat

menyebabkan komplikasi serius karena

terlambatnya penanganan. Dalam artikel ini

akan dibahas pendekatan klinis dan diagnosis

tuberkulosis kutis.

EPIDEMIOLOGI EPIDEMIOLOGI

WHO memperkirakan 1,5 sampai 2 juta

orang meninggal setiap tahun akibat infeksi

tuberkulosis. Infeksi tuberkulosis dominan

terjadi di paru-paru, sisanya 10% kasus di

luar paru (ekstrapulmoner). Tuberkulosis

kutis hanya 1-2% dari seluruh kasus infeksi

tuberkulosis.

tuberkulosis.22_{Tuberkulosis kutis yang paling}_{Tuberkulosis kutis yang paling}

sering ditemukan adalah skrofuloderma

dan lupus vulgaris. Di daerah tropis,

skrofuloderma lebih dominan. Lupus

vulgaris lebih sering ditemukan pada wanita,

sedangkan tuberkulosis verukosa sering

ditemukan pada laki-laki.

ditemukan pada laki-laki.33_{Tuberkulosis kutis}_{Tuberkulosis kutis}

yang sering ditemukan pada anak-anak

adalah skrofuloderma. Pada daerah endemis

tuberkulosis, 50% kasus tuberkulosis kutis

dapat terjadi pada usia kurang dari 19 tahun.

Sebanyak 3-12% kasus tuberkulosis kutis

memiliki gambaran abnormal pada rontgen

thorax.

thorax.3,43,4

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Penyebab utama tuberkulosis kutis adalah

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis (91,5%). Penyebab (91,5%). Penyebab

lain sebanyak 8,5% adalah mikobakteria

atipikal yang terdiri atas

atipikal yang terdiri atasM. bovis, M. marinum,M. bovis, M. marinum,

M. kansasii, M. scrofulaceum, M.

avium-intracellulare, M. ulceran, M. fortuitum, M.

intracellulare, M. ulceran, M. fortuitum, M.

abscessus.

abscessus.1,3-51,3-5_{Penularan bisa melalui saluran}_{Penularan bisa melalui saluran}

ABSTRAK ABSTRAK Infeksi

InfeksiM. tuberculosisM. tuberculosis pada kulit disebut tuberkulosis kutis. Tuberkulosis kutis dapat diklasiﬁkasikan berdasarkan jumlah bakteri tahan asam dan pada kulit disebut tuberkulosis kutis. Tuberkulosis kutis dapat diklasiﬁkasikan berdasarkan jumlah bakteri tahan asam dan

cara penyebaran infeksinya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan

cara penyebaran infeksinya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis,anamnesis, gambaran klinis,Tuberculin Skin TTuberculin Skin Test (TSTest (TST),),histopatologi, menemukanhistopatologi, menemukan

basil tahan asam dengan pewarnaan

basil tahan asam dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen Ziehl-Neelsen, kultur,, kultur,Polymerase Chain Reaction (PCR)Polymerase Chain Reaction (PCR), dan serologi. Penatalaksanaan umum sama seperti, dan serologi. Penatalaksanaan umum sama seperti

infeksi tuberkulosis lain. Pada lesi kulit bisa dilakukan

infeksi tuberkulosis lain. Pada lesi kulit bisa dilakukan tindakan bedah listrik, bedah beku, atau tindakan bedah listrik, bedah beku, atau eksisi.eksisi.

Kata kunci:

Kata kunci:M. tuberculosisM. tuberculosis, diagnosis, tuberkulosis kutis, diagnosis, tuberkulosis kutis

ABSTRACT ABSTRACT Cutaneous tuberculosis

Cutaneous tuberculosisisis M. tuberculosis M. tuberculosis infection in the skin. Classiﬁcation of cutaneous tuberculosis was based on bacterial load and infection in the skin. Classiﬁcation of cutaneous tuberculosis was based on bacterial load and

mechanism of infection. Diagnosis can be made by history, clinical skin lesions, Tuberculin Skin Test (TST), histopathology, acid-fast bacteria

identiﬁcation by

identiﬁcation by Ziehl-Neelsen Ziehl-Neelsenstaining, culture,staining, culture,Polymerase Chain Reaction (PCR),Polymerase Chain Reaction (PCR),and serology. Trand serology. Treatment is similar eatment is similar to other tuberculosis infections.to other tuberculosis infections.

