FORMULARIUM
KABUPATEN TRENGGALEK
UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS
TAHUN 2014
TIM PENYUSUN FORMULARIUM :
BIDANG BINA KESEHATAN & INSTITUSI
DAN GUDANG FARMASI KABUPATEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT,
BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
TAHUN 2014
Penanggungjawab : dr. SugitoTeguh
Ketua
: Rubianto, ST.M.M
Sekretaris
: Antrista Yunaria,SSi,Apt.
Anggota
: 1. drg. AndiekMuarifin
2. Ashari Santoso
3. Wiwik Sri Utami
4. Endang Sri Wulandari
5. Natalia Trisnasari, S.Si, Apt.
6. Tinna Pujowati, S. Farm.
7. Drs. Bambang Pariketan, Apt.
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, Tim Penyusun Formularium Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek, telah dapat menyusun buku Formularium Kabupaten. Hal ini karena perkembangan dalam bidang kedokterandengan ditemukannya kasus-kasus penyakit yang tentu diikuti juga dalam bidang farmasi, dengan ditemukan obat baru maupun sediaan obat baru, sehingga bertambah banyak pula jenis dan jumlah obat yang menjadi pilihan.
Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, khusus di bidang obat disusun formularium, agar dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemilihan obat secara rasional. Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah :
1. Obat yang tercantum dalam Fornas untuk pelayanan tingkat 1 maupun tercantum dalam DOEN
2. Obat yang sudah tersedia di Gudang Obat Kabupaten Trenggalek 3. Usulan dari Puskesmas sesuai dengan kebutuhan untuk pelayanan
Sehingga isi dari Formularium Kabupaten terdiri dari perbekalan farmasi : obat, bahan habis pakai maupun reagen,yang tidak tercantum di Formularium Nasional, maupun DOEN, namun memang betul-betul diperlukan di tingkat Puskesmas.
Dengan tersusunnya Formularium Kabupaten ini, diharapkan variasi jenis obat terarah, serta mempermudah pemenuhan kebutuhan,dan dapat sebagai pedoman pengobatan.
Ucapan terimakasih kepada Kasie Farmasi, Kepala Gudang Obat serta seluruh pihak yang telah membantu sehingga dapat tersusun Formularium Kabupaten ini, disampaikan terima kasih.
Walau Tim telah berupaya semaksimal mungkin, namun kami menyadari masih ditemukan kekurangan disana sini, sehingga kami sangat mengharapkan saran, masukan, kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan, terutama pada perubahan selanjutnya.
Trenggalek, 25 Juli2014 KETUA
TIM PENYUSUNAN FORKAB DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
RUBIANTO, ST, MM Pembina
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL... i
TIM PENYUSUN FORMULARIUM ... ii
KATA PENGANTAR ... iii
DAFTAR ISI ... iv
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK TENTANG FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS KABUPATEN TRENGGALEK. ... I BERITA ACARA PENYUSUNAN FORMULARIUM ... II KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATANKABUPATEN TRENGGALEK TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN ... III PENUTUP... v
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 188.45/ 2768.a /406.024/2014
TENTANG
FORMULARIUM KABUPATEN
UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS
KABUPATEN TRENGGALEK
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
JL. Dr SUTOMO NOMOR 4 TRENGGALEK KP. 66312
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR : 188.45/ 2768.a /406.024/2014
TENTANG
FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS KABUPATEN TRENGGALEK.
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
Menimbang : 1. Bahwa obat adalah salah satu unsur penunjang yang penting dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas;
2. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas se Kabupaten Trenggalek, perlu diadakan pemilihan jenis obat yang tepat;
3. Bahwa jenis obat terpilih perlu disusun dalam suatu Formularium yang penggunaannya ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek.
