Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis

Tatalaksana HIV-AIDS

pada bayi dan anak

MM DEAH Hapsari

Divisi Infeksi dan Penyakit

Tropis

Dep Anak FK UNDIP-RSUP

dr Kariadi

Topik

•

Prevention Mother to child

transmission

•

Klinis dan Diagnosis HIV-AIDS

•

Infeksi Oportunistik

•

Tatalaksana pasien HIV-AIDS

•

Terapi ARV

•

Pemantauan pasien HIV-AIDS

PENDAHULUAN

•

HIV-AIDS sudah ditemukan 4 dekade lalu dan

menjadi salah satu isu utama kesehatan dunia

•

Dunia:



prevalensi 0,8%



Jumlah ODHA 33,3 juta

(UNAIDS 2009)

•

Indonesia:



prevalensi 0,3%



Jumlah ODHA 186.000

(estimasi 2009)



Jumlah kasus yang dilaporkan sd Maret 212

sebanyak 30.430 kasus

(laporan triwulan 2012)

Pemicu Penularan Epidemi HIV di Indonesia

1987-1997

Hubungan seks

sejenis laki-laki

(homo)

1997 – 2007

Penularan

melalui alat

suntik

(penasun)

2007-sekarang :

penularan melalui

Heteroseksual (dari

laki-laki pembeli

seks kepada istri)

dan dari Ibu yang

HIV ke bayi

Gelombang 1

Gelombang 2

Gelombang 3

Modul 6, Halaman 5

Bagan penilaian dan tatalaksana awal

Penilaian kemungkinan infeksi

HIV

•_{Status HIV ibu}

•_{Paparan ibu pada ARV} •_{Cara kelahiran dan laktasi}

Gejala HIV & infeksi

oportunistik

•_{Anamnesis, pemeriksaan fsik: Cari gejala & tanda}

HIV

•_{Anamnesis, pemeriksaan fsik: Cari infeksi}

oportunistik

•_{Berikan pengobatan yang sesuai}

ARV proflaksis & Proflaksis

PCP

•_{ARV proflaksis dapat diberikan pada bayi baru}

lahirdari ibu HIV positif paing lambat dalam 72 jam pertama

•_{Berikan kotrimoksazol setelah usia 4-6 minggu}

Uji diagnostik status HIV

•_{Lakukan uji diagnostik HIV (metode yang digunakan tergantung usia anak)}

Bayi/anak dengan

paparan HIV ( BIHA )

1

Modul 6, Halaman 6

Bayi yang lahir dari ibu dengan HIV ( BIHA )

memerlukan pemantauan dan perawatan yang

teratur

Prevention Mother to Child Transmission

Ibu, pasangan, dan keluarganya memerlukan

informasi yang tepat mengenai cara

perawatan dan pemantauan bayi dari ibu

dengan HIV

Mazami Enterprise© 2009

ARV Proflaksis

Pencegahan pneumonia

Pneumocystis

jiroveci

Imunisasi

Pemeriksaan status HIV bayi

Pemeriksaan umum bayi

Modul 6, Halaman 7

Pemeriksaan serologis anti HIV tidak dapat

dipakai sebagai perasat diagnosis pada anak

< 18 bulan, karena masih terdapat sisa IgG ibu

yang ditransfer selama kehamilan

Pemeriksaan status HIV anak

Bila Serologis Positif pada usia > 18 bulan,

dianggap anak terinfeksi HIV

IgG AntiHIV ibu

Serologis Serologis

Lahir 1 bln 2 bln 9 bln 12 bln 18 bln

Mazami Enterprise© 2009

Nia Kurniati, 2012

74 %

8

4-6 mgg

Pemeriksaan Umum

Bayi dr Ibu HIV (+)

BIHA

Keadaan umum & Tanda Infeksi Oportunistik

2 bln 3 bln 4 bln 5 bln 6 bln

9 bln

12 bln 15 bln 18 bln

Pengamatan I O Pengamatan IO

Setiap bulan ( selama 6 bulan pertama ), setiap 3 bulan sampai keputusan HIV + / -

-

Sariawan

-

Diare

-

IRA

Modul 6, Halaman 9

Jadual kunjungan bayi

Mazami Enterprise© 2009

Kegiatan Saat lahir KN 1 KN 2 6 Mgg 2 Bln 3 Bln 4 Bln 6 Bln 9 Bln 12 Bln 18 Bln Tiap 6 Bln