Minor surgical options like excision, electro surgery, or cr

Minor surgical options like excision, electro surgery, or cryosurgery can be considered.yosurgery can be considered.Putu Indah Andriani. Clinical Aspects of CutaneousPutu Indah Andriani. Clinical Aspects of Cutaneous

Tuberculosis.

Key words:

Key words:M. tuberculosisM. tuberculosis, diagnosis, cutaneous tuberculosis, diagnosis, cutaneous tuberculosis

Pendekatan Klinis

Infeksi T

uberkulosis pada

Kulit

Putu Indah Andriani

PPDS Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, PPDS Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah,

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, DenpasarDenpasar

Alamat koresponde

Alamat korespondensinsi email: email: indahandrianimd@[email protected]

Tabel 1

Tabel 1 Klasiﬁkasi Tuberkulosis Kutis Klasiﬁkasi Tuberkulosis Kutis

Multibasiler Multibasiler

E

Ekkssooggeen n mmeellaalluui i kkoonnttaak k kkuulliit t llaannggssuunngg • • TTuubbeerrkkuulloossiis s iinnookkuullaassi i pprriimmeerr

(

(tuberculous chancretuberculous chancre))

Endogen

Endogen berasal berasal dari dari infeksi infeksi tulang, tulang, sendi sendi dan dan limfe limfe di badi bawah wah kulitkulit • • SkrofulodermaSkrofuloderma

En

Endodogegen n kakarerena na auautotoininokokululasasi i ininfefeksksi i dadari ri ororgagan n dadalalamm • • TuTubeberkrkululososis is ororiﬁiﬁsisialalisis

H

Heemmaattooggeenn • • TTuubbeerrkkuulloossiis s mmiilliiaarriis s aakkuutt

•

• Tuberkulosis Tuberkulosis gumosa gumosa ((cold abcesscold abcess))

Pausibasiler Pausibasiler E Ekkssooggeen n mmeellaalluui i kkoonnttaak k kkuulliit t llaannggssuunngg • • TTuubbeerrkkuulloossiis s vveerruukkoossa a kkuuttiiss Endogen (limf Endogen (limf ee) ) ddaan n HHeemmaattooggeenn • L• Luuppuus s vvuullggaarriiss • Tuberkulid • Tuberkulid

(2)

minggu kemudian sehingga membentuk kompleks primer (Ghon Complex ). Varian klinis lain adalah ulkus gusi ( primary gingivitis) setelah minum susu yang terkontaminasi M. bovis, granulomatosa paronichia, serta ulkus penis.3,6-8_{Diagnosis banding penyakit ini} adalah siﬁlis, sporotrichosis, dan tularemia.3 2. Skrofuloderma

Skrofuloderma disebabkan karena pe-nyebaran infeksi pada struktur di bawah kulit seperti kelenjar limfe, sendi, tulang, maupun epididimis. Tersering mengenai kelenjar limfe. Predileksi terutama pada daerah yang banyak mengandung kelenjar limfe superﬁsial, yaitu leher (submandibular, preauricular, postauricular, occipital, supraclavicular ), ketiak (axillary ), lipat paha (inguinal ). Port d’entrée kelenjar limfe leher adalah tonsil dan paru-paru, pada ketiak adalah apeks pleura, pada

lipat paha adalah ekstremitas bawah. Lesi skrofuloderma awalnya berupa pembesaran beberapa kelenjar limfe yang tidak nyeri tanpa tanda radang akut, kemudian makin banyak kelenjar limfe yang membesar dan berkon�uensi. Selain limfadenitis terjadi juga periadenitis yang menyebabkan perlekatan kelenjar limfe dengan jaringan sekitarnya. Kelenjar tersebut akan mengalami perlunakan menjadi lunak dan kenyal (abses dingin). Abses dapat pecah dan membentuk ﬁstel, kemudian menjadi ulkus yang memanjang dan tidak teratur. Kulit di sekitar ulkus berwarna merah kebiruan, dinding ulkus bergaung, dasar ulkus berupa jaringan granulasi tertutup oleh pus seropurulen, jika mengering akan terbentuk krusta berwarna kuning. Ulkus dapat sembuh menjadi sikatrik yang memanjang dan tidak teratur. Di antara sikatrik terdapat jembatan kulit yang bentuknya seperti tali.2,3,6,7_Diagnosis banding skrofuloderma adalah sporotrichosis, hidradenitis supurativa, limfogranuloma venereum.2,3