Mengingat : 1. Undang-UndangRepublik Indonesia No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembar Negara Rebuplik Indonesia Tahun 2009 No. 144, Tambahan Lembaran Negara no. 5063);
2. Peraturan Menteri KesehatanNo. HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan ObatGenerik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 328/ MENKES/ SK/ VIII/ 2013 tentang Formularium Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 312/ MENKES/ SK/IX/ 2013 tentang Daftar Obat Esensial Nasional Tahun 2013;
5. Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009 No. 124, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia No. 5044)
6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek Nomor : 188.45/2747.b/406.024/2014 tentang Tim Penyusun Formularium Kabupaten.
Menetapkan :
tentang Formularium Kabupaten untuk pelayanan kesehatan di puskesmas se-Kabupaten Trenggalek.
Kedua : Formularium sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama Surat Keputusan ini dipakai sebagai pedoman pemilihan obat untuk pelayanan kesehatan di puskesmas di Kabupaten Trenggalek.
Ketiga : Agar dapat senantiasa mengikuti perkembangan dalam bidang obat, secara berkala minimal 1 (satu) kali setahun, Formularium Kabupaten perlu disesuaikan.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akanditinjau kembali apabila ternyata terdapat perubahan pada Formularium , atau ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
Ditetapkan di : Trenggalek Tanggal :25 Juli2014 KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
Dr SUGITO TEGUH Pembina Utama Muda NIP.19600807 198803 1 004
LAMPIRAN FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS
NOMOR : 440/2768.a/406.024/2014 TANGGAL : 25 JULI 2014 I. OBAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK SEDIAAN BENTUK SEDIAAN DOSIS
1. Analgesik, Anti Piretik, dan NSAID
1.1. Analgesik Non Narkotik
1. Metamizol Na Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml
Tablet 500 mg
Antrain Injeksi 1 gr/2 ml 2. Asetosal Asetosal Tablet 500 mg 3. Piroxicam 20 mg Piroxicam Tablet 20 mg 4. Tramadol 50 mg Tramadol Tablet 50 mg Injeksi 50 mg/ml 5. Ketoprofen Kaltrofen Supositoria 100 mg Ketoprofen Injeksi 100 mg/2 ml 6. Meloxicam Meloxicam Tablet 15 mg
2. Antiepilepsi - Anti Konvulsi
1. Fenobarbital Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml-2 ml
3. Anti Bakteri
3.1. Beta Laktam 1. Cefadroxil Cefadroxil Kapsul 500 mg Sirup kering 125 mg/5 ml 2. Cefotaxime Cefotaxime Injeksi 1.000 mg/vial 3. Ceftriaxon Ceftriaxon Injeksi 1.000 mg/vial 3.2. Antibakteri lain
3.2.1. 1. Oksitetrasiklin HCl Oksitetra Salep Mata 1% Salep Kulit 3% 3.2.2. 1. Kloramfenikol Kloramfenikol 3% Tetes Telinga 3% Injeksi 1.000 mg/ml 3.2.3. 1. Aminoglikosida
2. Gentamisin Gentamisin Salep Kulit 0.1% Salep Mata 0.3% Tetes Mata 0.3% Injeksi 80 mg/ml 3. Kanamisin Kanamisin Injeksi 1.000 mg/vial
3.3. Anti Fungi
3.3.1. 1. Ketoconazol Ketoconazol Salep Kulit 2% 3.3.2. Antifungi Sistemik
1. Nistatin Nistatin Tablet Vagina 100.000 IU/g 3.4. Anti Virus
