PROFIL KUMAN DAN SENSITIVITAS ANTIBIOTIKA PADA FLORA CAVUM NASI PETUGAS LABORATORIUM RSUP H ADAM MALIK MEDAN YANG
BEKERJA KE BANGSAL DAN YANG TIDAK KE BANGSAL
TESIS
OLEH:
FITRI HANDAYANI
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK–SPESIALIS PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
SUMATERA UTARA
RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN 2015
PROFIL KUMAN DAN SENSITIVITAS ANTIBIOTIKA PADA FLORA CAVUM NASI PETUGAS LABORATORIUM RSUP H ADAM MALIK MEDAN YANG
BEKERJA KE BANGSAL DAN YANG TIDAK KE BANGSAL
TESIS
Untuk Gemperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang Ilmu Patologi Klinik / M.Ked (Clin.Path) pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
FITRI HANDAYANI 117041225
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK–SPESIALIS PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
SUMATERA UTARA RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
2015
Judul Tesis : Profil Kuman dan Resistensi Antimikroba Pada Flora Cavum Nasi Petugas Laboratorium
RSUP Haji Adam Malik Yang Bekerja Ke Bangsal Dan Yang Tidak Ke Bangsal Nama Mahasiswa : Fitri Handayani
Nomor Induk Mahasiswa : 117041225
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Patologi Klinik
Menyetujui Komisi Pembimbing
Pembimbing I
dr. Ricke Loesnihari, MKed (Clin.Path), Sp.PK-K
Pembimbing II Dr. Zulfikar Lubis Sp.PK(K)
Disahkan oleh :
Ketua Departemen Patologi Klinik Ketua Program Studi Departemen FK-USU/RSUP H. Adam Malik Patologi Klinik FK-USU/
Medan RSUP H. Adam Malik Medan
Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH
NIP. 19491011 1979 01 1 001 NIP. 1948711 1979 03 2 001
Prof.DR.dr.Ratna Akbari Gani, Sp.PK-KH
Tanggal Lulus : 5 Agustus 2015
Telah diuji pada
Tanggal : 5 Agustus 2015
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH ...
Anggota : 1. Prof. DR. dr. Ratna Akbari Ganie, Sp.PK-KH ...
2. Prof. dr.Herman Hariman, Ph.D, Sp.PK-KH ...
3. Prof.dr.Burhanuddin Nasution, SpPK-KN,KGEH .……….
4. dr. Ricke Loesnihari, MKed (Clin.Path), Sp.PK-K ...
5. dr. Tambar Kembaren Sp.PD, KPTI .……….
Tanggal Lulus : 5 Agustus 2015
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr. Wb.
Alhamdulillah segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya serta atas ridha-Nya sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Sumatera Utara dan menyelesaikan penulisan tesis yang berjudul Profil Kuman Dan Sensitivitas Antibiotika Pada Flora Cavum Nasi Petugas Laboratorium Rsup H Adam Malik Medan Yang Bekerja Ke Bangsal Dan Yang Tidak Ke Bangsal . Tesis ini disusun untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan Magister Kedokteran Klinik di Bidang Ilmu Patologi Klinik pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Selama penulis mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian penelitian untuk karya tulis ini, penulis telah banyak mendapat bimbingan, petunjuk, bantuan dan pengarahan serta dorongan baik moril dan materil dari berbagai pihak sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan dan karya tulis ini
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan. Oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak untuk perbaikan di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada : 1. Yth, Prof. dr. Adi Koesoema Aman, SpPK-KH sebagai Ketua
Departemen Patologi Klinik yang telah memberikan kesempatan kepada saya menjadi peserta Program Pendidikan Magister dan Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik. Beliau telah banyak
memberikan bimbingan, petunjuk, dan pengarahan kepada saya selama mengikuti pendidikan dan dalam melaksanakan penelitian
ini sampai selesai, hanya doa yang dapat saya sampaikan semoga Allah SWT memberikan kesehatan dan membalas segaka kebaikan beliau dengan pahala yang berlipat ganda, Amiin.
2. Yth, Prof. DR. dr. Ratna Akbari Ganie, SpPK-KH sebagai Ketua Program Studi Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada saya sebagai peserta Program Pendidikan Magister dan Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik serta beliau juga telah banyak membimbing, mengarahkan dan memotivasi saya sejak awal sampai selesai pendidikan .
3. Yth, Prof. dr. Herman Hariman, PhD, SpPK-KH selaku Sekretaris Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah banyak memberikan bimbingan, pengarahan dan masukan kepada saya selama pendidikan sampai penyelesaian penulisan tesis ini.
4. Yth, dr. Ricke Loesnihari, Mked (Clin-Path), SpPK-K, selaku Sekretaris Program Studi Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan sebagai pembimbing I saya yang telah bersusah payah dengan setiap saat bersedia meluangkan waktu dan pikirannya dalam memberikan bimbingan, petunjuk, pengarahan, dan motivasi kepada saya selama menempuh pendidikan terutama selama penelitian. selama proses penyusunan sampai selesainya tesis ini, semoga Allah SWT menerima segala kebaikan beliau. .
5. Yth, dr. Zulfikar Lubis Sp.PK (K) sebagai pembimbing II saya dari Departemen Patologi Klinik FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan, yang sudah banyak memberikan bimbingan, petunjuk, pengarahan dan bantuan mulai dari penyusunan proposal, selama dilaksanakan penelitian sampai selesainya tesis ini.
6. Yth, Prof. dr. Burhanuddin Nasution, SpPK-KN, KGEH,, yang telah banyak memberikan bimbingan, nasehat dan pengarahan serta berbagi pengalaman selama pendidikan dan penyelesaian penulisan tesis ini.
7. Yth, dr. Muzahar, DMM, SpPK-K, dr. Tapisari Tambunan, SpPK- KH, dr. Ozar Sanuddin SpPK-K, dan dr Nelly Elfrida S, SpPK, dr.
Ida Adhayanti, SpPK, semuanya guru-guru saya yang telah banyak memberikan petunjuk, pengarahan selama saya mengikuti pendidikan Spesialis Patologi Klinik.
8. Yth, Dr. Surya M.Kes ,yang telah banyak memberikan bimbingan, arahan terutama di bidang statistik selama penelitian sampai selesainya tesis ini.
9. Yth, DR. Gino Tan M.D. PhD, FISH, yang telah merawat saya serta telah memberikan banyak ilmu dan motivasi sehingga saya dapat terus bersemangat untuk menyelesaikan pendidikan dan terus berkarya.
10. Seluruh teman-teman sejawat saya, terutama peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Khususnya kepada para sahabat dr.
Enny marziah, dr. Tissy Liskawini Putri, dr. Lentini Win Maretti Sihaloho, dr. Rini Rahmayani, dr. Yetty Ferulina Akbar, dr. Hilda Sungkar, dr. Desi Arisanti, dr. Wingsar Simarmata, dr. Betty Maria Limbong, terima kasih atas dukungan kalian semua untuk kebersamaan, pengertian, kisah serta masa-masa indah yang pernah kita jalani bersama sebagai teman seangkatan.
11. Para analis di Instalasi Patologi Klinik RSUP H.Adam Malik, terutama Kak Nancy, Kak Ica, Junita atas bantuan dan kerjasamanya selama pendidikan dan juga kepada Yoyok dan Evi yang banyak membantu dalam urusan administrasi dibagian Patologi Klinik.
12. Para pegawai, serta semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, atas bantuan dan kerja sama yang diberikan kepada saya, selama pendidikan dan sampai selesainya tesis ini.
13. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Rektor Universitas Sumatera Utara dan Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik yang telah memberikan kesempatan dan menerima saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan memberikan kemudahan dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit dalam menunjang pendidikan keahlian.
14. Ibunda tercinta Nursimawati dan ayahanda Alm. M. Shaleh yang telah membesarkan, mendidik serta memberikan dorongan moril dan materil serta cintanya kepada ananda selama ini. Tanpa pengorbanan beliau mungkin ananda tidak dapat menjadi seperti ini. Tidak ada satu kata pun yang dapat mewakili perasaan ananda atas cinta dan kasih sayang kalian berdua. Semoga kalian berdua selalu dalam lindungan Allah SWT. Selain itu terima kasih juga saya ucapkan untuk mertua saya ibunda Hj. Supinah Lailan terima kasih atas dukungan, doa, bantuan moril dan materil selama saya menjalani pendidikan.
15. Suami saya tercinta Mahdi Jaya S.Kom yang telah mendampingi saya dengan penuh pengertian, perhatian, kesetiaan, kesabaran, memberikan motivasi dan pengorbanan selama mengikuti pendidikan hingga saya dapat menyelesaikan pendidikan ini, demikian juga buat buah hati dan anak anakku tercinta Kenzie Jayhan Habiburrahman, Keisha Jayhan Althafunnisa, dan Kalyca Jayhan Hijrina yang memberi semangat dan motivasi kepada umi untuk menyelesaikan pendidikan.