3. Tuberkulosis Ori�sialis

Merupakan tuberkulosis kutis yang terjadi di sekitar oriﬁsium. Pada infeksi tuberkulosis paru dapat terjadi ulkus di mulut, bibir, dan sekitarnya akibat kontak langsung dengan sputum. Pada infeksi tuberkulosis saluran cerna dapat terjadi ulkus anus akibat kontak dengan feses yang mengandung mikobakteria. Pada infeksi saluran kemih, ulkus dapat dijumpai di sekitar oriﬁsium ureter akibat kontak dengan urin yang mengandung mikobakteria. Infeksi tuberkulosis ini timbul pernafasan, saluran pencernaan, dan kontak

langsung melalui membran mukosa maupun kulit yang tidak intak.5

Berdasarkan rute infeksinya, tuberkulosis kutis bisa diklasiﬁkasikan menjadi, penyebaran infeksi secara eksogen, endogen, limfogen, dan hematogen.2,3_{Berdasarkan banyaknya} bakteri tahan asam yang ditemukan melalui pemeriksaan mikroskop biopsi kulit dengan pewarnaan Ziehl-Nielson, tuberkulosis kutis dapat dibedakan menjadi bentuk multibasiler dan pausibasiler.6_{Pada tuberkulosis kutis} multibasiler ditemukan banyak basil tahan asam; yang termasuk tipe multibasiler adalah tuberkulosis inokulasi primer, skrofuloderma, tuberkulosis oriﬁsialis, tuberkulosis miliaris akut, dan tuberkulosis gumosa. Pada tuberkulosis kutis pausibasiler sangat jarang ditemukan basil tahan asam, mikroorganisme sangat sulit diisolasi; yang termasuk tipe pausibasiler adalah tuberkulosis verukosa, lupus vulgaris, dan tuberkulid.2,6

Klasiﬁkasi tuberkulosis kutis dapat dilihat pada tabel 1.

Infeksi M.tuberculosis akan mengaktifkan respons imun seluler (reaksi hipersensitivitas tipe lambat). Respons imun terbentuk sempurna 2-10 minggu setelah infeksi yang kemudian bisa dikonﬁrmasi dengan hasil positif pada tes tuberkulin. Manifestasi klinis tuberkulosis kutis sangat dipengaruhi oleh status imunitas host dan frekuensi paparan M. tuberculosis.3,5

GAMBARAN KLINIS

1. Tuberkulosis Inokulasi Primer ( Tuberculous chancre)

Infeksi tuberkulosis primer terjadi pada orang yang belum pernah mengalami infeksi tuberkulosis sebelumnya.6_{Tuberkulosis kutis} ini sering dialami oleh paramedis dan laboran akibat kontaminasi langsung mikrobakteria melalui lesi mikro kulit. Selain itu bisa juga terjadi pada bayi yang belum mendapat imunisasi BCG akibat kontak langsung dengan pengasuhnya yang tuberkulosis paru. Lokasi lesi biasanya di wajah, tangan, dan kaki. Lesi awal berupa papul atau nodul yang kemudian berkembang menjadi ulkus dalam 2-3 minggu. Karakteristik ulkus adalah keras, dangkal, tidak nyeri, dasarnya berupa jaringan granulasi. Infeksi ini bisa disertai limfadonepati tanpa nyeri yang muncul 3-8

Gambar 1 Tuberkulosis Inokulasi Primer6

(3)

pada host dengan sistem kekebalan tubuh rendah. Karakteristik ulkus adalah nyeri, tepi tidak rata ( punched-out appearance), dasarnya ditutupi pseudomembran ﬁbrin dan mudah berdarah. Mukosa di sekitar ulkus mengalami edema dan in�amasi. Diagnosis banding ulkus mukosa oris adalah aphthous ulcer , pada anus adalah ulkus karena Entamoeba histolytica, dan squamous cell carcinoma.2-4,6,7

