A. Konsep Dasar 1. Sectio cesarea a. Pengertian
Sectio cesarea berasal dari bahasa latin “caedere” yang artinya memotong. Operasi caesar atau sectio cesarea adalah proses persalinan yang dilakukan dengan cara mengiris perut hingga rahim seorang ibu untuk mengeluarkan bayi (Soewarto, 2008).
Sectio cesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus (Hakimi, 2010).
Sectio cesarea adalah persalinan melalui sayatan pada dinding abdomen dan uterus yang masih utuh dengan berat janin >1000 gram atau umur kehamilan lebih dari 28 minggu (Manuaba, 2010).
Sectio cesarea adalah prosedur bedah untuk melahirkan janin dengan insisi melalui abdomen dan uterus.
Mengenai kontra indikasi perlu diketahui bahwa sectio cesarea perlu dilakukan baik untuk kepentingan ibu maupun untuk kepentingan anak. Oleh sebab itu, sectio cesarea tidak dilakukan kecuali dalam keadaan terpaksa apabila misalnya terjadi indikasi panggul sempit, atau apabila janin sudah meninggal dalam rahim, janin terlalu kecil untuk hidup diluar kandungan, atau apabila janin terbukti menderita cacat seperti hidrosefalus dan sebagainya.
1) Anatomi Sistem Reproduksi Wanita a) Anatomi sistem reproduksi wanita
Organ reproduksi wanita terbagi atas 2 bagian yaitu organ reproduksi eksterna wanita (organ bagian luar ) dan organ reproduksi interna wanita (organ bagian dalam)
b) Organ reproduksi eksterna wanita
(1) Vulva atau pudenda, meliputi seluruh struktur eksternal yang dapat dilihat mulai dari pubis sampai perineum, yaitu mons veneris, labia mayora dan labia minora, klitoris, selaput darah (hymen), vestibulum, muara uretra, berbagai kelenjar, dan struktur vaskular.
(2) Mons veneris atau mons pubis adalah bagian yang menonjol di atas simfisis dan pada perempuan setelah pubertas ditutup oleh rambut kemaluan. Pada perempuan umumnya batas atas rambut melintang sampai pinggir atas simfisis, sedangkan ke bawah sampai ke sekitar anus dan paha.
(3) Labia mayora (bibir-bibir besar) terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong mengecil ke bawah, terisi oleh jaringan lemak yang serupa dengan yang ada di mons veneris.
(5) Klitoris kira-kira sebesar kacang ijo, tertutup oleh preputium klitoridis dan terdiri atas glans klitoridis, korpus klitoridis, dan dua krura yang menggantungkan klitoris ke os pubis. Glans klitoridis terdiri atas jaringan yang dapat mengembang, penuh dengan urat saraf, sehingga sangat sensitif. (6) Vestibulum berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dan depan ke belakang
dan dibatasi di depan oleh klitoris, kanan dan kiri oleh kedua bibir kecil dan di belakang oleh perineum (fourchette).
(7) Bulbus Vestibuli sinistra et dekstra merupakan pengumpulan vena terletak di bawah selaput lendir vestibulum, dekat namus ossis pubis. Panjangnya 3-4 cm, lebarnya 1-2 cm dan tebalnya 0,5-1 cm. Bulbus vestibuli mengandung banyak pembuluh darah, sebagian tertutup oleh muskulus iskio kavernosus dan muskulus konstriktor vagina.
(8) Introitus Vagina mempunyai bentuk dan ukuran yang berbeda-beda. Pada seorang Virgo selalu dilindungi oleh labia minora yang baru dapat dilihat jika bibir kecil ini dibuka. Introitus vagina ditutupi oleh selaput dara (himen). Himen ini mempunyai bentuk berbeda-beda, dan yang semilunar (bulan sabit) sampai yang berlubang- lubang atau yang bersekat (septum).