16. Adik- adik saya tercinta, dr. Marwan Nasri,Rabbani SE dan Aina SE yang telah memberikan dorongan dan doa kepada saya selama masa pendidikan.
Sebagai manusia, saya menyadari akan keterbatasan dan kekurangan serta tidak terlepas dari tutur kata dan tingkah laku yang kurang berkenan di hati, maka pada kesempatan ini saya mohon maaf yang sedalam-dalamnya.
Akhir kata semoga kiranya tesis ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Dan semoga Allah SWT memberkati kita semua. Amin Ya Rabbal Allamin.
Medan, Agustus 2015
Penulis,
dr. Fitri Handayani
DAFTAR ISI Lembar pengesahan tesis
Lembar penetapan panitia penguji
Ucapan terimakasih………. i
Daftar isi... vi
Daftar singkatan ... x
Daftar gambar... xii
Daftar tabel... xiii
Daftar lampiran... xiv
Abstrak……….. xv
BAB I. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Rumusan Masalah ... 5
1.3. Hipotesis Penelitian ... 6
1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1. Tujuan Umum ... 6
1.4.2. Tujuan Khusus ... 6
1.5. Manfaat Penelitian ... 7
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Flora Normal Cavum Nasi...9
2.2 Infeksi Nosokomial ... 10
2.3. Epidemiologi ... 11
2.4. Cara Penularan Infeksi Nosokomial ...12
2.5. Jenis Infeksi Nosokomial ...13
2.6. Mekanisme Terjadinya Infeksi Nosokomial ... 15
2.7. Peran Flora Cavum Nasi Pada Infeksi Nosokomial... 16
2.8 Faktor Yang Mempengaruhi Infeksi Nosokomial ... 21
2.9. Mekanisme resistensi Antimikroba ... ... 22
2.10. Pencegahan dan Pengendalian Resistensi ... 23
2.11. Kerangka Konseptual ... 24
BAB III. METODOLOGI PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian ... 25
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian ... 25
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 25
3.3.1. Populasi Penelitian ... 25
3.4.2. Subjek Penelitian...25
3.4. Batasan Operasional ... 26
3.5. Analisa Data ... 27
3.6. Bahan dan Cara Kerja... 27
3.6.1 Pengambilan Bahan ... 28
3.6.2. Pemeriksaan Laboratorium... 28
3.6.2.1 Pewarnaan Gram... 28
3.6.2.2. Media Pembiakan ... 29
3.6.2.2.1. Agar Blood ... 29
3.6.2.2.2. Agar macConkey... 31
3.6.2.2.3. Agar Chocolate ...32
3.6.2.2. Prosedur Kerja API 20E... 33
3.7. Pemantapan Kualitas ... 37
3.9 Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) . ... 37
3.10. Rencana Pengolahan dan Analisis Data ... 37
3.11. Kerangka Kerja... 39
BAB IV HASIL PENELITIAN... 40
BAB V PEMBAHASAN ... 49
BAB VI KESIMPULAN dan SARAN
6.1 Kesimpulan ... 52
6.2 Saran ... 53
DAFTAR PUSTAKA ... 54
DAFTAR SINGKATAN ADH : Arginin Dehidroginasi
API : Analytical Profile Index
CDC : The Center for Desease Control and Preventive
CIT : Citrat
GEL : Gelatin Hydroplisis H2S : Hydrogen Sulfat
ICU : Intensive Care Unit MSA : Manitor Salt Agar
NCCLS : National Commite for Clinical Laboratory Standart NIT : Nitrat
ODS : Ornithine Decarboxylase
PAL : B-Naphthyl Phosphate
SOP : Standard Operating Procedure
URE : Urease
VP : Voges Proskauer
WHO : World Heath Organisation
MRSA : Methicillin Resintant Staphylococcus Aureus
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1.
Skema alur penularan infeksi nosokomial ... 16 Gambar 2,2
Mekanisme resistensi antiimikroba... 24 Gambar 4.1.
Grafik pola sensitivitas obat golongan penisilin terhadap flora di cavum nasi berdasarkan lokasi kerja petugas laboratorium klinik ,,,,,,,……...…..42 Gambar 4.2
Grafik pola sensitivitas obat golongan aminoglycosida terhadap flora di cavum nasi berdasarkan lokasi kerja petugas laboratorium klinik
………………...…….. 43
Gambar 4.3.
Grafik pola sensitivitas obat golongan Cephalosporin terhadap flora di cavum nasi berdasarkan lokasi kerja petugas laboratorium klinik………...…....44 Gambar 4.4.
Grafik pola sensitivitas beberapa jenis obat antimikroba terhadap flora di cavum nasi berdasarkan lokasi kerja petugas laboratorium klinik
………..………...…...….46
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1.
Daftar mikroorganisme yang sering ditemukan di hidung ...18 Tabel 3.1.
Daftar antibiotik dan zona hambatan NCCLS... 25 Tabel 4.1.
Pengelompokan petugas analis Laboratorium berdasarkan umur dan jenis
kelamin……….… 40
Tabel 4.2.
Gambaran pola kuman pada petugas laboratorium klinik ruang bangsal dan non bangsal RSUP.H. Adam Malik Medan ………...… 41 Tabel 4.3.
Perbedaan Pola Sensitivitas obat antimikroba berdasarkan yang bekerja di ruang bangsal dan tidak di ruang bangsal ………...….47
Tabel 4.4.
Uji Cefoxitin terhadap Staphylococcus aureus ………..48
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1………. xvi
Lampiran 2 Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian….. xvii
Lampiran 3 Formulir Persetujuan Setelah Penjelasan…………... xix
Lampiran 4 Status Pasien……….. xxii
Lampiran 5 Persetujuan Komite Etik ………. xxv
Lampiran 6……….. xxvi
Lampiran 7………. xxvii
Lampiran 8……… xxxi
GERM PATTERNSAND ANTIBIOTIC SENSITIVITYOF NASAL CAVITY SWAB AMONG LABORATORYPERSONNEL AT DEPARTMENT OF
CLINICAL PATHOLOGY HAJI ADAM MALIK CENTRAL HOSPITAL WHO WORK TO THE WARD AND NOT TO THE WARD
Fitri Handayani1, Ricke. L1, Zulfikar. L1
(1) Department of Clinical Pathology, Faculty of Medicine,University of North Sumatra / Adam Malik Hospital.
ABSTRACT
Background: The Patients, family and health care workers is a group of patients at risk of getting this nosocomial infection. Hospital personnel may carry pathogenic hospital strains in their nose and may spread these pathogens to the community .
Objective: To determine differences profile of bacteria and antimicrobial resistance of Nasal Cavity at Laboratory personnel at department of Clinical Pathology Haji Adam Malik Hospital Medan. Material and Method: This research was conducted cross sectional study in Department of Clinical Pathology Haji Adam Malik Hospital Medan from January to March 2015. The sample of this study is 33 people. The samples were all officers who work in the laboratory analyst Haji Adam Malik Hospital Medan. Swab samples were taken on nasal cavity and then performed by Gram stain, culture and identification with API 20 E and antibiotic sensitivity test.
Result: Of the all samples, the group of study was divided into two groups which is consist of 18 people who work in the ward and 15 people who do not work in the ward room. The microorganisms that grow on the analyst who working in the wards are mostly Staphylococcus epidermidis 61.1%, followed by Staphylococcus aureus 22.2% and other types of Streptococcus agalactie 11.1% and Streptococcus pyogenes 5.6%. While the results of cultures of analyst who did not work in the wards are Staphylococcus epidermidis 40%, followed by Staphylococcus saprophyticus 33.3%and Staphylococcus aureus 26.7% .From all Staphylococcus aureus is no expressed as MRSA. Conclution: All bacteria that are found between the two groups differed significantly (p,0.035) There was no significant difference antimicrobial profil between the two group sample (P>0.05).
Keyword: Health care worker, nosocomial infection, laboratory
POLA KUMAN DAN SENSITIVITAS ANTIBIOTIKA SWAB CAVUM NASI PETUGAS ANALIS LABORATORIUM UNIT PATOLOGI KLINIK
RSUP HAM MEDAN YANG BEKERJA KE BANGSAL DAN TIDAK KE BANGSAL
Fitri Handayani1, Ricke. L1, Zulfikar. L1
(1)Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP. H. Adam Malik Medan
Abstrak
Latar belakang:Pasien , petugas kesehatan dan keluarga pasien merupakan kelompok yang beresiko mendapatkan infeksi nosokomial.
Petugas rumah sakit mungkin membawa kuman patogen dihidung mereka dan selanjutnya menyebarkan patogen tersebut ke komunitas.Perbedaan kecenderungan infeksi nosokomial yang terjadi sangat tergantung pada lokasi di mana petugas rumah sakit bekerja.