Evaluasi klinis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Berat Badan &

Panjang Badan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Pemberian

makanan SF/ASI SF/ASI SF/ASI SF/ASI SF/ASI SF/ASI SF/ASI SF+MP SF+MP SF+MP ARV Profilaksis √ √ √ √

Kemoprofilaksis √ √ √ √ √ √ √

Imunisasi Sesuai dengan jadwal imunisasi Depkes/IDAI Perhatian khusus untuk BCG

Laboratorium

Hb & Leukosit v √

Kadar CD4 v √

PCR (RNA/DNA) v √

Serologi HIV √

SF= Susu Formula

ASIe= Air Susu Ibu eksklusif PCR= Polimerase Chain Reaction DNA= Deoxy Ribonucleic Acid

RNA= Ribonucleic Acid HepB= Hepatitis B

HIB= Hemoflus Infuenza B OPV= Oral Polio Vaccine MP= Makanan Padat

BCG= Bacillus Calmette Guerrin DTP= Difteri Tetanus Pertusis

Hb= Hemoglobin

Modul 6, Halaman 10

Dosis Kotrimoksasol (

Trimetoprim 4 mg/kg/x )

Mazami Enterprise© 2009

Rekomendasi dosis

harian Suspensi Tablet anak dewasaTablet kekuatan gandaTablet dewasa

Sulfametoxazol /

Trimetoprim 5ml sirup 200 mg/ 40 mg 100 mg/ _{20 mg} 400 mg/ _{80 mg} 800 mg/ _{160 mg}

< 6 bulan

S 100 mg/ T 20 mg 2,5 ml 1 tablet ¼ tablet,

dicampur makanan

-6 bln – 5 thn

S 200 mg/ T 40 mg 5 ml 2 tablet ½ tablet

-6 – 14 thn

S 400 mg/ T 80 mg 10 ml 4 tablet 1 tablet ½ tablet

>14 thn

S 800 mg/ T 160 mg - - 2 tablet 1 tablet

Frekuensi pemberian: SEKALI sehari

Modul 6, Halaman 11

Bagan penilaian dan tatalaksana awal

Identifkasi faktor risiko infeksi

HIV

•_{Status HIV ibu}

•_{Cara kelahiran dan laktasi} •_{Transfusi darah}

•_{Penularan seksual} •_{Pengguna Napza suntik}

Gejala HIV & infeksi

oportunistik

•_{Anamnesis, pemeriksaan fsik: Cari gejala & tanda}

HIV

•_{Anamnesis, pemeriksaan fsik: Cari infeksi}

oportunistik

•_{Berikan pengobatan yang sesuai}

Uji diagnostik status HIV

•_{Identifkasi gejala dan tanda HIV, atau infeksi oportunistik yang mungkin}

akibat HIV

•_{Lakukan uji diagnostik HIV (metode yang digunakan tergantung usia anak)} •_{Pada kasus status HIV ibu tidak dapat ditentukan, dan uji virologik tidak}

dapat dikerjakan pada bayi usia < 18 bulan, maka uji antibodi HIV harus dikerjakan

Anak sakit berat,

paparan HIV tidak

diketahui, dicurigai HIV

12

Antibody Detection in 77 HIV-Exposed,

Uninfected

Infants in South Africa

Moodley D, PIDJ 1995;14:850

Rapid Ab can be used to exclude infection around 12-18 months

of age

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

% antibody

positive

birth 1 3 6 9 12 15 18

Temuan Klinis berkaitan erat dengan infeksi HIV

•

Berat Badan menurun

( gagal tumbuh)

•

Diare persiten( > 14 hari)

•

Demam persisten ( > 1

bulan)

•

Infeksi Sal Pernafasan

bawah menetap/ batuk

kronis

•

Kesulitan menyusu

•

Infeksi bakteri/

virus

yg

berulang

•

Dermatitis yang luas

•

Limfadenopati luas

•

Kandidiasi oral/ esofagus

•

Ensefalitis/ Disfungsi

neurologis



Ibu seropositif HIV



Riwayat transfusi

darah berulang



Korban kekerasan

seksual



Pemakaian jarum yg

tercemar HIV (tusuk

telinga, sirkum

sisi,tato)