4. Tuberkulosis Miliaris Akut

Infeksi ini terjadi pada anak-anak dan dewasa dengan infeksi tuberkulosis paru yang me-nyebar di seluruh tubuh sampai meningen. Lokasi paling sering adalah di badan. Lesi berupa makula eritema dan papul eritema multipel, ukuran kecil (tidak melebihi 5mm), kemudian meninggalkan sikatrik. Pemeriksaan diaskopi memberikan gambaran apple jelly colour . Infeksi ini sering terjadi pada pasien AIDS dengan gejala sistemik berat.2-4,6,7 5. Tuberkulosis Gumosa

Guma adalah inﬁltrat subkutan, lunak, berbatas tegas, kronis, dan bersifat destruktif. Sering terjadi pada ekstremitas dan badan akibat penyebaran mikobakteria yang dorman secara hematogen. Diagnosis banding tuberkulosis gumosa adalah guma pada siﬁlis, frambusia, dan infeksi mikosis profunda.2,6

6. Tuberkulosis Verukosa Kutis

Merupakan reinfeksi mikobakteria secara eksogen pada individu yang sebelumnya pernah terinfeksi. Sering terjadi di tempat yang mudah mengalami trauma (ekstremitas). Lesi berupa plak hiperkeratosis atau plak verukosa dengan tepi in�amasi yang tidak nyeri. Lesi bisa meluas secara perlahan. Permukaan kulit mengalami ﬁsura dengan eksudat dan krusta. Bagian tepi lesi tersusun secara serpiginosa, bagian tengah lesi bisa mengalami involusi. Penyakit ini sering terjadi pada petugas kesehatan, laboran, petani, pemotong daging, anak-anak yang terinfeksi lewat tanah.1-4,6

7. Lupus Vulgaris

Lupus vulgaris merupakan tuberkulosis kutis yang paling sering. Penyebarannya bisa hematogen maupun limfogen. Fokus infeksi tuberkulosis pada paru, hati, kelenjar limfe, tulang dan sendi, 90% kasus terjadi pada kepala dan leher. Lesi biasanya soliter atau multipel, berupa papul atau plak merah kecoklatan, berbatas tegas. Pada pemeriksaan diaskopi inﬁltrat tampak berwarna apple- jelly . Lesi bisa meluas ke perifer dan bagian tengah lesi bisa mengalami atroﬁ. Selain berupa plak, lesi juga bisa berupa ulkus atau nodul hiperkeratosis. Apabila kondisi imunitas menurun lesi lupus vulgaris bisa menyebar secara hematogen ke area lain. Lupus vulgaris kronis bisa menyebabkan skar, deformitas, dan karsinoma (squamous cell carcinoma).1-4,6 8. Tuberkulid

Tuberkulid merupakan reaksi hipersensitivitas terhadap adanya mikobakteria pada host. Tuberkulid biasanya terjadi pada host yang memiliki imunitas yang baik, memiliki kondisi kesehatan baik dengan hasil tes tuberkulin positif (silent focus of TB). Penyebaran infeksi terjadi secara hematogen. Varian morfologi

tuberkulid adalah erythema induratum of Bazin, tuberkulid papulonekrotik ,dan lichen scrofulosorum.2,4,7

a. Eritema Induratum of Bazin (Nodular Tuberculid/Granulomatous Phlebitis) Sering terjadi pada wanita usia pertengahan. Lesi terjadi di bagian belakang betis yang memperlihatkan gambaran akrosianosis. Lesi berupa nodul subkutan ukuran 1-2 cm ber-warna merah keunguan teraba keras. Lesi bisa berkembang menjadi ulkus yang sembuh menjadi skar. Diagnosis diferensial kasus ini adalah eritema nodosum, vaskulitis nodular, dan poliartritis nodosa.2,4

b. Tuberkulid Papulonekrotik

Lesi biasanya tidak bergejala dan kronis. Gambaran lesi berupa papul ukuran 1-5 mm dengan bagian tengahnya terdapat umbilikasi dan nekrosis. Lesi dapat mem-bentuk skar variceliform. Distrubusi lesi adalah pada ekstensor (siku, lutut, punggung tangan dan kaki, pantat, wajah, telinga, glan penis). Tuberkulid Papulonekrotik sering terjadi pada anak dengan infeksi tuberkulosis paru dan kelenjar limfe.2,4,7

c. Lichen Skrofulosorum

Lesi berupa papul likenoid, permukaan datar, berwarna merah muda sampai merah kecoklatan, ukuran 2-4 mm pada daerah