3.4.1. Anti Herpes 1. Acyclovir Acyclovir Salep Kulit 5%
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK SEDIAAN BENTUK SEDIAAN DOSIS
4. Anti Migren
4.1. Profilaksis 1. Flunarizine Flunarizine Tablet 10 mg 4.2. Serangan Akut 1. Betahistine meliat Betahistine meliat Tablet 6 mg
5. Obat Yang Mempengaruhi Darah
5.1. Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi
1. Cabazocrome Adona-AC 17 Injeksi 25 mg/5 ml Asam tranexamat Asam tranexamat Tablet 500 mg Kalnex Injeksi 50 mg/ml
6. Anti Septik Dan Desinfektan
6.1. Anti Septik 1. Kalium permanganat Kalium permanganat Serbuk 5 gr 6.2. Disinfektan 1. Lisol, mengandung kresol tersabun 50% Lisol, mengandung Cairan 50% kresol tersabun 50 % 2. Etakridin laktat Etakridin laktat Cairan 1%
7. Obat dan Bahan Untuk Gigi
1. Bonding 5ml Cairan 3. Etching 2gram Gel/Cairan 4. Mummiying Pasta Pasta 5. Semen seng Fosfat serbuk dan cairan Serbuk dan Cairan 7. Temporary restoratif Pasta 8. Temporary stopping fletcher Serbuk dan Cairan
8. Diuretik
1. Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Tablet 25 mg
9. Anti Diabetes
9.1. Antidiabetes oral 1. Glikazid Glikazid Tablet MR 30 mg Tablet MR 80 mg 2. Glimepirid Glimepirid Tablet 3 mg
Tablet 4 mg
10. Kortikosteroid
1. Metilprednisolon Metilprednisolon Tablet 4 mg
11. Anti Hipertensi
1. Bisoprolol Bisoprolol Tablet 5 mg
12. Anti Hiperlipidemia
1. Fenofibrat Fenofibrat Kapsul 100 mg
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK SEDIAAN BENTUK SEDIAAN DOSIS
13. Obat Topikal dan Kulit
13.1. Anti Bakteri, Kombinasi
1. Anti bakteri kombinasi DOEN Basitrasin Salep Basitrasin 500 UI/g, Polimiksin Polimiksin 10.000 UI/G 2. Plecenta extract povine,neomycin sulfate Bioplacenton gel Gel Plecenta extract 100
mg Neomycin Sulfate 5 gr 13.2. Anti Inflamasi dan Anti Pruritik
1. Betametason Betametason Krim 1% 13.3. Kaustatik Polikresulen ( Kondensasi Metakresol ) Albothyl Botol 36%
14. Cerebral Activator dan Peripheral Vasodilator
1. Citicolin Citicolin Injeksi 250 mg/2 ml 2. Piracetam Piracetam Injeksi 3 gram/15 ml Piracetam Kapsul 800 mg
15. Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll
15.1. Oral
1. Kalium Aspartat Aspar-K Tablet 300 mg 15.2. Parenteral 1. Larutan mengandung Asam Amino Dextran 70 Lrt infus 500 ml 2. Larutan mengandung elektrolit 1. NaCl 0.9% Lrt infus 500 ml 2. Ringer Laktat Lrt infus 500 ml 3. D5 1/2 NS Lrt infus 500 ml 4. D5 1/4 NS Lrt infus 500 ml 5. KAEN 3B Lrt infus 500 ml 6. KAEN 4B Lrt infus 500 ml 15.3. Lain - lain 1. Air untuk irigasi Aquadest steril Lrt infus 1000 ml 2. Dextrose a. Larutan infus 10% Dextrose 10% Lrt infus 10% b. Larutan infus 40% Dextrose 20% Lrt infus 20%
16. Psikofarmaka
16.1 Anti Ansietas 1. Alprazolame Alprazolam Tablet 0.5 mg 16.2. Anti Depresi dan Antimania 1. Fluoxetin Fluoxetin Tablet 20 mg
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK SEDIAAN BENTUK SEDIAAN DOSIS 16.3. Anti Psikosis
1. Flufenazine Flufenazine Injeksi 25 mg/ml 2. Trifluoperazine 5mg Trifluoperazine Tablet 5 mg 3. Klozapin Klozapin Tablet 25 mg