Faktor Risiko Epidemiologis

Deteksi Dini HIV

Stadium (Klinis) HIV-AIDS (WHO)

stadium

Gambaran Klinis

I • Asimtomatik

• Limfadenopati generalisata yang persisten

II • _{Hepatosplenomegali persisten yang tidak dapat dijelaskan}

penyebab lain

• _{Erupsi pruritik papuler}

• Infeksi virus wart luas • Angular chelitis

• _{Moluskum kantagiosum luas} • Ulserasi oral berulang

• Pembesaran kelenjar parotis persisten yang tidak dapat di

jelaskan

• _{Eritema gingival lineal}

• Herpes zoster

• _{Infeksi saluran nafas atas kronik / berulang (Otitis media,}

otorrhoea, sinusitis, tonsilitis)

Stadium

Gambaran klinis

III • Malnutrisi sedang yang tidak dapat dijelaskan (tidak respon

dengan terapi standart

• _{Diare persisten yang tidak dapat dijelaskan (> 14 hari)}

• Demam persisten yang tidak dapat dijelaskan (intermiten atau

kontinu > 1 bulan

• _{Kandidosis oral persisten}

• Oral hairy leukoplakia

• _{Periodontis / ginggivitis ulseratif nekrotikans akut}

• _{TB kelenjar, TB Paru}

• Pneumonia bakterial yang berat dan berulang

• _{Pneumonitis interstitial limfoid simtomatik}

• _{Penyakit paru kronik yang berhubungan HIV (bronkietasis)}

• Anemia yang tidak dapat dijelaskan < 8 g/dl, neutropenia (<

500/mm3) atau trombositopenia (< 50.000 /mm3)

IV • Malnutrisi, wasting dan stunting berat yang tidak dapat

dijelaskan dan tidak berespon terhadap terapi standar

• Infeksi bakterial berat yang berulang (empiema, infeksi tulang

sendi, meningitis, kecuali pneumonia)

• _{Infeksi herpes simplek kronik (orolabial/kutaenus > 1 bulan}

atau viseralis dilokasi manapun)

• _{TB ekstrapulmonar} • _{Sakroma kaposi}

• Kandidiasis esofagus (trakea, bronkus, paru)

• _{Toksoplasmosis SSP} • _Ensefalopati HIV

• Infeksi sitomegalovirus (CMV), retinitis atau infeksi CMV pada

organ lain, dengan onset umur > 1 bulan

• _{Kriptokokokis ekstrapulmonar termasuk meningitis} • Mikosis endemik disseminata (histoplasmosis,

coccidiomykosis)

• _{Kriptosporidiosis kronik dengan diare} • Isosporiosis kronik

• _{Infeksi mikobakteria non tuberkulosis diseminata}

• _{Kardiomiopati atau nefropati yang dihubungkan denngan HIV}

simtomatik

• _{Limfoma sel B non Hodgkin atau limfoma serebral}

WHO classifcation of HIV-associated

immunodefciency in infants and children

Classifcation of HIV-associated immunodefcienc y

Age-related TLC values (cell/mm3)

<11 month

12-35

month

36-59 month

>5 year

Total lymphocyte count

<4000 <3000 <2500 <2000

CD4 count <1500 <750 <350 <200

Modified from WHO 2007.

 The TLC is an option that is used only if CD4 measurement is not available in children with WHO clinical stage 2 disease. It cannot be used in asymptomatic children.

 The TLC is also not useful for monitoring ART

Classifcation of

HIV-associated

immunodefcien

cy

Age-related CD4 (%) values

<11 month

(%)

12-35 month

(%)

36-59 month

(%)

(cell/mm

>5 year

3

)

Not significant

>35

>30

>25

>500

Mild

30-35

25-30

20-25

350-499

Advanced

25-29

20-24

15-19

200-349

Severe

<25

<20

<15

<200 or <15%

WHO classifcation of HIV-associated

Tatalaksana pasien HIV-AIDS

Anak terpajan HIV

Anak terinfeksi HIV

Evaluasi awal & lanjutan

Pemberian ART

Pemantauan ART

Proflaksi I.O

Kesehatan secara menyeluruh

( nutrisi )

Pantau & cegah progresiftas penyakit

Edukasi & dukungan kepd org tua /

pengasuh Pencegahan

Infeksi

Tatalaksana Umum

Anak terpajan HIV

Anak terinfeksi HIV

Evaluasi awal & lanjutan

Pemberian ART

Pemantauan ART

Proflaksi I.O

Tu

m

bu

h

Ke

m

ba

ng

Nu

tri

si

Pemeliharaan

Kesehatan

rutin

Imu

nisa

si

Penc

egah

an &

Tx I.

