BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. Taksiran berat janin
Sekitar 90% kematian ibu terjadi disaat persalinan dan kira-kira 95% dari
penyebab kematian ibu tersebut adalah komplikasi obstetrik yang sering
tidak dapat diperkirakan sebelumnya. Salah satunya penyulit dalam
proses persalaian akibat adanya distosia, diantaranya distosia power
(kekuatan kontraksi uteri), passanger (janin/berat janin) danpassage
(Jalan lahir). Maka taksiran berat janin mempunyaiarti yang sangat
penting. Berat bayi yang sangat kecil atau sangat besar berhubungan
dengan meningkatnya komplikasi selama masa persalinan dan nifas.
Yang paling sering terjadi pada janin dengan berat lahir besar
(makrosomia) salah satunya adalah distosia bahu. Sedangkan pada ibu
dapat terjadi perlukaan jalan lahir, trauma pada otot-otot dasar panggul
dan perdarahan pasca persalinan. Pada bayi dengan berat lahir rendah
dapat terjadirespiratory distress syndrom atau hipoglikemi
(Ghaemmaghami 2002,Winkjosastro 2008).
Berdasarkan kenyataan diatas, perlu dipikirkan cara-cara untuk
mendeteksi kesejahteraan janin termasuk perkiraan berat badan janin
selama masa kehamilan dan saat persalinan, mengingat sebanyak
10%-20% dari seluruh proses kehamilan dan persalinan dapat mengalami
mempunyai arti yang sangat penting dalam menentukan saat rujukan.
Apabila ditemukan tinggi fundus uteri (TFU) 40 cm atau lebih yang
mengindikasikan terjadinya makrosomia atau bayi besar yang merupakan
salah satu faktor presdiposisi terjadinya distosia bahu dan perdarahan
paska persalinan sebaiknya pasien dirujuk. Bagi obstetrikus, taksiran berat
badan bayi sangat dirasakan kepentingannnya saat harus menentukan
tindakan persalinan apakah secara pervaginam ataupun perabdominal.
Singkatnya, berat badan janin penting diukur sebelum proses persalinan
mulai. Berguna untuk mengantisipasi kemungkinan penyulit
kehamilan-persalinan seperti gangguan pertumbuhan bayi atau makrosomia (Depkes
RI, 2007).
II.2. Berat Bayi Lahir
Secara normal pertumbuhan janin mencerminkan interaksi potensi
pertumbuhan yang telah ditentukan secara genetis janin dan modulasi
dengan kesehatan janin, plasenta dan ibu. Pertumbuhan Normal janin
terdiri dari tiga tahap berturut-turut dan agak tumpang tindih. Tahap
pertama adalah tahap hiperplasia seluler dan mencakup 16 minggu
pertama kehamilan. Tahap kedua, yang dikenal sebagai fase hiperplasia
dan hipertrofi bersamaan, terjadi antara 16 dan 32 minggu dan melibatkan
peningkatan ukuran sel dan jumlah sel. Tahap ketiga, yang disebut fase
hipertropi seluler, terjadi antara minggu 32 dan jangka waktu dan ditandai
dengan tumbuh kembang yang pesat dari segi jumlah dan ukuran. Secara
/ hari pada 14 sampai 15 minggu kehamilan sampai 10 g / hari pada 20
minggu dan 30 sampai 35 g / hari pada 32-34 minggu, setelah itu tingkat
pertumbuhan menurun (Resnik, 2002).
Hubungan antara umur kehamilan dengan berat bayi lahir mencerminkan
kecukupan pertumbuhan intrauterine. Penentuan hubungan ini akan
memperbudah morbiditas dan mortalitas bayi. Menurut hubungan berat
lahir/umur kehamilan maka berat bayi lahir dikelompokkan menjadi Sesuai
Masa Kehamilan (SMK), Kecil Masa Kehamilan (KMK) dan Besar Masa
Kehamilan (BMK) (Damanik, Sylviati 2008).