17. Obat Untuk Saluran Cerna
17.1. Anti Ulkus 1. Ranitidin Ranitidin Injeksi 25 mg 2. Cimetidine Ulsikur Injeksi 100 mg/ml Cimetidine Tablet 200 mg 17.2. Anti Emetik 1. Domperidone Domperidone Sirup 5 mg/5 ml b. Ondancentron Ondancentron Injeksi 2 mg/ml
Tablet 4 mg
17.3. Anti Spasmodik 1. Metoklopramid Metolon 5mg/ml Injeksi 5 mg/ml 2. Tablet kombinasi Hyosin Butylbromida Spasminal Tablet
Hyosin Buthylbromide 10 mg + Metampiron Metampiron 500 mg 3. Papaverine Papaverine Injeksi 40 mg/ml-1 ml 4. Hyosin Butylbromida Buscopan Injeksi 20 mg/ml 5. Ekstrak beladone Ekstrak beladone Tablet 10 mg 17.4. OBAT untuk DIARE Loperamid Loperamid Tablet 2 mg 17.5. Lain-lain Lactobacillus acidop hilus Lacto b Serbuk 1 gr
18. Obat Untuk Saluran Napas
18.1. Anti Asma 1. Terbutalin Molasma Tablet 2.5 mg 2. Ephedrin HCl Ephedrin HCl Tablet 25 mg 18.2. Mukolitik 1. Ambroxol Ambroxol Tablet 15 mg Sirup 15 mg/ml 2. Succus Liq OBH Sirup 3. Gliseril guaiacolat Gliseril Guaiacolat 100mg Tablet 100 mg 18.3. Nasal Decongestan Kombinasi 1. Pseudoefedrin Demakolin Tablet 2. Paresetamol Sirup 3. CTM Baby cought Sirup 4. Guafenesin Zenirex Sirup 5. Prometazine 6. Ipecacuanhae extractum
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK SEDIAAN BENTUK SEDIAAN DOSIS
19. Vitamin dan Mineral
1. Fulsurthiamin Alinamin F Tablet Salut 5 mg Injeksi 10 ml 2. Ferro fumarat kombinasi Livron B Plex Tablet Salut 3. Vitamin neurotropik kombinasi Neurodex Tablet Salut 4. Vitamin neurotropik kombinasi Sohobion 5000 Injeksi Neurobion 5000 Injeksi
5. Vitamin B1 Vitamin B1 Injeksi 100 mg/ml-1 ml 6. Vitamin B kompleks Vitamin B kompleks Tablet 7. Kombinasi vitamin B dan vitamin C Enervon C Tablet 8. Multivitamin Biolysin Sirup Caviplex Tablet
II. BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NO. NAMA KETERANGAN 1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml biji 2 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml biji 3 Alat Suntik Sekali Pakai 20 ml biji 4 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml biji 5 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml biji
6 Blood set biji
7 Canula oksigen anak biji 8 Canula oksigen dewasa biji 9 Cat gut/benang bedah no 2 dan 3 biji 10 Folley cateter no 16 biji 11 Folley cateter no 18 biji 12 Handscoon non steril pasang 13 Handscoon obgyn pasang 14 Hansaplast jumbo biji 15 Hypafix/Leukofix/Ultrafix etc rol 16 Infus set anak biji 17 Infus set dewasa biji 18 IV cath no. 18G biji 19 IV cath no. 20G biji 20 IV cath no. 22G biji 21 IV cath no. 24G biji 22 IV cath no. 26G biji 23 Kapas pembalut 250gr biji 24 Kasa kompres 40/40 rol 25 Kasa pembalut 2m x 80cm rol 26 Kasa pembalut hidrofil 4m x 15cm rol 27 Kasa pembalut hidrofil 4m x 3cm rol 28 Kasa steril 16x16 kotak 29 Kayu penyangga fraktur biji 30 Lomatulle/Sofratulle/Daryantulle biji
III. BAHAN LABORAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NO NAMA BAHAN KETERANGAN 1 Blood Lancet kotak
2 Blue tipe kotak
