DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
Lampiran 1
SE Direktur Jenderal Pajak Nomor : SE-17/PJ.7/1995 Tanggal : 26 September 1995
LEMBAR ISIAN HASIL PEMERIKSAAN PROGRAM PENGKAJIAN PENGISIAN SPT
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
IDENTITAS WAJIB PAJAK
1. N P W P ... 2. N a m a ... 3. Status Perkawinan Tidak Kawin/Kawin, K/ ... *
Kawin Pisah Harta.
4. A l a m a t : ... - Tempat Usaha ... - Tempat Tinggal ... 5. No. Telepon : - Tempat Usaha ... - Tempat Tinggal ... 6. - KLU cfm SPT ... - KLU cfm Pemeriksaan ...
7. Status Modal [a] Swasta Nasional
[b] Swsta Asing
INFORMASI UMUM TENTANG SPT
8. Tahun Pajak / Buku ... 9. SPT disampaikan [a] tepat waktu [b] lewat waktu 10. Jika lewat waktu, apakah ada Surat Persetujuan
Penundaan dari Kepala KPP ?
[a] ada
[b] tidak ada 11. SPT ditanda tangani oleh [a] pemilik [b] akuntan publik
[c] konsultan pajak [d] lainnya
INFORMASI UMUM TENTANG PEMBUKUAN
12. Laporan Keuangan [a] ada [b] tidak ada
13. Jika ada, apakah diperiksa oleh Akuntan Publik ? [a] ya [b] tidak ada
14. Jika ya,
- Nama Akuntan Publik ... - Pendapat Akuntan Publik [a] wajar tanpa syarat
[b] wajar dengan kualifikasi
[c] menolak memberikan pendapat [d] tidak memberikan pendapat *. Dalam hal wajib pajak kawin, dilampirkan fotocopy kartu keluarga
15. Baik dalam hal diperiksa atau tidak diperiksa oleh Akuntan Publik, apakah pembukuan tersebut memenuhi ketentuan umum UU Pajak (termasuk ketentuan perihal penilaian aktiva, penyusutan/ amortitasi, dsb.) ?
[a] ya [b] sebagian [c] tidak
16. Sistem pengendalian intern. [a] baik [b] cukup [c] kurang 17. Bentuk penyelenggaraan pembukuan :
[a] manual [b] semi komputer
[c] komputer
18. Apabila tidak menyelenggarakan pembukuan apakah wajib pajak menyelenggarakan pencatatan?
[a] ada [b] tidak
19. Apabila ada, apakah pencatatan tersebut cukup memadai untuk dapat dipergunakan dalam menghitung Penghasilan Kena Pajak ?
[a] ya [b] tidak
20. Apakah wajib pajak menggunakan Norma Penghitungan ?
[a] ya
[b] tidak
21. Apakah Penerapan Persentase Norma Penghitungan tersebut sudah benar ?
[a] benar
[b] salah, seharusnya ... % INFORMASI UMUM TENTANG PEMERIKSAAN PAJAK
22. Apakah dalam 3 tahun terkhir pernah dilakukan pemeriksaan?
[a] ada [b] belum pernah
23. Apakah untuk pemeriksaan sekarang ini tersedia data untuk Tahun yang diperiksa?
(KP.PDIP.3.17)
[a] ya [b] tidak
24. Jika ya, apakah KP.PDIP.3.17 tersebut dapat dan telah dimanfaatkan?
[a] ya [b] tidak
IKHTISAR HASIL PEMERIKSAAN SPT Cfm. SPT WP Cfm. Pemeriksa
25. Penghasilan yang berkenaan dengan masa lebih 12 bulan
Rp. Rp.
26. Penghasilan dari usaha atau Pekerjaan Bebas :
Pekerjaan Bebas : - Peredaran Usaha *: - Dagang Rp. Rp. - Industri Rp. Rp. - Jasa Rp. Rp. - Pek. Bebas Rp. Rp. Jumlah Penghasilan Rp. Rp.
27. Harga Pokok * : - Dagang Rp. Rp.
- Industri Rp. Rp.
- Jasa Rp. Rp.
- Pek. Bebas Rp. Rp.
- Lainnya Rp. Rp.
Jumlah Harga Pokok Rp. Rp.
28. Laba Bruto Usaha (26 - 27) Rp. Rp.
29. Biaya Usaha Rp. Rp.
30. a. Penghasilan Neto (28 - 29) Rp. Rp. b. Peng; Neto cfm N. Penghitungan Rp. Rp.
c. Peng; Neto Pekerjaan Bebas Rp. Rp.
d. Penghasilan dari Luar Usaha :
- Bunga Rp. Rp.
- Dividen Rp. Rp.
- Royalti Rp. Rp.
