Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Dengan segala hormatnya,
Saya yang bernama Taranprit Kaur a/p Malkit Singh /NIM 110100493 adalah
mahasisiwi yang sedang menjalani pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara. Saat ini,saya sedang mengadakan penelitian dengan judul
‘Hubungan Pola Makan dengan Konsentrasi Belajar Pelajar SMAIT Al-Fityan Tahun
2014/2015’.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pola makanan pelajar yang belajar di
SMAIT Al- Fityan dan upaya konsentrasi mereka ketika belajar. Manfaat dari
penelitian ini diharapkan dapat memberi informasi tentang sejauh mana pemahaman
anak sekolah tentang pengaruh pola makanan yang baik terhadap upaya belajar mereka.
Kuesioner untuk pola makan dan konsentrasi belajar sebanyak 4 lembar akan diberikan
dan kemudian pelajar akan disuruh untuk mengerjakan
Bourdon Test
yang merupakan
suatu lembar uji konsentrasi belajar yang akan diisi oleh pelajar setelah dijelaskan oleh
peneliti cara mengerjakannya.
Bourdon Test
terdiri dari 21 baris, dengan
masing-masing baris berisi secara acak, delapan kelompok dari 3 titik, delapan kelompok dari 4
titik dan delapan kelompok 5 titik. Diameter rata-rata dari kelompok titik-titik sekitar
5mm. Para peserta ujian menandai setiap kelompok empat titik secepat dan seakurat
mungkin. Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan saudara/saudari untuk
mengisi kuesioner serta berpartisipasi dalam percobaan yang akan dilakukan secara
jujur. Kuesioner serta percobaan tersebut akan mengambil masa maksimum 30 menit
saja. Setelah membaca lembar penjelasan ini saudara/saudari memberi
(kerelaan/ketidak relaan) untuk mengikuti penelitian ini.
Jika saudara/saudari bersetuju memberi kerelaan untuk mengikuti penelitian ini silalah
Atas kerelaan saudara/saudari mengikuti penelitian ini saya ucapkan ribuan terima
kasih dan akan bertanggungjawab untuk memastikan identitas pribadi saudara/saudari
sebagai partisipan akan dirahsiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan
digunakan untuk penelitian ini sahaja. Apabila terdapat hal yang kurang dimengerti,
saudara/saudari dapat bertanya langsung kepada peneliti. Setiap pelajar yang mengikuti
penilitian ini akan diberikan buah tangan atas partisipasinya.
.Terima kasih saya ucapkan kepada saudara/saudari yang telah ikut berpartisipasi pada
penelitian ini. Keikutsertaan saudara/saudari dalam penelitian ini akan
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(
INFORMED CONSENT
)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:
Umur:
Alamat:
Telp/hp:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang “Hubungan Pola Makan terhadap
Konsentrasi Belajar Pelajar SMAIT Al-Fityan Tahun 2014/2015”, maka dengan ini
saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan persetujuan untuk ikut serta dalam
penelitian tersebut.
Demikianlah surat penyataan ini untuk dapat diperlakukan seperlunya.
Medan ,……….,
Sumber : Siregar E (2008) dan Khasanah (2006)
Beri tanda (X) untuk pilihan jawaban anda pada ruang yang disediakan bagi tiap soal
v
Persoalan
Ya
Tidak
1
Apakah anda sedang mempunyai masalah dengan
keluarga/teman/pacar pada saat ini?
2
Apakah anda baru saja putus hubungan dengan pacar anda?
3
Apakah anda kehilangan ahli keluarga atau teman yang terdekat
baru-baru ini?
4
Apakah sering terjadi konflik atau pergaduhan di dalam kalangan
ahli keluarga anda?
5
Apakah anda mempunyai masalah kesehatan?
6
Apakah anda sering jatuh sakit?
7
Apakah anda sedang sakit sekarang?
8
Apakah anda sering letih dan tertidur di dalam kelas?
9
Apakah anda sering tidak berminat mendengar pelajaran yang
diajar oleh guru di dalam kelas?
10
Apakah anda sering mengelamun di dalam kelas?
11
Apakah anda sering ketinggalan di dalam pelajaran?