(9) Perineum terletak antara vulva dan anus, panjangnya rata-rata 4 cm. Jaringan yang mendukung perineum terutama ialah diafragma pelvis dan diafragma urogenitalis (Prawirohardjo, 2009).
c) Organ reproduksi interna wanita
Setelah melewati introitus vagina, terdapat liang kemaluan (vagina) yang merupakan suatu penghubung antara. introitus vagina dan uterus. Dinding depan dan belakang vagina berdekatan satu sama lain, masing- masing panjangnya berkisar antara 6-8 cm dan 7-10 cm. Bentuk vagina sebelah dalam yang berlipat-lipat disebut rugae.
(2) Uterus
Uterus berbentuk seperti buah avokad atau buah pir yang sedikit gepeng ke arah depan belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm, lebar di atas 5,25 cm, tebal 2,5 cm, dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut dengan vagina, sedangkan korpus uteri ke depan dan membentuk sudut dengan serviks uteri).
3) Tuba Falloppi
Tuba Falloppi terdiri atas :
(a) Pars irterstisialis, yaitu bagian yang terdapat di dinding uterus.
(b) Pars ismika merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya. Pars ampullaris, yaitu bagian yang berbentuk sebagai saluran agak lebar, tempat konsepsi terjadi.
(d) Ovarium (Indung Telur) Perempuan pada umumnya mempunyai 2 indung telur kanan dan kiri. Mesovarium menggantung ovanium di bagian belakang ligamentum latum kiri dan kanan. Ovarium berukuran kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira 4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm (Prawirohardjo, 2009).
d) Fisiologi Sistem Reproduksi Wanita
Secara garis besar berfungsi sebagai sistem reproduksi dapat digolongkan sebagai berikut:
(1) Genetalia eksterna Fungsi dari genetalia eksterna adalah dikhususkan untuk kopulasi (koitus)
(2) Genetalia interna
(3) Vagina berfungsi sebagai saluran keluar untuk mengeluarkan darah haid dan secret lain dari rahim, alat untuk bersenggama, jalan lahir pada waktu persalinan.
(4) ) Uterus setiap bulan berfungsi dalam siklus haid, tempat janin tumbuh dan berkembang, berkontraksi terutama sewaktu bersalin.
(5) Tuba fallopi berfungsi untuk menyalurkan telur atau hasil konsepsi kearah kavum uteri dengan arus yang ditimbulkan oleh gertaran rambut getar tersebut.
(6) Ovarium berfungsi sabagai saluran telur, menangkap dan membawa ovum yang dilepaskan oleh indung telur, yempat terjadinya pembuahan (Prawirohardjo, 2006).
Abdomen ( Sectio Caesaria Abdominalis ) Sectio caesaria klasik atau korporal dengan insisi memanjang pada korpus uteri kira-kira sepanjang 10 cm.
Kelebihan :
(1) Mengeluarkan janin lebih cepat
(2) Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih (3) Sayatan biasa di perpanjang proksimal atau distal.
Kekurangan :
(a) Infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada reperitonealisasi yang baik.
(b) Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi ruptur uteri spontan.
(c) Sectio Caesarea Ismika atau Profunda atau Low Cervical dengan insisi pada segmen bawah rahim.
Kelebihan :
(a) Penjahitan luka lebih mudah
(b) Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik.
(c) Tumpang tindih dari peritoneal Flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum.
(d) Perdarahan kurang
(e) Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan ruptur uteri spontan kurang atau lebih kecil.
(a) Luka melebar ke kiri, kanan, dan bawah sehingga dapat menyebabkan pedarahan yang banyak.
(b) Keluhan pada kandung kemih postoperative tinggi.
c. Etiologi
Beberapa penyebab dilakukan sectio caesarea yaitu :
1) Cephalo pelvic disproportion/ disproporsi kepala panggul yaitu apabila bayi terlalu besar atau pintu atas panggul terlalu kecil sehingga tidak dapat meleawati jalan lahir dengan aman, sehingga membawa dampak serius bagi ibu dan janin.
2) Plasenta previa yaitu plaesenta melekat pada ujung bawah uterus sehingga menutupi serviks sebagian atau seluruhnya, sehingga ketika serviks membuka selama persalinan ibu dapat kehilangan banyak darah, hal ini sangat berbahaya bagi ibu maupun janin.