- Sewa Rp. Rp.
- Penghargaan/Hadiah/Undian Rp. Rp.
- Penjualan Pengalihan harta Rp. Rp.
- Penghasilan Neto LN Rp. Rp.
- Lain-lain Rp. Rp.
Jumlah Penghasilan dengan masa tidak lebih 12 bulan
Rp. Rp.
31. Kompensasi Kerugian Rp. Rp.
32. Jumlah Penghasilan dengan masa tidak lebih dari 12 bulan setelah kompensasi (29 - 30)
Rp. Rp.
33. Jumlah Penghasilan setelah kompensasi Rp. Rp.
34. PTKP Rp. Rp.
Rp. Rp.
34. Penghasilan Kena Pajak Rp. Rp.
35. PPh Terutang tarif Pasal 17 Rp. Rp.
36. PPh Terutang dengan tarif efektif rata-rata Rp. Rp. 37. Pengembalian/pengurangan PPh Pasal 24 Rp. Rp.
Rp. Rp.
39. Kredit Pajak :
a. Disetor Sendiri :
- PPh Pasal 25 Rp. Rp.
- STP PPh Pasal 25 (pk. pajak) Rp. Rp.
- Fiskal Luar Negeri Rp. Rp.
- PPh untuk pengalihan Hak atas Tanah dan atau Bangunan
Rp. Rp.
- PPh Pasal 29 Rp. Rp.
b. Dipungut/Dipotong Pihak lain
- PPh Pasal 22 Rp. Rp.
- PPh Pasal 23 Rp. Rp.
- PPh Pasal 24 Rp. Rp.
Jumlah Kredit Pajak Rp. Rp.
40. Kurang/(Lebih) Bayar : (44-45) Rp. Rp. 41. Sanksi Administrasi : Bunga : Ps ... Rp. Denda : Ps ... Rp. Kenaikan : Ps ... Rp. Total : Rp.
KESIMPULAN PEMERIKSAAN [a] WP setuju
[b] WP tidak setuju
JUMLAH JAM KERJA PEMERIKSAAN : ... JAM ..., ... 19... ..., ... 19... Mengetahui KEPALA ... ... Ketua Tim ... Tim Pemeriksa Ketua Kelompok, ... Anggota ... Anggota ...
DAFTAR HARTA GERAK DAN TAK GERAK, * Wawancara/Pengamatan. **
Daftar Harta :
- Harta Gerak Akhir Tahun Rp.
- Harta Gerak Awal Tahun Rp.
Pertambahan/Pengurangan Harta Gerak Rp.
- Harta Gerak Akhir Tahun Rp.
- Harta Gerak Awal Tahun Rp.
Perkembangan/Pengurangan Harta Tak Gerak Rp.
- Pertambahan/Pengurangan Harta Lain-lain Rp.
DAFTAR PIUTANG PRIBADI. * J u m l a h
Jumlah Piutang Awal Tahun Rp.
Jumlah Piutang Akhir Tahun Rp.
Pertambahan/Penurunan Piutang Rp.
Pertambahan/Penurunan Piutang Rp.
Rp.
DAFTAR UTANG PRIBADI. * J u m l a h
Jumlah Utang Awal Tahun Rp.
Jumlah Utang Akhir Tahun Rp.
Pertambahan/Penurunan Utang Rp.
PERTAMBAHAN/KURANGPAN KEKAYAAN BERSIH. * Hasil Wawancara. ** a. Jumlah Kekayaan Bersih Akhir Tahun Rp.
b. Jumlah Kekayaan Bersih Awal Tahun Rp.
c. Pertambahan Kekayaan (a - b) Rp.
d. Biaya Yang Tidak Boleh Dikurangkan Rp. e. Pertambahan Kekayaan Bersih (c - d) Rp. f. Penghasilan Yang Bukan Objek Pajak Rp. g. Penghasilan Yang Merupakan Objek Pajak (e - f) Rp.
Daftar Pendukung Rincian Harta Milik Pribadi.
No. Jenis Harta Tahun Perolehan Nilai Perolehan
Harta Gerak :
- Mobil (rinci Merk & Tahun Pembuatan) - ... Rp.
- ... Rp.
- ... Rp. - ... Rp.
- Perabot Rumah Tangga :
- Pendingin ruangan Rp.
- Mesin cuci Rp.
- Lemari pendingin Rp.
- Piano/Organ Rp.
- Mesin Pembersih Rp.
- Lantai (Vacum Cleaner) Rp.
- Mesin pemanas (Microwave) Rp.
- Kompor Gas Salon Rp.
- Computer/Perangkatnya Rp.
- Lampu Kristal Rp.
- Mesin Pemotong Rumput Rp.
- Televisi Rp.
- Laser Disc Rp.