12
Apakah anda merasa ingin tidur sahaja dan tidak mahu beraktivitas
selepas pulang dari sekolah?
13
Apakah anda sering tidak mengikuti aktivitas sukan di sekolah?
14
Apakah anda harus membaca sesuatu berulang-ulang untuk
faham?
15
Apakah anda sering tidak mendapat hasil yang memuaskan dalam
ujian?
Lampiran 8
Angka Kecukupan Gizi Bagi Orang Indonesia 2013
Angka Kecukupan Energi, Protein, Lemak, Karbohidrat, Serat dan Air
yang dianjurkan untuk orang Indonesia
Sumber Tabel Angka Kecukupan Gizi: PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 75 TAHUN 2013
TENTANG ANGKA
Lampiran 9
DAFTAR BAHAN MAKANAN PENUKAR
Daftar bahan makanan penukar adalah suatu daftar nama bahan makanan
dengan ukuran tertentu dan dikelompokkan berdasarkan kandungan kalori, protein,
lemak dan hidrat arang. Setiap kelompok bahan makanan mempunyai nilai gizi yang
kurang lebih sama. Menurut (Almatsier, 2006) bahan makanan dikelompokkan menjadi
7 golongan yaitu:
GOLONGAN I
DAFTAR BAHAN MAKANAN PENUKAR NASI
Penukar Nasi : Bahan ini umumnya digunakan sebagai makan pokok. Satu porsi nasi
setara dengan ¾ gelas atau 100 gram, mengandung 175 kalori, 4 gram protein dan 40
gram karbohidrat.
Berikut ini adalah bahan makanan yang dapat digunakan sebagai penukar satu porsi
nasi.
Bahan
Ukuran Rumah Tangga
Berat
Catatan:
*) kurang mengandung protein, sehingga perlu ditambah • satuan penukar bahan
makan sumber protein
GOLONGAN II
DAFTAR BAHAN MAKANAN PENUKAR SAYURAN
Penukar Sayuran : Sayuran merupakan sumber vitamin dan mineral terutama karoten,
vitamin C, asam folat, kalsium, zat besi dan fosfor. Konsumsi sayuran sebaiknya
berupa campuran dari daun-daun seperti bayam, kangkung, daun singkong, katuk
dengan kacang panjang, buncis, wortel, labu kuning, dsb. Satu porsi sayuran adalah
100 gram sayuran lebih kurang 1 gelas (setelah dimasak dan ditiriskan) mengandung 50
kalori, 3 gram protein dan 10 gram karbohidrat.
Catatan:
*)
Kandungan energinya rendah
GOLONGAN III
DAFTAR BAHAN MAKANAN PENUKAR BUAH-BUAHAN
Penukar Buah : Buah merupakan sumber vitamin terutama karoten, vitamin B1, B6,
C dan sumber mineral. Satu porsi buah adalah setara dengan 1 buah pisang ambon
ukuran sedang atau 50 gram, mengandung 40 kalori dan 10 gram karbohidrat.
Dibawah ini adalah buah-buahan yang dapat digunakan sebagai penukar satu porsi
buah.
Jeruk manis
2
bh sdg
100
Jambu biji
1 bh
100
Semangka
1
ptg sdg
150
GOLONGAN IV
DAFTAR BAHAN MAKANAN PENUKAR TEMPE
Penukar Tempe : Tempe umumnya digunakan sebagai lauk. Satu porsi tempe adalah
2 potong sedang atau 50 gram, mengandung 80 kalori, 6 gram protein, 3 gram lemak
dan 8 gram karbohidrat.
Dibawah ini adalah, sumber kacang-kacangan yang dapat dipakai sebagai penukar
satu satuan tempe.
Bahan
Ukuran Rumah Tangga
Berat
Makanan
(URT)
(Gram)
Kacang kedele
2
•
sdm
25
Kacang merah
2
•
sdm
25
Kacang tanah kupas
2
sdm
20
Kacang ijo
2
•
sdm
25
Oncom
2
ptg bsr
50
GOLONGAN V
DAFTAR BAHAN MAKANAN PENUKAR DAGING
Penukar Daging : Daging umumnya digunakan sebagai lauk. Satu porsi daging sapi
adalah, satu potong sedang atau 50 gram, mengandung 95 kalori, 10 gram protein dan
6 gram lemak.