O

Tatalaksana Umum

Anak terpajan HIV Anak terinfeksi HIV Evaluasi awal & lanjutan Pemberian ART Pemantauan ART Proflaksi I.O

Evaluasi Awal pasien Terinfeksi HIV

Riwaya

t

Evaluasi

Kesehatan Ibu

Status ( CD 4,VL,Stadium Penyk,Komplikasi )

Penerimaan ARV, Jenis Persalinan Kesehatan

Anak Umur kehamilan,BL,Obat ARV,Riwayat ASI,Gejala IO,sakit berat,Imunisasi, Tum Kembang

Keluarga Riwayat sakit ( TB,HIV), Riwayat

terapi ARV Pemeriksa

an Fisik

Lengkap + Pemeriksaan Tum Kembang

Laboratori

um Darah Rutin+Hitung JenisHIV Elisa + Western Blot, CD 4 + Viral Load

Fungsi Ginjal+ urinalisis, Fungsi Hati + hepatitis B,C, cholesterol

Infeksi CMV, Toksoplasma, Siphilis,Tuberkulin

Rontgen dada, CT scan /MRI, EKG/Echo

Evaluasi Lanjutan pasien HIV

Organ

Pantauan

Sistem

Syaraf Pusat

Tumbuh Kembang-2 th, pemeriksaan

neurologi / thn

Kardiovaskul

ar

Rontgen Foto

Thoraks,EKG,Ekokardiograf setiap 3-5

thn

Paru

Tuberkulin test setiap thn, Rontgen

Foto Thoraks setiap 3-5 th

Gastrointesti

nal

Fungsi Hati setiap 3 bulan

Ginjal

Urinalisis setiap tahun

Hematologi

Darah rutin dengan hitung jenis

Evaluasi Lanjutan pasien HIV

Frekuensi

Evaluasi

Setiap 3

bulan

Darah rutin hitung jenis(TLC ), CD 4 ; Viral

Load

Setiap 6

bulan

Evaluasi tumbuh kembang dalam 2 thn

pertama,

Pemeriksaan opthalmologi

(CMV,Toksoplasma )

Setiap 12

bulan

Urinalisis, CMV & Tokso serologi

( sebelumnya -), Tuberkulin test,

Tumbuh-kembang setelah 2 tahun, dental setelah 1

tahun, skrining penglihatan & pendengaran

Setiap 3-5

tahun

Rontgen Foto Dada , EKG,

Anak terpajan HIV

Anak terinfeksi HIV

Evaluasi awal & lanjutan

Pemberian ART

Pemantauan ART

Proflaksi I.O

Kerjasama org tua

pengasuh

memahami tujuan

penghobatan

Perbaikan gizi terlebih

dahulu

Kepatuhan

-

Program pengobatan

- Kontrol teratur

Kriteria Klinis dan

imunologis

2

1

3

Kriteria Klinis & Imunologis

Klinis :

•

Stadium 3 & 4 ( risiko

kematian )

•

usia < 6 bulan (tu) dan 12

bulan ( walau CD 4 normal )

•

Usia > 12 bulan dengan

TBC, LIP.

•

Kalau berdasar CD 4 saja,

maka harus ada 2 x nilai

dibawah normal.

Imunologis :

-

Kadar CD 4

( severe )

-

Kadar Total Limfosit

Count

Bila belum ada indikasi

ART, periksa CD 4

setiap 3-6 bulan.

(pantauan TLC tidak

diperlukan )

Kesimpulan penggunaan kriteria Klinis dan Imunologis : Anak < 18 bulan ( antibodi HIV +) + kondisi klinis berat+ uji

PCR tdk ada 

Starting ART when severely

immunodefcient increases mortality

Months from

ART start Probability of Death After Starting ART

Immune Deficient at Start

ART Not Immune Deficient at Start ART

6 months

7.8%

1.8%

12 months

8.2%

2.2%

6% excess mortality

73% median age > 5 years of age, > 50% start with severe immune defciency, most deaths within 6 months of starting ART.