- Karaoke Rp.
- Antena Parabola Rp.
- Perangkat Audio Rp.
- Perangkat Radio Komunikasi Rp.
- Telepon, Portable/Genggam.
- Uang Tunai Rp.
- Deposito Rp.
- Investasi Surat Berharga Rp.
- Perhiasan Rp.
Harta Tak Gerak :
Bangunan : Jl. ... Rp. ... Rp. ... Rp. ... Rp. ... Rp. Tanah : Jl. ... Rp. ... Rp. ... Rp. ... Rp. ... Rp.
BIAYA HIDUP RATA-RATA/BULAN DISETAHUNKAN Hasil Wawancara. **
- M a k a n Rp.
- M i n u m Rp.
- Listrik, Air, Telepon, Gas Rp.
- Transport : - Bahan Bakar Rp. - Pemeliharaan Rp. - Perpanjangan STNK Rp. - Kesehatan Rp. - Pakaian Rp. - Sosial Rp. - Lain-lain:
- Uang Sekolah Anak Rp.
- Gaji Pembantu, Supir, Tukang Kebun, Satpam Rp. - PBB rumah tempat tinggal/usaha Rp. - Liburan, Akhir pekan/tahunan Rp.
Jumlah Biaya Hidup Setahun Rp.
Contoh Daftar Pendukung :
1. Peredaran Usaha. (10 pembeli terbesar)
No Jenis Barang Kwantum Nama Pembeli N P W P
2. Bahan Baku Utama dan Bahan Baku Pembantu (10 supplier terbesar)
No Jenis Barang Kwantum Nama Penjual N P W P
3. Daftar Nama Kreditur (10 pembeli terbesar)
No N a m a Alamat N P W P J u m l a h
4. Daftar Nama Debitur (10 terbesar)
No N a m a Alamat N P W P J u m l a h
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
Lampiran 1
SE Direktur Jenderal Pajak
Nomor : SE-17/PJ.7/1995
Tanggal : 26 September 1995
LEMBAR ISIAN HASIL PEMERIKSAAN PROGRAM PENGKAJIAN PENGISIAN SPT
WAJIB PAJAK BADAN
IDENTITAS WAJIB PAJAK
1. N P W P ... 2. N a m a ... 3. Alamat ... ... 4. No. Telepon ... 5. a. K L U cfm SPT ... b. K L U cfm Pemeriksaan
6. Status Badan [a] Pusat [b] Tunggal [c] BUT 7. Status Modal [a] BUMN [b] BUMS
[c] PMA [d] Asing
INFORMASI UMUM TENTANG SPT
8. Tahun Pajak / Buku ... 9. SPT disampaikan [a] tepat waktu [b] lewat waktu
10. Jika lewat waktu, apakah ada Surat Persetujuan Penundaan dari Kepala KPP ?
[a] ada [b] tidak ada
11. SPT ditanda tangani oleh [a] pemilik [b] akuntan publik
[c] konsultan
pajak [d]
Lainnya
12. Laporan Keuangan [a] ada [b] tidak ada 13. Jika ada, apakah diperiksa oleh Akuntan Publik
?
[a] ya [b] tidak
14. Jika ya, ... - Nama Akuntan Publik [a] wajar tanpa syarat
- Pendapat Akuntan Publik [b] wajar dengan kualifikasi
[c] menolak memberikan pendapat
INFORMASI UMUM TENTANG PEMBUKUAN 15. Dalam hal tidak diperiksa oleh Akuntan Publik,
apakah Wajib Pajak mengadakan pembukuan?
[a] ya [b] tidak
16. Baik dalam hal diperiksa atau tidak diperiksa oleh Akuntan Publik, apakah pembukuan tersebut memenuhi ketentuan umum UU Pajak (termasuk ketentuan perihal penilaian aktiva, penyusutan/ amortisasi, dsb) ?
[a] baik [b] sebagian [c] tidak
17. Sistem pengendalian intern [a] baik [b] cukup [c] kurang 18. Bentuk penyelenggaraan pembukuan : [a] manual [b] semi
komputer
[c] komputer
INFORMASI UMUM
TENTANG PEMERIKSAAN PAJAK
19. Apakah dalam 3 tahun terakhir pernah dilakukan pemeriksaan?
[a] pernah [b] belum pernah
20. Apakah untuk pemeriksaan sekarang ini tersedia data untuk Tahun yang diperiksa? (KP.PDIP.3.17)
[a] ya [b] tidak
21. Jika ya, apakah KP.PDIP.3.17 tersebut dapat dan telah dimanfaatkan?
[a] ya [b] tidak
IKHTISAR HASIL PEMERIKSAAN SPT MENURUT SPT WP MENURUT PEMERIKSA
22. Aktiva a. Aktiva Lancar Rp. Rp. b. Aktiva Tetap Rp. Rp. c. Aktiva Lain-lain Rp. Rp. Jumlah Penghasilan Rp. Rp. 23. Utang a. Utang Lancar Rp. Rp. - Dagang Rp. Rp. - Bank Rp. Rp.