3) Tumor pelvis (obstruksi jalan lahir, dapat menghalangi jalan lahir akibatnya bayi tidak dapat dikeluarkan melalui vagina. Kelainan tenaga atau kelainan his, misalnya pada ibu anemia sehingga kurang kekuatan/tenaga ibu untuk mengedan dapat menjadi rintangan pada persalinan, sehingga persalinan mengalai hambatan/kemacetan.
5) Pertimbangan lain yaitu ibu dengan resiko tinggi persalinan,apabila telah mengalami sectio caesarea atau menjalani operasi kandungan sebelumya, ruptur uteri bisa terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi sectio caesarea klasik, miomektomi, misalnya ibu dengan riwayat mioma sehingga dilakukan miomektomi (Manuaba, 2007).
d. Patofisiologi
Sectio Cesarea merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat diatas 500 gr dengan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Indikasi dilakukan tindakan ini yaitu distorsi kepala panggul, disfungsi uterus, distorsia jaringan lunak, placenta previa dan lain-lain untuk ibu. Sedangkan untuk janin adalah gawat janin. Janin besar dan letak lintang setelah dilakukan SC ibu akan mengalami adaptasi post partum baik dari aspek kognitif berupa kurang pengetahuan. Akibat kurang informasi dan dari aspek fisiologis yaitu produk oxsitosin yang tidak adekuat akan mengakibatkan ASI yang keluar hanya sedikit, luka dari insisi akan menjadi post de entris bagi kuman. Oleh karena itu perlu diberikan antibiotik dan perawatan luka dengan prinsip steril.
mudah. Akibatnya janin bisa mati, sedangkan pengaruhnya anestesi bagi ibu sendiri yaitu terhadap tonus uteri berupa atonia uteri sehingga darah banyak yang keluar. Untuk pengaruh terhadap nafas yaitu jalan nafas yang tidak efektif akibat sekret yang berlebihan karena kerja otot nafas silia yang menutup.
Anestesi ini juga mempengaruhi saluran pencernaan dengan menurunkan mobilitas usus. Seperti yang telah diketahui setelah makanan masuk lambung akan terjadi proses penghancuran dengan bantuan peristaltik usus. Kemudian diserap untuk metabolisme sehingga tubuh memperoleh energi. Akibat dari mortilitas yang menurun maka peristaltik juga menurun. Makanan yang ada di lambung akan menumpuk dan karena reflek untuk batuk juga menurun. Maka pasien sangat beresiko terhadap aspirasi sehingga perlu dipasang pipa endotracheal. Selain itu motilitas yang menurun juga berakibat pada perubahan pola eliminasi yaitu konstipasi (Saifuddin, 2002).
e. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan hemoglobin, dilakukan untuk mendeteksi adanya anemia dan penyakit ginjal. Peningkatan hemoglobin dapat menunjukan indikasi adanya dehidrasi, penyakit paru-paru obstruksi menahun, gagal jantung kongesti 2) Urinalisis adalah analisa fisik kimia dan mikroskopik terhadap urin berguna
untuk menentukan kadar albumin/glukosa.
struktur dan luka patologi, membuat teknik ini berguna untuk memeriksa organ, melokalisasi plasenta, menentukan pertumbuhan, kedudukan, persentasi janin, mengetahui usia kehamilan, dan melihat keadaan janin. 4) Amnioskopi : Melihat kekeruhan air ketuban
5) Tes stress kontraksi atau tes nonstress : Mengkaji respon janin terhadap gerakan/ stress dari pola kontraksi uterus/ pola abnormal (Smeltzer 2001).
f. Penatalaksanaan
Medis Penatalaksanaan medis dan perawatan setelah dilakukan Sectio Caesarea yaitu sebagai berikut :
1) Perdarahan dari vagina harus dipantau dengan cermat.
2) Fundus uteri harus sering dipalpasi untuk memastikan bahwa uterus tetap berkontraksi dengan kuat.