3 Cholesterol stik botol 4 Cover Glass kotak 5 Dempul/Malam Putih biji 6 Eter Alkohol botol 7 Gluco Stik botol 8 Golongan Darah botol
9 Jelly tube
10 Kamar Hitung biji 11 Larutan Asam Sulfosalisilat 20% botol 12 Larutan Benedict botol 13 Larutan EDTA botol 14 Larutan Eosin 2% botol 15 Larutan Etanol Asam botol 16 Larutan Giemsa Stain botol 17 Larutan HCl 0.1N botol 18 Larutan NaCl 0.9% 100ml botol 19 Larutan Rees Eker botol 20 Larutan Turk botol 21 Micro pipet 10 ul, 20ul,25ul, 50 ul, 100ul biji 22 Micro pipet 500 ul, 1000ul biji 23 Minyak Emersi botol 24 Natrium citrat botol 25 Obyek Glass kotak 26 Pipet Eritrosit biji
27 Pipet LED biji
28 Pipet Leukosit biji 29 Plano Test kotak
30 Pot Dahak pot
31 Pot Urine pot
NO NAMA BAHAN KETERANGAN 33 Rapid Tes Siphilis kotak 34 Reagen Drabkin botol 35 Reagen Fotometer kotak 36 Reagen Hematologi Analiser kotak 37 Reagen Zehl Neelsen botol 38 Tabung Centrifuge biji 39 Tabung Kapiler HCT biji 40 Tabung Khan biji 41 Tabung Reaksi biji 42 Tissu Lensa pak
43 Torniquet biji
44 Uric Acid Stik botol 45 Urine Stik 10P botol 46 Urine Strip 3P botol 47 Widal Test botol 48 Yellow tipe kotak
BERITA ACARA
PENYUSUNAN FORMULARIUM OBAT,
BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM,
DAN BAHAN LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014
BERITA ACARA
RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Juli Tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang bertanda tangan dibawahini :
NO NAMA JABATAN 1 dr. SugitoTeguh Penanggungjawab 2 Rubianto,ST.M.M Ketua 3 AntristaYunaria,SSi,Apt. Sekretaris 4 drg.AndiekMuarifin Anggota 5 AshariSantoso Anggota
6 Wiwik Sri Utami Anggota
7 Endang Sri Wulandari Anggota 8 Natalia Trisnasari,SSi,Apt. Anggota 9 TinnaPujowati,S.Farm. Anggota 10 Drs.BambangPariketan,Apt. Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek Nomor :188.45/ 2747.b /406.024/2014 tanggal 22 Juli 2014 tentang Pembentukan Tim Penyusun Formularium Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 telah melaksanakan penyusunan Formularium Kabupaten Tahun 2014 dengan dasar usulan kebutuhan obat ,bahan habis pakai dan bahan laboratorium di Puskesmas. Adapun rincian Formularium Kabupaten Tahun 2014 sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinnya.
TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN TAHUN 2014.
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 dr. SugitoTeguh Penanggungjawab 2 Rubianto,ST.M.M Ketua
3 AntristaYunaria,SSi,Apt. Sekretaris 4 drg.AndiekMuarifin Anggota 5 AshariSantoso Anggota 6 Wiwik Sri Utami Anggota 7 Endang Sri Wulandari Anggota 8 Natalia Trisnasari,SSi,Apt. Anggota 9 TinnaPujowati,S.Farm. Anggota 10 Drs.BambangPariketan,Apt. Anggota
LAMPIRAN BERITA ACARA RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014 TANGGAL : 25 JULI 2014 I. OBAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK SEDIAAN BENTUK SEDIAAN DOSIS
1. Analgesik, Anti Piretik, dan NSAID
1.1. Analgesik Non Narkotik
1. Metamizol Na Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml
Tablet 500 mg
Antrain Injeksi 1 gr/2 ml 2. Asetosal Asetosal Tablet 500 mg 3. Piroxicam 20 mg Piroxicam Tablet 20 mg 4. Tramadol 50 mg Tramadol Tablet 50 mg Injeksi 50 mg/ml 5. Ketoprofen Kaltrofen Supositoria 100 mg Ketoprofen Injeksi 100 mg/2 ml 6. Meloxicam Meloxicam Tablet 15 mg
2. Antiepilepsi - Anti Konvulsi
1. Fenobarbital Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml-2 ml
3. Anti Bakteri
3.1. Beta Laktam 1. Cefadroxil Cefadroxil Kapsul 500 mg Sirup kering 125 mg/5 ml 2. Cefotaxime Cefotaxime Injeksi 1.000 mg/vial 3. Ceftriaxon Ceftriaxon Injeksi 1.000 mg/vial 3.2. Antibakteri lain
3.2.1. 1. Oksitetrasiklin HCl Oksitetra Salep Mata 1% Salep Kulit 3% 3.2.2. 1. Kloramfenikol Kloramfenikol 3% Tetes Telinga 3% Injeksi 1.000 mg/ml 3.2.3. 1. Aminoglikosida
2. Gentamisin Gentamisin Salep Kulit 0.1% Salep Mata 0.3% Tetes Mata 0.3% Injeksi 80 mg/ml 3. Kanamisin Kanamisin Injeksi 1.000 mg/vial
3.3. Anti Fungi
3.3.1. 1. Ketoconazol Ketoconazol Salep Kulit 2% 3.3.2. Antifungi Sistemik
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK SEDIAAN BENTUK SEDIAAN DOSIS 3.4. Anti Virus
3.4.1. Anti Herpes 1. Acyclovir Acyclovir Salep Kulit 5%
4. Anti Migren
4.1. Profilaksis 1. Flunarizine Flunarizine Tablet 10 mg 4.2. Serangan Akut 1. Betahistine meliat Betahistine meliat Tablet 6 mg
5. Obat Yang Mempengaruhi Darah
5.1. Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi
1. Cabazocrome Adona-AC 17 Injeksi 25 mg/5 ml Asam tranexamat Asam tranexamat Tablet 500 mg Kalnex Injeksi 50 mg/ml
6. Anti Septik Dan Desinfektan
6.1. Anti Septik 1. Kalium permanganat Kalium permanganat Serbuk 5 gr 6.2. Disinfektan 1. Lisol, mengandung kresol tersabun 50% Lisol, mengandung Cairan 50% kresol tersabun 50 % 2. Etakridin laktat Etakridin laktat Cairan 1%
7. Obat dan Bahan Untuk Gigi
1. Bonding 5ml Cairan 3. Etching 2gram Gel/Cairan 4. Mummiying Pasta Pasta 5. Semen seng Fosfat serbuk dan cairan Serbuk dan Cairan 7. Temporary restoratif Pasta 8. Temporary stopping fletcher Serbuk dan Cairan
8. Diuretik
1. Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Tablet 25 mg
9. Anti Diabetes
9.1. Antidiabetes oral 1. Glikazid Glikazid Tablet MR 30 mg Tablet MR 80 mg 2. Glimepirid Glimepirid Tablet 3 mg
Tablet 4 mg
10. Kortikosteroid
1. Metilprednisolon Metilprednisolon Tablet 4 mg
11. Anti Hipertensi
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK SEDIAAN BENTUK SEDIAAN DOSIS
12. Anti Hiperlipidemia
1. Fenofibrat Fenofibrat Kapsul 100 mg
Kapsul 300 mg
13. Obat Topikal dan Kulit
13.1. Anti Bakteri, Kombinasi
1. Anti bakteri kombinasi DOEN Basitrasin Salep Basitrasin 500 UI/g, Polimiksin Polimiksin 10.000 UI/G 2. Plecenta extract povine,neomycin sulfate Bioplacenton gel Gel Plecenta extract 100
mg Neomycin Sulfate 5 gr 13.2. Anti Inflamasi dan Anti Pruritik
1. Betametason Betametason Krim 1% 13.3. Kaustatik Polikresulen ( Kondensasi Metakresol ) Albothyl Botol 36%
14. Cerebral Activator dan Peripheral Vasodilator