Gambar 3 Tuberkulosis Oriﬁsialis6

Gambar 4 Tuberkulosis Milliaris Akut6 _{Gambar 5 Tuberkulosis Gumosa}7

Gambar 6 Tuberkulosis Verukosa Kutis11

(4)

agar semisintesis (Middlebrook 7H10 dan 7H11). Hasil kultur dengan media solid terlihat pada minggu ke-4 sampai ke-8. Media kultur cair akan mempercepat pertumbuhan koloni menjadi 3-7 hari. Metode kultur cepat yang sering digunakan adalah radiometri BACTEC (BATEC 460) atau nonradiometri BACTEC (BATEC MGIT 960). Hasil kultur positif pada tuberkulosis kutis multibasiler, sedangkan tidak semua kasus tuberkulosis kutis pausi-basiler hasil kulturnya positif.5

5. PemeriksaanPolymerase Chain Reaction (PCR)

Pemeriksaan ini bisa mendeteksi fragmen DNA M. tuberculosis; sangat cocok pada tuberkulosis kutis dengan jumlah bakteri tahan asam sedikit yang tidak terdeteksi dengan pemeriksaan mikroskop menggunakan pe-warnaan Ziehl-Neelsen dan pemeriksaan kultur. Pemeriksaan PCR juga cocok digunakan pada pasien immunocompromised (infeksi HIV). Pemeriksaan sangat spesiﬁk sehingga bisa membedakan antigen M.tuberculosis dengan mikobakterium lainnya.2,5

6. Pemeriksaan Serologi

Pemeriksaan ini untuk mendeteksi antibodi yang terbentuk akibat infeksi tuberkulosis. Pemeriksaan QFT-G menggunakan antigen protein M.tuberculosis yaitu ESAT-6 dan CFP-10. Pada pemeriksaan ini diukur kadar IFN-γ yang terbentuk setelah 16-24 jam sebagai respons terhadap antigen tersebut. Pemeriksaan lain yang lebih sensitif adalah T-SPOT ® _yang mengukur IFN-γ yang diproduksi oleh sel T.5 PENATALAKSANAAN

Pada semua pasien tuberkulosis kutis, harus dievaluasi k emungkinan tuberkulosis paru, serta infeksi tuberkulosis di tempat lain seperti kelenjar limfe, tulang, dan organ lain.2 anterior lengan. Reaksi maksimal terjadi 48

jam setelah disuntikkan. Reaksi positif berupa indurasi eritema batas tegas ukuran diameter lebih dari 10 mm. Pada pasien infeksi HIV, diameter lesi ≥5mm sudah dinyatakan positif. Pada pasien yang sudah pernah mendapat vaksin BCG, diameter lesi ≥15 mm dinyatakan positif. Hasil tes positif terjadi 2-3 minggu setelah infeksi.3,5_{Hasil tes tuberkulin positif} tergantung pada imunitas host . Tes tuberkulin positif pada kasus tuberkulosis inokulasi primer, skrofuloderma, tuberkulosis gumosa, tuberkulosis verukosa kutis, lupus vulgaris, dan tuberkulid. Hasil tes tuberkulin negatif terjadi pada host dengan imunitas buruk, misalnya pada kasus tuberkulosis oriﬁsialis, tuberkulosis miliaris akut, dan tuberkulosis gumosa dengan kondisi ﬁsik buruk.2,3,5 2. Pemeriksaan Histopatologi

Sediaan pemeriksaan histopatologi berasal dari biopsi lesi kulit. Masing-masing lesi akan memberikan gambaran histopatologi ber-beda.3,5,9_{Berikut adalah gambaran histologi} masing-masing tuberkulosis kutis (tabel 2): 3. Pemeriksaan Basil Tahan Asam Pemeriksaan mikroskopik untuk menemukan bakteri tahan asam dilakukan dengan pe-warnaan spesimen kulit menggunakan Ziehl-Neelsen. Hasil positif bila ditemukan 104_bakteri per millimeter. Hasil pemeriksaan bakteri tahan asam ini dapat mengklasiﬁkasikan tuberkulosis kutis menjadi multibasiler dan pausibasiler. Pada kasus dengan jumlah bakteri sedikit, sering ditemukan hasil negatif. Hasil negatif pemeriksaan ini tidak menyingkirkan diagnosis tuberkulosis kutis.5