3) Analgesia meperidin 75-100 mg atau morfin 10-15 mg diberikan, pemberian narkotik biasanya disertai anti emetik, misalnya prometazin 25 mg.
4) Periksa aliran darah uterus paling sedikit 30 ml/jam.
5) Pemberian cairan intra vaskuler, 3 liter cairan biasanya memadai untuk 24 jam pertama setelah pembedahan.
6) Ambulasi, satu hari setelah pembedahan klien dapat turun sebertar dari tempat tidur dengan bantuan orang lain.
8) Pemeriksaan laboratorium, hematokrit diukur pagi hari setelah pembedahan untuk memastikan perdarahan pasca operasi atau mengisyaratkan hipovolemia.
9) Mencegah infeksi pasca operasi, ampisilin 29 dosis tunggal, sefalosporin, atau penisilin spekrum luas setelahjanin lahir (Cuningham, 2005).
g. Komplikasi
1) Infeksi, Lokasinya pada rahim dapat meluas ke organ-organ dalam rongga panggul disekitarnya. Faktor-faktor predisposisi partus lama, ketuban pecah dini, tindakan vaginal sebelumnya.
2) Pendarahan bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang-cabang arteri uterina ikut terbuka atau karena atonia uteri.
3) Luka kandung kemih.
4) Kurang kuatnya parut pada dinding uterus, sehingga bisa terjadi ruptur uteri pada kehamilan berikutnya.
5) Ruptur uteri pada kehamilan berikutnya (Wiknjosastro, 2005). a. Pengertian
Gemelly adalah Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan
dengan dua janin atau lebih. Sejak ditemukannya obat-obat dan cara induksi ovulasi maka dari laporan-laporan dari seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar condong meningkat. Bahkan sekarang telah ada hamil kembar lebih dari 6 janin.
Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah bangsa umur dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur.
2) Factor obat-obat konduksi ovulasi: profertil, clomid, dan hormone
gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari 2.
Menurut penelitian Gruelich (1930) pada 121 juta persalinan memperoleh angka kejadian kehamilan ganda yaitu gemelly 1:85, triplet 1:7,629, quadruplet 1:670,743 dan quintuplet 1:4 I.600.000
Bangsa mempengaruhi kehamilan ganda, di Amerika serikat lebih banyak dijumpai pada wanita Negro dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda adalah dijumpai di Finlandia dan terendah di Jepang. Factor umum; makin tua umur makin tinggi angla kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun. Paritas; pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multi para (oktipara) naik jadi 18,9 per 1000 persalinan. Keturunan ; keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar Yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal.
b. Jenis Gemelly
1) Gemelly dizigotik(kembar 2 telur), heterolog, biovuler dan futernal, kedua telur bisa berasal dari :
a) 1 ovarium dan dari 2 folikel de graft b) 1 ovarium dan dari 1 folikel de graft
2) Gemelly monozigotik (kembar I telur), homotog, uniovuler, identik dapat terjadi karena :
a) Satu telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula b) Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitive steak
3) Coryoined fwins, super fekundasi dan superficial conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin melengket satu dengan yang lainnya. Misalnya torakopagus (dada dengan dada), abdominopagus (perlengketan kedua abdomen), kraniopagus (kedua kepala) dan sebagainya. Banyak kembar siam telah dapat dipisahkan secara operatif dengan berhasil.
4) Superfukundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua kali koiy\tus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek. Hal ini dilaporkan oleh Archer seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan pria Negro melahirkan bayi kembar : satu bayi putih dan satu bayi Negro (mulatto). Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah kehamilan pertama. Belum pernah dibuktikan pada manusia namun dapat ditemukan pada kuda. Pertumbuhan Janin Kembar a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari
janin tunggal
c. Berat badan masing-masin janin dari kehamilan kembar tidak sama umumnya berselisih antara 50 sampai 1000gr, karena pembagian sirkulasi darah tidak sama maka yang satu kurang bertumbuh dari yang lainnya.