1. Citicolin Citicolin Injeksi 250 mg/2 ml 2. Piracetam Piracetam Injeksi 3 gram/15 ml Piracetam Kapsul 800 mg
15. Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll
15.1. Oral
1. Kalium Aspartat Aspar-K Tablet 300 mg 15.2. Parenteral 1. Larutan mengandung Asam Amino Dextran 70 Lrt infus 500 ml 2. Larutan mengandung elektrolit 1. NaCl 0.9% Lrt infus 500 ml 2. Ringer Laktat Lrt infus 500 ml 3. D5 1/2 NS Lrt infus 500 ml 4. D5 1/4 NS Lrt infus 500 ml 5. KAEN 3B Lrt infus 500 ml 6. KAEN 4B Lrt infus 500 ml 15.3. Lain - lain 1. Air untuk irigasi Aquadest steril Lrt infus 1000 ml 2. Dextrose a. Larutan infus 10% Dextrose 10% Lrt infus 10% b. Larutan infus 40% Dextrose 20% Lrt infus 20%
16. Psikofarmaka
16.1 Anti Ansietas 1. Alprazolame
Alprazolam
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK SEDIAAN BENTUK SEDIAAN DOSIS 16.2. Anti Depresi dan Antimania
1. Fluoxetin Fluoxetin Tablet 20 mg 2. Risperidone Risperidone Tablet 2 mg 16.3. Anti Psikosis 1. Flufenazine Flufenazine Injeksi 25 mg/ml 2. Trifluoperazine 5mg Trifluoperazine Tablet 5 mg 3. Klozapin Klozapin Tablet 25 mg
17. Obat Untuk Saluran Cerna
17.1. Anti Ulkus 1. Ranitidin Ranitidin Injeksi 25 mg 2. Cimetidine Ulsikur Injeksi 100 mg/ml Cimetidine Tablet 200 mg 17.2. Anti Emetik 1. Domperidone Domperidone Sirup 5 mg/5 ml b. Ondancentron Ondancentron Injeksi 2 mg/ml
Tablet 4 mg
17.3. Anti Spasmodik 1. Metoklopramid Metolon 5mg/ml Injeksi 5 mg/ml 2. Tablet kombinasi Hyosin Butylbromida Spasminal Tablet Hyosin Buthylbromide
10 mg + Metampiron Metampiron 500 mg 3. Papaverine Papaverine Injeksi 40 mg/ml-1 ml 4. Hyosin Butylbromida Buscopan Injeksi 20 mg/ml 5. Ekstrak beladone Ekstrak beladone Tablet 10 mg 17.4. OBAT untuk DIARE Loperamid Loperamid Tablet 2 mg 17.5. Lain-lain Lactobacillus acidop hilus Lacto b Serbuk 1 gr
18. Obat Untuk Saluran Napas
18.1. Anti Asma 1. Terbutalin Molasma Tablet 2.5 mg 2. Ephedrin HCl Ephedrin HCl Tablet 25 mg 18.2. Mukolitik 1. Ambroxol Ambroxol Tablet 15 mg Sirup 15 mg/ml 2. Succus Liq OBH Sirup 3. Gliseril guaiacolat Gliseril Guaiacolat 100mg Tablet 100 mg 18.3. Nasal Decongestan Kombinasi 1. Pseudoefedrin Demakolin Tablet 2. Paresetamol Sirup 3. CTM Baby cought Sirup 4. Guafenesin Zenirex Sirup
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK SEDIAAN BENTUK SEDIAAN DOSIS 5. Prometazine 6. Ipecacuanhae extractum
19. Vitamin dan Mineral
1. Fulsurthiamin Alinamin F Tablet Salut 5 mg Injeksi 10 ml 2. Ferro fumarat kombinasi Livron B Plex Tablet Salut 3. Vitamin neurotropik kombinasi Neurodex Tablet Salut 4. Vitamin neurotropik kombinasi Sohobion 5000 Injeksi Neurobion 5000 Injeksi
5. Vitamin B1 Vitamin B1 Injeksi 100 mg/ml-1 ml 6. Vitamin B kompleks Vitamin B kompleks Tablet 7. Kombinasi vitamin B dan vitamin C Enervon C Tablet 8. Multivitamin Biolysin Sirup Caviplex Tablet
II. BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NO. NAMA KETERANGAN 1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml biji 2 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml biji 3 Alat Suntik Sekali Pakai 20 ml biji 4 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml biji 5 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml biji
