Lampiran 1
1. Susunan Peneliti
Ketua penelitian : dr. Eka Destianti E.
Supervisor / Anggota : Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, SpA(K)
dr. Nelly Rosdiana, SpA(K)
dr. Farhat, M. Ked (ORL-HNS), Sp THT-KL(K)
dr. Selvi Nafianti, Sp A(K)
dr. Olga Rasiyanti S, M. Ped Ked, Sp A Anggota penelitian : dr. Sri Rahayu
dr. Johan El Hakim S Anggi
Tenaga Administrasi : 1 orang
2. Rencana Anggaran
No Uraian Jumlah
1 Honorarium Tenaga Administrasi Rp 1 .000.000,-
2 Pemeriksaan OAE ( Rp. 120.000 x 30) Rp 3.600.000,-
3 Fotokopi Rp 1.600.000,-
4 Transportasi dan Akomodasi Rp 3.000.000,-
5 Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian Rp 2.500.000,- 6 Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian Rp 4.000.000,-
Total Rp 15.700.000,-
3. Jadwal Penelitian
MAR APR-JUL AGT-SEPT
PERSIAPAN
PELAKSANAAN
PENYUSUNAN
LAPORAN
PENGGANDAAN
Lampiran 2
Lembar Penjelasan kepada calon Orangtua Subjek Penelitian
Yth. Orangtua pasien………..……..
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri kami, saya dokter Eka Destianti Saat ini kami akan melaksanakan penelitian tentang gangguan pendengaran dengan pemakaian kemoterapi cisplatin/carboplatin yang di rawat di bangsal anak RSUP H. Adam Malik Medan. Adapun tujuannya adalah untuk mengetahui gangguan pendengaran setelah pemakaian kemoterapi cisplatin/carboplatin. Manfaat peneltian ini untuk mengetahui adanya gangguan pendengaran pada pasien tersebut maka intervensi dini dapat dilakukan untuk meningkatkan kualitas hidup anak.
Kemoterapi cisplatin/carboplatin ini merupakan terapi yang rutin dilakukan pada anak dengan tumor padat. Cara pemberian dilakukan dengan jalur intravena. Efek samping dari cisplatin/carboplatin ini salah satunya adalah gangguan pendengaran
Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak/Ibu orang tua untuk melakukan pendataan tentang kondisi pendengaran anak Bapak/Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk untuk dilakukan pemeriksaan pendengaran. Cara pemeriksaannya dengan menempelkan suatu alat seperti penyumbat telinga sekitar 30 sampai dengan 60 detik. Hasil dari pemeriksaan akan tercetak beberapa saat kemudian dan segera diketahui bila pasien mengalami gangguan pendengaran.
Efek samping dari tindakan pemeriksaan pendengaran ini tidak ada. Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian ini orangtua pasien dapat menghubungi dr. Eka Destianti Edward (HP: 085260982909).
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/ibu/saudara/i yang telah dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan, ………..2012
Lampiran 3
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………..…… Umur ……… tahun L / P
Alamat :………..………..
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan gangguan pendengaran pada kedua telinga pada anak
saya :
Nama : ………. Umur ……...…… tahun
Alamat Rumah :……...………..
Alamat Sekolah : ……….
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
…………., ………2012
Yang memberikan Yang membuat pernyataan
penjelasan persetujuan
dr. ………. ………...
Saksi – saksi : Tanda tangan
Lampiran 4
Regimen Kemoterapi :
Akumulasi Dosis :
Tanggal : Tempat Pemeriksaan :
Audiolog :
Hasil Pemeriksaan :
Kuesioner
1. Umur berapa pertama kali di diagnosa?
………
2. Kapan pertama kali mendapat kemoterapi?
………..
3. Apakah anak pernah menderita gangguan pendengaran sebelum mendapat
kemoterapi?
•
Apakah anak mendengar bila dipanggil?
………..
•
Apakah anak terkejut ketika ada suara keras? (misalnya: pintu ditutup
dengan keras, suara barang pecah)
………
•
Apakah anak kesulitan mendengar suara berbisik?