Klasifikasi bayi menurut umur kehamilan dibagi dalam 3 kelompok yaitu
bayi kurang bulan adalah bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37
minggu (259 hari), bayi cukup bulan adalah bayi dengan masa kehamilan
dari 37 minggu sampai dengan 42 minggu (259 -293 hari), dan bayi lebih
bulan adalah bayi dengan masa kehamilan mulai 42 minggu atau lebih
(Sylviati, 2008). Dari pengertian di atas maka bayi dengan BBLR dapat
dibagi menjadi 2 golongan, yaitu Prematur murni dan Dismaturitas.
1. Prematur murni adalah neonatus dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat
badan untuk masa kehamilan, atau biasa disebut neonatus kurang
bulan sesuai masa kehamilan. Penyebabnya berasal dari berbagai
2. Dismaturitas atau kecil untuk masa kehamilan adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan sesungguhnya untuk
masa kehamilan. Hal ini karena janin mengalami gangguan
pertumbuhan dalam kandungan dan merupakan bayi yang kecil
untuk masa kehamilan (KMK) (Damanik, Sylviati 2008).
II.3. Faktor-faktor yang mempengaruhi berat bayi lahir
Berat badan lahir merupakan hasil interaksi dari berbagai faktor melalui
suatu proses yang berlangsung selama berada dalam kandungan.
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi berat bayi lahir adalah factor intrinsic
maupun factor ekstrinsik. Diantaranya adalah factor maternal, paternal,
lingkungan, keadaan patologi dan komplikasi kehamilan seperti
Hipertensi, preeklamsia dan diabetes mellitus gestasional (Nahum GG et
all, 2002).
Perbedaan nyata juga terlihat dalam berat badan lahir dari ibu yang
berbeda etnis dan ras. Bergantung pada ras, rata-rata berat lahir bayi
berbeda 141-395 gram pada kehamilan aterm. Penyebab pasti dari faktor
ini belum diketahui pasti, namun disangkakan berkaitan dengan faktor
genetik dan faktor metabolisme yang berbeda-beda pada setiap etnis dan
ras. Sebagai contoh, bayi yang dilahirkan etnis Asia dan Afrika lebih kecil
dibandingkan etnis Kaukasia pada usia kehamilan yang sama. Faktor lain
yang mempengaruhi berat janin adalah tinggi ibu, tingkat obesitas ibu,
kelamin janin, lokasi ketinggian tempat tinggal ibu, konsentrasi
hemoglobin ibu, tinggi ayah, kebiasaan merokok dan keadaan toleransi
glukosa ibu (Perry IJ,1995).
II.3.1. Tinggi ibu
Tinggi ibu merupakan pemeriksaan fisik yang mudah dilakukan dan
berhubungan dengan berat janin. Tinggi badan seseorang merupakan
gambaran nutrisi pada masa lampau dan merupakan faktor genetik yang
diturunkan oleh kedua orang tua. Penelitian pada silsilah manusia
menunjukkan bahwa secara umum kedua orang tua yang berbadan besar
akan mempunyai bayi yang besar juga, begitu juga sebaliknya orang tua
yang berbadan kecil akan mempunyai bayi yang kecil juga (Sahu MT,
Agrarwal A, Das Vinita et al, 2007).
II.3.2. Maternal obesitas
Tingkat obesitas ibu sangat mempengaruhi berat janin, semakin besar
berat ibu, semakin besar janin yang dilahirkan. Berat ibu dan berat janin
berhubungan langsung (Sahu MT, Agrarwal A, Das Vinita et al, 2007).
II.3.3. Pertambahan berat ibu selama kehamilan
Pertambahan berat ibu sangat berpengaruh terhadap pertumbuhan janin
dalam kandungan, semakin besar pertambah berat badan ibu , semakin
II.3.4. Paritas
Jumlah paritas juga berhubungan dengan berat janin. Semakin banyak
jumlah paritas, semakin besar janin bakal dilahirkan. Pada kehamilan
aterm akan bertambah berat 0.2-0.5 gram/hari untuk setiap penambahan
jumlah 1 persalinan (Nahum GG et all, 2002).