4. Pemeriksaan Kultur

Media yang digunakan untuk kultur adalah Egg-Based Media/Lowenstein Jensen dan media

Gambar 8 Erythema Induratum of Bazin6

Gambar 9 Tuberkulid Papulonekrotik 6 _{Gambar 10 Lichen Skrofulosorum}7

folikular dan parafolikular. Lesi tersusun secara numular atau discoid. Lokasi tersering pada badan. Lesi bisa mengalami involusi spontan secara perlahan, 95% kasus terjadi pada anak-anak di bawah usia 20 tahun. Pada 3/4 kasus disertai dengan infeksi aktif tuberkulosis pada tulang dan kelenjar limfe. Diagnosis banding kasus ini adalah lichen nitidus, lichen planus, siﬁlis sekunder, dan sarcoidosis.2,4,7

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis tuberkulosis kutis adalah Tuberculin Skin Test (TST), pemeriksaan histopatologi, pemeriksaan mikroskop untuk menemukan basil tahan asam, kultur untuk menemukan mikobakteria, Polymerase Chain Reaction (PCR) untuk mendeteksi DNA mikrobakteria, pemeriksaan serologi untuk mendeteksi antibodi terhadap antigen mikrobakteria berupa QFT-G dan T-SPOT .3,5

1. Tuberculin Skin Test (TST )

Protein M.tuberculosis (tuberculin) disuntikkan intradermal sebanyak 5U (0,1 ml) di bagian

(5)

dua bulan pertama. Setelah fase intensif kemudian fase lanjutan selama lima bulan.6 Dosis dan cara pemberian obat pada dasarnya sama dengan infeksi tuberkulosis lain. Yang perlu diperhatikan adalah pada terapi untuk anak, dosisnya harus disesuaikan dengan berat badan.7

Respons klinis bisa terlihat dalam 4-6 minggu pengobatan.2_{Jika tidak memberikan respons} klinis baik setelah 6 minggu pengobatan, harus dievaluasi kemungkinan adanya infeksi lain atau infeksi tuberkulosis di tempat lain seperti di tulang, sendi, meningen, serta kemungkinan resistensi obat anti tuber- Terapi tergantung status infeksi tuberkulosis

pasien. Pasien yang baru pertama kali terinfeksi mendapat regimen pengobatan obat anti tuberkulosis (OAT) kategori 1.6 Regimen ini diberikan selama enam bulan, terdiri dari dua bulan fase intensif dan empat bulan fase lanjutan. Pengobatan fase intensif adalah isoniazid (H), ethambutol (E), rimfapisin (R), dan pirazinamid (Z), sedangkan pada fase lanjutan diberikan isoniazid (H) dan rifampisin (R).2,6_{Apabila infeksi tuberkulosis merupakan} kasus lama, diberikan regimen pengobatan obat anti tuberkulosis (OAT) kategori 2.6 Regimen itu terdiri dari tiga bulan fase intensif, ditambah injeksi streptomisin selama

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda A. Tuberkulosis Kutis. In: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 6th_{ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010.p 64–9.}

2. Francisco GB, Eduardo G. Cutaneus Tuberculosis. Clinics in Dermatology.2007;25:173–180.

3. Sethi A. Tuberculosis and Infections with Atypical Mycobacteria. In: Fitzpatrick’s Dermatology General Medicine. 8th_{ed. New York: Mc Graw Hill; 2012. p 2225–38.}

4. William D, Timothy G, Dirk. Andrew’s Diseases of The Skin. 11th_{ed. USA: Elsevier; 2011.}

5. Almaguer J, Ocampo J, Rendon A. Current Panorama in the Diagnosis of Cutaneus Tuberculosis. Actas Dermosiﬁliorg.2009;100:562–70.