d. Pada kehamilan ganda monozigotik: Pembuluh darah janin yang satu
beranastomosis dengan janin yang
lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan Karena itu janin yang satu dapat terganggu
pertumbuhannya dan menjadi
monstrum seperti akardiakus dan kelainan lainnya. Dapat terjadi sindroma transfuse fetal: pada janin yang dapat darah lebih banyak terjadi: hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan
janin kedua kurang pertumbuhan nya terjadilah: kecil, anemia, dehidrasi, oligohidramni dan mikrokardia.
e. Pada kehamilan kembar dizigotik dapat terjadi satu janin meninggal dan yang
satu tumbuh sampai cukup bulan.
1) Kedua janin dalam letak membujur , presentasi kepala(44-47%) 2) Letak membujur,presentasi kepala bokong( 37-38%)
3) Keduanya presentasi bokong( 8-10%)
4) Letak lintang dan presentasi kepala( 5-5,3%) 5) Letak lintang dan presentasi bokong( 1,5-2%) 6) Dua-duanya letak lintang( 0,2-0,60/o)
7) Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi "kunci-mengunci" (interlocking) Diagnosis Kehamilan Kembar
c. Anamnesa
1) Inspeksi dan palpasi
a) Pada pemeriksaan pertama dan ulang pada kesan uterus lebih besar dan cepat tumbuhnya dari biasa
b) Teraba gerakan-gerakan janin lebih banya c) Banyak bagian-bagian kecil teraba
d) Teraba tiga bagian besar janin e) Teraba 2 balotemen
2) Auskultasi
Terdengar dua denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya l0 denyut per menit atau sama-sama dihitung dan berselisih
3) Pemerikaaan penunjang
b) Ultrasonografi : kelihatan 2 janin, dua jantung yang berdenyut telah dapat ditentukan pada triwulan I.
c) Elektrokardiogram fetal : diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin. 4) Reaksi kehamilan :
Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada dua plasenta" maka produksi HCG akan tinggi jadi reaksi kehamilan titrasi bisa positif . Hal ini dapat meragukan dengan molahidatidosa. Kadang kala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum. Pengaruh Terhadap Ibu dan janin :
a) Kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defi siensi zat-zat lainnya.
b) Frekuensi hidramnion bertambah 10 kali lebih besar. c) Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih serin
d) Karena uterus yang besar, wanita mengeluh sesak nafas, sering miksi, edema dan varises pada tungkai dan vulva.
e) Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan post partum dan solusio plasenta dan sesudah anak pertama lahir.
Terhadap janin:
b) Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, angka kematian bayi kedua tinggi.
c) Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinngi angka
kematian janin.
Penanganan dalam Kehamilan Prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosa telah ditegakkan periksa akan lebih sering (1kali seminggu pada kehamilan 32 minggu ke atas). Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh dilarang, karena akan merangsang partus premafurus. Pemakaian gurita korset yang tidak terlalu ketat dibolehkan, supaya terasa lebih ringan. Pemeriksaan darah lengkap.
d. Penanganan dalam Persalinan
1) Bila anak satu letaknya membujur, kala satu diawasi seperti biasa ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis
2) Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan Keadaan janin II. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah itu dan lain-lain.
a) Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila janin II letaknya membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak deras mengalir keluar.Tunggu dan pimpinan persalinan anak II seperti biasa.
c) Bila ada kelainan letak anak II, melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasentae, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetric; Pada letak lintang coba versi luar dulu. Atau lahirkan dengan cara versi dan ekstrasi. Pada letak kepala persalinan dipercepat dengan ekshasi vakum atau forseps. Pada letak bokong atau kaki; ekstraksi bokong atau kaki.
d) Indikasi section caecarea hanya pada; 1) Janin I letak lintang.
2) Terjadi prolaps tali pusat. 3) Plasenta praevia.
4) Terjadi interlocking pada letak kedua janin 69; anak satu letak sungsang dan anak II letak kepala.
5) Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum; berikan suntikan sinto-metrin yaitu l0 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena.
e) Prognosis