II.3.5. Jenis kelamin janin
Jenis kelamin janin berhubungan langsung dengan berat janin, variasi
berkisar 2 %. Janin perempuan lebih kecil dibanding janin laki-laki pada
usia kehamilan yang sama. Perbedaan rata-rata janin laki-laki
dibandingkan janin perempuan berkisar 136 gram (Nahum GG et all,
2002).
II.3.6. Ketinggian tempat tinggal
Ketinggian tepat tinggal juga mempengaruhi berat janin yang dikandung
oleh ibu. Kadar hemoglobin orang dewasa meningkat 1,52 gr/dl setiap
kenaikan 1000 meter dari permukaan laut. Berat janin pada usia aterm
berkurang 30-43 gram setiap kenaikan 1000 meter dari permukaan laut.
Beberapa penjelasan yang mungkin menerangkan hubungan ini, yaitu :
Penurunan tekanan oksigen yang sebanding dengan
peningkatan ketinggian tempat tinggal.
Peningkatan kadar hemoglobin ibu dengan peningkatan tempat
Penurunan volume plasma ibu dengan peningkatan ketinggian
tempat tinggal (Nahum GG et all, 2002).
II.3.7. Konsentrasi hemoglobin maternal
Konsentrasi hemoglobin maternal menerangkan 2,6 % dari variasi berat
lahir bayi, terlepas dari berbagai faktor yang mempengaruhi berat janin.
Berat badan lahir dengan konsentrasi hemoglobin berbanding terbalik,
dimana setiap peningkatan 1,0 g/dl konsentrasi hemoglobin ibu , berat
janin aterm akan berkurang 89 gram. Efek ini disebabkan oleh perubahan
viskositas darah, kenaikan nilai hematokrit yang disebabkan oleh kadar
hemoglobin darah yang meningkat. Peningkatan viskositas darah
menyebabkan aliran darah menuju pembuluh-pembuluh darah kecil
terhambat, termasuk yang di plasental bed. Efek ini menjelaskan kenapa
ibu yang bertempat tinggal di daerah tinggi cendrung melahirkan janin
dengan berat lahir rendah (Nahum GG et all, 2001).
II.3.8. Tinggi ayah
Postur tubuh ayah yang tinggi menyumbangkan sekitar 2 % dari variasi
berat janin lahir. Hal ini lebih pada sifat genetik yang diturunkan sang
ayah kepada anaknya.
II.3.9. Diabetes melitus
Penyakit diabetes melitus gestasional yang tidak terkontrol pada ibu hamil
glukosa ibu meningkat berlebihan, pertumbuhan janin yang abnormal
akan terjadi. Jika pada populasi umum angka kejadian janin makrosomia
hanya 2-15 %, maka angka kejadian pada ibu dengan diabetes melitus
gestasional yang tidak terkontrol meningkat sekitar 20-33 % (William
Obstetric, 2005).
Bayi dengan taksiran berat janin lebih dari 4000 gram selayaknya
mendapatkan perhatian khusus, karena berhubungan dengan persalinan
lama, peningkatan angka operasi obstetri, distosia bahu dan cedera
pleksus brakialis yang menyebabkan kecacatan permanen. Berat bayi
lebih dari 4500 gram meningkatkan angka kematian bayi, dimana dapat
terjadi gangguan pernafasan dan aspirasi meconium (Suneet P et al,
2005).
II.4. Berbagai Teknik Taksasi Berat badan janin
Terdapat berbagai cara untuk menentukan taksiran berat badan anak,
yaitu dengan palpasi uterus, pemeriksaan ultrasonografi, dengan
pengukuran diameter biparietal, pengukuran tinggi fundus uteri maupun
pengukuran lingkaran perut. Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap
pengukuran atau taksiran dan diperkirakan tidak dapat dikoreksi seperti
tumor rahim,hidramnion, plasenta previa, kehamilan ganda dikeluarkan
dari penelitian, sedangkan obesitas, paritas, kondisi selaput ketuban,
II.4.1 Penaksiran berat badan janin dengan cara Palpasi
Penaksiran berat badan janin secara Palpasi kurang akurat karena
dipengaruhi oleh volume cairan ketuban, Obesitas ibu, dan kelainan
Rahim ( Petterson1985, Hirate et. al. 1990).