6. Yasarate B, Madegedara D. Tuberculosis of the skin. J. Ceylon Coll. of Physician.2010;41:83–8.

7. Gomathy S, Venkatesh R. Cutaneus Tuberculosis in Childern. Pediatric Dermatol.2013;30:7–16.

8. Girish L. Primary Tuberculosis of Skin-A Nodular Variant Rare Case Report. J. Clin. Diagnost. Res. 2010;4:3561–5.

9. Neerja Puri. A Clinical and Histopathological Proﬁle with Cutaneuos Tuberculosis. Indian J Dermatol. 2011;56:550–2.

10. Surendra K, Alladi M, Abhiskek S. Challenges in the Diagnosis and Treatment of Milliary Tuberculosis. Indian J. Medical Res. 2012;135:703–30. 11. Rajan J, Mathai A, Prasad P, Kaviarasan P. Multifocal Tuberculosis Verrucosa Cutis. Indian J. Medical Res. 2011;56:332–4.

12. Enver T, Nurdan Y, Yavuz Y, Ozgur I. Lupus Vulgaris Diagnosis After 37 years: A Case of Delayed Diagnosis. Dermatology Online J. 2012;18:13–6. Tabel 2 Gambaran H istopatologi Tuberkulosis Kutis

TUBERKULOSIS KUTIS GAMBARAN HISTOPATOLOGI

Tuberkulosis Inokulasi Primer

(Tuberculous chancre) Tuberkel granuloma dikelilingi inﬁltrat netroﬁl

Skrofuloderma Tuberkel granuloma, dikelilingi tepi nekrosis, netroﬁl, eosinoﬁl

Tuberkulosis Oriﬁsialis Tuberkel granuloma dengan perkejuan di dermis bagian bawah

Tuberkulosis Miliaris Akut Tuberkel granuloma nekrosis, basil tahan asam multipel, inﬁltrat sel in�amasi akut dengan

mikroabses

Tuberkulosis Gumosa Granuloma nekrosis supuratif dengan inﬁltrat non spesiﬁk

Tuberkulosis Verukosa Kutis Hiperplasia pseudoepithelioma, pada dermis ditemukan sel granuloma epiteloid dan sel

raksasa (giant cell )

Lupus Vulgaris Tuberkel granuloma multipel tanpa penkeju, hiperkeratosis, hiperplasia

pseudoepithelioma, infiltrat monosit, sel raksasa ( giant cell ), dan sel Langerhans Eritema Induratum of Bazin Jaringan lemak nekrosis, sel raksasa ( giant cell ), fibrosis, atrofi menggantikan lapisan

subkutan, vaskulitis

Papulonekrotik Tuberkulid Inﬁltrat in�amasi dikelilingi area nekrosis pada epidermis dan dermis bagian atas,

Granuloma vaskulitis, thrombosis

Lichen Scrofulosorum Granuloma epiteloid superﬁsial sekitar folikel rambut/adnexa, sel raksasa ( giant cell )

kulosis yang diberikan. Resistensi ditandai dengan respons buruk terhadap terapi serta lesi kulit yang bertambah berat dan luas.2,6,7 Pasien resisten harus mendapatkan obat anti tuberkulosis lini kedua, seperti amikasin, streptomisin, kanamisin, cipro�oxacin, o�oxacin, levo�oxacin, gati�oxacin.7_Selama terapi obat anti tuberkulosis perlu dipantau adanya efek samping obat seperti buta warna, hepatitis, kolestasis, anemia, dan trombositopeni.2

Tindakan bedah minor atas lesi kulit seperti bedah listrik, bedah beku, ataupun eksisi juga diperlukan untuk lesi berupa lupus vulgaris atau tuberkulosis verukosa kutis.3

SIMPULAN

Diagnosis tuberkulosis kutis dapat ditegak-kan berdasarditegak-kan anamnesis untuk mencari faktor risiko terpapar infeksi tuberkulosis, pemeriksaan ﬁsik pada lesi, didukung pe-meriksaan penunjang seperti tes tuberkulin, histopatologi, bakteri tahan asam dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen, kultur, Polymerase Chain Reaction (PCR), dan serologi. Harus dilakukan evaluasi kemungkinan infeksi tuberkulosis di tempat lain seperti paru, kelenjar limfe, tulang, sendi, saluran cerna, dan meningen. Pemahaman cara diagnosis tuberkulosis kutis sangat penting agar dapat memberikan penanganan yang optimal dan maksimal.