Risk factors for death:

• _{low CD4}

• _{< 18 months age}

• _{WHO stage 3/4}

• _{Viral load greater than 6·0 log} • _{severe malnutrition}

Arrive E et al. 14th CROI, Los Angeles, CA, 2007 Abs. 727

Indikasi (Panduan WHO

2010)

Stadium klinis Imunologis/CD4

< 24

bulan

Semua diterapi

> 24

bulan

Stadium 3 dan

4*

Semua diterapi

Stadium 1 dan

2

Terapi bila CD4 <

25%

Jangan diterapi bila

tidak ada

pemeriksaan CD4

Indikasi Imunologis (WHO

2010)

Umur

< 24 bulan

24 – 59

bulan

> 5 tahun

%CD4

Semua

diterapi

≤ 25

-Nilai CD4

ARV Lini Pertama ( 2 NRTI + 1 NNRTI )

Nama Obat

Dosis Efek Samping Keterangan

Nucleoside Reverse Tranciptase Inhibitor

Zidovudine

( AZT) < 4 mgg : 4 mg/kg/x, 2 x / hari > 4 mgg : 180-240mg/m2/x, 2 x/hari

Do maks : 300 mg/x, 2 x/hari

Anemia-netropenia Gejala

gastrointestinal

- Diminum bersama makanana

- Tidak boleh bersama d4T ( stavudin ) Lamivudin

e

(3 TC)

< 30 hari : 2 mg/kg/x, 2 x/hari

30 hari : 4 mg/kg/x, 2 x/hari

Do maks : 150 mg/x, 2 x /hari

-Toleransi baik -Dapat diminum

bersama makanan

Stavudine

(d4T) < 30 kg : 1 mg/kg/x, 2 x/hari> 30 kg : 30 mg/x, 2 x /hari

-Lipodistropi -Asidosis laktat -Neuropati perifer

- Tidak boleh bersama AZT

Non Nucleoside Reverse Transcriptase

Nevirapine 15-30 hari : 5 mg/kg/x, 1x/hari

( 2 minggu pertama

160 mg/kg/x, 1 x /hari. ( 2 minggu selanjutnya )

Kemudian 200 mg/x, 1 x/hari selanjutnya

- 13 tahun : idem diatas bold

Alergi : rash, steven

Johnson Syndrome Terdapatn interaksi dengan rifampisin

Efavirenz 200-400 mg /x/hari.

Do Maks : 600 mg/x, 1x/hari Minum menjelang tidur ( mengurahgi efek samping SSP )

Tidak boleh

Pemilihan ARV lini pertama

Kelompok Umur

Lini pertama

standar

BAYI

< 24 bulan, naïve

NVP + 2 NRTI

< 24 bulan, pernah terpapar

NVP

LPV/r + 2 NRTI

< 24 bulan, paparan

terhadap ARV ?

NVP + 2 NRTI

ANAK

24 – 36 bulan

NVP + 2 NRTI

> 36 bulan (3 tahun)

NVP atau EFV + 2

Pemilihan ARV pada kondisi

khusus

Penyakit lain (concomitant) Pilihan ARV

Anak atau remaja dengan ANEMIA 2 NRTI ( hindari zidovudin) + NVP

Anak < 3 tahun dg TB Tetap 2 NRTI + NVP

Atau

3 NRTI ( AZT/d4T + 3TC + ABC)

Anak > 3 tahun dg TB 2 NRTI + EFV

Atau

3 NRTI (AZT/d4T + 3TC + ABC)

ARV pada anak (NRTI )

Stavudin

Lamivudin

Nevirapin

FDC untuk bayi dan anak

Pemantauan pasien HIV

Pemantauan ART

Anak terpajan HIV

Anak terinfeksi HIV

Evaluasi awal & lanjutan

Pemberian ART

Pemantauan ART

Proflaksi I.O

P

eman tauan

ART

1

Pemantauan klinis ( tiap bln/4 bln, kmd tiap 2-3 bln, gejala + )

Berat Badan & Tinggi Badan.

Waktu = no 1 )2

3

Penghitungan dosis ARV ( setiap bln)

Obat lain yang bersamaan₄

5

Pemantauan

Item 2 minggu 1 bulan 6 bulan 12 bulan 18 bulan

BB X X X X X

Efek

samping X X X X X

DPL X X X X

GOT/GPT X X X

Ur/Cr* X X X

CD4 X X X

PCR

RNA/VL* X X

•*Baru diusulkan untuk menjadi pemantauan rutin

•Secara Umum kunjungan konsultasi adalah 1 – 2

bulan sekali

Title Title Title Title

AZT :

anemia,neutro penia 

ringan,

simtomatik, berat Hb , 7,5g/dl, ANC < 500/uL 

AZT diganti dengan d4T

Gejala : -Gastrointestinal ( mual-muntah,diare) hilang dalam beberapa wkt,terapi simtomatik )

- ruam & toksisitas

hati.  jika ringan terapi simtomatik, jika berat ( OT > 10 x) NVP harus diganti.