Dibawah ini adalah bahan makanan yang dapat dipakai sebagai pengganti satu porsi
daging sapi
Bahan
Ukuran Rumah Tangga
Berat
Makanan
(URT)
(Gram)
Daging ayam
1
ptg sdg
100
Hati sapi
1
ptg sdg
50
Ikan segar
1
ptg sdg
50
Ikan asin
1
ptg kcl
25
Ikan teri kering
2
sdm
25
Telur ayam kampung
2
btr
60
Telur ayam negeri
1
btr bsr
60
Udang basah
•
gls
50
Susu sapi *)
1
gls
200
Susu kerbau
•
gls
100
Susu kambing
¾
gls
150
Tepung sari kedele
4
sdm
25
Tepung susu whole
5 sdm
25
Tepung susu skim
4 sdm
20
Catatan :
*)
Susu selain sebagai sumber protein, lemak, juga mengandung karbohidrat, vitamin
GOLONGAN
VI
DAFTAR BAHAN MAKANAN PENUKAR MINYAK
Penukar Minyak : Bahan makan ini hampir seluruhnya terdiri dari lemak. Satu
porsi minyak adalah • sendok makan atau 5 gram mengandung 45 kalori dan 5
GOLONGAN VII
DAFTAR BAHAN MAKANAN PENUKAR GULA
Penukar Gula : Bahan makanan ini hampir seluruhnya terdiri dari karbohidrat
sederhana. Satu porsi gula adalah 1 sendok makanan atau 10 gram, mengandung
37 kalori dan 9 gram karbohidrat.
Lampiran 10
Hasil Uji Validitas dan Reliabilitas Kuesioner Penelitian
Lampiran 11
karbohidrat 81 139.10 550.60 3.2712E2 91.58102
serat 81 2.80 61.30 11.3198 9.43543
alcohol 81 .00 .00 .0000 .00000
PUFA 81 3.00 65.60 20.5370 14.23089
cholesterol 81 155.60 740.10 3.7318E2 143.05660
vitamin_A 81 169.80 9650.40 8.6998E2 1151.17798
Carotene 81 .00 .30 .0086 .04795
Vitamin_E 81 2.00 12.20 5.6173 2.39389
Vitamin_B1 81 .20 1.90 .6753 .28702
Vitamin_B2 81 .30 2.90 1.0272 .41140
Vitamin_B6 81 .50 3.40 1.4481 .58033
Tot_fol_acid 81 67.70 776.80 1.6993E2 95.70716
Vitamin_C 81 7.30 470.10 45.9235 58.99902
Sodium 81 220.80 3836.10 6.3106E2 557.55185
Potassium 81 547.80 6725.00 1.7114E3 836.71166
Frequency Table
sex
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 1-3x sehari 78 96.3 96.3 96.3
4-5x seminggu 3 3.7 3.7 100.0
jagung
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Daging
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Ikanasin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
tahu_tempe
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Sawi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
kangkung
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
terong
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
alpokat
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
pisang
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
nenas
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
jambubiji
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
gorengan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Coklat
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
roti_bakar
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Konsentrasi Belajar
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Baik 64 79.0 79.0 79.0
Kurang 17 21.0 21.0 100.0
Crosstabs
sided) Exact Sig. (1-sided)
Pearson Chi-Square 7.679a 1 .006
Continuity Correctionb 5.968 1 .015
Likelihood Ratio 6.829 1 .009
Fisher's Exact Test .018 .010
Linear-by-Linear Association 7.584 1 .006
N of Valid Casesb 81
a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.78.
Energi * Konsentrasi Belajar
sided) Exact Sig. (2-sided)
Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi-Square 13.281a 1 .000
Continuity Correctionb 11.082 1 .001
Likelihood Ratio 11.842 1 .001
Fisher's Exact Test .001 .001
Linear-by-Linear Association 13.117 1 .000
N of Valid Casesb 81
a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.22.