II.4.2 Penentuan berat janin dengan rumus Johnson Thousack
Mc Donald melaporkan pada tahun 1906 dan 1910 adalah orang pertama
yang mengukur tinggi simfisi – fundus untuk memperkirakan usia
kehamilan. Pada tahun 1953, pengukuran tersebut diperkenalkan pada
asuhan antenatal untuk mendeteksi bayi yang memiliki berat badan yang
rendah dan pada kasus insufisiensi plasenta. Ini merupakan awal dimana
pengukuran simfisis – fundus ini dimaksudkan untuk membantu
mengkonfirmasi perkiraan tanggal persalinan (Rumbozt WL, McGoogan
LS, 1953).
Dalam publikasi original tahun 1954, Jonsondan Toshach melaporkan
bahwa berat janin berkisar antara 353 gr dari berat badan janin yang
sebenarnya pada 68% dari 200 kasus. Dalam studi saat ini dengan
menggunakan formulasi yang sama, sekitar 57 % estimasinya masih
dalam rentang tersebut. Salah satu penjelasan yang memungkinkan
untuk perbedaan ini adalah obesitas pada ibu (>90 kg) yang lebih sering
pada studi saat ini dibandingkan pada saat studi Johnson dan Toshach
(24% berbanding 5,5%). Hal ini perlu diperhatikan, bahwa penemu
berdasarkan dari 11 kasus. Sangat memungkin bahwa kegemukan pada
ibu memiliki dampak yang lebih besar dari estimasi berat janin dari pada
yang dibayangkan, dan sebaiknya factor koreksi pada wanita yang obese
harus dievaluasi kembali dengan menggunakan sampel yang lebih besar
(Johnson RW, Toshach CE 1954).
Sebagai alat untuk menentukan usia kehamilan, umumnya dilaporkan
bahwa pengukuran tinggi simfisi – fundal dalam cm sama dengan usia
kehamilan antara 18 – 31 minggu dan sampai usia kehamilan 34 minggu.
Jimenez (1983) dan rekan – rekannya menunjukkan bahwa antara usia
kehamilan 20 – 31 minggu yang diukur dari tinggi fundus dalam
centimeter sama dengan usia kehamilan dalam minggu. Quantana dan
rekan – rekannya (1981), dan Calvert beserta rekannya (1982)
melaporkan bahwa observasi sampai usia kehamilan 34 minggu adalah
sejalan dengan pengukuran tinggi simfisi – fundus dalam sentimeter.
Suatu penelitian menunjukkan bahwa usia kehamilan 24 minggu,
pengukuran tnggi simfisis – fundus dapat memperkirakan usia kehamilan
36 minggu secara akurat (Low JA and Galbraith RS, 1974).
Johnson dan Tosbach (1954) menggunakan suatu metode untuk
menaksir berat janin dengan pengukuran ( TFU ) tinggi fundus uteri, yaitu
dengan mengukur jarak antara tepi atas symfisis pubis sampai puncak
fundus uteri dengan mengikuti lengkungan uterus, memakai pita pengukur
penurunan bagian terendah (pengukuran Mc Donald) dikurangi dengan
13 yang kemudian dibagi dinyatakan dalam lbs atau pon. dikenal juga
dengan rumus Johnson-Thousack. Rumus terbagi tiga berdasarkan
penurunan kepala janin.
Berat janin = (Tinggi fundus uteri - 13) x 155, bila kepala
janin masih floating
Berat janin = (Tinggi fundus uteri – 12) x 155, bila kepala
janin sudah memasuki pintu atas panggul / H II
Berat janin = (Tinggi fundus uteri – 11) x 155, bila kepala
janin sudah melawati H III
Sebelum dilakukan pemeriksaan, terlebih dahulu dilakukan pengosongan
kandung kemih. Bila ketuban sudah pecah ditambah 10% dan tinggi
fundus diukur dalam sentimeter.