Tujuan: Untuk mengetahui perbedaan profil kuman dan resistensi antimikroba terhadap bakteri di cavum nasi pada petugas laboratorium yang bekerja kebangsal dengan yang tidak ke bangsal.
Metode dan materi: Penelitian ini dilakukan secara Cross sectional, yang dilakukan di Depertemen Patologi klinik RSUP. H. Adam Malik Medan dari Januarisampai Maret 2015. Penelitian ini merupakan suatu laporan awal dari penelitian yang terkait (pre eleminary report). Jumlah sampel penelitian adalah 33 orang yang kesluruhan adalah semua petugas analis laboratorium yang bekerja di RSUP Haji Adam Malik Medan. Sampel diambil pada swab cavum nasi yang dilakukan pewarnaan gram, kultur dan identifikasi dengan API 20 E serta uji sensitifitas antibiotik.
Hasil: Kelompok penelitian ini dibagi dua yang terdiri dari 18 orang adalah kelompok ke bangsal dan 15 orang adalah kelompok yang tidak ke ruang bangsal,mikroorganisme yang tumbuh pada petugas yang bekerja di bangsal sebagian besar adalah Staphylococcus epidermidis 61,1%, di ikuti dengan Staphylococcus aureus 22,2 % ,Streptococcus agalactie 11,1% dan Streptococcus pyogenes5,6%. Sedangkan yang tidak kebangsal, hasil kultur adalah Staphylococcus epidermidis 40%, Staphylococcus saprophyticus 33,3% dan Staphylococcus aureus 26,7 %.
Diantara semua Staphylococcus aureus yang ditemukan tidak ada yang dinyatakan sebagai MRSA.
Kesimpulan: Keseluruhan kuman yang ditemukan antara dua kelompok adalah berbeda secara signifikan (P.0.035) Dan diantara antibiotik yang diuji tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok sampel.(P > 0.05).
Kata kunci : Petugas rumah sakit,infeksi nosokomial, laboratorium
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG PENELITIAN
Dalam beberapa tahun terakhir, angka kejadian penyakit infeksi semakin meningkat, termasuk angka kejadian infeksi nosokomial. 1 Infeksi nosokomial merupakan infeksi yang didapatkan ketika pasien dirawat di rumah sakit dimana infeksi tersebut tidak dijumpai dalam masa inkubasi pada saat pasien masuk. Infeksi yang tampak lebih dari 48 jam setelah pasien masuk biasanya diduga sebagai infeksi nosokomial. 2 Pasien , petugas kesehatan dan keluarga pasien merupakan kelompok yang beresiko mendapatkan infeksi nosokomial ini. Infeksi nosokomial merupakan persoalan serius yang dapat menjadi penyebab langsung maupun tak langsung kematian pasien 3 Salah satu bentuk infeksi nosokomial yaitu Health-care Associated Infections (HAIs), yang merupakan infeksi akibat intervensi pelayanan kesehatan. 4 Insiden kejadian infeksi nosokomial di berbagai rumah sakit mencapai 9% (variasi 3-21%) dan 10 % diantaranya disebabkan oleh pelayanan kesehatan. 2
Salah satu faktor resiko yang meningkatkan penyebaran infeksi nosokomial ini adalah faktor lingkungan dan pelayan kesehatan di rumah sakit. Infeksi ini dapat terjadi melalui penularan dari pasien kepada
petugas, pasien ke pengunjung maupun dari petugas kepada pasien.
Infeksi nosokomial ini, pada akhirnya dapat mengakibatkan kerugian pada pasien, baik dalam bentuk perpanjangan masa rawatan maupun menambahan biaya rawatan, bahkan mengakibatkan penyakit baru yang lebih berat. 3
Di Amerika Serikat, “ Centers for Disease Control and Prevention”
memperkirakan sekitar 1,7 juta kasus infeksi nosokomial terjadi di US dan sekitar sepertiga diantaranya dapat dicegah apabila petugas kesehatan mengikuti pedoman bagaimana cara mengkontrol infeksi dirumah sakit. 1 Di Indonesia, kontrol terhadap infeksi nosokomial ini ditandai dengan adanya Komite Pengendalian Infeksi Nosokomial disebagian besar rumah sakit pemerintah, termasuk di antaranya Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan, Rumah Sakit Ciptomangunkusumo Jakarta, Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung, RSUP Sardjito Jokjakarta dan RSUP dr Soetomo Surabaya dan Rumah Sakit Hasanuddin Makasar. 3
Lingkungan kerja pada pelayanan kesehatan memudahkan bagi perkembangbiakan strain kuman yang resisten, yang bersumber dari pasien, benda-benda kontak yang terkontaminasi dan udara.5 Infeksi nosokomial merupakan resiko yang dihadapi oleh tenaga kesehatan di rumah sakit.1 Diantara sarana kesehatan, laboratorium merupakan institusi dengan jumlah petugas kesehatan dan non kesehatan yang cukup besar. Petugas laboratorium merupakan orang yang rentan terpajan dengan bahan biologi, di mana bahan tersebut merupakan salah
satu mata rantai penularan infeksi. Darah dan cairan tubuh merupakan media penularan penyakit dari pasien kepada tenaga kesehatan .6
Profesi tenaga laboratorium sebagai salah satu tenaga kesehatan merupakan garda terdepan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien secara kontak langsung maupun tidak langsung melalui peralatan kesehatan yang digunakan. 6 Perpindahan bakteri dari petugas kesehatan kepada pasien maupun sebaliknya dari pasien ke petugas dapat melalui kontak langsung dan tak langsung. Dengan demikian kepatuhan untuk melakukan pencegahan dan pengendalian secara benar sangat membantu dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial. 3,6
Petugas rumah sakit yang sehat mungkin membawa strain kuman resisten pada hidung dan kulit mereka, yang selanjutnya dapat menyebarkan bakteri tersebut ke komunitas dan memicu penyebaran infeksi lebih luas.3 Pekerja kesehatan, yang langsung kontak secara terus menerus dengan pasien atau objek yang terkontaminasi, dapat mengkontaminasi tangan mereka dengan organisme pathogen dan menyebarkan organisme tersebut kepada pasien lain dan sebagian akan bertahan sebagai nasal carrier dalam waktu yang lama.7 Pemeriksaan spesimen dari petugas kesehatan jarang dijadikan sebagai suatu pengukuran adanya infeksi nosokomial namun beberapa penelitian menemukan bahwa screning dan eradikasi carrier nassal terutama Staphylococcus aureus dapat menurunkan insiden infeksi nosokomial. 8
Terdapat berbagai mikroorganisme yang ditemukan pada cavum nasi manusia yang sehat, antara lain Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophylus spp, Streptococcus pyogenes dan lain lain. Mikroorganisme tersebut dapat mengalami kolonisasi didalam cavum nasi. Mikroorganisme ini kemudian mengalami transmisi dari petugas terhadap pasien – pasien yang sedang dirawat. 8 Pemeriksaan spesimen dapat dilakukan dengan swab di daerah rongga hidung ataupun tangan petugas rumah sakit termasuk juga pada petugas laboratorium.
Beberapa penelitian telah mengivestigasi insidensi pathogen yang resisten pada petugas kesehatan di pusat-pusat pelayanan kesehatan.
Pada penelitian Annu et al, menemukan 79.5% dari petugas kesehatan terdeteksi carrier terhadap Staphylococus pada cavum nasi dan kulit dan 9,5% nya adalah MRSA.9 Dan pada penelitian Naeem pada Holy Family Hospital, menemukan 18,2 % petugas kesehatan terdeteksi carrier Staphylococus.10 Prakash Sah et al, melakukan nasal swab pada petugas berbagai bangsal beserta petugas kesehatan lainnya di National Medical College & Teaching Hospital, Nepal, menemukan 20,37 % nasal carriage S. Aureus dari 54 petugas kesehatan dan 45.5% diantaranya adalah MRSA. Semua strain S. aureus yang ditemukan dihidung sensitive terhadap Amikasin dan Vankomycin.11 Dan pada penelitian Mehrdad et al, menemukan bahwa sekitar 22,2 % dari petugas laboratorium teridetifikasi
carrier Staphylococcus aureus dan tugas yang berkaitan dengan masalah perawatan pasien meningkatkan faktor resiko terjadinya resistensi. 12
Kontrol terhadap infeksi, diaplikasikan secara langsung dengan upaya pencegahan dan penurunan penyebaran penyakit infeksi yang berakibat menurunnya insiden penyakit infeksi dan penggunaan antibiotik dan selanjutnya dapat mengurangi terjadinya resistensi antibiotik.5 Kurangnya kebijakan kontrol terhadap infeksi paling banyak dilaporkan berhubungan dengan faktor fasilitas pelayanan kesehatan yang dihubungkan dengan peningkatan resiko terjadinya kolonisasi atau infeksi organisme yang pathogen. 1,6 Termasuk diantaranya tingkat higiene yang rendah, penggunaan sarung tangan, etika batuk , dan alat pelindung diri.