………..……….
•
Apakah harus berulang kali mengucapkan kalimat supaya anak mengerti?
……….
Lampiran 6
BIODATA PENULIS UTAMA
Nama Lengkap : dr. Eka Destianti Edward
Tempat dan Tanggal Lahir : Banda Aceh, 12 Desember 1975
Alamat : Jl. Kenanga sari komp. Setia Budi Permai
Blok A-1. Tanjung Sari. Medan Sumatera Utara - Indonesia
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD Negeri 2 Banda Aceh, tamat tahun1988
Sekolah Menengah Pertama : SMP Negeri 1, Banda Aceh, tamat 1991 Sekolah Menengah Atas : SMU Negeri 3, Banda Aceh, tamat 1994
Dokter Umum : Fakultas Kedokteran UISU Medan, tamat
tahun 2002
RIWAYAT PEKERJAAN
- Dokter jaga Klinik Marini, Parung, Bogor ( 2002 – 2003 )
- Dokter IGD Rumah Sakit Umum Zainoel Abidin Banda Aceh (2004 – 2005) - Dokter ICU Rumah Sakit Umum Zainoel Abidin Banda Aceh (2005 – 2008)
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Penatalaksanaan fraktur secara konvensional dan wound care Di RSU Zainoel Abidin, Banda Aceh tanggal 24 September 2005
2. Pelatihan Advanced trauma life support, Banda Aceh tanggal 27 s/d 29 Juli 2006
3. New challenge in ICU, di RSU Zainoel Abidin, Banda Aceh tanggal 28 Februari – 12 Maret 2007
5. Scientific Meeting “Cow Milk Allergy: New Insight, Patophysiology, and Clinical Perspective” di Medan, 17 Januari 2008.
6. Evidence-based Medicine Workshop di Medan, 12 – 13 Maret 2011, sebagai peserta. 7. PIT V, Bandung tanggal 15 – 17 Oktober 2012
PENELITIAN
1. Gangguan pendengaran akibat pemakaian kemoterapi platinum pada tumor padat anak
ORGANISASI
Lampiran 6
BIODATA PENULIS UTAMA
Nama Lengkap : dr. Eka Destianti Edward
Tempat dan Tanggal Lahir : Banda Aceh, 12 Desember 1975
Alamat : Jl. Kenanga sari komp. Setia Budi Permai
Blok A-1. Tanjung Sari. Medan Sumatera Utara - Indonesia
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD Negeri 2 Banda Aceh, tamat tahun1988
Sekolah Menengah Pertama : SMP Negeri 1, Banda Aceh, tamat 1991 Sekolah Menengah Atas : SMU Negeri 3, Banda Aceh, tamat 1994
Dokter Umum : Fakultas Kedokteran UISU Medan, tamat
tahun 2002
RIWAYAT PEKERJAAN
- Dokter jaga Klinik Marini, Parung, Bogor ( 2002 – 2003 )
- Dokter IGD Rumah Sakit Umum Zainoel Abidin Banda Aceh (2004 – 2005) - Dokter ICU Rumah Sakit Umum Zainoel Abidin Banda Aceh (2005 – 2008)
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
8. Penatalaksanaan fraktur secara konvensional dan wound care Di RSU Zainoel Abidin, Banda Aceh tanggal 24 September 2005
9. Pelatihan Advanced trauma life support, Banda Aceh tanggal 27 s/d 29 Juli 2006
10. New challenge in ICU, di RSU Zainoel Abidin, Banda Aceh tanggal 28 Februari – 12 Maret 2007
12. Scientific Meeting “Cow Milk Allergy: New Insight, Patophysiology, and Clinical Perspective” di Medan, 17 Januari 2008.
13. Evidence-based Medicine Workshop di Medan, 12 – 13 Maret 2011, sebagai peserta. 14. PIT V, Bandung tanggal 15 – 17 Oktober 2012
PENELITIAN
2. Gangguan pendengaran akibat pemakaian kemoterapi platinum pada tumor padat anak
ORGANISASI