Grafik 1. Hubungan tinggi fundus uteri terhadap usia kehamilan dan berat
II.4.3. Penentuan berat janin dengan formula Dare’s
Pada Agustus 1986 sampai Juli 1989, Departemen Obstetri dan
Ginekologi “Institute of Medical Sciences”, Universitas Hindu Banaras,
menyatakan bahwa TFU dan pengukuran lingkar perut akan berkolrelasi
dengan berat badan bayi baru lahir (S. Swain et al, 1993).
Pada tahun 1990, Dare et al mengajukan suatu formula yang lebih
sederhana untuk menghitung taksiran berat badan janin, yaitu perkalian
antara SFH dengan AG. Dalam tulisan aslinya , dare et al, mencobakan
metode ini pada 498 pasien dan mendapatkan korelasi yang baik antara
angka taksiran dengan berat janin sesungguhnya (r=0,742). Dalam studi
saat ini, rumus Dare sedikit lebih akurat dibandingkan dengan rumus
Johnson. Hal ini dapat dijelaskan dengan kurangnya koreksi untuk
obesitas pada model Dare dan tingginya prevalensi wanita >90 kg dalam
populasi studinya. Studi lebih besar yang melibatkan pasien obese
dibutuhkan untuk menguji hipotesis dari rumus Dare untuk taksiran berat
janin pada wanita obese (Dare FO, et al, 1990).
Metode yang dipakai berupa pengukuran lingkar perut ibu dalam
centimeter kemudian dikalikan dengan ukuran fundus uteri dalam
centimeter, maka akan didapat taksiran berat janin.
Metode ini dikenal dengan nama Formula Dare’s.
Keterangan :
TBBJ = Taksiran Berat badan janin
FU = Fundus Uteri
AG = Lingkar Perut
Metode ini dianggap lebih mudah digunakan berbagai kalangan dan
memiliki nilai bias yang minimal dibandingkan penggunaan tinggi
symphysial-fundal. Dari penelitian Mohanty, Das dan Misra didapatkan
bahwa metode abdominal girth memiliki nilai prediktif yang baik untuk bayi
berat lahi rendah (Mohanty, 2000).
Pengukuran abdominal girth memberikan indikasi kasar untuk
pertumbuhan janin dalam meter. Lingkar perut meningkat dengan
ketebalan sekitar 2,5cm (1inch) perminggu melampaui 30 minggu dan
pada saat aterm sekitar 95-100 cm (38 inci sampai 40 inci) . Biasanya
lingkar perut meningkat terus sampai dengan penyelesaian 38 minggu
dan tetap stabil sesuai dengan panjang. Setelah aterm, jika kehamilan
terus berlangsung, lingkar perut secara bertahap akan berkurang. Jika
lingkar mulai menurun terjadi sebelumnya,dapat dicurigai adanya
kecukupan sirkulasi plasenta. Ini adalah dapat menjadi predictor dalam
kelompok kasus seperti pre-eklamsia, hipertensi kronis, nefritis kronis,
II.4.4. Penentuan berat janin dengan rumus Niswander
Niswander melakukan penelitian dan menemukan rumus yang berbeda
untuk menentukan berat badan janin.
Rumus Niswander :
TBBJ = (FU – 13) / 3
Keterangan :
TBBJ = Taksiran Berat badan janin
FU = Fundus Uteri
Syahrir dan kawan-kawan pada tahun 2001 di Makasar melakukan
pengukuran dengan mendapatkan modifikasi rumus Johnson yang
disederhanakan oleh Niswander. Sehingga rumus Johnson dimodifikasi
ke dalam bentuk :
TBBJ = (TFU – 13) 151 + 1030 gram
II.4.5 Penentuan berat badan janin dengan Ultrasonografi (USG)
Penentuan berat badan janin dengan USG menggunakan beberapa
parameter, seperti; Biparietal Diameter (BPD), Femur Length (FL),
Abdominal Circumference (AC), Cross sectional Area of Thigh (CSAT).