Faktor lainnya yang berhubungan dengan fasilitas yaitu penempatan petugas (rotasi petugas, perbandingan jumlah pasien – petugas yang tidak sesuai dan petugas yang tidak profesional) serta minimnya fasilitas kebersihan dan ventilasi rumah sakit .6,11 Oleh karenanya screning terhadap petugas kesehatan sebaiknya dilakukan secara reguler, khususnya untuk menilai kolonisasi organisme pathogen pada petugas kesehatan. 12,13
Berdasarkan uraian diatas, maka peneliti tertarik melakukan penelitian untuk mengetahui profil kuman dan sensitivitas antimikroba pada petugas laboratorium di unit Patologi Klinik Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan, dan membedakannya antara yang kebangsal dengan yang tidak ke bangsal, oleh karena belum adanya data mengenai hal tersebut,
sehingga data tersebut dapat menjadi acuan bagi unit Pengendalian dan Penggulangan Infeksi (PPI) dalam hal pencegahan dan mengelola infeksi nosokomial.
1.2 PERUMUSAN MASALAH
Dari latar belakang yang telah diuraikan diatas, maka dapat dirumuskan permasalahan sebagai berikut :
Apakah terdapat perbedaan profil kuman dan sentisitivitas antimikroba terhadap flora di kavum nasi pada petugas laboratorium di Unit Patologi Klinik RSUP H. Adam Malik Medan antara yang bekerja ke bangsal dengan yang tidak ke bangsal.
1.3 HIPOTESA PENELITIAN
Terdapat perbedaan profil kuman dan resistensi antimikroba pada flora dicavum nasi petugas analis di unit Patologi Klinik RSUP H. Adam Malik Medan antara yang bekerja ke bangsal dengan yang tidak ke bangsal.
1.4 TUJUAN PENELITIAN
Tujuan Umum :
Untuk mengetahui perbedaan profil kuman dan resistensi antimikroba terhadap flora di cavum nasi pada petugas laboratorium di
Unit Patologi Klinik RSUP HAM yang bekerja kebangsal dengan yang tidak ke bangsal.
Tujuan Khusus :
1. Untuk mengetahui pola kuman dan sensitivitas antimikroba pada flora kavum nasi petugas laboraturium yang bekerja kebangsal.
2. Untuk mengetahui pola kuman dan sensitivitas antimikroba pada flora kavum nasi petugas laboraturium yang tidak bekerja ke bangsal.
1.5 MANFAAT PENELITIAN
Adapun manfaat yang ingin didapat dari penelitian ini adalah untuk mendapatkan profil kuman dan sensitivitas antimikroba terhadap flora di kavum nasi pada petugas laboratorium di Unit Patologi Klinik RSUP Haji Adam Malik sehinggga data tersebut dapat menjadi pedoman bagi unit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) dalam mengelola infeksi nosokomial.
BAB 2
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1 Flora Normal Cavum Nasi
Flora normal adalah berbagai bakteri dan fungi yang secara menetap menghuni bagian tubuh tertentu, terutama kulit, orofaring, cavum nasi, kolon dan vagina. Virus dan parasit tidak dianggap sebagai flora normal walaupun keduanya dapat berada secara asimtomatik.
Terdapat dua macam flora yaitu transient flora dan resident flora.
Transient flora terdiri atas patogen dan non potensial pathogen yang mendiami kulit dan mukosa dalam waktu sesaat dan biasanya tidak menyebabkan penyakit. Jenis yang kedua adalah resident flora, merupakan berbagai tipe organisme yang selalu ditemukan pada area tertentu. Perubahan pada resident flora biasanya disebabkan oleh perubahan gizi, perubahan hormonal, sakit dan sebagainya. 14
Cavum nasi merupakan rongga traktus respiratorius yang pertama sekali yang langsung berhubungan dengan udara luar. Membran mukosa di dalam cavum nasi merupakan salah satu tempat kolonisasi bagi flora normal maupun bakteri pathogen. Ada beberapa bakteri yang sering ditemukan di dalam cavum nasi, seperti di uraikan pada tabel berikut :
Tabel 2.1. Daftar mikroorganisme yang sering ditemukan di hidung14
Mikroorganisme Rentangan
Insidens (%) Staphylococcus aureus 20-85 Staphylococcus epidermidis 90 Corynebacterium aerobic 50 – 80
Streptococcus pneumonia 0 – 17 Streptococcus pyogenes 0,1 – 10 Haemophylus influenza 12 Neisseria meningitidis 0 – 10
2.2 Infeksi Nosokomial
Infeksi nosokomial menurut WHO didefinisikan sebagai berikut:
1. Adanya infeksi yang didapat di rumah sakit oleh seorang pasien yang diterima karena alasan selain infeksi. Infeksi yang terjadi lebih dari 48 jam setelah pasien masuk rumah sakit biasanya disebut nosokomial.
2. Infeksi yang terjadi pada seorang pasien dalam sebuah rumah atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, dimana infeksi tersebut tidak tampak atau tidak sedang berada dalam masa inkubasi ketika masuk ke dalam rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya. Hal
ini termasuk juga adanya tanda-tanda infeksi setelah pasien keluar dari rumah sakit dan juga termasuk infeksi pada petugas yang bekerja di fasilitas kesehatan.
Terlepas dari kemajuan dalam hal kesehatan masyarakat dan pelayanan rumah sakit, masalah infeksi masih saja terus berkembang pada pasien-pasien yang dirawat di rumah sakit, dan dapat juga mempengaruhi petugas rumah sakit. Fasilitas kesehatan merupakan sebuah lingkungan dimana orang-orang beresiko tinggi terhadap infeksi, termasuk diantaranya adalah petugas kesehatan.1,2
2.3 Epidemiologi
Infeksi nosokomial terjadi diseluruh dunia, dengan kejadian terbanyak di negara – negara berkembang maupun negara miskin. Suatu penelitian yang dilakukan oleh WHO menunjukan bahwa sekitar 8.7% dari 55 rumah sakit dari 14 negara terdapat infeksi nosokomial dengan Asia Tenggara sebesar 10 %.2 Menurut CDC, hasil survei di United State, terjadi peningkatan angka prevalensi nosokomial dari 7,2% pada tahun 1975, menjadi 9,8 % pada tahun 1995.1 Data infeksi nosokomial di Indonesia sendiri dapat dilihat dari data survailence yang dilakukan oleh Depkes RI tahun 1997 di 10 RSU pendidikan, diperoleh angka yang cukup tinggi yaitu 6-16% dengan rata-rata 9,8%.15
Data mengenai kolonisasi kuman pada petugas kesehatan bervariasi, tergantung pada jenis pekerjaan yang dilakukan, ruang kerja
dan juga dapat tergantung pada lamanya bekerja dirumah sakit. Pada penelitian yang dilakukan oleh Naem Akhtar di rumah sakit Rapalwindi Pakistan, prevalensi tertinggi nasal carier tertinggi ditemukan pada petugas yang bekerja sebagai bidan, yang diikuti oleh petugas pemeliharaan dan perawat, sedangkan untuk pembagian berdasarkan departemen ditemukan bahwa petugas ruangan pasca bedah merupakan yang terbanyak ditemukan sebagai carier Staphylococcus aureus ( 40%).11 Pada penelitian Mehrdad dilaporkan sekitar 31% dari petugas kesehatan yang dilakukan skrining nasal swab ditemukan karier terhadap Staphylococcus aureus dan 17,2 % diantaranya terdeteksi sebagai MRSA. 12
2.4 Cara Penularan Infeksi Nosokomial
Penularan infeksi Nosokomial dapat melaui tiga cara yaitu : 2,3
a. Infeksi Silang (cross infection), yaitu infeksi yang disebabkan oleh kuman yang didapat dari orang atau penderita lain di rumah sakit secara langsung atau tidak langsung.
b. Infeksi sendiri (self infection), yaitu infeksi yang disebabkan oleh kuman berpindah tempat dari satu jaringan ke jaringan lain.
c. Infeksi Lingkungan (enviromental innfection), yaitu infeksi yang disebabkan oleh kuman yang berasal dari benda atau bahan yang tidak bernyawa yang berada di lingkungan dirumah sakit.