- Pihak ke-3 lainnya Rp. Rp.
b. Utang Jangka Panjang Rp. Rp.
- Bank Rp. Rp.
- Non Bank Rp. Rp.
Jumlah Rp. Rp.
c. Utang Lainnya Rp. Rp.
d. Utang kepada Pemegang Saham Rp. Rp.
Jumlah Utang Rp. Rp.
27 Penghasilan yang berkenaan dengan masa lebih 12 bulan
Rp. Rp.
28 Modal disetor dan laba ditahan Rp. Rp.
Laba Bruto Usaha :
a. Peredaran Usaha *: Rp. Rp. - Dagang Rp. Rp. - Industri Rp. Rp. - Jasa Rp. Rp. - Pek. Bebas Rp. Rp. Total Rp. Rp. b. Harga Pokok * : Rp. Rp. - Dagang Rp. Rp. - Industri Rp. Rp. - Jasa Rp. Rp. - Lainnya Rp. Rp. Total Rp. Rp.
29 Laba Bruto Usaha : ( a - b ) Rp. Rp.
30 Penghasilan Bruto Rp. Rp.
Dari Luar Usaha :
- Bunga Rp. Rp.
- Dividen Rp. Rp.
- Royalti Rp. Rp.
- Sewa Rp. Rp.
- Royalti Rp. Rp.
- Laba Pengalihan Harta Rp. Rp.
28. Jumlah Penghasilan Bruto :(26 + 27) Rp. Rp. * Dirinci dalam daftar pembantu, daftar
terlampir
29. Pengurangan Penghasilan Bruto : Gaji*, upah, honorarium*, dsb. Rp. Rp. Penyusutan dan amortisasi Rp. Rp.
Cadangan Rp. Rp.
Piutang tak tertagih Rp. Rp.
Bunga pinjaman, Sewa, Royalti Rp. Rp. Kerugian karena pengalihan harta Rp. Rp.
Biaya lain-lain Rp. Rp.
Penghasilan bukan objek pajak Rp. Rp.
Jumlah Rp. Rp.
30. Penghasilan Neto DN : (28 - 29) Rp. Rp.
31. Penghasilan Neto LN Rp. Rp.
32. Jumlah Penghasilan Neto( 30 + 31 ) Rp. Rp.
33. Kompensasi Kerugian Rp. Rp.
34. Penghasilan Kena Pajak ( 32 - 33)
Rp. Rp.
35. PPh Terutang Menurut Tarip Rp. Rp. 36. Pengembalian PPH Pasal 24 yang telah
dikreditkan Rp. Rp. 37. Jumlah PPh Terutang : ( 35 + 36) Rp. Rp. 38 Kredit Pajak : a. Disetor Sendiri : Rp. Rp. - PPh Pasal 25 Rp. Rp. - STP PPh Pasal 25 (pk. pajak) Rp. Rp. - PPh untuk pengalihan Hak atas Tanah
dan atau Bangunan
Rp. Rp.
- PPh Pasal 29 Rp. Rp.
b. Dipungut/Dipotong Pihak lain
- PPh Pasal 22 Rp. Rp.
- PPh Pasal 23 Rp. Rp.
- PPh Pasal 24 Rp. Rp.
39. Kurang/(Lebih) Bayar : ( 37 - 38 ) Rp. Rp.
* Dirinci untuk komisaris dan Direksi, Penerima Honorarium Profesional, Daftar Terlampir.
40 Sanksi Administrasi : Bunga : Ps ... Rp. Denda : Ps ... Rp. Kenaikan : Ps ... Rp. Total : Rp.
KESIMPULAN PEMERIKSAAN [a] WP setuju
[b] WP tidak setuju
JUMLAH JAM KERJA PEMERIKSAAN : ... JAM
..., ... 19... ..., ... 19...
Mengetahui TEAM PEMERIKSA
KEPALA ... Ketua Kelompok ... ... ... Ketua Tim ... Anggota ... Anggota ...
Contoh Daftar Pendukung :
1. Peredaran Usaha. (10 pembeli terbesar)
No Jenis Barang Kwantum Nama Pembeli N P W P
2. Bahan Baku Utama dan Bahan Baku Penolong/Pembantu (10 pemasok terbesar)
No Jenis Barang Kwantum Nama Penjual N P W P
3. Nama Komisaris/Direksi, Penerima Honorarium Profesional
No Jenis Barang Kwantum Nama Penjual N P W P