Pengukuran BPD diambil dari tepi luar tulang tengkorak janin proksimal
diukur dalam bidang melintang standar pada tingkat perut dan pusat
urat-ductus venosus kompleks. FL diukur dari ujung proksimal lebih besar
trokanter ke metaphysis distal. Untuk CSAT, maka didefinisikan sebagai
luas penampang otot dan tulang paha di bidang sebelah kanan sudut
terhadap sumbu panjang tulang paha, di mana kawasan ini merupakan
bagian terbesar.
Metode yang digunakan untuk mengukur CSAT adalah sebagai berikut.
FL pertama kali diukur, maka probe itu cenderung berada di sudut kanan
ke panjang sumbu femur dan bergerak cepat di sepanjang permukaan.
Pada titik di mana luas penampang otot-otot dan tulang paha mencapai
nya maksimum, gerak probe dihentikan. Daerah kemudian diukur dengan
menggunakan fungsi elips. Pengukuran lingkar paha janin elips.
Pengukuran lingkar paha janin tercatat di bidang melintang di
persimpangan atas dan tengah pertiga dari paha, di proksimal foramen
nutrien dari femur.
Sehingga dari beberapa parameter di atas, didapatkan sebuah formula,
yaitu: (Aoki, 1990)
TBBJ = 13 × (FL ×√CSAT) + 39 (gm)
Keterangan :
TBBJ = Taksiran Berat badan janin
FL = Femur Length
II.5 Cara pengukuran tinggi fundus uteri
Dalam pengunaan klinis sehari-hari, metode yang sering digunakan
adalah rumus Johnson-Tausak. Namun rumus tersebut hanya dapat
digunakan pada presentasi vertex, dimana pemeriksa sebelumnya
melakukan pengukuran tinggi fundus uteri, turunnya kepala dan
dimasukkan kedalam rumus. Untuk dapat mengukur tinggi fundus uteri
dengan baik, sebelumnya kantung kencing harus dalam keadaan kosong,
kemudian tinggi fundus uteri di ukur dalam satuan sentimeter dengan pita
meteran. Ujung dari pita meteran diletakkan pada tepi atas simfisis pubis
melalui garis tengah abdomen dilakukan pengukuran sampai puncak
fundus uteri. (Numprasert 2004)
Sedangkan untuk penurunan bagian terbawah janin digambarkan dalam
hubungannya dengan spina ischidica yang terletak ditengah-tengah
antara pintu atas panggul dan pintu bawah panggul. Pada tahun 1988,
American College of Obstetricians and Gynecologist mulai mengunakan
suatu klasifikasi station yang membagi panggul atas dan bawah menjadi
lima bagian. Pembagian ini mengambarkan ukuran diatas dan dibawah
spina. Jadi saat bagian terbawah janin turun dari pintu atas panggul
menuju spina ischiadica disebut station -5,-4,-3,-2,-1 lalu 0 (spina
ischiadica). Dibawah spina ischiadica bagian terbawah janin melewati
+1,+2,+3,+4,+5, dimana +5 setara dengan kepala janin terlihat diintroitus
vagina. Ada juga yang menggunakan bidang Hodge (bagian-bagian dari
panggul), yang terdiri dari (Cuningham 2006, Mochtar 1998)
Bidang Hodge I : Promontorium pinggir atas simfisis
Bidang Hodge II : Tepi bawah simfisis
Bidang Hodge III : Sejajar spina ischiadica
Bidang Hodge IV : Ujung Os.coccygeus
Belizan dalam penelitiannya mengemukakan bahwa tidak ada variasi
dalam distribusi tinggi fundus uteri antara presentasi kepala atau
presentasi bokong, kepala yang sudah engaged atau belum, nulli atau
multipara. Kesalahan dalam pengukuran mungkin terjadi dalam teknik
ukuran dari fundus uteri kearah simfisis dengan dari simfisi ke fundus