Gambar 2.1. Skema rantai penularan infeksi nosokomial
2.5 Jenis Infeksi Nosokomial
Infeksi nosokomial yang paling sering terjadi menurut “French National Prevalence Survey” adalah infeksi saluran kemih ( UTI ) 35 %, infeksi luka operasi / infeksi daerah operasi ( SSI ) 20 %, pneumonia nosokomial 15 %, bakteremia nosokomial ( BSI ) 15 %, dan sisanya infeksi nosokomial lainnya. 2
Infeksi saluran kemih ( UTI ), merupakan infeksi nosokomial yang paling sering terjadi. Sekitar 80% infeksi saluran kemih ini berhubungan dengan pemasangan kateter.2 Infeksi saluran kemih jarang menyebabkan kematian dibandingkan infeksi nosokomial lainnya.15 Tetapi kadang -
Sumber Penyebab
Tempat Masuk
Cara penularan Kontak Langsung
dan Tidak Langsung Penjamu yang
Rentan
Tempat Keluar
kadang dapat menyebabkan bakterimia dan kematian. Bakteri dapat berasal dari flora normal saluran cerna , misalnya Escherichia coli ataupun didapat dari rumah sakit, misalnya Klebsiella multiresisten.2 Untuk infeksi luka operasi / infeksi daerah operasi ( ILO / IDO ) insiden bervariasi, dari 0,5 sampai 15 %, tergantung tipe operasi dan penyakit yang mendasarinya. 16 Hal ini merupakan masalah yang signifikan, karena memberikan dampak pada biaya rumah sakit yang semakin besar, dan bertambah lamanya masa inap setelah operasi. Infeksi biasanya didapat ketika operasi baik secara exogen ( dari udara, dari alat kesehatan, dokter bedah dan petugas petugas lainnya ), maupun endogen dari mikroorganisme pada kulit yang diinsisi. 2 Infeksi mikroorganisme bervariasi, tergantung tipe dan lokasi dari operasi dan antimikroba yang diterima pasien. 15
Infeksi nosokomial berupa pneumonia dapat terjadi pada beberapa kelompok pasien yang berbeda-beda, terutama pada penggunaan ventilator di ICU, dimana prevalensi terjadinya pneumonia sebesar 3%
perhari. Mikroorganisme berkolonisasi di saluran pernafasan bagian atas dan bronchus dan menyebabkan infeksi pada paru ( pneumonia ). Sering merupakan endogen, tetapi dapat juga secara exogen. 2,15 Jenis infeksi nosokomial lainnya yang tersering adalah infeksi pada kulit dan jaringan lunak, misalnya luka terbuka ( luka bakar dan luka akibat berbaring lama ), gastroenteritis, sinusitis, , infeksi pada mata dan konjungtiva serta endometritis dan infeksi lainnya dari organ reproduksi setelah melahirkan.2
2.6 Mekanisme Terjadinya Infeksi Nosokomial
Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi perkembangan infeksi nosokomial antara lain jenis mikroorganisme (infeksi endogen maupun infeksi exogen),daya tahan pasien, faktor lingkungan serta resistensi antimikroba. 2,3
1. Flora tetap atau sementara pada pasien ( endogen )
Bakteri yang merupakan flora normal dapat menyebabkan infeksi oleh karena adanya perpindahan dari habitat alami ke luar, misalnya pindah kesaluran kemih, atau adanya kerusakan jaringan (luka), atau tidak adekuat pemberian antibiotik sehingga diikuti adanya pertumbuhan kuman yang berlebihan (Clostridium difficile, Yeast spp). 2
2. Flora dari pasien atau petugas rumah sakit ( exogen )
Bakteri dapat berpindah diantara pasien :
• Melalui kontak langsung diantara pasien ( tangan, air ludah atau cairan tubuh lainnya )
• Melalui udara: melalui ludah atau debu yang sudah terkontaminasi oleh bakteri pasien.
• Melalui petugas yang terkontaminasi melalui perawatan pasien, misalnya handuk, pakaian, hidung dan tenggorokan, yang
kemudian menjadi carrier sementara atau permanen, yang kemudian mentransmisikan bakteri kepasien lainnya melalui kontak langsung ketika merawat. CDC memperkirakan sekitar 36% infeksi nosokomial infeksi dapat dicegah bila semua petugas kesehatan diberikan pedoman khusus dalam pengkontrolan infeksi ketika merawat pasien.
• Melalui objek –objek yang terkontaminasi oleh pasien, termasuk peralatan, tangan petugas, tamu atau sumber lingkungan lain, misalnya air, cairan lainnya, makanan. 2
3. Flora yang berasal dari lingkungan kesehatan.
Beberapa tipe organisme dapat bertahan dengan baik pada lingkungan rumah sakit, misalnya didalam air, area yang lembab, dan kadang – kadang pada produk yang steril atau desinfektan, misalnya Pseudomonas, Acinobacter, mycobacterium. 2
2.6 Peran Flora Cavum Nasi pada Infeksi Nosokomial
Flora normal yang tersering didapat di kulit dan hidung adalah Stapphylococus epidermidis. Apabila terdapat hasil S. epidermidis dari kultur darah, biasanya merupakan kontaminasi dari kulit.14 Walaupun virulensinya rendah, S.epidermidis sering merupakan penyebab dari pemasangan katub jantung dan kateter, infeksi saluran kemih, infeksi luka bedah, infeksi dari pemasangan alat – alat prostetik, infeksi shunt
cerebrospinal fluid dan infeksi opthalmik. Resistensi obat – obatan
terhadap S. epidermidis lebih sering terjadi dibandingkan dengan S.
aureus.16 Sedangkan Staphylococcus aureus merupakan salah satu bakteri pathogen pada manusia dan merupakan salah satu penyebab utama terjadinya infeksi di rumah sakit. Sekitar 22 % dari individu yang sehat, merupakan carrier terhadap Staphylococcus aureus. 18 Kolonisasi dapat terjadi pada hampir semua bagian kulit, ditemukan juga pada permukaan mukosa pada anterior nares , juga terdapat pada mukosa vagina. 11 Perpindahan dapat terjadi melalui kontak langsung, misalnya pada pegangan pintu, dimana pada putarannya menjadi sumber infeksi, atau dalam makanan, sehingga dapat menyebabkan keracunan makanan.
Dalam keadaan- keadaan tertentu, Staphylococcus aureus dapat menyebabkan berbagai proses, mulai dari infeksi kulit yang ringan sampai penyakit sistemik yang dapat mengancam nyawa. Mulai dari folliculitis, impetigo, furuncel dan carbuncel sampai ke Community – acquired Staphylococcus bronchopneumonia yang di hubungkan oleh virus sebagai
faktor predisposisi. Toxin yang diproduksi oleh Staphylococcus aureus merupakan penyebab pada Staphylococcal scalded skin syndrome dan toxic shock syndrome. 16 Penicilline merupakan obat yang terpilih ( drug of choice ) untuk pengobatan infeksi Staphylococcus aureus. Kedaruratan resistensi terhadap penicillin disebabkan adanya “kemahiran” dari elemen – elemen genetik plasmidborne yang mengkode produksi β – lactamase.
Sekarang ini, lebih dari 80% isolat Staphylococcus aureus resisten
terhadap penisilin oleh karena adanya enzim β – lactamase hydrolitic atau penicillinase dan disebut sebagai MRSA.5 Pasien, petugas kesehatan dan keluarga pasien merupakan kelompok yang beresiko mendapatkan infeksi nosokomial ini. MRSA sejak ditemukan pada tahun 1961 sampai sekarang menjadi masalah utama infeksi nosokomial di rumah sakit. Secara asimtomatik , pasien dan petugas kesehatan dapat menjadi carier terhadap MRSA di rumah sakit. 11,12 MRSA mewakili tantangan yang sebenarnya dari semua institusi kesehatan, dan pedoman pedoman sudah di buat untuk mengatur dan mengkontrol perluasan MRSA pada institusi kesehatan. Beberapa rumah sakit telah mempunyai institusi untuk melakukan kultur nasal secara rutin terhadap petugas – petugas kesehatan untuk mendeteksi adanya carrier MRSA serta memberikan terapi dengan tujuan untuk menurunkan jumlah terpaparnya pasien, yang mana akan menurunkan insiden infeksi nosokomial di rumah sakit. 12,18
Bakteri pada cavum nasi yang lain adalah Corynebacterium diphteriae. C. diphthteriae merupakan penyebab klasik dari penyakit diphtheri.17 Virulensi organisme ini sepenuhnya oleh karena produksi toxin dari Clostridium diphtheriae. Namun nasal swab tidaklah merupakan hal yang rutin sebagai bahan kultur untuk mendapatkan Corynebacterium diphtheriae. Gabungan Rifampisin dan Erythromycin telah digunakan untuk eradikasi carriege dari C. diphtheriae pada individu yang sudah terpapar. Penisilline atau Erythromycin dapat juga diberikan
untuk mempercepat eradikasi organisme ini dari saluran pernafasan pasien.17 Pada hasil tes resistensi antimikroba menunjukkan strain C.
diphtheriae secara umum sensitif terhadap Penicilline, Ampicilline, Cefuroxime, Erythromycin, Tetracycline, Ciprofloxacin, Gentamycine, Trimethoprim dan Rifampisin.16
Haemophylus influenzae merupakan bagian flora normal pada oropharynx dan nasopharynx pada orang dewasa. Diantara semua hemophili, Haemophylus influenzae serotype b dikatakan yang dikatakan paling pathogenik. 17 Adanya kolonisasi di nosopharinx pada pasien yang rentan, dapat membuat H. influenza masuk ke aliran darah, dan kemudian menuju meningens. Pada era sebelum vaksin terhadap H.