6 Blood set biji
7 Canula oksigen anak biji 8 Canula oksigen dewasa biji 9 Cat gut/benang bedah no 2 dan 3 biji 10 Folley cateter no 16 biji 11 Folley cateter no 18 biji 12 Handscoon non steril pasang 13 Handscoon obgyn pasang 14 Hansaplast jumbo biji 15 Hypafix/Leukofix/Ultrafix etc rol 16 Infus set anak biji 17 Infus set dewasa biji 18 IV cath no. 18G biji 19 IV cath no. 20G biji 20 IV cath no. 22G biji 21 IV cath no. 24G biji 22 IV cath no. 26G biji 23 Kapas pembalut 250gr biji 24 Kasa kompres 40/40 rol 25 Kasa pembalut 2m x 80cm rol 26 Kasa pembalut hidrofil 4m x 15cm rol 27 Kasa pembalut hidrofil 4m x 3cm rol 28 Kasa steril 16x16 kotak 29 Kayu penyangga fraktur biji 30 Lomatulle/Sofratulle/Daryantulle biji
III. BAHAN LABORAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NO NAMA BAHAN KETERANGAN 1 Blood Lancet kotak
2 Blue tipe kotak
3 Cholesterol stik botol 4 Cover Glass kotak 5 Dempul/Malam Putih biji 6 Eter Alkohol botol 7 Gluco Stik botol 8 Golongan Darah botol
9 Jelly tube
10 Kamar Hitung biji 11 Larutan Asam Sulfosalisilat 20% botol 12 Larutan Benedict botol 13 Larutan EDTA botol 14 Larutan Eosin 2% botol 15 Larutan Etanol Asam botol 16 Larutan Giemsa Stain botol 17 Larutan HCl 0.1N botol 18 Larutan NaCl 0.9% 100ml botol 19 Larutan Rees Eker botol 20 Larutan Turk botol 21 Micro pipet 10 ul, 20ul,25ul, 50 ul, 100ul biji 22 Micro pipet 500 ul, 1000ul biji 23 Minyak Emersi botol 24 Natrium citrate botol 25 Obyek Glass kotak 26 Pipet Eritrosit biji
27 Pipet LED biji
28 Pipet Leukosit biji 29 Plano Test kotak
30 Pot Dahak pot
31 Pot Urine pot
NO NAMA BAHAN KETERANGAN 33 Rapid Tes Siphilis kotak 34 Reagen Drabkin botol 35 Reagen Fotometer kotak 36 Reagen Hematologi Analiser kotak 37 Reagen Zehl Neelsen botol 38 Tabung Centrifuge biji 39 Tabung Kapiler HCT biji 40 Tabung Khan biji 41 Tabung Reaksi biji 42 Tissu Lensa pak
43 Torniquet biji
44 Uric Acid Stik botol 45 Urine Stik 10P botol 46 Urine Strip 3P botol 47 Widal Test botol 48 Yellow tipe kotak
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR :188.45/ 2747.b /406.024/2014
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN
TAHUN 2014
PENUTUP
PENUTUP
Formularium Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 ini adalah edisi pertama, sehingga masih banyak kekurangan-kekurangan, apa lagi dengan berjalannya waktu, tentu perlu adanya penyesuaian.
Untuk itu Tim Formularium akan melakukan kajian setiap akhir tahun. Dan sangat diharapkan kepada Puskesmas agar usulan-usulan terhadap perubahan jenis item obat tetap dikirimkan kepada kami melalui Gudang Farmasi Kabupaten Trenggalek. Berdasarkan usulan maupun kajian Tim, akan melakukan revisi setiap awal tahun, apakah suatu obat tetap dicantumkan, dihilangkan, maupun ditambahkan item yang belum tercantum namun diperlukan.
Selamat menggunakan buku Formularium Kabupaten.
Trenggalek,25 Juli2014 Tim Penyusun,