-Pusing ( EVF )  minum malam hari Indinavir  menyebabkan nefrolitiasis Tenofovir  menyebabkan disfungsi tubular renal  obat ganyti dengan yang lainnya.

NRTI : disfungsi mitokondria : asidosis laktat , toksisitas hati, pankreatitis,neurop ati perifer,

lipoatropi,miopati.  Obat diganti dengan NRTI jenis lain yg kurang toksik

Pemantauan Efek samping dan toksisitas

Angka Kejadian I. O di RSCM & RSDK

Tahun 2008 – 2010

www.themegallery.com

Diare kronik Gagal tumbuh Jamur demam lama ISPA ulang TBC 0%

10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

57% 57%

54%

42%

37%

33% 29%

63%

23%

6% 6%

36%

Tatalaksana Umum

Proflaksi Infeksi Oportunistik PCP

Anak terpajan HIV Anak terinfeksi HIV Evaluasi awal & lanjutan Pemberian ART Pemantauan ART Proflaksi I.O

Usia Kapan mulai

diberikan

Rejimen Obat

< 1

tahun Diberikan langsung , tanpa melihat CD4 atau klinis

Target 3 hari dalam 1 minggu

< 6 bln : 2.5 ml / 1 tab ped/1/4 tab dws

1-5 tahun

- Stadium 2-4 tanpa melihat CD 4 atau - Stadium berapapun dengan CD 4 < 25 %

6 bln-5 thn : 5 ml / II tab ped / ½ tab dws

> 6

tahun - Stadium WHO berapapun CD 4 < 350 sel/mm3

- Stadium 3-4 dan CD 4 berapapun

Tatalaksana pasien HIV

Rawat inap- Kondisi sehubungan dengan HIV

Pengamatan

Pemeriksaan Fisik

Umum

-gagal tumbuh, sindrom wasting berat - limfadenopati ekstensif / persisten - hepatosplenomegali

Kepala dan

leher

-oral thrush tdk respon dengan terapi usia > 12 bulan - pembesaran kelenjar parotis persiten / rekuren

- otitis media / sinusitis berat - mikrosefali

- infeksi sekunder stomatitis berat pasca Herpes

simplek

Paru

- Jari tabuh yg tidak diketahui penyebabnya

- distres pernafasan persisten

- hipoksia tdk sesuai dengan distres pernafasan

Kulit

-(rubeola, varisela, folikulitis ,eksim,dermatitis

seboroik ) berat

- moluskum kontagiosum ekstensif

Neurologi

- gangguan perkembangan

Pasien HIV-AIDS yang

dirujuk ke RS

Tidak mau makan Sama sekali

Tidak sadar

Sepsis

Sesak nafas Pneumonia

Demam tinggi Demam lama

Diare dehidrasi berat

Diare persisten

Kejang

Tatalaksana pasien HIV

Evaluasi kedaruratan- kondisi kegawatan

Sepsis

-_{Penyakit bakteri}

invasif

- _{demam /}

hipotermia _-Disertai

hipoksemia.

- _{Mulai terapi PCP} -_Pneumocistis

CMV , jika

dengan terapi pCP tdk membaik

Distres

Pernafasan

- Meningitis ? - Kelainan metabolik

Kejang /penurunan kesadaran

Perdarahan GIT

-

bakteri,virus,par asit

Kesimpulan

PMTCT :

-_Pemeriksaan

umum

-_{Status infeksi} -_{Proflaksi ARV} -_{Proflaksi PCP} -_Imunisasi

Tatalaksana secara umum : (terpapar /

terinfeksi )

-Konseling nutrisi

-_Pencegahan

PCP

- _{Pantau tumb}

kembang

- _{Pemberian ARV}

Setelah ART

-_{Pantau efek}

samping & toksisitas.

-_{Evaluasi klinis,}

IO, status imunitas, kepatuhan

- _kerjasama

Umur 8 bulan

Umur 12

bulan

Umur 12

bulan

Umur 12.5

bulan

Umur 13

bulan