Influenza ada, organisme ini paling sering menyebabkan meningitis bakcterial pada anak antara 1 bulan sampai 2 tahun. Penyakit lainnya yang sering dihubungkan dengan H. influenza adalah epiglottitis, otitis media, sinusitis, pneumonia, bakteremia, endocarditis, infeksi pada perinatal, maternal, serta pada urogenital.14 Pada tahun 1974, beberapa strain dari H. influenza menjadi resiten terhadap Ampicilin oleh karena menghasilkan enzim β lactamase yang dimediasi oleh plasmid. Sekarang ini Cephalosporin generasi ketiga direkomendasikan sebagai terapi terhadap infeksi berat dari H. Influenza, oleh karena lebih unggul aktivitasnya pada mikroorganisme ini baik secara in vitro maupun in vivo.17
Streptococcus pneumoniae merupakan penyebab utama dari pneumonia bakterial acquired community. Organisme ini dapat hidup di
saluran nafas atas sampai 17 % pada orang dewasa. Hampir semua infeksi serius dari S. pneumoniae terjadi pada anak – anak dibawah umur 3 tahun, dan pada orang dewasa lebih dari 65 tahun. S.
pneumoniae dapat menyebabkan bacteremia dan sepsis pada anak – anak dan dewasa. Pada anak, sekitar 25 % bacteremia dihubungkan dengan otitis media Pneumococcal. Streptococcus pneumoniae juga merupakan penyebab paling sering dari meningitis bacterial pada orang dewasa. Streptococcus pneumoniae jarang menjadi penyebab dari endocarditis, pericarditis, osteomyelitis, peritonitis, infeksi jaringan lunak, dan infeksi neonatal. Streptococcus pneumonia merupakan kedaruratan terhadap resistensi antimokroba, terutama penicilline.7 Isolat Streptococcus pneumoniae juga menunjukkan penurunan sensitivitas terhadap Penicillin dan Cephalosporin dari semua generasi ketiga. 17
2.8 Faktor – Faktor yang Mempengaruhi Infeksi Nosokomial
Faktor faktor yang mempengaruhi berkembangnya infeksi nosokomial yaitu:
• Kerentanan pasien
Faktor – faktor yang berpengaruh pada keadaan ini adalah umur, status imun, penyakit yang mendasarinya, serta intervensi dari terapi. Pasien yang mengalami penyait kronik seperti tumor ganas, leukemia, diabetes mellitus, gagal ginjal, atau AIDS, mempunyai kerentanan yang meningkat terhadap infeksi opurtunistik. 3
• Faktor lingkungan
Pasien dengan infeksi atau dengan carrier mikroorganisme patogenik merupakan sumber potensial infeksi terhadap pasien atau pekerja dirumah sakit. Adanya kondisi seperti ini di dalam rumah sakit, sering mengakibatkan transmisi bakteri dari satu unit ke unit lainnya. Mikrobial mungkin mengkontaminasi alat-alat atau bahan-bahan yang kemudian kontak terhadap pasien . 2,3
• Antimikroba
Sebelum diperkenalkan pelatihan dasar mengenai kebersihan dan pemberian antimikroba, hampir semua infeksi dirumah sakit berasal dari sumber luar yang patogen ( misalnya penyakit yang ditularkan melalui makanan atau udara, gangren, tetanus atau yang lainnya ), atau disebabkan oleh mikroorganisme yang bukan flora normal dari pasien ( misalnya tuberculosis ).3 Melalui seleksi dan adanya perubahan elemen resistensi genetik, antibiotik menjadi emergensi di mana banyak strain bakteri yang resisten terhadap berbagai antimikroba. Resistensi strain bakteri menjadi menetap dan dapat berkembang menjadi endemik di rumah sakit. Banyak strain Pneumococci, Staphylococci, Enterococci dan Mycobacterium tuberculosis resisten terhadap hampir semua antimikroba yang sebelumnya efektif digunakan sebagai terapi.5
2.9 Mekanisme Resistensi Terhadap Antimikroba
Mekanisme resistensi bakteri sangatlah komplek, bervariasi, dan belum sepenuhnya dapat dimengerti. Gen untuk mekanisme resistensi bakteri, mungkin terletak di kromosom atau pada elemen extrakromosom yang disebut plasmid. Plasmid adalah potongan – potongan dari DNA yang bergerak secara bebas dari kromosom. Perbedaan yang menonjol adalah DNA kromosom relatif stabil, sementara Plasmid DNA dengan gampangnya bergerak dari satu strain ke strain yang lain, atau dari satu spesies ke spesies yang lain, bahkan dari satu genus ke genus yang lain.
Sebagai tambahan, gen resistensi bakteri pada plasmid mudah ditransferkan, sehingga terjadi banyak organisme baru yang resisten terhadap mikroba dan mutasi gen ini dapat terjadi sekitar 1 per 108 replikasi kromosom. Transfer resistensi antimikroba melewati barier mayor, antara bakteri Gram positif dan Gram negatif. Ini sangat penting,
karena merupakan transfer horozontal dari resistensi terhadap antimikroba untuk penyakit infeksi masa sekarang dan yang akan datang.4,13
Ada beberapa mekannisme resistensi terhadap antimikroba yanng penting untuk diketahui yaitu: 13
1. Inaktivasi obat: sebagai contoh, deaktivasi enzim terhadap penisilin G pada beberapa bakteri resistent penisillin melalui produksi β laktamase.
2. Perubahan pada target obat: sebagai contoh perubahan pada PBP yang merupakan tempat terikatnya penisilin. Inin terjadi pada MRSA dan bakteri resiten penisilin lainnya.
3. Pengurangan penumpukan obat: melalui pengurangan permeabilitas terhadap obat atau meningkatkan kerja pompa pengluaran obat melaui permukaan sel.
Gambar 2.2 Mekanisme resitensi antibiotik13
2.8. Pencegahan dan Pengendalian Resistensi Antibiotik
Peranan rumah sakit, khususnya petugas kesehatan dan laboratorium mikrobiologi sangat diperlukan dalam pengelolaan masalah resistensi antibiotik .Ada beberapa hal yang dapat direkomendasikan
dalam hal pengelolaan rumah sakit untuk mencegah terjadinya resistensi bakteria, diantaranya : 19,20
• Mencegah terjadinya infeksi dengan cara meningkatkan higienitas dalam melakukan prosedur medik.
• Memonitor dan pengawasi ketepatan penggunaan antibiotik.
• Melakukan pendataan secara berkala mengenai resistensi antibiotik dan mendata berbagai faktor resiko yang dapat meningkatkan resistensi antibiotik.
• Meningkatkan peran laboratorium mikrobiologi dalam hal membantu diagnosis penyakit infeksi serta surveilen epidemiologi.
• Mengembangkan penelitian untuk mendapatkan antibiotik baru yang efektif dan tepat guna.
2.9. KERANGKA KONSEP
BANGSAL NON BANGSAL
KONTAMINASI DI RUMAH SAKIT
KOLONISASI BAKTERI PADA PETUGAS
KESEHATAN
POLA KUMAN DAN SENSITIVITAS ANTIBIOTIKA
SWAB CAVUM NASI
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1 DESAIN PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penellitian analitik observasional dengan rancangan Cross sectional study.
3.2 WAKTU DAN TEMPAT PENELITIAN
Penelitian dilakukan di Depertemen Patologi klinik FK USU /RSUP.
H. Adam Malik Medan dari bulan Januari 2014 sampai Mareti 2015.
3.3 POPULASI DAN SUBYEK PENELITIAN
3.3.1. Populasi Penelitian
Yang dimasukkan pada populasi penelitian adalah semua petugas analis laboratorium yang bekerja pada unit Patologi Klinik RSUP.
H. Adam Malik Medan yang berjumlah 54 orang.
3.3.2. Subyek Penelitian
Subyek yang diikutkan dalam penelitian ini adalah total populasi yaitu semua petugas analis laboratorium yang bekerja di RSUP HAM.
3.3.3. Kriteria Penelitian
3.3.3.1. Kriteria Inklusi
o Semua petugas analis laboratorium unit Patologi Klinik RSUP HAM.
o Bersedia ikut dalam penelitian.
3.3.3.2. Kriteria Ekslusi
o Minum antibiotik dalam 1 bulan terakhir.
o Sedang mengalami infeksi saluran nafas.
3.4. BATASAN OPERASIONAL
• Petugas ke bangsal adalah petugas yang terdiri dari analis laboratorium, dimana mereka dimasukan dalam rotasi tugas ke berbagai bangsal (ruang rawatan) yang dimaksudkan bahwa mereka terpapar secara langsung dengan pasien dan lingkungan yang lebih rentan terhadap infeksi.
• Petugas yang tidak ke bangsal adalah petugas analis yang tidak dimasukkan kedalam rotasi tugas ke berbagai ruang bangsal di RSUP Haji Adam Malik Medan.
3.5. ANALISA DATA
Analisa data dalam penelitian ini bertujuan untuk melihat proporsi jenis kuman dan resistensi antimikroba terhadap bakteri pada cavum nasi petugas laboratorium RSUP Haji Adam Malik Medan. Untuk membedakan jenis kuman dan profil antimikroba berdasarkan tempat kerja dan lama bekerja, digunakan uji Chi – Square dengan kemaknaan 5 %.21
3.6. Ethical Clearance dan Inform Consent
Ethical clearance diperoleh dari komite Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.
Inform consent diminta secara tertulis dari subjek penelitian yang menyatakan bersedia ikut dalam penelitian setelah mendapat penjelasan mengenai maksud dan tujuan dari penelitian ini.
3.7. BAHAN DAN CARA KERJA
3.7.1. Pengambilan Bahan.
• Petugas diberi penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan.
• Buka kultur swab dari pembungkusnya kemudian usapkan bagian kapasnya ke daerah anterior nares sedalam kira-kira 2cm dengan gerakan melingkar.
• Kemudian kapas dimasukkan kedalam media transport. Ditutup rapat,kemudian diberi label nama. Dan segera dibawa ke laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan.
3.7.2. Pemeriksaan laboratorium 3.7.2.1. Pewarnaan Gram
Setelah sampai dilaboratorium, segera lakukan pengecatan Gram. Pewarnaan Gram sebelum dilakukan tindakan kultur adalah sebagai tindakan antisipasi terhadap representasi dari bahan sampel.
Cara pewarnaan Gram :
- Buat hapusan diatas kaca objek dari 1 koloni kuman - lakukan fiksasi, dilakukan diatas api bunsen.
- Tuang kristal violet, diamkan selama 1 menit
- Cuci dengan air, tuang lugol dan diamkan selama 1 menit
- Cuci dengan alkohol 96 % hingga warna violet hilang, cuci dengan air
- Tuangkan safranin , diamkan selama 20 detik - Bilas dengan air, keringkan diudara
- Baca sediaan dibawah mikroskop, pembesaran 100 X dengan minyak emersi.22
3.7.2.2. Media Pembiakan
Setelah sampai di laboratorium tanamkan langsung pada agar darah, agar chocolat dan agar MacConkey. Agar darah dan agar MacConkey diinkubasi pada temperatur 37⁰ C selama 24 – 48 jam, sedangkan agar chocolate di inkubasi didalam candle jar pada suhu 37⁰ C selama 24 – 48 jam.
3.7.2.2.1 Agar Blood
Media Agar Blood biasanya digunakan untuk melihat terjadinya hemolisis pada beberapa mikroorganisme yang diakibatkan oleh produk enzim ekstraseluler ( streptolisin O ) yang bereaksi dengan eritrosit dan bersifat antigenik. Reaksi hemolisis terjadi ketika dilakukan penggoresan atau penusukan pada media.
Komposisi perliter:
Heart extract... 10,0 g
Agar ... 15,0 g Tryptose ... 10,0 g
NaCl ... 5,0 g pH 6,8 ± 0,2 pada suhu 25⁰ C
Semua bahan dilarutkan kedalam aquadest sampai volume 1,0 liter.
Panaskan selama 15 menit sampai mendidih yaitu suhu 121⁰ C, tunggu sampai suhunya menjadi 45⁰ - 50⁰ C tambahkan darah defebrinasi ( darah domba ) , diaduk rata, tuangkan kedalam piring petri. Hindari gelembung udara, disimpan dilemari es. 22,23
Cara kerja :
ambil swab kultur, kemudian lakukan penanaman kuman dengan melakukan goresan secara zig zag. Kemudian ditutup dan masukkan kedalam inkubator pada suhu 37⁰ C., dengan posisi tutup dibawah.
Biarkan selama 24 jam. Kemudian apabila koloni yang tumbuh adalah Gram positif akan dilanjutkan dengan pemeriksaan identifikasi dengan uji katalase.
Uji katalase : 1 tetes H2O3 20 % ditambahkan 1 – 2 koloni bakteri.
Apabila terbentuk gas, berarti bakteri tersebut adalah Staphylococcus. Maka pemeriksaan akan dilanjutkan dengan API Staph.
Apabila tidak terbentuk gas, maka :
- Untuk Streptococcus β hemolyticus, pada agar blood, tampak adanya zona hemolisis yang luas dan terang. Kemudian dilakukan uji Bacitracin. Apabila sensitif , adalah S. pyogenes.
Apabila Resisten, adalah S. agalactiae
- Untuk Streptococcus α hemolyticus, terbentuk zona hemolisis parsial, yang berwarna kehijauan. Setelah itu dilakukan uji Optocin. Apabila sensitif, adalah S. pneumoniae. Apabila resisten, adalah S. viridans.
- Untuk Streptococcus γ hemolyticus, tidak terjadi hemolisis pada eritrosit, sehingga tidak terlihat perubahan pada permukaan koloni.
3.7.2.2.2 Agar macConkey
Agar macConkey lebih sering digunakan sebagai media differensial oleh karena adanya kandungan kristal violet yang dapat menghambat pertumbuhan coccus Gram positif, sebaliknya Gram negatif tumbuh dengan mudah.22,23
Komposisi perliter :
Pepton ... 20,0 g Agar ... 12,0 g Lactose ... 10,0 g
NaCl ... 5,0 g Bile salt ... 5,0 g
Neutral Red ... 0,075 g
pH 7,1 ± 0,2 pada suhu 25⁰ C
Semua bahan dilarutkan didalam aquadest sampai volume 1 liter, panaskan selama 15 menit sampai mendidih yaitu pada suhu 121⁰ C.
tuangkan kedalam piring petri.
Cara kerja : ambil swab kultur, kemudian lakukan penanaman kuman dengan melakukan goresan secara zig zag. Kemudian ditutup dan masukkan kedalam inkubator pada suhu 37⁰ C., dengan posisi tutup terbalik. Biarkan selama 24 jam. Jika tumbuh lanjutkan identifikasi bakteri dengan API 20 E.
3.7.2.2.3 Agar Chocolate
Agar chocolate adalah media non selektif. Merupakan varian dari agar Blood. Media ini mengandung sel darah merah yang telah dilisiskan oleh pemanasan secara perlahan lahan pada suhu 50⁰ C sampai 55⁰ C. Agar Chocolate digunakan untuk pertumbuhan bakteri saluran pernafasan yang fastidious, seperti H.
Influenzae.22,24
Komposisi perliter : Komposisi perliter:
Beef heart ... 10,0 g Agar ... 15,0 g
Tryptose ... 10,0 g
NaCl ... 5,0 g
pH 6,8 ± 0,2 pada suhu 25⁰ C.
cara kerja :
Ambil swab kultur, kemudian lakukan penanaman kuman dengan melakukan goresan secara zig zag. Kemudian media dimasukkan kedalam toples yang berisi lilin yang sedang menyala. Tutup toples dan biarkan sampai lilin mati. Masukkan toples yang berisi media Chocolate kedalam inkubator pada suhu 35⁰ C – 37 ⁰ C. biarkan selama 24 jam.
Jika terdapat pertumbuhan pada media – media diatas maka dilakukan pengecatan Gram kembali sebagai identifikasi bakteri.
3.8. Prosedur Kerja API 20E
Cara kerja :
• Koloni yang tumbuh pada media agar macConkey, dan agar Chocolate, dimasukkan kedalam tabung yang berisi 5 cc NaCl 0,9 %.
• Bandingkan warna dalam tabung tersebut dengan tabung warna standart Mac Farland.
• Dengan menggunakan pipet, isi semua tabung API 20 dengan suspensi bakteri hanya pada bagian tabungnya saja ( jangan mengisi penuh mulut tabung ), kecuali untuk tes Cit, VP dan
Gel, dimana pengisiannya dilakukan sampai penuh mulut tabungnya.
• Pada uji tes ADH, ODS, H2S dan URE, teteskan tabung tersebut dengan mineral oil.
• Tutup box dengan penutupnya dan inkubasi pada suhu 37⁰ C selama 24 jam.
• Nilai perubahan warna yang terjadi pada API 20E.25
3.9. Test Uji Sensitivitas
3.9.1. Agar Muller Hinton
Agar muller Hinton digunakan untuk uji kepekaan bakteri terhadap obat – obatan yang bertujuan untuk mengetahui obat antimikroba yang dapat digunakan untuk mengatasi infeksi oleh mikroba tersebut.23
Komposisi perliter
Beef extra ... 2.0 g Acid hydrolysate of casein ... 17,5 g
Starch ... 1.5 g Agar ... 17.0 g pH 7,3 ± 0,1 pada suhu 25⁰ C
Larutkan semua bahan dalam aquadest sampai volume 1,0 liter
panaskan sampai mendididh selama 15 menit, sampai suhu 121⁰ C, tuangkan kedalam piring petri.
Uji kepekaan terhadap obat antimikroba digunakan melalui cara Metode Difusi Cakram , yaitu dengan cara Kirby Bauer.
Cara kerja :
- Ambil tiga sampai lima koloni kuman yang tumbuh pada media biakan dengan ose dan masukkan kedalam cairan NaCl 0,9 % (± 5 ml ), bandingkan suspensi dengan standart kekeruhan Mc Farlan 0,5.
- Suspensi kuman 1 cc disebarkan dengan bagian bawah botol steril secara merata pada permukaan media agar Muller Hinton.
- Letakkan cakram Antibiotik yang sesuai dengan bakteri yang sering dijumpai pada kavum nasi.
Yaitu : Amoxicillin ( 10 µg ), Ampicillin ( 10 µg ), Doxycycline ( 30 µg ), Penicillin ( 10 µg ), Erythromycin (15 µg), Vancomycin (30 µg), Cefepime (5 µg), Ceftriaxone (30 µg), Cefuroxime (30 µg), ciprofloxacin (5 µg), Cefoxitin ( 30 µg ), Amikasin ( 30 µg ), Cotrimoxazole ( 1,25 / 23, 75 µg ), Klindamicin ( 30 µg ), Amoxicillin – clavulanat acid (20 / 10 µg). Cakram antibiotik diletakkan pada permukaan agar dengan sedikit penekanan agar melekat dengan sempurna.
- Petri dimasukkan dan diletakkan secara terbalik kedalam inkubator 37⁰ C selama 24 jam.
- Keesokan harinya dibaca zona hambatan pertumbuhan bakteri berdasarkan kriteria CLSI untuk ditentukan sensitifitasnya.
- Pada penelitian ini, pelaporan pembacaan cakram antibiotik sebagai Sensitif dan Resisten.
- Jenis antibiotik yang digunakan dalam penelitian ini adalah seperti yang dibawah ini :
Tabel 3.1. Tabel Zona Hambatan Antibiotik CLSI26
JENIS ANTIBIOTIK
DISK CONTENT DIAMETER RESISTEN (mm)
DIAMETER SENSITIF (mm)
Amoxicillin 10 µg 0 – 13 ≥ 18
Amikasin 10 µg 0 – 11 ≥ 14
Doxycyclin 30 µg 0 – 17 ≥ 24
Cefoxitin 30 µg < 21 ≥ 22
Erythromycin 15 µg 0 – 14 ≥ 18
Vancomycin 30 µg 0 – 9 ≥ 13
Cefepime 5 µg 0 – 22 ≥ 30
Ceftriaxone 30 µg 0 – 21 29
Ceftazidin 30 µg 0 – 20 ≥ 27
Ciprofloxacin 5 µg 0 – 21 ≥ 26
Amoxicillin clavulanat
20/10 µg 0 – 13 ≥ 18
Doxicillin 30 µg ≤ 16 ≥ 17 Meropenem 1,25/23,75 µg 0 – 10 ≥ 16
Dikutip dari Perfomace Standart for Antimicrobial Suspectibility Testing:
Seventeenth Informational Supplement, CLSI.26
3.10. PEMANTAPAN KUALITAS
Pemantapan kualitas laboratorium adalah penting untuk menjamin kualitas hasil pemeriksaan laboratorium. Pemantapan kualitas intra laboratorium adalah program pemantapan kualitas yang dijalankan sendiri oleh laboratorium klinik yang bersangkutan untuk mempelajari serta mengurangi kesalahan kesalahan dalam pelaksanaan tugasnya. 27
Diperlukan stamm kuman yang telah disediakan untuk kegunaan pemeriksaan pewarnaan Gram, pemeriksaan kultur dan sensitifitas.
1. Dilakukan dengan stam kuman untuk Gram positif ( warna ungu ), dipakai Staphylococcus aureus ( bentuk koloni coccus kecil berkelompok tidak teratur dan menyerupai buah anggur ) dan Sreptococcus dan Gram negatif ( berwarna merah ) misalnya Escherichia Coli yang telah diketahui dan sampel yang diduga berisi kuman yang sama secara bersamaan dilakukan pewarnaan.
2. Pemantapan stamm kuman yang telah diketahui dan sampel ditanam pada media yang sesuai untuk mengontrol media – media
yang baru dibuat dan membandingkan morfologi koloni yang tumbuh.
- Agar macConkey : ditanam kuman E. coli dan diinkubasi 18 – 24 jam dan dilihat hasilnya berdasarkan warna koloninya yang berwarna merah.
- Agar darah : ditanam Streptococcus pneumoniae, dan diinkubasi 18 – 24 jam dan dilihat hasilnya berdasarkan morfologi dan hemolisis nya (Streptococcus α hemolyticus ).
3. Untuk uji kepekaan Strain kuman kontrol, yang digunakan adalah Staphylococcus aureus, Escherichia coli dan Pseudomonas aeroginosa.27,28
Kerangka Kerja
Swab cavum nasi petugas yang ke bangsal
Kultur
Blood Agar McConkey
Agar
Identifikasi dengan API 20 E, uji katalase, uji MSA dan uji koagulase
Sensitivitas (Muller Hilton Agar)
Pola Kuman &
Sensitivitas
Swab cavum nasi petugas yang tidak ke bangsal
PETUGAS ANALIS LABORATORIUM
Kultur
Pola Kuman &
Sensitivitas
Gram Gram
Agar Chocolate
BAB IV
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini mendapatkan 33 petugas laboratorium di Unit Patologi Klinik RSUP H. Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria inklusi dan eklusi. Kelompok penelitian ini ada dua yang terdiri dari 18 orang adalah kelompok yang melaksanakan tugasnya sehari-hari di ruang bangsal dan 15 orang adalah kelompok yang melaksanakan tugasnya tidak di ruang bangsal.
Tabel. 4.1. Pengelompokan petugas analis Laboratorium berdasarkan umur dan jenis kelamin.
Dari hasil kultur terhadap flora di kavum nasi para petugas, didapatkan bahwa mikroorganisme yang tumbuh pada petugas yang bekerja di bangsal sebagian besar adalah Staphylococcus epidermidis 11
Bangsal NonBangsal n Persentase n Persentase
Umur
21-30 2 11,1% 1 6.6%
31-40 12 66.6% 1 6.6%
> 40 4 22.2% 13 86.6%
Sex
Male 5 27.8% 1 6.6%
Female 13 72.2% 14 93.3%
( 61,1 % ), di ikuti dengan Staphylococcus aureus 4 (22,2 % ) dan lainnya jenis Streptococcus agalactie 2 (11,1%) dan Streptococcus pyogenes 1 ( 5,6 %). Sedangkan pada petugas yang bekerja tidak di bangsal hasil kultur mendapatkan lebih banyak jenis Staphylococcus epidermidis 6 ( 40 % ), di ikuti dengan Staphylococcus saprophyticus 5 (33,3) serta lainnya Staphylococcus aureus 4 (26,7 % ) dan tidak ada pertumbuhan jenis Streptococcus. Secara rinci hasil kultur pada kedua kelompok dapat dilihat pada tabel di bawah ini.
Tabel 4.2. Gambaran pola kuman pada petugas laboratorium klinik ruang bangsal dan non bangsal RSUP.H. Adam Malik Medan.
Jenis Mikroorganisme
RUANGAN
Total Nilai p Uji Fisher BANGSAL
NON BANGSAL Staphylococcus
epidermidis
11 (61,1%) 6 (40,0%) 17 (51,5%)
Staphylococcus aureus 4 (22,2%) 4 (26,7%) 8 (24,2%) Staphylococcus
saprophyticus
0 5 (33,3%) 5 (15,2%) 0,035
Streptococcus Agalactie 2 (11,1%) 0 2 (6,1%)
Streptococcus pyogenes 1 (5,6%) 0 1 (3,0%)
Total 18 (100%) 15 (100%) 33 (100%)
Berdasarkan uji statistik dengan Fisher exact test didapatkan nilai p<0,05 yang menunjukkan ada perbedaan yang bermakna pola kuman kavum nasi dari petugas laboratorium klinik yang bekerja di ruang bangsal dengan yang bertugas tidak di ruang bangsal.
